SDE0389 Aula VII Terapia Nutricional Parenteral

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SDE0389- FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I 
Terapia Nutricional Parenteral 
Ção 
Regulamento Técnico para Terapia Nutricional Parenteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
Portaria nº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA 
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) 
 O médico é o responsável pela indicação e prescrição da nutrição parenteral 
Nutrição Parenteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
Conceito 
 
 “Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, 
vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, 
destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, 
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” 
Portaria nº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA 
Terapia Nutricional Parenteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
Portaria nº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA 
Conceito 
 
 Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado 
nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral 
 
Terapia Nutricional Parenteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
Portaria nº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA 
Tipos 
 
 Nutrição parenteral central ou total (NPT): administrada por meio de uma veia de grande 
diâmetro, geralmente subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração 
 
 Nutrição parenteral periférica (NPP): administrada através de uma veia menor, geralmente na 
mão ou antebraço 
 
Acesso profundo 
Acesso periférico 
Fonte: Farmácia Brasileira 
Indicações 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato gastrointestinal 
• Ressecção intestinal maciça (> 70% delgado) 
• Síndrome do intestino curto por doença prévia 
• Doença inflamatória intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por pelo menos 5-7 
dias, como: enterite actínica, enterite isquêmica, doença de Crohn 
 
 Fístula Entero cutânea 
• Com indicação de repouso por mais de 5-7 dias 
• Débito elevado (> 500 mL) 
• Fístula colo-cutânea necessitando repouso trato gastrointestinal por mais de 5-7 dias 
Waitzberg DL , 2009; Monte & Shima, 2014 
Indicações 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 Impossibilidade de acesso enteral por obstrução intestinal ou íleo prolongado 
 
 Em pacientes com risco nutricional baixo, o uso de dieta parenteral suplementar deve ser 
considerado apenas após 7-10 dias, quando o paciente é incapaz de atender > 60% das 
necessidades de energia e proteína por via enteral 
 
 Pré-operatório de cirurgias do trato gastrointestinal, na impossibilidade de utilização de 
nutrição por via oral ou enteral 
• Neoplasia de esôfago ou estômago com obstrução, impedindo a sondagem 
Waitzberg DL , 2009; Monte & Shima, 2014; ASPEN/ SCCM, 2016 
Indicações Relativas 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 Diarreia severa por má-absorção 
 
 Cirurgias extensas com previsão de íleo prolongado por mais de 5-7 dias 
 
 
Waitzberg DL , 2009; Monte & Shima, 2014 
Contraindicações 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 Trato digestório funcionante 
 
 Instabilidade hemodinâmica 
• Hipovolemia 
• Choque cardiogênico ou séptico 
• Edema agudo de pulmão 
• Anúria sem diálise 
• Distúrbios metabólicos ou eletrolíticos 
 
 Objetivos terapêuticos não definidos 
 
 Prolongar a vida de pacientes terminais 
Waitzberg DL , 2009 
Recomendações na Prescrição de Nutrição Parenteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 Nutrição Parenteral Periférica 
• Osmolaridade ≤ 900 mOsm/L para evitar flebite 
• Concentração final de glicose deve ser no máximo 10% 
• Limitar o acesso venoso em 72 horas em cada local 
 
 Nutrição Parenteral Central 
 Uso de soluções hipertônicas 
• Acesso venoso central deverá ser estabelecido com técnicas assépticas e comprovado 
posicionamento radiologicamente 
• Recomendável utilizar cateter com dois lumens e reservar uma via exclusiva para a NP, de 
preferência a distal 
Protocolo Clínico HUAP- UFF , 2014 NP-nutrição parenteral 
Recomendações na Prescrição de Nutrição Parenteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes do início da nutrição parenteral 
• Hemograma 
• Glicose 
• Ureia, creatinina 
• Sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio 
• Albumina 
• Colesterol, triglicerídeos 
• Transaminases, fosfatase alcalina 
• Amilase e lipase 
Waitzberg DL , 2009 
Início e Progressão da Nutrição Parenteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 Avaliar: estabilização das funções vitais; equilíbrio acidobásico; equilíbrio de fluidos e 
eletrólitos e perfusão adequada aos tecidos 
 
 Início: volume que proporcione metade da meta calórica ou 1 litro de solução 
 
 Progressão: a partir do 20 dia para oferta nutricional total, conforme tolerância metabólica 
 
 Avaliar os exames bioquímicos e se houver desequilíbrios: reposição ou revisão da composição 
da emulsão 
 
 Avaliar a prescrição de soro glicosado de forma a não levar a balanço hídrico positivo 
 
e-book EMTN HU-USP, 2014 
Nutrição Parenteral Tardia Beneficia Paciente Crítico 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
Casaer MP et al., 2011 
 Pesquisadores da Bélgica realizaram um estudo multicêntrico e randomizado EPaNIC (Early 
Parenteral Nutrition Completing Enteral Nutrition in Adult Critically Ill Patients) para comparar o 
início precoce da nutrição parenteral (diretrizes europeias) e o início tardio (diretrizes 
americanas e canadenses) em adultos na UTI 
 Resultados clínicos insatisfatórios com o uso da nutrição parenteral complementar precoce 
 
UTI- unidade de terapia intensiva 
Fonte: Aula Haroldo Falcão, 2014 
Recomendação de Macro nutrientes em Nutrição Parenteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 
Waitzberg DL , 2009 
 
Nutriente Quantidade Usual Unidade Máxima de Nutriente 
Carboidrato 40-60% Kcal total <5-7 mg/Kg/min 
Proteína 1,0-2,0 g/Kg/dia 2,0-2,5 g/Kg/dia 
Lipídio 20-40% da Kcal total 1,0-2,5 g/Kg/dia 
 
Cálculo da Taxa de Infusão de Glicose 
TIG= g glicose x 1000 = mg/kg/min 
kg x 1440* 
* 60 minutos x 24h 
Cálculo de Macro nutrientes em Nutrição Parenteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
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 Glicose 
• Fonte de calorias (3,4 Kcal/g) e é o carboidrato mais comum utilizado em soluções de NP 
• Mínimo de 100-150 g/dia 
• Disponíveis em uma gama de concentrações 
• Contribuem com a maior parte da osmolaridade da solução de NP 
 
Exemplo de Cálculo 
1000 mL de glicose 50% 
• 1000 mL x 50g / 100 mL = 500g glicose Ou 1000 mL x .50 = 500g glicose 
• 500g glicose x 3,4 kcal/g = 1700 kcal/L 
 
Sobreira MJ, 2013; Waitzberg DL , 2009 
NP- nutrição parenteral 
Fonte: FRESENIUS 
Cálculo de Macro Nutrientes em Nutrição ParenteralFisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 Lipídio 
• Usados para evitar a deficiência de ácidos graxos 
• Lipídio 10 % - fornece 11 Kcal/g 
• Lipídio 20 % - fornece 10 Kcal/g 
• Disponíveis em concentrações de 10%, 20% e 30% 
• Atentar para os níveis de triglicerídeos 
 Exemplo de Cálculo 
• 500 mL de lipídios a 10% 
• 500 mL de EL 10% = 50 g lipídios x 11 Kcal/g = 550 Kcal 
• 500 mL de lipídios a 20% 
• 500 mL de EL 20% = 100 g lipídios x 10 Kcal/g = 1000 Kcal 
Sobreira MJ, 2013; Waitzberg DL , 2009 
TCL- triglicerídeo de cadeia longa ; TCM- triglicerídeo de cadeia média ; AGMI- ácido graxo monoinsaturado; AGPI- ácido graxo poli-insaturado 
Fonte: B BRAUN 
Cálculo de Macro nutrientes em Nutrição Parenteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 Aminoácido 
• Componente: hidrolisado proteico e aminoácido cristalino 
• Fornece 4 Kcal/g 
• Solução padrão- aminoácido cristalino (13 ou 20 AA) 
• Solução para renal- aminoácidos essenciais (9 AA) 
• Solução para hepatopata- aminoácidos de cadeia ramificada (12 AA) 
• Solução de Glutamina- alanil glutamina (1 AA) 
 
 Exemplo de Cálculo 
1000 mL de sol. aminoácidos 8% 
• 1000 mL x 8g / 100 mL = 80g aminoácidos Ou 1000 mL x .08 = 80g aminoácidos 
• 80g aminoácidos x 4 kcal/g = 320 kcal/L 
Sobreira MJ, 2013; Waitzberg DL , 2009 AA-aminoácidos 
Fonte: B BRAUN 
Glutamina Parenteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
Heyland D et al., 2013; Andrews PJ et al., 2011; ASPEN/ SCCM, 2016 
A suplementação de glutamina parenteral não deve ser usada rotineiramente em pacientes críticos 
 A administração de glutamina por via parenteral aparecia como terapia fortemente 
recomendada 
 
 Recomendação tornou-se questionável após os estudos clínicos multicêntricos e 
randomizados: SIGNET e REDOXS 
 
 Estudo SIGNET não mostrou benefícios associados à doses baixas de glutamina 
 
 Estudo REDOXS mostrou que a administração precoce de glutamina em doses elevadas para 
pacientes com insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas (inclusive disfunção renal) piorou o 
prognóstico 
Sistemas de Nutrição Parenteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 Sistema 3:1 ou Sistema Lipídico 
• Fornece: glicose, aminoácidos e lipídios 
• Vantagens: menor osmolaridade, alta densidade calórica, redução da oferta glicídica, 
fornecimento de ácidos graxos essenciais (AGE) 
• Desvantagens: alto custo, anormalidades na função hepática 
 
 Sistema 2:1 ou Sistema Glicídico 
• Fornece: glicose e aminoácidos 
• Vantagens: baixo custo 
• Desvantagens: deficiência de AGE, intolerância a glicose 
• Ofertar lipídios 2 x/semana para evitar deficiência de AGE 
 
Waitzberg DL , 2009 
Fórmulas de Nutrição Parenteral Prontas para Uso Disponíveis no Mercado 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
B BRAUN BAXTER FRESENIUS 
Acesso Central Acesso Central Acesso Periférico 
Reposição 
 Ad Element- ampola 2 mL (diluir em 50 mL SG 5% - correr em 1 hora) 
 Cerne 12 Polivitamínico -ampola de 5 Ml (diluir em 50 mL SG 5% - correr em 1 hora) 
Nutrição Parenteral Pronta para Uso - Ativação do Sistema Fechado 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
Fonte: BAXTER 
Cuidados Relacionados com a Solução 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 A solução deverá ser transportada sob controle térmico 
 
 Antes da utilização manter sob refrigeração. A estabilidade das fórmulas 3:1 é melhor 
preservada. 
 
 Administrar a solução à temperatura ambiente 
 
 Antes de instalar a Nutrição parenteral (NP): 
• proceder lavagem rigorosa das mãos 
• avaliar o aspecto da solução (turvação, precipitação e presença de partículas) 
• confrontar prescrição médica com o rótulo da bolsa de NP 
Waitzberg DL , 2009; Calixto-Lima L, 2010 
A formação de um precipitado cristalino ou globular- embolia e obstrução do fluxo sanguíneo 
Fonte: FAMAP 
Cuidados Relacionados com a Infusão 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 Usar bomba infusora para administração 
 
 Controle rigoroso do gotejamento 
 
 Não adicionar nenhuma solução e/ou medicamento à bolsa 
 
Exemplo de Cálculo da Taxa de Infusão da NP 
 Dividir o volume final da formulação pelo tempo total da infusão 
 Prescrição 1500 mL para ser infundido em 24h= 63 mL/h 
 
NP- nutrição parenteral Waitzberg DL , 2009; Calixto-Lima L, 2010 
Cuidados Relacionados ao Cateter 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 Manter a inviolabilidade do cateter (único lúmen) 
 
 É vedada a utilização simultânea do cateter para administração de sangue e derivados e coleta 
de material para exame 
 
 Manter a permeabilidade do cateter 
 
 Manter medidas de controle de infecção 
 
 Não tracionar e/ou desconectar o cateter 
 
 Cumprir rigorosamente o protocolo de curativo, de acordo com as orientações da CCIH 
 
 As trocas dos equipos de infusão devem ser à cada etapa 
 
 
CCIH- comissão de infecção hospitalar 
Fonte: Manual de Nutrição Parenteral, 2010 
Waitzberg DL , 2009; Calixto-Lima L, 2010 
Cuidados Relacionados ao Paciente 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 Estar atento para complicações infecciosas e alterações metabólicas 
 
 Detectar sinais de hiperglicemia 
 
 Observar sinais de carência nutricional 
 
 Observar sinais de intolerância à emulsões lipídicas (náuseas, cefaleia, hiperbilirrubinemia, 
apatia, plaquetopenia) 
Waitzberg DL , 2009; Calixto-Lima L, 2010 
Suspensão da Nutrição Parenteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 Transição para Nutrição Enteral ou Oral 
 
• Deve ser gradativa, em pelo menos 1 a 2 dias 
 
• Sugere-se diminuição do volume de NP em 1/3, 2/3 e suspensão 
 
 
 Interrupção Abrupta 
 
 Administrar soro glicosado a 10%/12h - risco de hipoglicemia 
 
 Monitorar a glicemia conforme prescrição médica 
 
 
EMTN HU-USP, 2014; Waitzberg DL , 2009 NP-nutrição parenteral 
Principais Complicações Metabólicas da Nutrição Parenteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 
 
Complicação Definição Causa Tratamento 
Hiperglicemia Glicemia > 250 mg/dL Infusão rápida, sobrecarga de 
glicose, diabetes, trauma e sepses 
Tratamento das causas (sepse , 
infecção); infusão lenta de insulina 
Hipoglicemia Glicemia < 50 mg/dL 
 
Interrupção abrupta Iniciar solução de glicose a 10% 
Hipertrigliceridemia Triglicerídeo > 200 mg/dL 
 
Sobrecarga lipídica (>2g/Kg/dia) Menor velocidade de infusão 
Hipofosfatemia Fósforo sérico abaixo 
de 2,7 mg/dL 
Oferta insuficiente e sobrecarga 
de glicose 
20 mmol para cada 1.000 kcal 
Hipocalemia Potássio sérico 
abaixo de 3,5 mEq/L 
Oferta insuficiente, sobrecarga de 
glicose e perda renal 
Redução da ingestão de glicose e 
aumento 
da administração de potássio 
Disfunção Hepática Aspartato transaminase > 
40U/L; alanina transaminase 
> 40U/L 
Mecanismo pouco conhecido: 
sepse, hiperalimentação 
Tratar a hiperalimentação; ingestão 
hipocalórica oral/enteral 
Buzby et al., 1988 
ConsideraçõesFinais 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 A prescrição da nutrição parenteral deve ser realizada em conjunto, envolvendo equipe médica, 
enfermeiro, nutricionista e farmacêutico 
 Considerar a tolerância metabólica e atentar para não promover a hiperalimentação 
 A história da glutamina continua... Muitas questões ainda precisam ser melhor definidas 
 
 
Bibliografia Complementar 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA VII: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
 
 Cuppari, L. Nutrição Clínica no Adulto. 3ª ed. Editora Manole, 2009. Cap.: 20 (págs.: 459-465). 
 Waitzberg, D L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Editora Atheneu, 2009. 
 Portaria nº 272- 08 de abril de 1998- ANVISA. 
 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitário da 
Universidade de São Paulo - HU/USP, 2014. 
 Calixto-Lima, L; Abrahão, V; Auad, GRV; Coelho, SC; Gonzalez, MC; Silva, RLS. Manual de 
Nutrição Parenteral. Editora Rubio, 2010. 
 Guidelines ASPEN/SCCM 2016. 
 Casaer, MP, Mesotten, D, Hermans, G, Wouters, PJ, Schetz, M, Meyfroidt, G, et al. Early versus 
Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2011. 
Assuntos da próxima aula: 
1. Anorexia Nervosa 
2. Bulimia Nervosa 
3. Nutrição Comportamental 
4. Transtorno de Compulsão Alimentar 
Periódica