Aula 01 - Introdução Anemias e Anemia ferropriva

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INTRODUÇÃO AS
ANEMIAS
Profa. Dra. Romélia Pinheiro Gonçalves Lemes
romeliaglemes@ufc.com
TÓPICOS
Definição de anemia
Classificações das anemias
Metabolismo do ferro
 Absorção do ferro
Anemia ferropriva
 Epidemiologia
 Fisiopatologia
 Diagnóstico laboratorial
 Diagnóstico diferencial
 Quadro Clínico
 Tratamento
ANEMIA
A anemia é uma diminuição da massa dos glóbulos vermelhos abaixo dos valores 
necessários para o transporte de oxigénio aos tecidos
Os sinais e sintomas decorrentes da hipóxia tecidual são a síndrome anêmica.
ANEMIA
• Síndrome clínica e quadro laboratorial caracterizado por:
• Diminuição no número de eritrócitos circulantes, na
concentração da hemoglobina e/ou na determinação do
hematócrito.
• A anemia não é um diagnóstico, mas sim um sinal
de doença.
• Principal causa de morbidade e mortalidade no mundo.
• Recente estudos epidemiológicos sugerem que um terço da 
população mundial é afetado 
ANEMIA DE ACORDO COM A OMS
Hb <13g/dL e Ht<41%, no homem adulto
Hb <12g/dL e Ht<36%, na mulher adulta
Hb < 11g/dL na mulher grávida
Hb < 11g/dL na criança
17,5%
17,5%
29%
27,5%
9%
hemólise
sangramento agudo
doença crônica
deficiência de ferro
outras
Hemólise
Sangramento
agudo
Deficiência
de ferro
Doença crônica
Outras
Principais causas de anemia
Beris P, Tobler A. Schweiz Rundsch Med Prax. 1997;86:1684-86
Roteiro Diagnóstico das Anemias
 Anamnese 
 Hemograma:
 Dosagem da hemoglobina
 Índices hematimétricos
 Observar a morfologia das hemácias
 Exames específicos
% e número absoluto de reticulócitos
Perfil de ferro, dosagem de vit B12 e folato
Eletroforese de hemoglobina
Mielograma e biópsia de Medula óssea.
PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS –IDADE
E SEXO
Rodgers; Young, 2010
Rodgers; Young, 2010
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS 
ANEMIAS
• Volume Corpuscular Médio (VCM)
• Microcítica (VCM diminuído)
• Macrocítica (VCM aumentado)
• Normocítica (VCM normal)
Rodgers; Young, 2010
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS 
ANEMIAS
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS
 Deficiência de produção de hemácias
Falta de tecido eritropoiético:
Destruição
Estimulantes (EPO)↓
congênita.
Invasão da medula óssea por elementos malignos.
↓ Elementos essenciais à eritropoiese:
Ferro
Folato
Vitaminas B12, B6 e C.
 Excesso de destruição de eritrócitos 
Agressão ao eritrócito:
Toxinas
Parasitas
Imunológica
Defeito do eritrócito:
Arquitetura da membrana
Enzimático
Hemoglobina anormal
Hiperesplenismo.
 Perdas hemorrágicas
Agudas:
Traumas
Cirurgias
Hemorragias nos tratos gastrintestinal e genital
Crônicas:
Úlceras
Tumores intestinais
Parasitas intestinais
Menstruações abundantes
MANIFESTAÇÕES CLÍNICA DA ANEMIA
• As manifestações clínicas são decorrentes da
redução da capacidade transporte de O₂ no sangue
e menor oxigenação dos tecidos (hipóxia):
Palidez
Tontura
Astenia
Falta de interesse e atenção
Perversão do apetite e
anorexia
Irritabilidade
Cefaléia
Debilidade física
Dispnéia aos esforços
Depressão imunológica
Heme (Fe2+ Ferro ferroso) : 30-40% do ferro heme ingerido é absorvido
Inorgânico=ferro livre (Fe3+ Ferro Férrico): 
Na célula da mucosa (jejuno) temos 2 receptores:
Um receptor específico para o ferro ligado ao heme
Outro receptor é o Transportador de metal divalente (DMT1) que capta o ferro 
inorgânico porém é de 1 a 10% menos eficiente para a absorção.
METABOLISMO DO FERRO
Evstatiev; Gasche , 2012
Carnes: fonte rica de heme (melhor absorvido);
Fontes não-carnes: pobres em estoques de ferro, o ferro é efetivamente menos 
absorvido havendo necessidade de grande quantidade de consumo para manter as 
reservas.
 Um indivíduo adulto tem no seu organismo de 4 a 5 g de ferro, sendo que cerca de 
2,5 g na forma de Hemoglobina
MILLER , 2016
METABOLISMO DO FERRO
Absorção do ferro
Figura 1. O enterócito e as proteínas envolvidas na absorção do ferro. Dcytb: 
ferroredutase; DMT-1: transportador de metal divalente-1; HCP-1: proteína 
transportadora do heme-1; Nu: núcleo; HFE: proteína da hemocromatose; TfR: receptor 
da transferrina
FERROPORTINA
O ferro é exportado do enterócito pela Ferroportina e se liga a transferina no plasma, principal transportador de 
moléculas de ferro;
Transferina pode liberar o ferro para a eritropoese e/ou para ser estocado no fígado, através de um receptor na 
membrana das células 
Ferritina é a proteína de estoque do ferro
A ferritina consiste de 24 subunidades de ferritina que pode estocar cerca de 4500 moléculas de ferro
O ferro contido na hemoglobina é reclicado através das hemácias senescentes e se liga a ferritina nos macrófagos
O ferro é transferido a transferina para a reciclagem na eritropoese ou é estocado 
HEPCIDINA
Proteína Hepcidina: Descrita em 2001
Função : Controla a absorção do ferro e a liberação do ferro dos estoques;
Síntese: Fígado (principalmente), macrófagos, adipócitos, coração e rins. É regulada não só pela concentração 
de ferro intra e extracelular mais pela inflamação e pela necessidade de ferro a eritropoese;
Hepcidina se liga a ferroportina levando a sua degradação;
Quando ocorre a degradação da ferroportina o ferro não pode ser liberado do enterócito ou do hepatócito, 
levando em ambos os casos: a deficiência na absorção do ferro e prejuízo na liberação de ferro dos depósitos 
para a formação de células vermelhas; 
No plasma: a hepcidina é ligada a α2-macroglobulina e albumina;
Níveis reduzidos de Hepcidina
Hipóxia;
Aumento da Eritropoese;
 Deficiência de ferro
 Endócrinos ( testosterona, estrógeno e fatores de crescimento)
Níveis elevados de Hepcidina
 Concentração elevada de ferro no fígado e plasma;
 Inflamação;
 Atividade física.
HEPCIDINA
ANEMIA FERROPRIVA
Doença hematológica caracterizada pela deficiência absoluta de 
ferro;
 Estudos epidemiológicos reportam que a mesma corresponde a 
maior causa de anemia na população mundial
DEFICIÊNCIA DE FERRO
Absoluta: estoques de ferro corpóreo diminuído ou esgotados 
Funcional: estoques de ferro corpóreo estão normais ou aumentados, porém o 
suplemento para a medula óssea é inadequado. 
Deficiência funcional de ferro : Inflamações agudas ou crônicas
Deficiência Absoluta de ferro: Anemia ferropriva
ANEMIA FERROPRIVA-EPIDEMIOLOGIA
1/3 da população mundial: Anemia
Metade: Anemia Ferropriva
Problema mundial de saúde pública
Crianças de 0 a 15 anos
Mulheres em idade fértil
Gestantes 
Adolescentes
Levi et al, 2016; Looker et al, 1997
CICLO VITAL DAS HEMÁCIAS- VIA DE FERRO
ETIOLOGIA DA PERDA DE FERRO
Perda fisiológicas de ferro : 1-2 mg de ferro é perdido 
diariamente como resultado de:
Sangramento menstrual;
Suor;
Descamação da pele;
Excreção urinária
ATENÇÃO
Não existe um mecanismo fisiológico regulatório da excreção do 
excesso de ferro: ingestão da dieta, absorção intestinal e a 
reciclagem do ferro devem ser finamente regulada.
ANEMIA FERROPRIVA:ETIOLOGIA 
Perdas Menstruais –Perdas média de 35mL (16 mg de ferro por período)
Gestação e Parto
Perdas Gastrointestinais
Cancer
Gastrite
Helicobacter pylori-ulceras(gastrite), acloridria (prejudicando a absorção), gastrite autoimune
Gastrite atrófica
Úlceras
 Obesidade. 7.9% desenvolvem deficiência de ferro por aumento dos níveis de hepcidina
 Doença Celíaca. Deficiência de ferro, prejuízo na absorção, perdas de sangue e aumento nos 
níveis de hepcidina.
 Hematúria. Perdas de ferro na urina.
 Cirurgia Bariátrica. Deficiência de ferro pode chegar a 50%. Meta-análise 23%. Devidoao 
comprometimento do duodeno (principal sitio de absorção do ferro) 
CAUSAS DE CARÊNCIA DE FERRO
Perdas sanguíneas: lesões gastrointestinais. Fatores de risco para tumor 
são idade >50 anos, sexo masculino e Hb<9g/dL. Gastrite atrófica ou 
infecção por H pylori
Absorção
Transporte e Metabolismo
Aumento das perdas
Aumento das Necessidades 
Mei et al, 2005; Zimmermann; Hurrell, 2015; Bruno; De, 2015
DIETA
Recomendações de Ingestão diária de Ferro:
8 mg de ferro para homem adulto;
18 mg de ferro para mulher na premenopausa
27 mg de ferro durante a gravidez
 5% a 10% são absorvidos (Absorção de 1 a 3 mg diário)
Carência de ferro exclusivamente da dieta : pouco frequente
Zago et al., 2005
PERDAS SANGUINEAS
Principal causa de anemia ferropriva em adultos;
1ml de sangue normal=0,5mg de ferro
Não existe carência de ferro resultante do aumento da excreção, pois não 
existe vias de excreção do ferro
Sangramentos: tubo digestivo (lesões benignas, malignas ou parasitas); 
hipermenorréia; úlceras; hemorroidas; menorragias. 
AUMENTO DAS NECESSIDADES
Períodos de crescimento
Gestação
Ambos aumento das necessidades associado a uma dieta insuficiente, 
desenvolvem anemia
Mei et al, 2005; Zimmermann; Hurrell, 2015; Bruno; De, 2015
ANEMIA FERROPRIVA: SINTOMAS
Podem ser em decorrência da deficiência do ferro e da anemia 
Palidez (45-50%): anemia
Fadiga (44%): anemia e da deficiência de ferro
Dispneia
Cefaleia (63%)
Taquicardia
Alopecia (30%)
Glossite atrófica (27%)
Estudos tem demonstrado melhora da fadiga em pacientes com depleção de ferro sem 
anemia(Vaucher et al, 2012; Verdon et al, 2003; Krayenbuehl et al, 2011)
ANEMIA FERROPRIVA-DIAGNÓSTICO
Ferritina: teste diagnóstico mais eficiente. Considerar a idade e a condição clínica.
Volume Corpuscular médio (VCM): pode ser normal, não é tão utilizado;
Protoporfinina eritrocitária Livre (marcador de deficiência de ferro na eritropoese): 
aumenta na deficiência de ferro , anemia da doença crônica e por envenenamento por 
chumbo;
Ferro sérico: Varia muito. Pode estar baixo na anemia da inflamação e pode ser falsamente 
elevado em pacientes com deficiência de ferro e com uso de ferro oral.
Mei et al, 2005; Zimmermann; Hurrell, 2015; Bruno; De, 2015
ANEMIA FERROPRIVA-DIAGNÓSTICO
Capacidade Total de Ligação do Ferro: sensível porém não específica. Esta reduzido na 
inflamação, idade e desnutrição
Receptor solúvel da transferina : aumentado na deficiência de ferro e o teste não é afetado 
pela inflamação. Entretanto pode estar aumentado em condições associadas com aumento da 
massa de eritrócitos, anemias hemolíticas ou na LLC;
Coloração para Ferro na Medula óssea. “gold standard” para deficiência de ferro. Invasivo.
Mei et al, 2005; Zimmermann; Hurrell, 2015; Bruno; De, 2015
QUADRO LABORATORIAL- ANEMIA FERROPRIVA
 Anemia é classicamente Microcítica e Hipocrômica : porém esses achados não 
são sensíveis e nem específicos;
 VCM : é baixo na anemia ferropriva severa
 Comorbidades: doença hepática pode atenuar a diminuição do VCM na anemia 
por deficiência de ferro;
 Talassemia e Anemia da Inflamação: podem cursar com microcitose
Mei et al, 2005; Zimmermann; Hurrell, 2015; Bruno; De, 2015
QUADRO LABORATORIAL : DEFIÊNCIA DE FERRO À ANEMIA 
FERROPRIVA 
ESTÁGIOS: NORMAL / DEFICIÊNCIA DE 
FERRO/ ANEMIA FERROPRIVA
Normal Depósitos 
reduzidos
Eritropoese 
deficiente
Anemia 
ferropriva
Anemia Ausente Ausente Presente Presente
Morfologia das 
hemácias
Normal Normal Normal Microcítica e 
hipocrômica
Depósitos de 
ferro (MO)
+++ + 0 0
Ferritina sérica 
(g/L)
10060 <25 10 <10
Fe sérico 
(g/dL)
11550 <115 <60 <40
CTLF (g/dL) 33030 330-360 390 410
IST (%) Normal Normal ou 
diminuída
16% <16%
Oliveira, 2008
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS ASSOCIADAS A DEFICIÊNCIA 
DO FERRO E A ANEMIA FERROPRIVA
HEMATOSCOPIA- NORMAL X ANEMIA FERROPRIVA
Hemácias normais Hemácias microcíticas e 
hipocrômicas
HEMOGRAMA: ANEMIA FERROPRIVA 
ANEMIA
Microcitose
Hipocromia
Poiquilocitose (Ovalócitos, 
eliptócitos)
RDW aumentado
Leucograma: Normal
Plaquetas: Normal ou 
aumentadas
HEMATOSCOPIA: ANEMIA FERROPRIVA X 
TALASSEMIAS
Hemácias microcíticas e 
hipocrômicas, com RDW 
normal
Hemácias microcíticas e 
hipocrômicas, com RDW 
aumentado
PERFIL DO FERRO -ANEMIA FERROPRIVA
 Ferritina diminuída
 Ferro sérico diminuído (Normal: 60-150 μg/dL)
 Capacidade total de ligação do ferro –CTLFe aumentada (Normal:250 a 360µg/dL)
 Ìndice de Saturação da transferina-IST(%) diminuído (Normal 20 a 40%)
 Receptor da transferina sérico – sTfR aumentado
Oliveira, 2008
TRATAMENTO -ANEMIA FERROPRIVA
Reposição de ferro
 Ferro oral (Sulfato ferroso): 1a linha
 Ferro parenteral: deve ser indicado em pacientes com deficiência de ferro na qual
não responderam ou não toleraram a terapia com ferro oral;
 Ferro intravascular: pacientes com histórico de resistencia a terapia com ferro oral 
relacionado a absorção de ferro, tais como cirurgias no intestino ou procedimentos
bariátricos. 
Rodgers; Young, 2010; Bonovas et al, 2016
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO-
ANEMIA FERROPRIVA
Uma semana de tratamento com ferro oral ocorre aumento na contagem de 
reticulócitos;
Segunda semana de tratamento com ferro oral aumenta a concentração da 
Hemoglobina;
Uso do ferro oral deve ser continuo com o objetivo de repor os estoques de 
ferro (ferritina de 50 a 100 ng/dL); 
Não resposta ao ferro oral (Resistencia a ferro oral) : não adesão ao
tratamento por dores no estomago e constipação; máabsorção do ferro
(infecção por H pylori e doença celiaca); uso de substancias que inibem a 
absorção do ferro, pacientes com histórico de sangramento crônico ( lesões no 
intestino, por cirurgias como por processos inflamatórios).
Okam; Koch; Tran, 2016
RESUMO
A anemia ferropriva é uma das causas mais frequentes de anemia no mundo,
caracterizada por uma variedade de sintomas clínicos, tais como fadiga, sendo o
diagnóstico realizado pela dosagem sérica da ferritina e o tratamento com ferro
oral ou intravenoso. O desafio é detectar a causa e tratar.
LEITURA SUGERIDA
DeLoughery TG. Iron Deficiency Anemia. Med Clin North Am. 2017 Mar;101(2):319-
332. doi: 10.1016/j.mcna.2016.09.004. Epub 2016 Dec 8.
OBRIGADA