Trabalho de Ginecologia - Tumores Benignos de Ovário

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
Resumo de Tumores Benignos de Ovário
Alunos:
Augusto Souza
Carlos Costa
Claudio Roldão
Gabriel Paixão
Marcus Aurélio
Milton Lima
Pedro Antonio Bonfim
Raphael Andrade
Thaiane Gonçalves
Thiago Herláclito
Vitor Bentes
Wesley Lopes
Belém, 12 de novembro de 2013
1- Introdução
O câncer de ovário é a sexta neoplasia maligna mais frequente e a quarta causa de morte por câncer em mulheres nos estados unidos.(1) Sendo assim, faz-se necessário o diagnóstico precoce dessa doença, pois é uma das únicas maneiras de interferir satisfatoriamente na história natural do câncer do ovário.(2) Deve-se, no entanto, saber que nem todas as neoplasias ovarianas são malignas e que um diagnóstico errôneo altera a morbimortalidade dos pacientes, principalmente naquelas que possuem uma massa benigna.(3, 4) 
Em estudo de 1997, foram estudados 179 tumores, sendo 137 (76,5%) tumores benignos, 24 (13,4%) tumores malignos e 18 (10,1%) lesões extra-ováricas. Na literatura, os tumores benignos do ovário representam cerca de 90% da totalidade das formações tumorais anexiais em geral, sendo causa frequente de morbilidade no sexo feminino, causa de elevado número de internamentos hospitalares e de intervenções cirúrgicas.(4) Dessa maneira, é de extrema importância o estudo e a pesquisa das neoplasias benignas ovarianas, devido ao seu alto valor relativo no grupo de massas anexiais, para que não se trate e diagnostique equivocadamente.
O diagnóstico de tumor anexial baseia-se primordialmente na história clínica, exame ginecológico e, dentre os métodos propedêuticos subsidiários, a ultrassonografia (USG), principalmente. Atualmente, um dos melhores métodos para o diagnóstico de tumores no ovários é a USG transvaginal e, para isso, deve-se analisar algumas variáveis que auxiliam no diagnóstico precoce e exato, como por exemplo: volume ovariano, idade do paciente, a topografia exata do tumor, o tamanho do tumor, a sua ecogenicidade, a sua heterogeneidade, a presença de lojas, septos e projeções papilares e a medida da espessura da parede do tumor.(5, 4) Ao diagnostico ultra-sonográfico se acoplada a outros exames complementares tais como o doppler a cores e o doseamento de marcadores tumorais.(4)
A idade, por exemplo, é de suma importância para a escolha do tratamento, se conservador ou não. Além do fato, de que a prevalências e a incidências de tumores benignos e malignos serem diferenciadas de acordo com este critério. Como exemplo, os cistos funcionais que preponderam na menacme, com média de idade entre 20 e 30 anos, o mais frequente é o teratoma cístico benigno. Por outro lado, os tumores malignos, passam a ter idade média de 52 a 60 anos.
Sobre ao tamanho do tumor, sabe-se que quanto maior for, maior são as possibilidades de ser maligno, principalmente no pós-menopausa, diferentemente dos tumores na menacme. Quanto à ecogenicidade e o número de lojas, percebe-se que tumores sólidos e multiloculados são malignos em 75% das vezes. Já quanto aos císticos e multiloculados, o carcinoma está presente em 16%; em tumores sólidos e uniloculares, em 3%; e apenas 0,3% das neoplasias císticas e uniloculadas são malignas.(5, 4) 
(Quadro 01 - Aspectos divergente no diagnóstico ultra-sonográfico)
2 - Tipos de tumores
Os principais representantes de tumores benignos de ovário são: cistos foliculares, cistoadenoma seroso, tumor endométrioide, teratoma maduro e fibromas.
2.1- Cistos foliculares ou fisiológicos: é a superdistensão do folículo ovariano que se encontra em atresia. Pode resultar, ainda, do folículo não-roto ou daquele cuja ruptura foi prontamente ocluída. Eles geralmente são assintomáticos e frequentemente passam sem ser notados até sua remissão espontânea mas podem cursar com alterações como menometrorragias ou atrasos menstruais. Não cursam com transformação maligna. A ruptura pode representar uma causa de abdome agudo necessitando de intervenção cirúrgica.(5)
Podem existir cistos fisiológicos foliculares, luteínico e cistos teca-luteínicos, além da apresentação de ovários policísticos. As características deles são:
2.1.1 - Foliculares
- Cistos pequenos (mas podem alcançar até 10 centímetros de diâmetro), unilocular, comum, linear, células granulosas produtoras de estrogênio e contêm fluido claro rico em hormônios;
- Aparecem particularmente em pacientes submetidas a estimulação ovariana.
2.1.2 - Luteínico
- Originam de hematomas do corpo lúteo. Forma-se, então, o hematoma do corpo lúteo.
- Esses cistos podem estar presentes com hemorragia intra-peritoneal;
- Os cistos lúteínicos são formados quando o corpo lúteo não regride.
- O quadro clínico normalmente, simula gravidez ectópica, visto que muitas vezes, existe atraso menstrual acompanhado de sangramento vaginal de pequena monta, dor na fossa ilíaca e hipogástro, além de exame ginecológico com presença de tumor anexial.
- O diagnóstico não é fácil e muitas vezes é necessário laparotomia ou laparoscopia. A imagem ultra-sonográfica assemelha-se à do cisto folicular.
- Tendência a regressão.
2.1.3 - Cistos teca-luteínicos

- Grandes cistos com conteúdo hemático e grossas orlas amarelas.
- Causas: gravidez, no curso de mola hidatiforme e coriocarcinomas, uso de estimuladores ovarianos 
- Conduta: cessar a causa determinante, os cistos involuem
2.1.4- Ovários policísticos
- Clínica: oligomenorréia, infertilidade, hirsutismo, obesidade. Cursa com elevados níveis de gonadotrofinas coriônicas.
- Morfologia: ovários aumentados, fibrose do estroma cortical, cistos sub-corticais (do tipo foliculares) e ausência de corpos lúteos.
2.2 - Cistoadenoma seroso: é o tipo histológico mais comum. Pode ocorrer em qualquer idade, com maior incidência entre a terceira e quinta década de vida. Na apresentação ultra-sonográfica, podem ser uniloculares ou multiloculares, com superfície externa lisa, são bilaterais em média de 10% das vezes, não possuem grande volume com diâmetro médio de 20 - 30 cm. O tratamento é cirúrgico.
2.3 - Tumor endométrioide
É raro, representa menos de 5% dos tumores. Ocorrem em qualquer idade, sendo mais prevalente na quinta e sexta década de vida. Representa características clínicas e anatomopatológicas similares à endometriose do ovário. Todavia, são microscopicamente caracterizados pela presença de elementos epiteliais e estromais, que lembram formas típicas de neoplasia endometrial. O tratamento é cirúrgico, com histerectomia e salpigooferectomia bilateral.
2.4 - Teratoma maduro
Representa o tumor benigno mais frequente nas mulheres jovens e são achados microscópicos, com frequência de 50% de todos os tumores benignos. Apresentam tecidos das três camadas germinativas, com predomínio de epitélio. Raramente ultrapassam 15cm de diâmetro. Apresentam uma capsula espessa. Esse tumor recebe a designação de struma ovarii quando ocorre a presença de tecido tireoidiano como único componente ou em grande quantidade, ocasionando quadros de hipertireoidismo. O tratamento é cirúrgico.
2.5 - Fibromas
São geralmente pequenos que surgem na superfície ou na intimidade dos parênquima ovariano. Raramente são volumosos. São sólidos e firme. A maior incidência de casos é na menacme e perto da menopausa. A sintomatológica é inexpressiva. Uma das características predominantes de fibromas é seu crescimento extremamente lento; 
 Encontra-se ascite em cerca de 40% dos casos, em tumores com mais de 6 cm de diâmetro. Em cerca de 2 -3 %, ascite está associada a derrame pleura, o que caracteriza a síndrome de Meigs. O tratamento consiste na ablação do tumor, mas e pessoas mais idosas, escolhe-se a histerectomia e ooferectomia bilateral.
2.5.1 - A síndrome de Meigs 
É uma síndrome rara, descrita pela primeira vez em 1866 por Spiegelberg.(6) Mas foram Demons em 1903 e Meigs em 1937 que a descreveram de forma mais completa e despertaram a comunidade científica para a importância desta entidade clínica. Os referidos autoresafirmaram a benignidade do quadro e o diagnóstico diferencial com os tumores malignos do ovário cujo quadro clínico pode ser muito parecido com o da síndrome de Meigs, porém o tratamento e o prognóstico são muito diferentes (Op. Cit). A síndrome de Meigs é definida como a presença de derrame pleural e/ou ascite associado a um tumor benigno do ovário. O fibroma e o tecoma os tipos histológicos mais frequentes, com resolução espontânea do quadro clínico logo após remoção do tumor.(6, 8) 
Outros tumores do ovário foram associados à síndrome de Meigs: cistadenoma mucinoso, adenofibroma, síndrome de Brenner e cistos dermóides. Em relação à patogênese dessa síndrome, existem várias teorias. Na teoria secretória afirma-se que a existência de um epitélio secretório que reveste o tumor teria a capacidade de secretar fatores vasoativos, como o fator do endotélio vascular, o fator de crescimento dos fibroblastos, e a interleucina 6. Estes fatores estariam associados à formação de ascite e derrame pleural também em outras entidades patológicas como na síndrome da hiperestimulação ovárica e no carcinoma de ovário. Já na teoria endócrina, avanta-se que o hiperestrogenismo estimularia a hipófise anterior por via nervosa e/ou hormonal.(6)
Para o diagnóstico das pacientes com suspeita da síndrome de Meigs, ao exame ginecológico, pode-se observar na região anexial uma volumosa formação dura, pouco móvel, melhor definida por uma ecografia transvaginal. Também é necessária a dosagem sérica pré-operatória do marcador tumoral CA-125 que, na maioria das vezes, encontra-se aumentado. Esta elevação parece estar relacionada com a quantidade de líquido ascítico e não com o tamanho do tumor, sofrendo normalização após ressecção do tumor.(6, 7)
Quanto ao tratamento desta síndrome, a paciente deve ser submetida a uma anexectomia ou por laparotomia exploradora ou por via laparoscópica, levando em seguida a peça extirpada para estudo anatomopatológico. Logo após a retirada do tumor, há regressão total do derrame pleural e da ascite, confirmando o bom prognóstico desta síndrome.(6, 8)
Fernandes e col. (2003) propôs calcular a sensibilidade, a especificidade e a acurácia das variáveis: idade da paciente, aspecto ultra-sonográfico e dosagem do marcador CA-125 para o diagnóstico diferencial entre tumores malignos e benignos do ovário. Estabelecer, ainda, índice de risco de malignidade (IRM) com a incorporação dessas três variáveis e calcular a sua sensibilidade, especificidade e acurácia para aquele diagnóstico diferencial. Encontrou como resultados para a variável idade, a sensibilidade, a especificidade e a acurácia diagnóstica foram respectivamente 58,8, 68,2 e 65,0%. Para a ultra-sonografia, 88,2, 77,3 e 81,0%. Para a dosagem do CA-125 esses valores foram 64,7, 74,2 e 71,0%. Quando as três variáveis foram agrupadas sob a forma do IRM observou-se sensibilidade de 76,5%, especificidade de 87,9% e acurácia diagnóstica de 84,0%.(2)
2.6 - Tumores de Brener
Os tumores de Brenner são neoplasias fibroepiteliais constituídas de tecido derivado do estroma ovariano e por células epiteliais, poliédricas ou redondas, do tipo urotelial ou de transição. (10, 11) Essas células contêm um pequeno núcleo em fenda ou em forma de “grão de café”, podendo haver grupamentos dessas células e configurar estruturas denominadas nichos ou ninhos5.
Os nichos epiteliais podem formar glândulas ou cistos, revestidos de células planas, cuboides ou cilíndricas; às vezes há células escamosas. Os tumores de Brenner representam de 2 a 3% de todos os tumores ovarianos. A maioria destes tumores de Brenner são benignos; 2 a 5% são malignos ao passo que outros 2 a 5% apresentam histologia limítrofe.(12)
Referências Bibliográficas
1 - REIS, Francisco José Candido dos. Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário: papel dos marcadores tumorais. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v.27, n.4, Apr. 2005.
2 - FERNANDES, Luís Roberto Araujo; LIPPI, Umberto Gazi; BARACAT, Fausto Farah. Índice de risco de malignidade para tumores do ovário incorporando idade, ultra-sonografia e o CA-125. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.,  Rio de Janeiro ,  v. 25, n. 5, June  2003.
3 - Messen, Ana Lidia e Funes, Osear R Flores. Tumores benignos de ovário. Revista Médica Hondureña, Tegucigalpa, Vol. 58 - No. 1 pag 16 - 19, 1990.
4- DIAS, M., PEREIRA, H., SOUSA, L., TORGAL, I., DE OLIVEIRA, C.. Estudo comparativo de tumores benignos e malignos do ovário.. Acta Médica Portuguesa, América do Norte, 10, Out. 1997
5 - GONÇALVES, Wagner Jose et al. Neoplasisas Benignas do ovário. In: BARACAT, Edmundo Chada; LIMA, Geraldo Rodrigues de. Ginecolocia: Guia de medicina ambulatória e hospitalar. São Paulo: Manole, 2005. p. 543-552.
6. CUSTÓDIO A.S. et al. Síndrome de Meigs: a propósito de um caso clínico. Iniciação ao exame clínico Revista de Ginecologia e Obstetrícia. 85: 109-114,1999.
8. SIMÕES, P.M.; OLIVEIRA, H.C.; SOUZA, J.W. Síndrome de Meigs: apresentação de caso. Jornal Brasileiro de Ginecologia. 94 (4): 211-214, 1982.
9. Urbano U, Facchini V, Gadducci A, Basile AG, Pellegrini F. Brenner’s tumor. Observations on six cases. Eur J Gynaecol Oncol 1984; 5:207-13. 628 RBGO - v. 24, nº 9, 2002
10. Austin RM, Norris HJ. Malignant Brenner tumor and transitional cell carcinoma of the ovary: a comparison. Int J Gynecol Pathol 1987; 6:29-39.
11. Lima GR, Lima AO, Baracat EC, Vasserman J, Burnier M Jr. Virilizing Brenner tumor of the ovary: case report. Obstet Gynecol 1989; 73:895-8.
7. VIEIRA S.C. et AL. Síndrome de Meigs com CA 125 elevado: relato de caso. Revista Paulista de Medicina. 121 (5): 210-212, 2003.