Micobactérias: características e classificação

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MICOBACTÉRIAS 
O gênero Mycobacterium é formado por 172 espécies e 13 subespécies. 
A maioria dos patógenos são considerados bactérias saprófitas, ou seja, encontradas no ambiente, principalmente no solo e a maioria das espécies não causam doenças. Não possuem fatores de virulência clássico (não possui cápsula, não possui toxinas...). A maioria dos sintomas causados, tanto na hanseníase, como na tuberculose ou outras manifestações, são decorrentes da resposta do hospedeiro tentando eliminar o agente infeccioso, do que por características do próprio m.o (porque não possui os fatores de virulência clássicos).
As micobactérias são divididas em complexo tuberculosis e bacilo da hanseníase. O complexo tuberculosis é causado por aquelas espécies de Mycobacterium que podem provocar os sintomas de tuberculose, tanto no homens, como nos animais. Os que podem provocar a tuberculose em humanos é o Mycobacterium tuberculosis (isolado prevalente), Mycobacterium bovis e Mycobacterium africanum, as outras espécies podem provocar tuberculose, porém em outros animais. O bacilo da hanseníase tem um único agente causal que é o Mycobacterium leprae.
 Tem aquelas micobactérias não tuberculosas (MNT) ou atípicas, são geralmente m.o encontrados no solo e que eventualmente podem causar infecções em humanos, podem causar infecções pulmonares, ganglionares, cutâneas e formas disseminadas, principalmente em indivíduos não suprimidos com AIDS. A importância delas é nunca confundi-las com complexo tuberculosis e são dividas em 4 grupos. São classificadas em tempo de crescimento, podem ter crescimento rápido, moderado e lento (as Mycobacterium tuberculosis são de crescimento lento, para visualizar colônis visíveis é mais ou menos dentro de 3 semanas), algumas espécies podem se desenvolver dentro de 1 semana, além disso podem ter pigmentos carotenoides (algumas podem produzir tanto na presença, quanto na ausência de luz) e Mycobacterium tuberculosis nunca tem pigmento. As MNT são m.o atípicos, a incidência de encontrar doenças é muito pouco. 
As MNTs são divididas em grupo 1, que são aquelas fotocromogênicas, que produzem pigmento na presença de luz, M. kansasii, M. marinum (amarelo, laranjado), grupo 2 são as escotocromoênicas, que produzem pigmentos somente na ausência de luz, grupo 3 são as não cromegênicas, que não produzem pigmentos tanto na presença, como na ausência e o grupo 4, que são as de crescimento rápido, que são as mais comuns no Brasil.
Características do gênero Mycobacterium: bacilos pleomórficos (é composta por bacilos retos ou encurvados, bem finos, podem estar dispostos em grupos ou feixes (0,2 ou 0,6 micrometros por 1,10 de comprimento)), não formam esporos, flagelos ou cápsula, na coloração de gram teriam uma classificação de gram-positivos, mas muito fracamente, eles tem como característica própria uma parede muito complexa, muito rica em lipídeos (ácidos micólicos), 50% do peso seco é composto por lipídeos, que conferem uma natureza altamente hidrofóbico, eles tem esse tempo de geração muito lento em virtude da complexidade da parede. Esses lipídeos são compostos de ácidos micólicos, que são moléculas contendo de 60 a 90 carbono, conferindo resistência a alcoolácido, o único que é descorado por álcoolácido é o Mycobacterium nocárdia.
Quanto as condições de cultivo, eles são aeróbios estritos, precisam de oxigênio (por isso as infecções no pulmão), alguns podem ser microaerófilos, o pH ideal é entre 6,8 a 7. Quanto a temperatura de crescimento, podem variar de 30 a 39
°C, então a maioria crescem de 35 a 37°C, já o M. leprae precisa de temperaturas mais baixas para o seu crescimento, em torno de 30°C (ainda não é cultivado em meios de crescimento normais, somente em animais, acreditam que o tempo de geração seja de 12 a 14 dias). O M. tuberculosis o tempo de geração de uma cél mãe dar origem a uma cél filha, o tempo de é 16 a 18h ou 24h. As de crescimento rápido demoram de 3 a 7 dias para ter colônias evidentes, o tempo de geração é mais ou menos de 3 a 6h).
	A técnica usada para evidenciação desses m.o é a técnica de coloração de Ziehl-Neelsen, que é baseada na propriedade da complexidade da parede, que confere a eles a resistência quando são descorados pela mistura de álcool e ácido. Corante fuxina e permanecem de coloração rosa. 
	A PC é bem importante, porque a resposta imunológica é relacionada a composição, a parede faz o grupamento de cél T, ela tem uma capacidade imunomoduladora. Ela é composta pela membrana (bicamada lipídica), fina camada de peptídeoglicano (acima da mb, tem ác N-acetilglicorilmuramico e N-acetilglicosamina), arabinogalactana (preso a elas tem os ác micólicos (dão capacidade ao ácido e álcool) e preso a eles tem os glicolipídeos), lipoarabinomanana coberta por manose (regula a capacidade imunomoduladora de cél T, impede a ligação de cél T no local de defesa). 
	A tuberculosis é conhecida como bacilo de Koch, OMS declara a tubérculos como emergência global, porque entre as doenças infecciosas causadas por um único agente ela é a doença que mais mata. Como esse m.o consegue sobreviver? Tem como característica o crescimento intracelular no interior de macrófagos, ele é fagocitado e impede a fusão do fagossomo com o lisossomo. A doença se dá principalmente pela resposta do hospedeiro a infecção, as cél q tentam eliminar o m.o é que provocam necrose, principalmente no pulmão, devido a essa resposta inflamatória se desenvolve a maioria dos sintomas. Indivíduo com tuberculose apresente enfraquecimento, começa a ter perda de peso, febre vespertina, sudorese noturna, dor no peito, insuficiência respiratória, tosse produtiva ou não, pode ocorrer a presença de sangue no escarro em formas mais avançadas da tuberculose, quando a bactéria tá provocando necrose no pulmão. Não só o pulmão é acometido, pode se disseminar para outros órgãos (linfonodos, pleuras, rins, ossos etc.). 
	Como a M. tuberculosis impede essa fusão do fagossomo com o lisossomo? Pra ter a fusão tem que ter sinalização dentro da cél, assim o m.o inibe a proteína quinase G, essa ptn é sinalizadora para a fusão, então ele bloqueia e não tem a fusão, conseguindo sobreviver no interior dos macrófagos. 
	Transmissão da tuberculose: Através de gotículas (podem ter de 1 a 10 bacilos, suficiente para provocar infecção em animais). O grande problema é que o indivíduo que está com a tuberculose ativa, ele pode através de espirros, um único indivíduo pode infectar de 10 a 15 pessoas, tornando-se grande problema em locais fechados. Além disso, tem a transmissão pela ingestão de leite contaminado, principalmente pelo M. bovis, mas com a pasteurização diminuiu bastante, também pela inoculação em laboratório (nível de segurança 3, risco de contaminação é muito alto). 
	Manifestação da doença: Estima-se que 1/3 da população tenha sido infectada por M. tuberculosis, cerca dos 10% são os que desenvolvem a doença. O indivíduo inala o m.o, que vai para o pulmão e é fagocitado pelos macrófagos, se a resposta celular for eficiente, ela vai eliminar o m.o e a doença não vai progredir, na maioria não progride. Se as cél que forem para o local forem TH1, o indivíduo vai conseguir elimar o bacilo, se for TH2 não vai eliminar o m.o. Como descobre que os indivíduos tiveram contato com o m.o? Pela prova tuberculina, a tuberculina é uma ptn purificada do bacilo, de baixo peso molecular, que é injetada no antebraço intradermicamente, se formar nódulo de mais ou menos 5 milímetros, indica que teve contato com o M. tuberculosis, esses indivíduos não vão transmitir a doença. Esses 10% que desenvolvem a tuberculose, 5% já manifestam a doença dentro dos 2 primeiros anos após o contato e 5% desenvolvem mais tardiamente, quando se tem queda da imunidade. Um dos grandes problemas são os indivíduos HIV, que quando diminui o número de cél TCD4, a tuberculose é uma das doenças mais prevalentes e se manifesta numa forma extrapulmonar, muito grave, levando a óbito, o SI não impede a multiplicação dos bacilos. 
	Patogênese: Propagação dos m.o peloar, o indivíduo inala e vão para os alvéolos pulmonares, chegando lá, são fagocitados por macrófagos residentes no pulmão, que podem eliminar o agente ou não, se não elimina, vai tendo multiplicação e quando há lise do lisossomo libera mais bacilos que vão infectar, consequentemente vão provocando dano tecidual, o hospedeiro tenta mandar cél T, IL-6, IL-12 IFN-y, cél NK, gerando resposta inflamatória, podendo ter uma cicatriz (eliminando agente) ou se não elimina, ocorre geração de granulomas ou chamado de complexo de Gohn, no interior do granuloma tem bacilos na sua forma ativa, quando houver queda na imunidade, granuloma afrouxa, bacilos começam a se multiplicar (até essa fase podem ficar em estágio de latência/dormência por anos, mas ainda estão viáveis, só não estão se multiplicando de forma intensa) e vai formando uma área de necrose (cavitações do pulmão), a medida que aumenta a área necrosada, o número de bacilos também aumenta (cada cavitação do pulmão de tem 10^9 bacilos), atingindo outras áreas do pulmão, podendo também atingir corrente circulatória. É a tuberculose que atinge pleura ou linfonodos, rins, ossos, articulações, isso geralmente vem de um foco pulmonar e além disso, nesse foco pulmonar, como está tendo essa reação de necrose começa a ter destruição tecidual por isso a presença geralmente de sangue no escarro, alguns indivíduos não apresentam a forma pulmonar tão evidente, do pulmão já acaba se disseminando para outros órgãos. 
Como ocorre a resposta a infecção
- Os macrófagos vão secretar interleucina 6 e 12, fator de necrose tumoral, essas celular acabam recrutando mais células T e células natural killer, se essas células T se diferenciarem em cél. do tipo TH1 e secretarem INF- geralmente se tem uma boa resposta a tuberculose, porém se não houver diferenciação esses indivíduos tem o desenvolvimento da doença. 
- INF- é importante para estimular a fusão do fagossomo e do lisossomo e tendo essa fusão o bacilo geralmente é eliminado.
- O fator de necrose tumoral vai estimular o óxido nítrico e outras espécies reativas de nitrogênio que também levam a morte do mo. 
População que tem o maior risco de desenvolvimento: o que mantem uma resposta eficiente contra a tuberculose é uma do tipo celular, do tipo TH1, então indivíduos que tem doenças que diminuem a resposta a células T são os mais propensos a desenvolver tuberculose, os indivíduos que tem o mo dentro do pulmão no granuloma quando tem uma queda na imunidade não conseguem conter o bacilo e ele passa a se multiplicar, os mais comuns a adquirirem a tuberculose são: os que tem HIV, diabetes, os com tratamento prolongado com corticoides, terapia imunossupressora, doenças renais crônicas e desnutrição. 
A maioria das infecções ocorrem em pessoas com mais de 15 anos, entre aqueles 10% que desenvolvem a tuberculose, 85% são maiores de 15 anos e apenas 15% menos de 15 anos. Dos indivíduos que desenvolvem a doença, a maioria cerca de 90% apresentam manifestações pulmonares e somente 10% apresentam formas extrapulmonares. Entre aqueles que apresentam a forma pulmonar um dos grandes problemas que se tem com a tuberculose é que só cerca de 70% são diagnosticados (baciloscopia positiva), os outros 30% tem baciloscopia negativa e estão com a forma ativa da doença e consequentemente podem estar infectando outras pessoas. Já em menores de 15 anos é muito mais frequente as formas extrapulmonares (75%) do que as pulmonares justamente por causa da resposta imunológica. 
A doença geralmente atinge a parte média do pulmão. Os órgãos mais acometidos são pulmões, gânglios, pleura, rins, cérebro e ossos longos.
Reservatórios da tuberculose: humanos são os únicos para a espécie.
Estimativas: no mundo todo há cerca de 10 milhões de novos casos registrados por ano com cerca de 1,5 milhões de mortes. Aqui no brasil a incidência é de mais ou menos 90 mil de novos casos por ano e hoje, um dos grandes problemas, são as cepas que são resistentes ao tratamento, há áreas de maior incidência (Amazônia e Rio de Janeiro) que apresentam de 50 a 70 casos a cada 100 mil habitantes, o Paraná esta na área de menor incidência com cerca de 10 a 30 casos a cada 100 mil habitantes.
Diagnostico
- diagnostico clinico onde o medico vai verificar a radiografia do tórax, verifica se apresenta sudorese noturna, febre vespertina, perda de peso.
- prova tuberculínica que é feita por medidas, dependendo do diâmetro do inoculo consegue ver os indivíduos que foram vacinados, que tiveram contato ou aqueles que estão com a tuberculose em forma ativa.
- exame bacteriológico que é o laboratorial, é constituído pela baciloscopia, da cultura e atualmente alguns laboratórios realizam o teste molecular (TRM-TB) que nada mais é do que a reação em cadeia da polimerase, sendo muito mais sensível do que a cultura e do que a baciloscopia além de ser um método muito mais rápido.
Baciloscopia: detecta cerca de 70 a 80% dos casos, há a presença de bacilos álcool ácido resistentes que são corados pela fucsina em rosa. Pode ser observado (fator de virulência) o fator corda que são os aglomerados de bacilos que constituem longas cadeias, é formado pela presença dos ácidos micolicos, com o fator corda é mais difícil dos mo serem eliminados. Para a baciloscopia conseguir detectar o mo o individuo tem que ter de 5 a 10 mil bacilos por mL. 
Leitura da baciloscopia: é feita em cruzes (+) que esta relacionado com o quadro de evolução da doença, é feita a contagem de campos microscopicos da lâmina, são contados 100 campos. 
Isso é importante para o acompanhamento do paciente, a medida que ele vai sendo tratado o numero de BAAR encontrado tem que ir diminuindo. Se o numero de + voltar a subir provavelmente tem uma falência no tratamento, porque o paciente não está fazendo uso ou por resistência do mo.
Cultura: é um método mais apurado de diagnóstico, importante principalmente para os casos onde a baciloscopia é negativa, no entanto tem o grande problema que é a demora do crescimento desses mo, cerca de 3 a 4 semanas. A cultura é bem mais sensível então precisa de 10 a 100 bacilos por mL. É feita em diferentes meios, um bastante utilizado é o Lowestein-Jensen que apresentar cor esverdeada, existem outros meios. Mesmo sendo um mo aeróbio, quando é encubado em uma atmosfera contendo cerca de 5% de CO2 o desenvolvimento dos bacilos é melhor. Como é um mo de crescimento muito lento vai crescer tudo quando semear (até dinossauro), recomenda-se que a amostra seja tratada com NaOH de 2 a 4% (método de Pretoff) cerca de 30 minutos, centrifuga e vai semeando esse sobrenadante, justamente para tentar ter uma descontaminação desse escarro. É feita geralmente para as formas extrapulmonares e no caso de resistência a droga é feito os testes de sensibilidade. Os testes de sensibilidade são feitos na forma liquida, o mo cresce em colônias pequenas e bem enrugadas. Hoje existem testes de sensibilidade que são automatizados, mas ainda se utiliza o método de proporções para interpretação dos testes. É um teste bem antigo, ele é baseado no seguinte ponto: tem duas características importantes, concentração critica e proporção critica.
- concentração crítica: é a máxima concentração da droga administrada, tem mo que são sensíveis a droga e mo que são resistentes aquela concentração.
- proporção crítica: quando se administra X da droga se tem os sensíveis e os resistentes, só que esse método de proporções delimita o numero de bacilos que podem ser resistentes, tem essa delimitação porque quando a gente tinha um foco de infecção ali dentro se tem 10^-9 bacilos, a taxa de mutação do M. tuberculosis é a cada 1x10^-14, então no ponto onde se tem o foco nem sempre há mutação, toda a resistência do mo é por mutação já que não tem a presença de plasmídeo. 
Se o número de resistência for maior a concentração crítica não se pode administrar a droga. Exemplo:
Prova tuberculínica: também chamada de teste de Mantoux, é feita por uma intradermoreação no antebraço com a tuberculina que é uma proteína do mo.A interpretação é feita depois de 48 horas:
- não reator: se apresentar de 0 a 4 mm é um indivíduo não infectado, nunca teve contato ou tem uma hipersensibilidade reduzida.
- reator fraco: se a medida for de 5 a 9 mm é um individuo que foi vacinado com BCG ou que tenha sido infectado pelo mo. 
- reator forte: se for maior de 10 mm é um individuo infectado que pode estar com manifestações clinicas ou não, ou então indivíduos vacinados nos últimos dois anos. 
A vacina BCG é uma por uma cepa de M. bovis atenuado, as primeiras administrações eram por via oral e depois foi mudada para via intramuscular. Quando a criança já é vacinada tem que ter a cicatriz no braço, se não houver formação de cicatriz tem que aguardar 2 meses e esperam que seja feita a intradermoreação e se der superior a 5 significa que a vacina foi efetiva, se der menor precisa tomar a vacina novamente. 
Tratamento
Foi padronizado pelo SUS, tem duração de 6 meses e é uma poli quimioterapia.
Nos primeiros 2 meses de usam 4 drogas: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol, podendo ser substituídos caso tenham resistência. A isoniazida e pirazinamida atuam em parede rifampicina atua em síntese proteica.
Hoje tem o problema das cepas multidroga resistentes, que são as MDR-TB (resiste a izoniazida e rifampicina); XRD que são de espectro extenso de resistência (isoniazida e rifampicina) e resistência total apresentada por alguns bacilos. 
PROFILAXIA 
A vacinação com BCG, quimioprofilaxia, pasteurização do leite, detectar indivíduos doentes para evitar mais infecção e hoje é usado os DOTS que é o tratamento supervisionado (os agentes de saúde vão na casa do paciente para conferir se ele toma os remédios, fazer coletas, etc).
HANSENÍASE 
Até 1976 os indivíduos que tinham essa doença eram isolados nos sanatórios, alguns usavam roupas especiais com identificação de portadores. Se acreditava que o homem era o único hospedeiro, mas depois se percebeu que outros animais também podem portar esse mo. Ele tem uma morfologia semelhante ao micobacterium tuberculosis, são imóveis e não produzem esporos.
Eles não são cultiváveis em meios artificiais, e tem metabolismo extremamente lento, o que dificulta os estudos. Acredita-se que a tendência desse mo é de ser extinto, se percebeu que o mo já perdeu alguns genes importantes.
A temperatura ótima de crescimento é de 30 graus, por isso ele é encontrado em extremidades (regiões mais frias) e causa lesões mais superficiais. É intracelular obrigatório com tropismo por SN periférico e células cutâneas. Tem baixa patogenicidade e alta capacidade de infecção.
Modo de transmissão 
Através de vias aéreas superiores, o mo entra por inalação. A mucosa nasal é importante pra adesão dele. Tocar nas lesões não transmite a doença, somente por gotículas de saliva ou secreções nasais (a menos que seja lesão com lesão). Depois que o indivíduo entra em contato aparecem cerca de 2 a 7 anos pra aparecer e acometem qualquer idade. A doença está associada a fatores socioeconômicos (atinge populações mais pobres), atinge países pobres de clima tropical e subtropical principalmente.
Aspectos da doença 
- Acomete pele e nervos podendo atingir outros órgãos. 
- Forma lesões cutâneas: máculas pálidas e anestésicas, a pele fica despigmentada e pode formar nódulos eritematosos.
- Como atinge células dos nervos periféricos o indivíduo acaba perdendo a sensibilidade (na coleta corta com o bisturi e ele não sente).
- Pode provocar neurite, absorção óssea e encurtamento dos ossos, alguns indivíduos ficam com “mãos de garra” que é encurtada 
Sinais e sintomas neurológicos 
Provoca um espessamento dos nervos periféricos, acomete as células de schwann que são mielinizadas (glia), danifica essas células e esse nervo vai perdendo sua atividade e morrendo. É comum indivíduos com essa doença ter o nervo optico acometido, levando a cegueira (elimina o bacilo mas o mo continua atingindo esse nervo). Então a pessoa perde sensibilidade nas áreas inervadas por esses nervos que são principalmente olhos, mãos e pés, além disso perdem a força nos músculos inervados (pálpebra caída).
Definição de um caso de hanseniase 
- lesões de pele com alterações de sensibilidade.
- acometimento de nervos com espessamento neural: como ele vai se instalando nos nervos é como se não houvesse espessamento porque ele perdeu a função.
- baciloscopia positiva. 
Classificação da doença 
Tem 2 formas da doença: a tuberculoide e lepromatosa, e entre elas tem as dimórficas ou de boderline que evoluem de tuberculoide até forma lepromatosa.
- Tuberculoide: É uma manifestação mais benigna da doença, onde o indivíduo tem perda de sensibilidade alopecia e tem uma pequena quantidade de bacilos, por isso é menos agressiva. A resposta celular é eficiente do tipo TH-1, tem controle da replicação desses mo nos nervos periféricos.
- Lepromatosa ou virchowiana: Tem lesões mais malignas, que desfiguram o corpo do indivíduo, e a quantidade de bacilos é bem grande. A resposta é do tipo humoral, e ela não contem o mo 
- Boderline: Evoluem da forma tuberculoide até lepromatosa. Dentre essas formas, na tuberculoide se diz que os indivíduo são paucibacilares: apresentam menos que 5 lesões e tem poucos bacilos por lesão, não infectam outras pessoas e até pode ter cura espontânea. Já na lepromatosa são lesões multibacilares: mais de 5 lesões pelo corpo e com um grande número de bacilos. Características genéticas podem estar envolvidas com o desenvolvimento da lepra, podendo aumentar a susceptibilidade da pessoa a ter a doença. Então é caracterizada pelas lesões despigmentadas, com perda de sensibilidade e espessamento ou ainda podem ser mais desfigurantes.
Diagnóstico 
O exame clinico é feito por exames dermato-neurológicos, exames histológicos e pesquisa de BAAR. Pra coleta usa as feridas, muco nasal, orelha e articulações (linfa) do cotovelo porque o mo tende a ir pra essas regiões mais frias. Também pode ser feita a intradermorreação com a proteína lepromina que é o teste de mitsuda, nesse caso não tem cultura. Ela não é tao eficiente porque demora 30 dias pra fazer a leitura. A vacina BCG também previne contra forma de tuberculose meníngea mas não contra a pulmonar. Ela também protege contra o micobacterium leprae, mas a cobertura não é de 100%. Ao observar no microscópio percebe que o mo faz aglomerados e crescem lado a lado.
Também é feito por campos, tem que contar no microscópio. Pode chegar até 6 cruzes porque pode ter mais de 1000 bacilos por campo. O teste de mitsuda da negativo quando não há nenhum nódulo/infiltração; se for menor que 3mm é duvidoso; fracamente positivo quando o infiltrado é de 3 a 5mm; positivo se for maior que 5mm e fortemente positivo se formar ulcera 
Tratamento: Muda entre as formas paucibacilar e multibacilar. 
Se tiver até 5 lesões o tratamento varia de 6 a 9 meses, o paciente recebe uma dose mensal de rifampicina 600 mg e uma de dapsona 100mg e nos outros dias toma apenas 100 mg de dapsona por dia (o agente de saúde vai na casa da pessoa ver como está o tratamento).
Se tiver mais que 5 lesões a duração do tratamento é de 12 a 18 anos, a pessoa também recebe uma dose mensal que é feita com rifampicina 600 mg e clofazimina 300 mg, e nos outros dias toma clofazimina 50 mg por dia e dapsona 100 mg.
MICOBACTERIOSES NÃO TUBERCULOSAS 
São causadas por mo presentes no meio ambiente (água, solo, animais, equipamentos médicos e leite e derivados). A principal maneira de transmissão é pelo contato com água, ou por equipamentos médicos cirúrgicos infectados, não tem relato de transmissão de pessoa pra pessoa. A via aerógena só é transmitida se a pessoa tiver manifestação pulmonar. A inoculação direta nos tecidos ocorre por uso de próteses, dispositivos médicos, água e contaminação de lente de contato. 
Então ela pode provocar doença pulmonar principalmente em indivíduos HIV positivos, pode infectar pele e tecidos moles em casos de cirurgias (estéticas principalmente); causam linfadenite e inflamação de globo ocularprincipalmente por trauma, cirurgia de córnea ou solução da lente estar infectada.
As espécies mais associadas são M. fortuitum, M. chelonae e M. abscessus 
No brasil essas doenças tiveram uma importância maior depois de relatos dessas infecções em pacientes submetidos a procedimentos estéticos, como esse mo tem a característica de sua parede ser resistente a alguns desinfetantes, álcool e ácidos, os produtos usados pra desinfecção dos equipamentos não eliminavam o mo então se percebeu que essa era a forma de transmissão e por isso eles mudaram os desinfetantes usados. Eles formam lesões de aspecto queloideano, como se fosse um abcesso. São mais relacionados com infecções de pele, mas podem acometer linfonodos e pulmões.