4 INTRODUÇÃO RELATORIO CLINICA

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INTRODUÇÃO 
Alimentação Hospitalar 
Para Mahan & Arlin (1991) cuidado ou assistência nutricional é o processo de ir ao encontro das diferentes necessidades nutricionais de uma pessoa, o que inclui a avaliação do estado nutricional do indivíduo, a identificação das necessidades ou problemas nutricionais, o planejamento de objetivos de cuidado nutricional que preencham essas necessidades, a implementação de atividades nutricionais e a avaliação do cuidado nutricional. 
Boog (1999) destaca que o cuidado nutricional envolve o conjunto de medidas a serem tomadas a fim de prover ao paciente uma alimentação com finalidade terapêutica, através do fornecimento adequado de nutrientes, prevenir a desnutrição e contribuir para o controle do processo patológico e recuperação da saúde, e ainda, proporcionar satisfação sensorial e psicológica.
No entanto, a alimentação hospitalar está longe de incorporar “outros comeres” que não só o comer “nutriente”. Os indivíduos comem comida, sentem o cheiro das preparações que lembram de pessoas queridas ou fases da vida. Assim, o alimento é difícil de ser identificado pelo paciente, quando é reduzido a uma regra, norma ou rotina do nutriente (GARCIA, 1992; SOUSA, 2005). Para Corbeau (1998), os setores ligados à alimentação hospitalar devem aprender a conhecer melhor e respeitar a pluralidade da população hospitalar. A alimentação não é redutível aos nutrientes, mas, é fonte de prazer do início ao fim da vida e faz parte integrante da manutenção ou da reconstrução da identidade do indivíduo hospitalizado. E ainda, a alimentação, como um fato social, é um meio de comunicação entre as pessoas que cercam os pacientes e com a instituição.
O mesmo autor ao discutir sobre as dimensões ocultas da comensalidade no meio hospitalar, considera que o comer é um fenômeno social que engloba desde a decisão de cultivar ou criar certos produtos, até o consumo propriamente dito. No entanto, a sequência do comer não se restringe ao ato que vai da colheita ao garfo. Após a ingestão dos alimentos, emergem impressões, lembranças, discursos e comportamentos alimentares. No meio hospitalar, compreende-se que essa sequência do comer não é transparente, as dimensões simbólicas são difíceis de representar e que certa ansiedade possa ser induzida aos pacientes pelo desconhecimento de identificar os alimentos. Esta reflexão é particularmente importante considerando-se o contexto de humanização dos hospitais públicos brasileiros, aliado aos indicadores de morbidade e demográficos da população, que serão discutidos a seguir, pois têm exigido do setor de saúde abordagens diferenciadas para um atendimento qualificado.
Nos últimos vinte anos, diversos países da América Latina, incluindo o Brasil, estão experimentando uma rápida transição demográfica, epidemiológica e nutricional. Entende-se por transição nutricional, o “fenômeno no qual ocorre uma inversão nos padrões de distribuição dos problemas nutricionais de uma dada população no tempo”, ou seja, uma passagem da desnutrição para a obesidade. O aumento na prevalência de obesidade e a mudança das práticas alimentares nos diversos subgrupos populacionais estão fortemente associados à alta incidência de doenças crônicas não transmissíveis, influenciando desta maneira, no perfil de morbidade e mortalidade das populações (KAC & VELÁSQUEZMELÉNDEZ, 2003). 
Além disso, de acordo com Chaimowicz (1997), desde a década de 60, vem ocorrendo o fenômeno de transição demográfica, através do aumento de expectativa de vida da população. O Brasil, especificamente, é um país que caminha para o envelhecimento populacional. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) demonstram que no ano de 2020 o Brasil possuirá 30 milhões de pessoas com idade acima de 60 anos de vida. Estima-se que em 2025 o Brasil seja o sexto país com a maior população idosa mundial (IBGE, 2010). Na Espanha, Ramos et. al. (2005) verificaram que o crescimento da população idosa (maiores de 65 anos) está relacionado ao aumento da expectativa de vida, diminuição da mortalidade e fecundidade e ao aumento de doenças crônicas, o que ocorre juntamente com as mudanças fisiológicas que caracterizam o processo de envelhecimento, podendo resultar em complicações nutricionais. Entretanto, Garrido e Menezes (2002), destacam que o rápido processo de envelhecimento ainda não tem sido suficientemente estudado para fornecer os elementos necessários ao desenvolvimento de políticas adequadas para essa parcela da população.
Dessa forma, Jesus e Lana (2003), observam que é indispensável a elaboração de ações em saúde que contribuam para a manutenção da qualidade de vida, uma vez que na velhice, há maior suscetibilidade para ocorrer desequilíbrios em saúde. Isto significa que as pessoas vivendo mais tempo tendem a necessitar com maior frequência dos serviços formais de saúde, incluindo a internação hospitalar. A alimentação como um destes cuidados, exerce papel fundamental na promoção da saúde dos indivíduos. Monteiro et al. (2000), evidenciam que “as características qualitativas da dieta são importantes na definição do estado de saúde”, em particular no que se refere às doenças crônicas da idade adulta. Referem ainda que a maior parte dos estudos sobre a relação entre características da dieta e obesidade evidencia uma “associação positiva entre proporção da energia procedente de gorduras e risco de obesidade”. Além disso, deve-se considerar o papel preponderante da alimentação na vida dos indivíduos e a finalidade específica dos alimentos para cada fase, como crescimento e desenvolvimento, prevenção, manutenção e recuperação da saúde. Por isso, as orientações sobre alimentação devem ser o enfoque do trabalho do nutricionista em qualquer área de atuação (PHILLIPPI, 2000). 
De acordo com um estudo multicêntrico – o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) – desenvolvido em 12 estados do Brasil com quatro mil pacientes, observou-se prevalência média de desnutrição hospitalar de 48,1% nos hospitais públicos, sendo 12,6% desnutridos graves e 35,5% moderados, diagnosticados através da Avaliação Subjetiva Global (ASG). A progressão da desnutrição durante a internação chegou a atingir 61% quando a internação prolongou-se por mais de 15 dias, sendo que a desnutrição primária – pacientes que já estavam desnutridos antes da internação – acometeu 31,8% dos pacientes. Em apenas 14% dos prontuários foi encontrado registro do peso dos pacientes. Neste estudo, destacou-se a falta de diagnóstico do estado nutricional e de suporte nutricional por via enteral e parenteral, como intervenção nutricional específica (WAITZBERG et al., 2001).
O estudo de Sousa (2001) apontou que na política hospitalar francesa, o paciente tem sido o centro das preocupações para os setores ligados à alimentação e nutrição. A implantação de métodos de qualidade, incluindo aspectos nutricionais, higiênicos, sensoriais e simbólicos; a personalização das refeições do paciente, através de sistemas informatizados; a utilização de métodos para identificação prévia de pacientes com risco para desnutrição e criação de equipes pluridisciplinares para coordenar os problemas de alimentação hospitalar, são exemplos de ações visando o restabelecimento da convivialidade e da revalorização da alimentação.
Sousa (2001) argumenta que, para a efetivação dos cuidados alimentares e nutricionais, é necessário um conjunto de ações articuladas entre o setor de produção de refeições e o setor de atendimento clínico-nutricional. Estas ações consistem de estratégias coletivas que visam não só um atendimento qualificado em saúde e nutrição, como também a realização dos profissionais envolvidos.
Diante das mudanças apresentadas no ambiente hospitalar, decorrentes dos perfis demográficos e de morbidade e mortalidade da população, o cuidado alimentar e nutricional não pode ser exceção dentro do processo de humanização, visto que são poucos os indicadores e ações humanizadoras concebidos para os setores envolvidos com estes cuidados.1.2 A importância do nutricionista
O papel do nutricionista é de extrema importância na vida de um ser humano e na sociedade, no sentido de ajudar as pessoas a assumirem hábitos alimentares baseados no na livre escolha e no equilíbrio nutricional. Hoje, convivemos com muitos problemas de saúde pública comuns em países desenvolvidos, como a obesidade infantil, e ainda não resolvemos problemas básicos de países em desenvolvimento, ou emergentes, como a fome, desnutrição e as carências nutricionais (GOULART, 2010). 
A população parece estar mais preocupada com a qualidade de vida do que há algumas décadas atrás. Essa preocupação gera uma mobilização na mídia, muitas vezes estimulando as pessoas a consumirem produtos que prometem resultados imediatos, dietas quase milagrosas, sem a devida orientação profissional e preocupação com a saúde. Não se investe na reeducação alimentar como inicial, para que o consumidor consiga ter bom senso nas escolhas, corrija onde há exageros ou contraindicações e, a partir daí, adote novos hábitos alimentares saudáveis, aliados ao hábito de alguma atividade física (AMANCIO, 2008). 
A atuação do nutricionista nos hospitais compreende atribuições situadas em duas grandes áreas de atuação: a alimentação coletiva, que consiste no gerenciamento do processo de produção de refeições, e a nutrição clínica que abrange atividades relacionadas aos cuidados nutricionais, com vistas à prevenção e à terapia nutricional (SOUSA, 2001; CFN, 1998).
Amâncio (2008) descreve e cita que são diversas as áreas em que o nutricionista deve atuar, tais como: nutrição em saúde pública, com foco nas ações preventivas, visando à qualidade de vida da população ou indivíduo atendido; nutrição em esportes, referente a atividades relacionadas à alimentação e à nutrição em academias, clubes esportivos e similares, uma vez que tem crescido a consciência das pessoas de que precisam sair do sedentarismo.
Mahan & Arlin (2010) explica o segmento de nutrição clínica, o nutricionista é uma peça fundamental para o tratamento dos pacientes. Seu objetivo é garantir a alimentação equilibrada e o aporte de macro e micro nutrientes necessários ao bom estado nutricional, o que será determinante para a evolução clinica e a recuperação, visto que o paciente desnutrido apresenta fraqueza, alteração na cicatrização de feridas, diminuição das funções dos órgãos, maior risco de infecção e podendo chegar à morte. Cabe ao nutricionista clinico planejar, organizar, supervisionar e avaliar o estado nutricional dos pacientes, elaborando assim o diagnostico nutricional com base nos dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos, utilizando desses dados para traçar metas e avaliar os resultados de forma precisa. 
A situação do trabalho do nutricionista tem sido objeto de alguns estudos. Os resultados têm revelado acúmulo de atividades ligadas ao gerenciamento da prestação de serviços (material, pessoal, custos, política de produção) e, consequentemente, não aprofundamento das necessidades terapêuticas e alimentares dos indivíduos enfermos. Problemas de operacionalização (porcionamento inadequado, falta de comunicação entre as unidades de internação clínica e a produção de refeições) dificultam a interação entre a prescrição e a execução da dieta, bem como a análise da efetividade do tratamento nutricional oferecido. Além disso, a falta de definição clara de responsabilidades, formação insuficiente dos profissionais, pouca influência com os pacientes, falta de cooperação entre a equipe e falta de envolvimento da gerência dos hospitais, são alguns dos problemas enfrentados pela categoria. Estas dificuldades devem-se possivelmente ao modelo de gestão empregada, às atribuições complexas e à multiplicidade de ações a serem desenvolvidas (BOOG et al, 1989). 
1.3 O Cuidado nutricional: da avaliação do estado nutricional à avaliação do cuidado
No ambiente hospitalar, os indivíduos internados recebem inúmeros cuidados, visando o restabelecimento do seu equilíbrio. Dentre estes cuidados, destacam-se os relacionados à alimentação e à nutrição, em seus diferentes níveis de complexidade e intervenção, de acordo com as características individuais e a enfermidade. A concepção de alimentação aplicada à saúde ou dietética tem como base uma série de conhecimentos que fazem dela um dos ramos fundamentais da medicina e constituiu-se em um dos primeiros recursos terapêuticos com que contou a medicina em seus primórdios. Hipócrates, pai da medicina, em seus tratamentos enfatizava mais a alimentação, os exercícios físicos e a exposição aos raios solares, do que em drogas (MAZZINI, 1998). Sabe-se que uma boa dieta assegura não só um crescimento e um desenvolvimento normais; também contribui para o aumento da resistência às doenças, bem como a prevenção das doenças crônicas, retarda o envelhecimento, assegura o bem-estar geral, além de proteger o homem contra as toxinas do meio-ambiente (GOLAPAN, 1997). De acordo com Helman (2003) a alimentação apresenta finalidades específicas exercendo funções importantes na vida dos indivíduos, atuando, desde o crescimento e desenvolvimento, até mesmo na prevenção, manutenção e recuperação da saúde. Dentro desta argumentação, a concepção de atenção ou cuidado nutricional, comumente está relacionada ao atendimento clínico-nutricional, ou seja, a terapia nutricional. Mahan & Arlin (1991) sistematizaram este conceito destacando diferentes etapas interdependentes: O cuidado nutricional é um processo de ir ao encontro das diferentes necessidades nutricionais de uma pessoa, o que inclui “[...] a avaliação do estado nutricional do indivíduo, a identificação das necessidades ou problemas nutricionais, o planejamento de objetivos de cuidado nutricional que preencham essas necessidades, a implementação de atividades nutricionais [...] e a avaliação do cuidado e nutricional”. Estas etapas encontram-se descritas abaixo, conforme Brylinsky (2002). 
• Avaliação do estado nutricional: consiste na identificação das necessidades nutricionais individuais através de uma ampla coleta de dados específicos (clínicos, dietéticos, antropométricos, bioquímicos e sociais) que servirão de base para se traçar um plano de cuidado nutricional, contribuindo para a identificação de pacientes em risco nutricional. Ressalta-se que uma avaliação completa aumentará a eficácia do tratamento nutricional.
• Identificação das necessidades ou problemas nutricionais: consiste na análise do risco nutricional, uma vez que a superalimentação e a subnutrição tem mostrado um impacto negativo na resposta do paciente ao tratamento médico. Para facilitar a identificação de pacientes em risco nutricional, é utilizada a seleção ou triagem nutricional que envolve técnicas simples e rápidas, podem ser aplicadas por qualquer membro da equipe de saúde e deve incluir todos os pacientes. Os dados necessários para a realização da triagem são: idade, altura, peso usual, peso ideal, peso atual, porcentagem de mudança de peso a partir do peso ideal ou usual, mudança no apetite, disfagia ou dificuldade de mastigação, presença de náusea vômito ou diarreia, albumina sérica, hemoglobina ou hematócrito, contagem total de linfócitos. A seleção nutricional deve ser repetida durante a estadia do paciente, uma vez que o risco nutricional aumenta em pacientes hospitalizados por duas semanas ou mais. Pacientes identificados como sendo de risco, devem ser avaliados por um nutricionista. Um bom programa de triagem pode ser uma ferramenta valiosa para fornecer custo-efetividade e cuidados apropriados ao paciente. 
• Planejamento do cuidado nutricional: a identificação dos problemas nutricionais leva à formulação de um plano para lidar com cada um individualmente, sendo dada maior atenção a problemas de maior prioridade. Se a informação nutricional não é completa, o primeiro objetivo é coletar os dados necessários. Os objetivos devem ser realistas e apropriados, considerando nível educacional, fatores econômicos e sociais do paciente ou família.
 • Implementação docuidado nutricional: esta etapa do processo traduz os dados de avaliação em estratégias, atividades ou intervenção que farão o paciente capaz de atingir os objetivos definidos. Pode incluir: variações na prescrição da dieta, aconselhamento do pacientes, fornecimento de alimento ou suplementação nutricional, implementar alimentação por sonda para pacientes que não podem comer ou fornecer informações sobre fontes financeiras ou alimentares. O processo de cuidado é contínuo; o plano inicial pode mudar como condição das alterações do paciente quando novas necessidades são identificadas. 
• Avaliação do cuidado nutricional: é o último passo no processo de cuidado nutricional. Torna o plano de cuidado dinâmico e suscetível às necessidades do paciente. A meta do cuidado nutricional é atingir as necessidades nutricionais do paciente; portanto os objetivos devem ser frequentemente revisados para assegurar que aqueles ainda não alcançados sejam redirecionados e que o cuidado é avaliado e modificado quando necessário.
Este tipo de cuidado é considerado complexo e requer o trabalho integrado da equipe de saúde, envolvendo além do nutricionista, enfermeiros, médicos e todos os profissionais auxiliares. Pode-se dizer que a qualidade do atendimento ao paciente hospitalizado está relacionada ao nível de integração da equipe de saúde. Todos em suas diferentes funções podem contribuir com a qualidade dos serviços referentes à alimentação e, especificamente, nas diferentes etapas do cuidado nutricional.
1.4 Nutricionistas na prática hospitalar 
De acordo com Vasconcelos (2002), o nutricionista no Brasil inicialmente era formado dentro de um curso técnico de nível médio e denominava-se dietista, a exemplo dos países da Europa, Estados Unidos (EUA) e Canadá. Aos poucos, conforme Icaza apud Vasconcelos (2002), os cursos brasileiros foram sofrendo alterações, aproximando-se das características do curso do Instituto Nacional de Nutrição da Argentina, formando um profissional de nível universitário, com conhecimentos específicos de Nutrição, com funções e responsabilidades próprias de atenção dietética ao indivíduo sadio ou enfermo, de forma individual ou coletiva.
Vasconcelos (2002) referindo-se ao processo de emergência e evolução da profissão de nutricionista no Brasil, destaca: Há cerca de sessenta anos emergia no Brasil a profissão de nutricionista. Àquela época, frente à tortuosa tarefa de construção da nacionalidade brasileira e de implantação das bases para a consolidação de uma sociedade capitalista urbano-industrial, o principal desafio que se colocava a este profissional era a superação do perfil epidemiológico nutricional daquele contexto, caracterizado, sobretudo pelas doenças carênciais (desnutrição protéico-calórica, hipovitaminose A, pelagra, anemia ferropriva, etc.), associadas às condições de “subdesenvolvimento”, de pobreza, de fome, de desigualdades regionais. Nos dias atuais, àquele perfil epidemiológico sobrepuseram-se as doenças nutricionais degenerativas (obesidade, diabetes, dislipidemias, etc.), associadas às condições de desenvolvimento e de modernidade existentes no país e, assim, novos dilemas e desafios são apresentados aos nutricionistas. Nos últimos anos, segundo Gambardella et al. (2000), o campo de atuação do nutricionista tem se ampliado consideravelmente.
Esse profissional conquistou espaços e, cada vez mais, está se inserindo em setores e serviços diferenciados. No Brasil, algumas pesquisas tiveram com objetivo conhecer a inserção de nutricionistas no mercado de trabalho.
Vasconcelos (1991), em estudo realizado em Florianópolis/SC, constatou que o setor hospitalar absorve 48,4% dos profissionais; administração de Serviços de Alimentação de Empresas, 18,7%; a docência, 17,2% e a nutrição em Saúde Pública, 10,9%. Já no Rio de Janeiro, Prado & Abreu (1991), detectaram que 51,3% dos profissionais encontravam-se alocados em hospitais; 22,4% em empresas prestadoras de serviços de alimentação e nutrição, 22% não trabalhavam na área de nutrição e os demais estavam empregados em outros campos de atuação desse profissional. Segundo conclusões do estudo, o afastamento da profissão pode ser devido a dificuldades de trabalho, como a falta de cursos regulares oferecidos pelo estabelecimento para atualização e aperfeiçoamento técnico, insuficiência de material básico de trabalho e de pessoal na equipe e jornada de trabalho elevada. Na área da saúde, especificamente no setor hospitalar, o nutricionista tem seu trabalho reconhecido e desenvolve atividades em duas grandes áreas de atuação: a área de alimentação coletiva e a área de nutrição clínica, estabelecidas pelo Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) através da resolução de n° 200, de 1998.
De acordo com o CFN (1998) são atividades do nutricionista ligado à alimentação coletiva: gerenciamento das atividades relacionadas ao fluxo operacional da produção de refeições, responsabilizando-se por ações que iniciam desde o planejamento de cardápios, compras, preparação e distribuição, até o controle de todos os procedimentos envolvidos. As atribuições principais e específicas da área de alimentação coletiva para o nutricionista, segundo CFN, encontram-se descritas abaixo: 
Atribuição Principal
• Planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN). Atribuições Específicas em UAN (restaurantes industriais, hospitais, produção de congelados, refeições transportadas e catering) 
• Participar do planejamento e gestão dos recursos econômico-financeiros da UAN; 
• Participar do planejamento, implantação e execução de projetos de estrutura física da UAN;
 • Planejar e executar a adequação de instalações físicas, equipamentos e utensílios, de acordo com o avanço tecnológico; 
• Planejar, coordenar e supervisionar a seleção, compra e manutenção de veículos para transporte de alimentos, equipamentos e utensílios;
• Planejar cardápios de acordo com as necessidades de sua clientela; 
• Planejar, coordenar e supervisionar as atividades de seleção, compra e armazenamento de alimentos; 
• Coordenar e executar os cálculos de valor nutritivo, rendimento e custo das refeições/preparações culinárias; 
• Avaliar tecnicamente preparações culinárias; 
• Planejar, implantar, coordenar e supervisionar as atividades de pré-preparo, preparo, distribuição e transporte de refeições e/ou preparações culinárias; 
• Desenvolver manuais técnicos, rotinas de trabalho e receituários; 
• Planejar, implantar, coordenar e supervisionar as atividades de higienização de ambientes, veículos de transporte de alimentos, equipamentos e utensílios; 
• Efetuar controle periódico do resto-ingestão;
 • Estabelecer e implantar formas e métodos de controle de qualidade de alimentos, de acordo com a legislação vigente;
• Participar do recrutamento e seleção de recursos humanos; 
• Integrar a equipe de atenção à saúde ocupacional; 
• Coordenar, supervisionar e executar programas de treinamento e reciclagem de recursos humanos; • Participar dos trabalhos da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA;
 • Coordenar, supervisionar e executar as atividades referentes a informações nutricionais e técnicas de atendimento direto aos clientes; 
• Promover programas de educação alimentar para clientes;
 • Detectar e encaminhar ao hierárquico superior e autoridade competente, relatórios sobre condições da UAN impeditivas da boa prática profissional e/ou que coloquem em risco a saúde humana;
• Colaborar com as autoridades de fiscalização profissional e/ou sanitária; 
• Desenvolver pesquisas e estudos relacionados à sua área de atuação; 
• Colaborar na formação de profissionais na área de saúde, orientando estágios e participando de programas de treinamento;
 • Efetuar controle periódico dos trabalhos executados. 
As atividades que envolvem a prática do nutricionista da área clínica, de acordo com o CFN (1998) são: assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial, prescrição, planejamento, análise, supervisão e avaliaçãode dietas para enfermos.
As atribuições principais e específicas da área de nutrição clínica para o nutricionista são: 
Atribuição principal 
• Assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e em consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos.
Atribuições específicas em hospitais e clínicas 
• Definir, planejar, organizar, supervisionar e avaliar as atividades de assistência nutricional aos clientes; 
• Avaliar o estado nutricional do cliente a partir de diagnóstico clínico, exames laboratoriais, anamnese alimentar e exames antropométricos; 
• Estabelecer a dieta do cliente, fazendo as adequações necessárias; 
• Solicitar exames complementares para acompanhamento da evolução nutricional do cliente, quando necessário; 
• Recorrer a outros profissionais e/ou solicitar laudos técnicos especializados, quando necessário;
 • Prescrever complementos nutricionais, quando necessário; 
• Registrar diariamente em prontuário do cliente, a prescrição dietoterápica, a evolução nutricional, as intercorrências e a alta em nutrição; 
• Promover orientação e educação alimentar e nutricional para clientes e familiares;
 • Desenvolver manual de especificações de dietas; 
• Elaborar previsão de consumo periódico de gêneros alimentícios e material de consumo; 
• Orientar e supervisionar o preparo e confecção, rotulagem, estocagem, distribuição e administração de dietas; 
• Integrar a equipe multidisciplinar, com participação plena na atenção prestada ao cliente; 
• Desenvolver estudos e pesquisas relacionados à sua área de atuação;
 • Colaborar na formação de profissionais na área da saúde, orientando estágios e participando de programas de treinamento; 
• Efetuar controle periódico dos trabalhos executados;
 • Planejar, implantar e coordenar a UAN, de acordo com as atribuições estabelecidas para área de alimentação coletiva. 
Além das atribuições descritas, é importante destacar outras resoluções referentes à área da nutrição clínica. De acordo com a resolução do CFN nº 223/1999, do Conselho Federal de Nutricionistas, é de competência do nutricionista avaliar a dieta, por meio de diferentes métodos, diagnosticando sua adequação frente às necessidades nutricionais e dietoterápicas, considerando os hábitos alimentares, incluindo padrão alimentar quanto ao número, tipo e composição das refeições, rotinas, restrições, preferências alimentares e apetite. A prescrição dietética segundo a Resolução nº 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a prescrição dietética deve ser feita por um nutricionista, inserido na equipe multiprofissional envolvida na responsabilidade do atendimento ao cliente/paciente.
A Resolução nº 390/2006, do Conselho Federal de Nutricionistas, regulamenta a prescrição dietética de suplementos nutricionais realizada pelo nutricionista, devendo ser precedida de avaliação nutricional sistematizada, envolvendo critérios subjetivos e ou objetivos que permitam a identificação ou risco de deficiência nutricional, e não deve ser realizada isoladamente, devendo fazer parte da correção alimentar. O nutricionista deve ainda considerar diagnósticos, laudos e pareceres dos membros da equipe multidisciplinar e ser definida com estes profissionais sempre que pertinente à conduta da atenção. 
1.5 A avaliação Nutricional do paciente hospitalizado 
A avaliação nutricional é um processo sistemático, sendo o primeiro passo da assistência nutricional. Ela tem como objetivo obter informações adequadas, a fim de identificar problemas ligados à nutrição, sendo constituída de coleta, verificação e interpretação de dados para tomada de decisões referentes à natureza e à causa de problemas relacionados à nutrição (SBNPE; ASBRAN, 2011). Trata-se de um processo dinâmico, feito por meio de comparações entre os dados obtidos e os padrões de referência, que envolve não somente a coleta inicial dos dados, mas também a reavaliação periódica da evolução do estado nutricional do paciente, fornecendo subsídios para o próximo passo, que é o diagnóstico nutricional (LACEY; PRITCHETT; 2003; ELIA; ZELLIPOUR; STRATTON, 2005). A avaliação do estado nutricional é importante para detectar precocemente a presença de desnutrição. Na prática clinica em muitos casos são aplicados métodos de triagem ou rastreamento nutricional utilizados para identificar pacientes com desnutrição ou em risco nutricional. 
1.5.1 Triagem Nutricional 
A triagem nutricional objetiva reconhecer o risco nutricional, para que sejam instituídas medidas de intervenção nutricional mais precocemente (ELIA; ZELLIPOUR; STRATTON, 2005; POSTHAUER, 2006). Um dos instrumentos de triagem utilizados é o Nutritional Risk Screening - Triagem de Risco Nutricional (NRS-2002) (Anexo A). Originalmente, este instrumento foi desenhado para aplicação em ambiente hospitalar (SBNPE; ASBRAN, 2011) e baseia o rastreamento de risco nutricional (RRN) nos critérios: perda de peso dos últimos três meses, o índice de massa corporal (IMC), ingestão alimentar (apetite e capacidade de se alimentar) e fator de estresse. A idade acima de 70 anos é considerada fator de risco adicional para ajustar a classificação do risco nutricional (SOETERS ET AL. 2008). Os resultados deste instrumento são dados como mostrado abaixo e a partir do diagnóstico, adota-se conduta nutricional específica: 
• O paciente não está em risco e precisa ser novamente triado em intervalos específicos de tempo durante a internação (ex.: semanalmente). 
• O paciente está em risco e um plano de cuidado nutricional é trabalhado pela equipe. 
• O paciente está em risco, porém problemas funcionais e metabólicos prejudicam que seja implantado um plano de ação.
 • Existe dúvida se o paciente está em risco nutricional. 
• Nos dois últimos casos, deve ser feito encaminhamento a um nutricionista para a realização da avaliação nutricional detalhada. Os pacientes identificados na triagem como em risco pela NRS-2002 deverão ser submetidos à avaliação do nutricionista para serem classificados quanto ao seu estado nutricional conforme descrito pelo algoritmo apresentado a seguir (Figura 1). Após a classificação deverá ser planejada a terapia nutricional (TN)
Figura 1 – Processo de avaliação de risco nutricional de um paciente adulto. 
Os adultos são considerados em risco nutricional quando apresentam:
 - Desnutrição atual ou potencial para desenvolvê-la (ex: perda involuntária de > 10% do peso usual, dentro de 6 meses, ou > 5% do peso usual dentro de 1 mês, ou peso atual 20% abaixo do ideal), presença de doença crônica ou aumento dos requerimentos metabólicos.
 -Alteração na alimentação ou esquemas especiais de alimentação (ex: recebendo nutrição por sonda ou parenteral total, cirurgia recente, doença ou trauma). 
- Ingestão nutricional inadequada, incluindo o não recebimento de alimentos ou produtos nutricionais por sete (07) dias (ex: alteração da capacidade de ingerir alimentos ou absorver nutrientes adequadamente)
Sem Risco Nutricional
Com Risco Nutricional 
Fonte: Adaptado ADA, 1994. 
A avaliação do estado nutricional é o exame detalhado das variáveis metabólicas, nutricionais ou funcionais do indivíduo. É um processo mais longo do que a triagem e cabe ao profissional nutricionista o realizar com base em protocolo preestabelecido. Esta informação deve ser registrada, datada e assinada no prontuário do paciente, pelo profissional responsável pelo atendimento (ASPEN, 2012; SBNPE; ASBRAN, 2011). A avaliação do estado nutricional do paciente deve ser repetida, no máximo, a cada 10 dias e precede a indicação da terapia nutricional (SBNPE; ASBRAN, 2011). Assim como para a triagem, existem instrumentos padronizados para identificação do estado nutricional de pacientes hospitalizados. A Avaliação Subjetiva Global (ASG) (DETSKY ET AL., 1987), a Miniavaliação Nutricional (MAN) (GUIGOZ; VELLAS; GARRY, 1994) e a Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente (ASG-PPP) (GONZALEZ,et. al 2010) são exemplos que podem ser aplicados ao paciente ou acompanhante.
1.5.2 Avaliação Subjetiva Global (ASG)
A Avaliação Subjetiva Global (ASG) é um método clínico de avaliação do estado nutricional e diferencia-se dos demais métodos de avaliação nutricional utilizados na prática clínica por englobar não apenas alterações da composição corporal, mas também alterações funcionais do paciente (Anexo B) (BAKER et al. 1982; DETSKY et al.,1987; DETSKY et al., 1987). Trata-se de um método simples, de baixo custo e não invasivo, podendo ser realizado à beira do leito. Por ser de fácil execução e boa repetibilidade, a ASG vem se tornando o método de escolha também em outras situações clínicas, seja na sua forma original ou após adaptações (HIRSCH et al., 1991). Uma vantagem da ASG é que o método parece ser capaz de identificar adequadamente os pacientes de maior risco para apresentar complicações pós-operatórias ou em situações clínicas ao identificar os casos de desnutrição ou risco de desnutrição. Dessa maneira, a partir da definição do estado nutricional, uma conduta nutricional adequada seria adotada (JEEJEEBHOY; DETSKY; BAKER, 1990; DETSKY, 1991). 25 Uma limitação do método é sua utilização para monitorar a evolução dos pacientes. Como a ASG é baseada exclusivamente em critérios qualitativos, pequenas alterações do estado nutricional não seriam detectadas em curto prazo (BARBOSA-SILVA; BARROS, 2002). No entanto, estudiosos demonstraram que os pacientes que apresentaram piora do seu estado nutricional, avaliado segundo a ASG aplicada na internação e na alta, tiveram os custos hospitalares significativamente mais altos e maior incidência de complicações que aqueles que mantiveram seu estado nutricional (BRAUNSCHWEIG, 1999; BRAUNSCHWEIG; GOMES; SHEEAN, 2000).
1.5.3 Mini Avaliação Nutricional 
A Miniavaliação Nutricional (MAN) é uma ferramenta de controle e avaliação do estado nutricional aplicável a pacientes idosos. Assim como os instrumentos anteriores, a MAN fornece um método simples e rápido de identificação de pacientes idosos que apresentam risco de desnutrição ou que já estão desnutridos. Para tanto, considera-se a ocorrência de mudanças de peso ou dos níveis de proteína sérica, tendo correlação com a morbidade e mortalidade (Anexo C)
1.5.4 Antropometria 
Antropometria é a medida do tamanho corporal e de suas proporções. É um dos indicadores diretos do estado nutricional e inclui medidas de peso, altura, pregas cutâneas e circunferências de membros (LOHMAN; ROCHE; MARTOREL, 1988). Abaixo são descritas as técnicas de aferição das medidas e em seguida estratégias para obtenção das medidas para quando não é possível aferi-las.
PESO (LOHMAN et al., 1988) 
1. Número de vezes a realizar a medida: duas (02);
 2. Equipamento: balança eletrônica; 
3. Técnica: Instalar a balança em superfície plana, firme e lisa e afastada da parede. Ligar a balança antes de o avaliado ser colocado sobre ela;
 4. Colocar o avaliado no centro do equipamento, com o mínimo de roupa possível, descalço, ereto, pés juntos e braços estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado nesta posição; 
5. Realizar a leitura quando o valor do peso estiver fixado no visor; 6. Registre o valor mostrado no visor, sem arredondamentos (ex: 75,2kg).
ALTURA (LOHMAN et al., 1988) 
1. Número de vezes a realizar a medida: duas (02);
 2. Equipamento: fita métrica inelástica, esquadro de madeira, fita adesiva e fio de prumo. 
3. Técnica: escolher, na casa, uma parede ou portal sem rodapé. Afixar a fita métrica inelástica, a 50 cm do solo;
 4. A pessoa deverá ser colocada ereta, e, sempre que possível, calcanhares, panturrilha, escápulas e ombros encostados na parede ou portal, joelhos esticados, pés juntos e braços estendidos ao longo do corpo; 
5. A cabeça deverá estar erguida (fazendo um ângulo de 90º com o solo), com os olhos mirando um plano horizontal à frente, de acordo com o plano de Frankfurt; 
6. Peça à pessoa que inspire profundamente e prenda a respiração por alguns segundos; 
7. Neste momento, desça o esquadro até que este encoste a cabeça da pessoa, com pressão suficiente para comprimir o cabelo. Realizar a leitura da estatura sem soltar o esquadro; 
8. Registre o valor encontrado, imediatamente, sem arredondamentos. (ex: 1,734m).
ALTURA DO JOELHO (LOHMAN et al., 1988)
 1. Número de vezes a realizar a medida: duas (02);
 2. Equipamentos: antropômetro de madeira;
 3. Técnica: o indivíduo deve estar sentado. Dobra-se a perna esquerda de modo a formar um ângulo de 90º com o joelho. Posicionar a base do antropômetro no calcanhar do pé esquerdo. Estender o cursor do antropômetro paralelamente à tíbia até a borda superior da patela (rótula do joelho). Obter pelo menos duas medidas sucessivas, as quais deverão ter variação máxima de 5 mm. Se o valor obtido for superior a isto, realizar a terceira medida.
 4. Registre o valor da altura do joelho (AJ) imediatamente, sem arredondamentos. Ex: 58,5 cm
ENVERGADURA DO BRAÇO (LOHMAN et al., 1988) 
1. Número de vezes a realizar a medida: duas (02);
 2. Equipamento: fita métrica inelástica; 
3. Técnica: solicitar que o avaliado retire vestimentas como jaquetas, blusas ou outras que dificultem a extensão do braço. O avaliado deve estar de pé, de frente para o avaliador, e de costas para a parede, tronco reto, braços estendidos na altura do ombro, sem flexionar o cotovelo, calcanhares tocando a parede e peso distribuído em ambos os pés. Marcar na parede (com fita adesiva) a distância obtida entre a extremidade distal do terceiro quirodáctilo direito e a extremidade distal do terceiro quirodáctilo esquerdo (a extremidade final do maior dedo da mão). 
4. Registre o valor imediatamente, sem arredondamentos. Ex: 152,4 cm.
CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA (LOHMAN et al., 1988) 
1. Número de vezes a realizar a medida: duas (02);
 2. Equipamento: fita métrica inelástica; 
3. Técnica: a medida deverá ser feita na ausência de roupas na região de interesse. O indivíduo deve estar ereto, com o abdome relaxado (ao final da expiração), os braços estendidos ao longo do corpo e as pernas fechadas. A medida deverá ser feita no plano horizontal. Posicione-se de frente para a pessoa e localize o ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca. A fita deverá ser passada por trás do participante ao redor deste ponto. Verifique se a fita está bem posicionada, ou seja, se ela está no mesmo nível em toda a extensão de interesse, sem fazer compressão na pele. Pedir a pessoa que inspire e, em seguida, que expire totalmente. A medida deve ser feita neste momento, antes que a pessoa inspire novamente;
 4. Registre o valor obtido, imediatamente, sem arredondamentos, ex: 78,6 cm.
1.5.5 Exame Físico 
O exame físico, combinado com outros componentes da avaliação nutricional, pode fornecer evidências de deficiências nutricionais ou piora de capacidade funcional. A semiologia nutricional é realizada de forma sistêmica e progressiva, da cabeça aos pés, com o objetivo de determinar as condições nutricionais do paciente (SBNPE; ASBRAN, 2011).
Inspeção - realizada para identificar sinais específicos que auxiliem no diagnóstico médico ou nutricional.
 • Pele – avaliar presença de icterícia, palidez, coloração, estrias, erupções cutâneas e/ou escaras.
 • Contorno abdominal - abdômen côncavo (pouca reserva de gordura); abdômen redondo ou protuberante (excesso de gordura ou tônus muscular debilitado, ascite, tumor, gestação, distensão gasosa ou uma emergência abdominal). 
• Aparência geral - o abdômen deve estar simetricamente bilateral, sem massas e com o umbigo no centro, sem descoloração ou drenagens.
• CAVIDADE ORAL – Verificar dificuldades de mastigação, dentes (ausentes ou quebrados, presença e adaptação de prótese), lábios e gengivas (sangramento, cor anormal, lesões, fissuras ou úlceras); língua (cor, presença de tremores, papilas, edema ou superfície anormal), hipo e hipersalivação. 
• ESÔFAGO - Verificar disfagia, odinofagia, pirose, dor, regurgitação, eructação, soluço, sialorreia, engasgos,hemese e/ou hematêmese, algias, paresias. 
• ESTÔMAGO – verificar presença de dor aguda ou crônica, dor intermitente ou constante, dificuldade de digestão, gastroparesia, sensação de plenitude pós-prandial, náuseas, hemese e/ou hematêmese e/ou vômito biliar. 
• INTESTINOS DELGADO E GROSSO - verificar presença de dor aguda ou crônica, dor intermitente ou constante, paresia, diarreia. Verificar dificuldades de evacuação, dores ao evacuar, sangramentos, melena, fístulas, lesões, hemorroidas, prurido anal, formação de massas, fissuras, pólipos, entre outros, esteatorreia, melena, obstipação e mudanças de ritmo intestinal, presença de fecaloma, distensão abdominal. 
1.5.6 Semiologia Nutricional 
Tabela 1 – Manifestações clínicas de acordo com as possíveis carências nutricionais. 
	Região
	Manifestação 
	Possível Significado/Deficiência
	Cabelo
	Perda do brilho, seco, quebradiço, fácil de arrancar, despigmentação, sinal de bandeira. 
	Proteína e zinco
	Face
	Seborreia nasolabial, edema de face.
	B2, Fe e Proteína.
	Têmporas
	Atrofia bitemporal
	Ingestão insuficiente, imunoincompetência
	Olhos
	Brilho reduzido ( tendem a ficar encovados)
	Desidratação
	Boca 
	Baixa produção de saliva, baixa umidade na parte inferior da língua.
	Desidratação 
Fonte: Próprio autor – Adaptado Duarte-Borges (2007). 
1.5.7 Avaliação Bioquímica 
A avaliação dos exames bioquímicos auxilia a detecção de alterações metabólicas, falências orgânicas e carências nutricionais (SBNPE; ASBRAN, 2011). A avaliação bioquímica deve ser feita a luz da história clínica do paciente e associada aos demais parâmetros de avaliação nutricional para determinação do diagnóstico nutricional. Abaixo são apresentados alguns exames bioquímicos e sua interpretação. 
Com base em todos os parâmetros citados acima é efetuado o diagnostico nutricional do paciente e então a conduta a ser aplicada de acordo com cada caso. 
1.6 Suporte Nutricional Enteral e Parenteral 
O suporte nutricional pode ser instituído através da Terapia Nutricional Enteral (TNE) e Terapia Nutricional Parenteral (TNP) (LOCHS et al., 2006; NICE, 2006; BANKHEAD et al., 2009).
1.6.1 Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral 
• Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral e ou Enteral.
 • Possui objetivos semelhantes. 
• Na TNE o acesso pode ser através de sondas ou oral. Já na TNP o acesso é venoso. 
OBJETIVOS (LOCHS ET AL., 2006; NICE, 2006; BANKHEAD et al., 2009).
• Manter ou recuperar o estado nutricional; 
• Reverter o quadro de desnutrição ou corrigir o peso magro ou condições de excesso de peso e obesidade; 
• Oferecer condições favoráveis para o estabelecimento do plano terapêutico; 
• Oferecer energia, fluidos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as funções vitais e a homeostase; 
• Recuperar a atividade do sistema imune; 
• Reduzir os riscos da hiperalimentação; 
• Garantir as ofertas proteica e energética adequadas para minimizar o catabolismo protéico e a perda nitrogenada. Os objetivos da Terapia Nutricional (TN) devem ser instituídos imediatamente após indicação da TNE ou TNP (LOCHS et al., 2006; NICE, 2006).
Indicações Gerais da Terapia Nutricional Enteral (TNE) (ESPEN, 2006; ASPEN, 2009; DHALIWAL et al., 2014)
 • Pacientes com hiporexia ou anorexia, incluindo gestantes, que se recusam alimentar pela boca;
 • Pacientes em risco de desnutrição e desnutridos, incluindo gestantes, com ingestão oral inferior a dois terços (70%) das necessidades nutricionais diárias durante os 5 dias que antecederam a indicação, sem expectativa de melhoria da ingestão; 
• Pacientes clínicos e cirúrgicos com: neoplasias orofaríngeas, gastrointestinais, pulmonares, esofágicas, cerebrais; inflamação; trauma; cirurgias gastrointestinais; pancreatite; doenças inflamatórias intestinais; síndrome do intestino curto; 
• Pacientes não cirúrgicos com anorexia grave, faringite, esofagite, caquexia cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica;
• Paciente eutrófico com ingestão abaixo de 50% de suas necessidades e perda de peso >2% em 1 semana; 
• Disfagia grave secundária a processos neurológicos e megaesôfago; 
• Pacientes com nível de consciência rebaixado;
 • Pacientes submetidos à cirurgia maxilo-facial (lesão de face e mandíbula); 
• Ressecção do intestino delgado;
 • Fístulas êntero-cutâneas de baixo débito; 
• Fístula traqueoesofágica; 
• Queimaduras > 30 % e de terceiro grau;
 • Depressão grave, anorexia nervosa; 
• Doenças desmielinizantes; 
• Trauma muscular extenso; 
• Má-absorção, alergia alimentar múltipla; 
• Politraumatismo; 
• Insuficiência hepática e grave disfunção renal; 
• Doença inflamatória intestinal; 
• Pancreatite aguda grave com motilidade gastrointestinal preservada;
 • Pacientes em UTI que não estiverem atingido, no mínimo, dois terços das necessidades nutricionais com alimentação oral em 3 dias de internação.
Indicações Gerais da Terapia Nutricional Parenteral (TNP) (ESPEN, 2009; ASPEN, 2012; DHALIWAL et al., 2014; MALONE, 2014) 
• Trato gastrointestinal não funcionante ou contraindicado ou tentativa de acesso enteral fracassada;
 • Condições que impeçam o uso do trato gastrointestinal por mais que 7-10 dias em adultos, 5-7 dias em pacientes pediátricos e 1-2 dias em neonatos; 
• Quando o aporte enteral é insuficiente a associação com TNP é recomendada após cinco dias de TNE sem sucesso;
 • Fístula Gastrointestinal; 
• Pancreatite Aguda; 
• Síndrome do Intestino Curto; 
• Colite ulcerativa complicada ou em período perioperatório;
 • Desnutrição com mais de 10% a 15% de perda de peso; 
• Necessidades nutricionais maiores que a capacidade de oferta por via oral/enteral;
 • Hemorragia gastrointestinal persistente; 
• Abdome Agudo/Íleo paralítico prolongado; 
• Trauma abdominal requerendo repetidos procedimentos cirúrgicos; 
1.7 Acompanhamento e Monitoração 
Pacientes sem suporte nutricional 
Pacientes com dieta oral padrão, que não apresentaram risco nutricional na admissão, serão acompanhados semanalmente e monitorizados quanto à ingestão alimentar atual e variação do peso corporal. Pacientes idosos (60 anos ou mais) que não apresentaram risco nutricional na admissão serão acompanhados diariamente e monitorizados quanto à ingestão alimentar atual diária. Idosos com desnutrição, risco nutricional; ingestão oral inadequada (aceitação inferior a 60% da oferta ideal); perda de peso superior a 5% em três meses ou maior que 10% em seis meses; índice de massa corporal (IMC) abaixo de 20 kg/m2 receberão Suporte Nutricional Oral imediato e preventivo (SBPNE; CBC; ASBRAN, 2011). A ingestão alimentar atual deverá ser monitorada com a aplicação do instrumento de investigação alimentar – Recordatório de 24 horas e o resultado transformado em percentual. Será considerado satisfatório que o paciente receba 80% ou mais da oferta calórica prescrita (HEYLAND et al., 2014).
Pacientes com suporte nutricional 
Os pacientes sob suporte nutricional devem ser monitorados seguindo os critérios descritos no item abaixo (NICE, 2006; ESPEN, 2006; ESPEN, 2009, ASPEN, 2009; WAITZBERG, 2009; DHALIWAL et al., 2014)
A monitorização da TNE inclui (NICE, 2006; ESPEN, 2006; ESPEN, 2009, ASPEN, 2009; WAITZBERG, 2009; DHALIWAL et al., 2014): 
• Verificar a variabilidade das medidas antropométricas (peso, circunferências e dobras cutâneas); 
• Avaliar a capacidade funcional; 
• Exame físico: hidratação, coloração da pele, astenia, presença de edema, avaliação do abdome;
 • Dados laboratoriais (hemograma, leucograma, glicemia, ureia, creatinina, Na, K, Ca, Mg, P, TGO, TGP, bilirrubinas, triglicerídeos, proteinograma completo, glicosúria, relação albumina/globulina, proteína C reativa); 
• Volume urinário, perdas gastrointestinais, etc; 
• Ingestão atual de alimentos e líquidos (oral, enteral e parenteral), apetite, preferências alimentares, alterações organolépticas; 
• Confirmar capacidade de comer e beber eresolver quaisquer problemas físicos, por exemplo, disfagia, dentaduras; 
• Checar medicamentos utilizados, assim como interação fármaco-nutriente;
 • Checar tolerância gastrointestinal: frequência, consistência e coloração das fezes, presença de sangue nas fezes, dor ou distensão abdominal, desconforto pós-prandial, saciedade precoce, dor epigástrica, pirose, vômitos, aspecto e quantidade do volume residual gástrico, débito da ostomia.
OBJETIVO GERAL
Apresentar as atividades desenvolvidas durante a execução do estágio em nutrição clínica no Hospital Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto. 
Objetivos Específicos 
Realizar triagem e protocolo de avaliação clínica dos pacientes no Hospital Sociedade Portuguesa de Beneficência com evolução diária.
Realizar antropometria se possível dos pacientes no Hospital Sociedade Portuguesa de Beneficência.
Realizar cálculos individualizados das necessidades energéticas e proteicas dos pacientes de acordo com suas patologias. 
Interpretar exames bioquímicos de pacientes do Hospital Sociedade Portuguesa de Beneficência.
Realizar visitas aos leitos das alas de internação SUS, convênios e a paciente críticos internados em leitos na UTI e Unidade de Estabilização do Hospital Sociedade Portuguesa de Beneficência.
Desenvolver materiais de apoio para os próximos estagiários do Hospital Sociedade Portuguesa de Beneficência.
Observar a rotina da cozinha, no preparo das dietas e porcionamento dos pratos dos pacientes e acompanhantes no Hospital Sociedade Portuguesa de Beneficência.
Observar a distribuição das refeições pelas copeiras nos quartos do Hospital Sociedade Portuguesa de Beneficência.
Colher as assinaturas dos acompanhantes que receberiam as refeições. 
METODOLOGIA 
3.1 O Local de Estágio 
O Hospital da Sociedade Portuguesa de Beneficência de Ribeirão Preto, foi inaugurado em 1919. Hoje o hospital recebe cerca de 80% da sua demanda pacientes do SUS, possui cerca de 600 colaboradores e 200 médicos e residentes, prestando cerca de 16.000 atendimentos por mês, entre exames, internações e cirurgias. O hospital Beneficência Portuguesa também presta atendimento ao convênio Unimed e SASSOM. 
3.2 Período de Estágio 
O estagio em nutrição clinica iniciou-se no dia 31/01/2018 com treinamento especifico ministrado pela docente Prof. Dra. Diana Cândida Lacerda Mota. 
No dia 16/04/2018 iniciou-se a carga horária de 6 horas no local estipulado. O estágio em loco foi realizado até o dia 21/06/2018, terminando o ciclo no dia 22/06/2018 com a avaliação através de Estudo de Caso. 
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS I
Estudo de Caso 1 
Paciente K.E.O, 29 anos, solteiro, sexo masculino, calheiro, natural de Brodoswi – SP, admitido no PA SUS desta instituição no dia 10/06/208 com tosse produtiva, expectoração esverdeada há 3 dias, algum as rajas de sangue, dispneia, adinamia, hiporexia e febre não aferida.
Tabagista de cigarro industrial, maconha e crack, uso inalatório de cocaína. 
Corado, hidratado, sem edema, anictérico, RASS -5. 
Encaminhado a CTI para intubação orotraqueal devido a gravidade do quadro. 
Pronado em leito de CTI e em isolamento de contato. 
HD: Tuberculose, Insuficiência Respiratória, Insuficiência Renal, Drogadição. SARA. 
História clinica: 
10/06/2018 – Paciente admitido em PA SUS
12/06/2018 – Teste negativo para Tuberculose 
13/06/2018 – Paciente sedado, avaliado pela urologia a 2 dias atrás devido a anúria e impossibilidade de progredir Sonda Vesical de Demora, realizado cistostomia com saída de 500 ml de urina. Realizou hemodiálise a 2 dias com melhora da creatinina para 2,6 mm/Dl. Porém hoje evoluiu com piora para 6,8 mm/Dl e ureia 135 mm/Dl. 
Extremidades frias, pele marmorizada e pupilas anisocóricas (uma dilatada e outra contraída). 
13/06/2018 – Óbito as 02h30minhs por parada cardiorrespiratória em leito de CTI. 
Exames 
Tabela 2: Resultados dos exames laboratoriais do paciente K.E.O, internado na CTI do Hospital Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto, realizados em 12/06/2018. 
	Exame
	
	Valor de referência
	Creatinina 
	6,88 mg
	0,70 a 1,20 mg
	Uréia 
	135 mg
	15 a 45 mg
	PCR
	82,4 mg 
	Até 6.0 mg 
	Acido Lático 
	21 mg
	4,5 a 19,8 mg 
	Cálcio iônico 
	0,76 mg 
	1,0 a 1,3 mg 
	Glicose 
	328 mg 
	70 a 100 mg 
	Potássio 
	6,36 mE
	3,5 a 5,5 mE
	TGO
	160 mg
	11 a 39 mg 
	Albumina 
	3,0 mg
	3,5 a 5,5 mg 
Fonte: Próprio Autor
Interpretação dos exames laboratoriais 
Creatinina – O exame de creatinina do referido paciente pode estar alterado devido a Insuficiência Renal. A creatinina e a ureia são substâncias presentes na circulação de todos os seres humanos e podem ser dosadas através de um exame de sangue ou de urina. O exame de ureia e creatinina são indicados sempre que houver suspeitas de alguma disfunção nos rins.
A partir das proteínas provenientes da alimentação, a creatina fosfato é produzida. Esta é uma espécie de combustível para os músculos, de forma que eles possam realizar as tarefas cotidianas. A creatina fosfato é armazenada nos músculos e produzida pelo fígado, dela produz-se uma espécie de lixo metabólico, chamado de creatinina. Portanto, depois de usada, a creatina fosfato é transformada em creatinina e deverá ser eliminada através da urina.
Utilizando os dados dos exames de creatinina há possibilidade também de realizar o Índice Creatinina Altura onde podemos analisar a massa esquelética e uma possível desnutrição. O ICA do referido paciente encontra-se com valor de 34 mg/dia = depleção proteica grave, possivelmente devido ao catabolismo muscular ocasionado pelo uso de drogas. 
Formula utilizada - ICA = *Excreção de creatinina urinária 24 horas (mg) x 100/ **Excreção de creatinina urinária de 24 horas de um indivíduo normal da mesma altura 
Utilizado valor de 1,89 m de altura devido a estimação da altura do paciente. 
Ureia – A ureia é também produzida a partir da metabolização de proteínas e, assim como a creatinina, deve ser eliminada pelos rins. O exame de creatinina e ureia é destinado ao estudo do bom funcionamento dos rins, visto que quando há disfunções nestes órgãos, há alterações nos índices das substâncias em questão. O referido paciente possuía anúria o que condiz com problemas renais. 
PCR- A proteína C reativa, produzida no fígado, é o principal marcador de fase aguda de processos inflamatórios e necróticos (morte do tecido) que ocorrem no organismo, principalmente processos inflamatórios associados a infecções bacterianas.
Portanto, o exame PCR serve para investigar o estado inflamatório do indivíduo e avaliar o risco de doença cardiovascular. A alteração na PCR do paciente estudado encontra-se alta devido a uma possível infecção nas vias respiratórias (bacteriana ou viral), ainda não havia diagnostico fechado dessa infecção. 
Acido Lático - Valores alterados podem ser encontrados em alguns casos.
Quando encontrado valores altos pode ser por: intoxicação por etanol, choque, doença hepática, sepse, cetoacidose diabética, exercício físico, hipóxia, deficiência de frutose 1, 6 difosfatase, deficiência de piruvato desidrogenase, defeito no metabolismo da biotina, estados inflamatórios, doença cardíaca congestiva, desidratação, hipoperfusão tecidual regional, doença de estoque do colágeno tipo I, uso de medicamentos (biguanidas, salicilatos, barbitúricos), glicogenoses congênitas, anomalias do metabolismo de ácidos graxos e aminoácidos. O acido lático do referido paciente possivelmente esta alterado devido ao catabolismo muscular causado pelo uso de drogas, disfunções hepáticas também causam aumento do acido lático o que é comum em usuários crônicos de drogas e álcool. 
Cálcio Iônico – Os níveis de cálcio sérico são mantidos em torno de 8,5-10,5 mg/ dL (2,1-2,6 mmol/L). Deve-se lembrar de que diminuições da albumina abaixo de 4 mg/dL podem diminuir os níveis séricos totais de cálcio sem alterar o cálcio ionizado (acrescenta-se 0,8 mg/dL a cada diminuição de 1 mg de albumina). A hipocalcemia pode estar associada a septicemia,insuficiência renal e hepática do paciente, ou por deficiências nutricionais. 
Glicose - A prevalência de hiperglicemia em pacientes hospitalizados é alta e pode estar associada com múltiplos fatores: primeiro o número de diabéticos não diagnosticados é alto (em torno de um terço). A hiperglicemia pode aparecer durante períodos de stress metabólico agudo ou injúria traumática, desenvolver como resultado de cirurgia, ou como efeito adverso de tratamentos com medicações. Hiperglicemia de estresse é a elevação da glicose na presença de doenças agudas. Em pacientes internados é um fenômeno frequentemente observado. Os fatores que contribuem para hiperglicemia nestes pacientes incluem a liberação de hormônios de estresse (ex, epinefrina, glucagon, cortisol e GH), o uso de medicações tais como corticóides e catecolaminas, e a liberação de mediadores como nos casos de sepse ou trauma cirúrgico. Todas as condições acima citadas inibem a liberação e a ação da insulina, portanto, aumentando a neoglicogênese, inibindo a síntese de glicogênio e dificultando a captação de glicose mediada pela insulina, nos tecidos periféricos. As soluções intravenosas de glicose comumente utilizadas em nutrição parenteral e na administração de antibióticos, também colaboram. O paciente em questão possui vários agravantes para aumento da glicemia, pois encontrava-se em stress metabólico intenso, uso de medicamentos e possível sepse pulmonar. 
Potássio – Hipercalemia é definida como K > 6,0, ocorrendo em cerca de 1,3% de pacientes internados, chegando a 10% quando K > 5,3. Índices altos parecem estar associados a mal prognostico e estudos recentes mostram que mesmo índices entre 4,5 e 5,5 têm pior desfecho clínico.
Podem-se dividir as causas de hipercalemia: 1) Situações clínicas que levam ao aumento da liberação de K+ de dentro das células: acidose metabólica, deficiência de insulina, hiperglicemia, hiperosmolaridade. 2) Lesão celular: várias condições associam-se com a liberação de potássio das células de forma aguda, como trauma, hemólise intravascular, transfusões, infecções graves, radioterapia e lise tumoral. 3) Excreção urinária diminuída: hipoaldosteronismo, insuficiência renal aguda, insuficiência renal crônica. 4) Diminuição do volume circulante efetivo: insuficiência cardíaca congestiva, síndrome nefrótica, cirrose. 5) Acidose tubular renal tipo I, distúrbio da secreção tubular de K+ , ureterojejunostomia. 6) Efeito de fármacos: anti-inflamatórios não hormonais (AINH), Inibidores da ECA, ciclosporina, diuréticos poupadores de potássio (amilorida, triantereno), digoxina, antagonistas da aldosterona (espironolactona), heparina, intoxicação digitálica, betabloqueadores, succinilcolina (em pacientes queimados, trauma ou doença neuromuscular). Neste estudo de caso apresentado o paciente possui vários fatores que podem causar hipercalemia, como: acidose metabólica, hiperglicemia, possível infecção não diagnosticada, anúria, insuficiência renal além do uso de alguns medicamentos poupadores de potássio. 
TGO - (transaminase glutâmica oxalacética) ou AST → está presente no citoplasma e também nas mitocôndrias e também são comumente encontrados no infarto agudo do miocárdio. TGO é normalmente encontrado em uma diversidade de tecidos inclusive o fígado, coração, músculos, rim, e cérebro. É liberado no sangue quando qualquer um destes tecidos estiver com distúrbios. Por exemplo, seu nível no sangue sobe com ataques de coração e com desordens nos músculos. Não é então um indicador altamente específico de dano no fígado. Em uso crônico de drogas os níveis podem ficar alterados devido à lesão hepática, no caso do referido paciente além do uso de drogas, ocorre o catabolismo muscular, aumentando assim os níveis de TGO e também a insuficiência renal.
Albumina - A concentração sérica de albumina depende de muitos fatores como: síntese hepática: função do hepatócito e ingestão e absorção de substratos proteicos; perdas anormais de albumina: doença renal (síndrome nefrótica), eclâmpsia, enteropatia perdedora de proteína e queimaduras; catabolismo aumentado; infecção e volume de distribuição: afetado pelo estado de hidratação. O paciente estudado possui vários fatores que influenciam na hipoalbuminemia, como disfunção hepática, baixa ingestão proteica, insuficiência renal, catabolismo muscular e infecção. 
Gasometria arterial
Tabela 3: Resultados dos exames laboratoriais de Gasometria Arterial do paciente K.E.O, internado na CTI do Hospital Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto, realizados em 12/06/2018. 
	Indicador 
	Valor
	Valor de Referência
	PH
	7.106
	7,38 a 7,44
	Po2
	87,70 mmHg
	80 a 90 mmHg
	PCo2
	56,5 mmHg
	31 a 44 mmHg
	HCO3
	17,4 mmHg
	21 a 27 mmHg
	TCO2
	19,1 mmHg
	21 a 27 mmHg
	BE
	-12.4 mmol/L
	-2,4 a + 2,3 mmol/L
	S02
	93,8%
	Maior que 97%
Fonte: Próprio Autor 
A avaliação do estado ácido-básico do sangue é feita na grande maioria dos doentes que são atendidos em Unidades de Terapia Intensiva, qualquer que seja a doença de base; essa avaliação é fundamental, pois, além dos desvios do equilíbrio ácido-base (EAB) propriamente dito, pode fornecer dados sobre a função respiratória e sobre as condições de perfusão tecidual. Os sistemas orgânicos enfrentam dois desafios básicos para a manutenção do EAB. O primeiro é a disposição da cota fixa de ácidos ingerida na dieta diária; o segundo é o destino dado ao CO2 gerado como produto final do metabolismo. Para manter o pH em limites compatíveis com os processos vitais o organismo lança mão de uma série de mecanismos bioquímicos, com destaque para o papel desempenhado pelo chamado sistema-tampão. (ÉVORA, GARCIA, 2008).
Pela gasometria arterial é possível o diagnóstico dos desvios do componente respiratório (O2 /oxigenação e pCO2/ventilação) e do componente metabólico (BE e ) (ÉVORA, GARCIA, 2008). 
No caso do paciente em questão os valores aumentados de PCO2 caracterizam uma hipoventilação. Segundo Évora e Garcia (2008) na síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) ocorre uma queda da pCO2 arterial como uma consequência do efeito "shunt" (áreas bem perfundidas e mal ventiladas com alta difusibilidade do CO2 ), com o tratamento adequado da SARA a oxigenação pode melhorar, porém a não normalização da pCO2 pode significar que ainda persistem áreas bem perfundidas e mal ventiladas, mantendo ainda o efeito "shunt". 
Quanto aos resultados de HCO3, BE e Ph sanguíneo, pode-se diagnosticar uma acidose metabólica e respiratória. A acidose respiratória pode ser crônica ou aguda: 
Aguda: por comprometimento do sistema nervoso central (poliomielite anterior aguda, intoxicações exógenas, comas, traumas); por comprometimento anatômico ou funcional da caixa torácica (ossos e músculos).
Crônica: por lesões pulmonares (insuficiência respiratória crônica).
O paciente apresentado possui lesões pulmonares graves, podendo supor que a acidose respiratória apresentada é crônica. 
A acidose metabólica ocorre por adição de acido forte: aguda exógena (infusão de NH4 CI, ingestão exagerada de ácido acetilsalicílico); aguda endógena (acidose láctica/ácido láctíco, acidose diabética/corpos cetônicos, cetose de jejum, azotemia por insuficiência renal aguda, ácido sulfúrico, ácido fósfórico); crônica: azotemia/insuficiência renal crônica. (WEST, 1986). 
Ou por perda de bicabornato através de diarreia, fístula pancreática, acidose tubular renal.
Levando em consideração o quadro clinico do paciente pode-se supor que a acidose metabólica é proveniente de vários fatores como, acidose lática do catabolismo muscular que pôde ser observada nos exames de acido lático (21mg) e desidrogenage lática (2559 U/L), somadas a acidose diabética apresentada, a azotemia devido a anúria provenientes da Insuficiência Renal. 
Os efeitos dos distúrbios EAB no quadro de acidose são: sobrecarga respiratória, alterações neurológicas, hiperpotassemia e resistência da ação da insulina, todos esses efeitos foram apresentados no quadro do paciente, sendo assim pode-serelacionar todos os problemas apresentados com os resultados dos exames de gasometria arterial. 
Sinais vitais 
	Tabela 4: Sinais vitais do paciente K.E.O, internado na CTI do Hospital Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto, realizados em 13/06/2018. 
	PA
	9X5
	FC
	117 – 134
	TEMPERATURA
	35 – 40,5
	SATURAÇÃO DE O²
	91 – 98%
	RASS
	- 5 
	VENTILAÇÃO MECANICA 
	SIM
Fonte: Próprio autor
A hipotensão ocorre quando existe uma descida significativa da pressão artéria relativamente ao valor tensional basal. Embora não exista um limite claramente definido que permita o diagnóstico de hipotensão, valores tensionais inferiores a 90/60 mm Hg normalmente configuram essa situação. Episódios sintomáticos de diminuição da PA podem ocorrer nas seguintes situações: uso de medicamentos, síncope, lipotímia, hipotensão postural, neuropatia autonômica e diabetes melito. (NOBRE, 1998). 
Quando o paciente apresenta uma condição fisiopatológica caracterizada clinicamente por hipotensão severa, pressão arterial sistólica menor que 90 mmhg, ou ainda  sistólica menor que 50 mmhg do basal conhecido, pode-se caracterizar-se um estado de choque. O choque é capaz de desencadear respostas clínicas variáveis na dependência de  má perfusão e lesão  tecidual. Os estados de choque podem ser classificados em: hipovolêmico, obstrutivo, cardiogênico e distributivo.
Hipovolêmico: caracterizado por baixo volume intravascular ou baixo volume relativo à sua capacitância, o que determina hipovolemia absoluta ou relativa. O volume contido no compartimento intravascular é inadequado para perfusão tecidual. (SIQUEIRA, SCHMIDT, 2003) Há diminuição na pré-carga e diminuição do débito cardíaco (DC). A resistência vascular sistêmica está tipicamente aumentada na tentativa de compensar a diminuição do DC e manter a perfusão nos órgãos vitais (HOLLENBERG, KAVINSKY, PARRILLO, 1999). 
•Obstrutivo: ocorre em consequência de uma obstrução mecânica ao débito cardíaco, o que ocasiona hipoperfusão tecidual. Causas comuns são: tamponamento cardíaco, tromboembolismo pulmonar e pneumotórax hipertensivo (SANGA, 2007). 
Cardiogênico: é consequência da falência primária da bomba cardíaca, que resulta na diminuição do débito cardíaco, decorre de interferências sobre o inotropismo e/ou cronotropismo cardíacos. Causas: infarto do miocárdio, arritmias, miocardite, entre outras. (SIQUEIRA, SCHMIDT, 2003). 
Distributivo: caracterizado por inadequação entre a demanda tecidual e a oferta de oxigênio por uma alteração no fluxo sanguíneo. Dessa forma, temos tecidos com fluxo sanguíneo elevado em relação à necessidade e outros com fluxo sanguíneo elevado em termos numéricos, mas insuficiente para atender às necessidades metabólicas, como ocorre no choque séptico, anafilaxia e choque neurogênico. (SIQUEIRA, SCHMIDT, 2003).
A pele marmorizada, extremidades frias, hipotensão arterial, elevação dos níveis de lactato (>2 mmol/L), elevação de enzimas hepáticas, perda de função hepática, oligúria (débito urinário < 0,5 ml/Kg/h por mais de duas horas consecutivas), elevação de escórias nitrogenadas, insuficiência renal aguda, (SANGA, 2007), apresentados nos exames clínicos do paciente também condizem com a sintomatologia apresentada em estado de choque.
Ate o ultimo acompanhamento do paciente, não havia os resultados dos exames de urinálise e urocultura, não sendo possível relacionar um choque séptico. 
A escala de agitação e sedação de Richmond (ou “RASS”, do inglês “Richmond Agitation-Sedation Scale“) é uma escala utilizada para avaliar o grau de sedação e agitação de um paciente que necessite de cuidados críticos ou esteja sob agitação psicomotora.
Consiste em um método de avaliar a agitação ou sedação de pacientes usando três passos claramente definidos que determinam uma pontuação que vai de -5 a +4. Esta escala é um instrumento preponderante que é utilizado à beira do leito em Unidades de Terapia Intensiva por médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem devidamente treinados.
A aplicabilidade destes instrumentos possibilitam a atuação direta e intensiva do profissional de enfermagem ofertando ao paciente um trabalho com qualidade.
Diferentemente de outras escalas, a RASS utiliza como um dos parâmetros o tempo em que é mantido contato visual com o paciente, a fim de medir o nível de sedação. O paciente apresentado nesses estudo de caso possui -5 na escala ou seja sem resposta a estímulos verbais ou físicos. (BOTHA, MUDHOLKAR, 2004). 
Medicamentos administrados 
Tabela 5: Medicamentos administrados no paciente K.E.O internado na CTI do Hospital Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto. 
	Medicamentos
	Indicação/ Ação
	Dipirona Sódica
	A dipirona é um derivado pirazolônico não narcótico com efeitos analgésico, antipirético e espasmolítico.
	Bromoprida 
	Náuseas e vômitos de origem central e periférica, por origem infecciosa ou problemas secundários ao uso de medicamentos. 
	Omeprazol
	Inibidor da bomba de prótons. 
	Heparina Sódica
	Inibe a formação de coágulos em cirurgias cardiovasculares, e a formação de coágulos sanguíneos durante procedimento de hemodiálise em pacientes com insuficiência renal. 
	Besilato de Atracúrio 
	Utilizado para relaxar os músculos dos pacientes durante cirurgias e internações em unidade de terapia intensiva (UTI). Também pode ser usado para facilitar a intubação orotraqueal. 
	Citrato de Fentanila
	Analgesia de curta duração durante o período anestésico (pré-medicação, indução e manutenção)
	Noraepinefrina 
	Usado no controle da pressão sanguínea em certos estados hipotensivos agudos
	Furosemida
	Indicada nos casos de hipertensão arterial leve a moderada, edema (inchaço) devido a distúrbios do coração, do fígado e dos rins e edema (inchaço). 
	Tamiflu 
	Indicado para tratamento e profilaxia de gripe em adultos
	Hidrocortisona 
	Indicado para o tratamento de doenças inflamatórias e alérgicas.
Fonte: Próprio Autor
Dipirona Sódica – Administrada de forma parenteral a dipirona sódica pode causar reações hipotensivas isoladas, o que pode ter contribuído para a hipotensão do paciente estudado, não há dados disponíveis até o momento sobre a interação entre alimentos e dipirona.. 
Bromoprida - A bromoprida aumenta o tônus e amplitude das contrações gástricas e relaxa o esfíncter pilórico resultando no esvaziamento gástrico e aumento do trânsito intestinal. Possui também reconhecidas propriedades antieméticas. A principal ação da bromoprida está relacionada ao bloqueio dos receptores da dopamina-2 (D2) no sistema nervoso central e no trato gastrintestinal. De forma semelhante a outros derivados benzamídicos, a estimulação do trato gastrintestinal pela bromoprida parece mediada, pelo menos em parte, por sua atividade colinérgica indireta, parcialmente dependente de suas propriedades anticolinesterásicas. Em pacientes com dispepsia ou úlcera duodenal, a administração endovenosa de 10 mg de bromoprida acelera de forma significativa o esvaziamento gástrico. A bromoprida, tanto em indivíduos normais como em pacientes com refluxo gastroesofágico, aumenta significativamente a pressão do esfíncter inferior do esôfago (EIE) e aumenta a amplitude das ondas peristálticas primárias. Não há dados disponíveis até o momento sobre a interferência de alimentos na ação de bromoprida. (ANVISA, 2004). 
Omeprazol – Pacientes com uso de ventilação mecânica, coagulopatia, internação em UTI com três ou mais comorbidades, doença hepática, necessidade de terapia de substituição renal, uma ou mais falências orgânicas pode-se ocorrer lesão aguda de mucosa gástrica, responsável por causar úlceras de estresse em pacientes críticos. A úlcera de estresse é decorrente, principalmente, de alterações hemodinâmicas (instabilidade macrohemodinâmica, ventilação com pressão positiva) que levam a redução da perfusão da mucosa e dos fatores protetores, como redução do bicarbonato, de prostaglandinase óxido nítrico e aumento de endotelina. Apenas para pacientes que apresentam esses fatores de risco para sangramento, está indicado o uso de profilaxia medicamentosa, dando-se preferência aos inibidores de bomba de prótons (por exemplo, omeprazol). (BARLETTA, 2016). 
Heparina Sódica - De acordo com o Institute for Healthcare Improvement (IHI), a heparina sódica pertence a uma das dez categorias de medicamentos considerados medicamentos de alto risco ou medicamentos potencialmente perigosos (MPPs). Esses medicamentos estão relacionadas com a maioria dos eventos adversos no contexto hospitalar (IHI, 2008). Paciente em uso de Heparina Sódica devido exame de Atividade Protombínica apresentar valor de INR 1,14, caracterizando risco para trombose venosa. O uso de heparina sódica pode propiciar a hiperpotassemia, quadro apresentado nos exames laboratoriais do paciente K.E.O. (AHOUAGI, et. al, 2013). 
Besilato de Atracúrio - O atracúrio é um curare (anestésico, bloqueador neuromuscular) de duração intermediária, ao redor de vinte (20) minutos. E eliminado por hidrólise espontânea plasmática, independente dos mecanismos renais e hepáticos A curarização está indicada em pacientes com baixa complacência torácica ou pulmonar, naqueles desadaptados à ventilação mecânica e naqueles nos quais existe um risco de barotrauma devido às pressões elevadas das vias aéreas.( SLULLITEL A & SOUSA, 1998). 
Citrato de Fentanila - O citrato de fentanila é um analgésico narcótico que se caracteriza pelas seguintes propriedades: rápida ação, curta duração e elevada potência (100 vezes maior do que a da morfina). O uso de analgésicos e sedativos, além de proporcionar conforto, facilita a adaptação a ventilação mecânica, diminui o estresse e reduz o consumo e a demanda metabólica de oxigênio (ANATO, 1998). 
Noraepinefrina - A epinefrina (adrenalina), a norepinefrina (noradrenalina) e a dopamina são catecolaminas sintetizadas na medula adrenal, cérebro e sistema nervoso simpático. A noradrenalina é uma droga de eleição no choque séptico, cuja finalidade é elevar a PA em pacientes hipotensos, que não responderam à ressuscitação por volume e a outros inotrópicos menos potentes. Além disso, essa potente droga vasoativa é quase sempre utilizada durante as manobras da ressuscitação cardiopulmonar, como droga vasoconstritora. A droga é rapidamente eliminada do plasma após a sua administração intravenosa, com vida média de dois (2) a dois e meio (2,5) minutos, embora haja grande variação individual. A sua degradação é hepática e a eliminação renal. Nos brônquios a noradrenalina permite a broncodilatação e aumento da respiração, sendo benéfica em insuficiências respiratórias. (OSTINI, 1998). Porém a adrenalina aumenta a secreção de hormônios como glucagon, insulina e gastrina, estimulando o aumento de glicose no plasma. (Ertmer, Westphal, Bone, 2007). Os altos níveis de glicose nos exames laboratoriais do paciente apresentado pode estar relacionado a administração de noraepinefrina. 
Furosemida – A Furosemida é um diurético de alça, contraindicada na insuficiência renal com anúria, pré-coma e coma hepático, hipopotassemia severa, hiponatremia severa, hipovolemia, com ou sem hipotensão e em pacientes com histórico de hipersensibilidade aos componentes da formulação. Com base na patologia do paciente e em seu quadro clinico, o uso da Furosemida seria contraindicado, pois o paciente encontra-se com anuria, insuficiência renal, além de um quadro grave de hipotensão. 
Tamiflu - A eficácia de Tamiflu® na prevenção da gripe causada pelos vírus influenza A e B, de ocorrência natural (ANVISA). Utilizado em todos os pacientes internados em UTI para profilaxia da H1N1. Paciente apresentava quadro de insuficiência respiratória sem diagnostico para viral ou bacteriana. 
Hidrocortisona – A Hidrocortisona é um corticosteroides têm potente ação anti-inflamatória, incluindo a redução do número e função de várias células imunes, tais como os linfócitos T e B, monócitos, neutrófilos e eosinófilos nos locais de inflamação e a diminuição da produção de citocinas pró inflamatórias. Recentemente, algumas metanálises investigaram o uso de corticosteroides na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo e da Lesão Pulmonar Aguda. Meduri et. al. (2008) incluíram cinco ensaios clínicos randômicos (n=518) e relataram melhora significativa na troca gasosa, redução nos marcadores da inflamação, aumento no número de dias fora de ventilação mecânica e diminuição do tempo de permanência na UTI. 
Avaliação antropométrica 
Tabela 6: Dados Antropométricos estimados do paciente K.E.O, internado na CTI do Hospital Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto, realizados em 13/06/2018.
	Dados Antropométricos
	Kg
	PESO ATUAL 
	89 Kg
	PESO IDEAL MINIMO 
	66 Kg
	PESO IDEAL MÉDIO 
	81 Kg
	PESO IDEAL MÁXIMO
	89 Kg
	ESTATURA 
	1,89 m 
	IMC 
	24,91 kg/m²
Fonte: Próprio Autor
Peso estimado com base na estatura pois o paciente encontrava-se em isolamento de contato. 
Altura estimada pela altura do leito. 
Calculo das necessidades energéticas 
Utilizou-se a formula de bolso para calcular as necessidades energéticas do referido paciente com 30 kcal/kg devido a Insuficiência Respiratória com o peso ideal máximo
Para o cálculo das proteínas foi utilizado o valor de 0,8g/Kg devido a Insuficiência Renal apresentada sem hemodiálise. 
Necessidades energéticas – 2670 kcal 
Necessidades proteicas – 71,2 g 
Prescrição dietoterápica 
Paciente recebendo 1 ½ bolsas/dia de dieta enteral Glucerna 1.0 com sonda nasogástrica. 
Volume administrado 75 ml/h x 20 horas = 1500 ml 
1500 ml x 1000 kcal = 1500 kcal 
42 g de proteína por 1000 ml 
63 g de proteína em 1500 ml. 
Paciente recebendo 56% das necessidades energéticas e 88,5% das necessidades proteicas, após 3 dias de infusão da dieta, sendo necessário aumento do volume administrado. A dieta Glucerna é recomendada para pacientes com glicemia elevada como encontra-se os níveis séricos do paciente, porém possui uma baixa densidade calórica e baixo aporte proteico. 
Discussão do caso
Dependência química 
Embora exista uma diversidade de conceituações de dependência química, todas elas são unânimes ao afirmar que a dependência é considerada uma relação alterada entre o indivíduo e seu modo de consumir uma determinada substância. 
A dependência química é uma doença crônica, caracterizada por comportamentos impulsivos e recorrentes de utilização de uma determinada substância para obter a sensação de bem estar e de prazer, aliviando sensações desconfortáveis como ansiedade, tensões, medos, entre outras. (BALLONE, 2010).
A tolerância é o primeiro critério relacionado à dependência. Tolerância é a necessidade de crescentes quantidades da substância para se atingir o efeito desejado ou, quando não se aumenta a dose, é entendida também como um efeito acentuadamente diminuído com o uso continuado da mesma quantidade da substância. O grau em que a tolerância se desenvolve varia imensamente entre as substâncias. (BALLONE, 2010).
Existe um padrão de uso repetido da substância que geralmente resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo da droga. Um diagnóstico de Dependência de Substância pode ser aplicado a qualquer classe de substâncias. Os sintomas de dependência são similares entre as várias substâncias, variando na quantidade e gravidade de tais sintomas entre uma e outra droga. Os sintomas psíquicos e sociais decorrentes da dependência do fumo, por exemplo, são absolutamente menores do que aqueles da dependência ao álcool.
Os indivíduos com uso pesado de opióides e estimulantes podem desenvolver níveis gravíssimos de tolerância, por exemplo, como se necessitasse dez vezes mais quantidade depois de algum tempo. Frequentemente, essas dosagens da tolerância seriam letais para uma pessoa não usuária. Muitos fumantes consomem mais de 20 cigarros por dia, uma quantidade que teria produzido sintomas de toxicidade para uma pessoa que está começando a fumar. (APA, 2002). 
Os indivíduos