Nutrição paciente critico / sepse / queimado

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PACIENTE CRITICO
A resposta metabólica ao estresse á uma doença grave ao traumatismo, septicemia ou a grande cirurgia é complexa e envolve muitas vias metabólicas. O resultado é o catabolismo acelerado do corpo magro ou da massa esquelética, o que clinicamente resulta em equilíbrio nitrogenado negativo e desgaste muscular.
A resposta metabólica ao estresse orgânico pode ser dividida em duas fases:
Fase inicial (ebb, hipofluxo ou refluxo): ocorre imediatamente após a lesão e cursa com redução da volemia, da oxigenação tecidual, do débito cardíaco, do consumo de oxigênio, da temperatura corporal e do gasto energético. Essa fase é caracterizada por instabilidade hemodinâmica, o que contraindica de maneira absoluta qualquer tipo de alimentação – seja oral, enteral ou parenteral
Fase de fluxo (flow): Ao contrário do que se observa na fase inicial, aqui surge o marcante hipercatabolismo característico do doente criticamente enfermo, em função do aumento do débito cardíaco (hiperdinamismo), do consumo de oxigênio, da temperatura corporal, do gasto energético e do catabolismo proteico. Nessa fase, como há restauração do fluxo sanguíneo e da oferta de oxigênio, pode-se pensar em iniciar a nutrição.
Fisiologicamente, ocorre aumento marcante da produção de glicose, da liberação de ácidos graxos livres, de níveis circulantes de insulina, catecolaminas, glucagon e cortisol, sendo a magnitude desta resposta hormonal proporcional à gravidade da lesão. 
Além disso, ocorre aumento do consumo de oxigênio por causa de maior oxidação dos substratos energéticos, o que ocasiona crescimento também da demanda de trabalho respiratório para eliminar o CO2 produzido em maior quantidade, podendo precipitar uma insuficiência respiratória aguda. 
A nutrição nessa fase será de extrema importância, visto que o organismo estará em franco catabolismo devido à presença de um fenômeno chamado síndrome da resposta inflamatória sistêmica.
A gravidade do trauma esta diretamente relacionada ás repercussões nutricionais, e com isso as demandas metabólicas diferenciadas. 
Na fase inicial ao trauma, o organismo reage com mecanismo de sobrevivência, incluindo alterações no metabolismo basal, muitas vezes diminuído. Essa fase dura em torno de um a três dias e é seguida da fase de hipermetabolismo no qual o gasto energético se eleva. 
Desta forma, na fase aguda recomenda-se um aporte calórico e proteico menor, enquanto que na fase de hipermetabolismo há aumento de aporte calórico para fornecer substrato para o anabolismo.
Sabe-se que a doença grave tem como ponto comum a resposta inflamatória sistêmica e que esta vem acompanhada de aumento do catabolismo de substratos do organismo (glicose, ácidos graxos e proteínas). O suporte nutricional, em especial o proteico, é fundamental nos momentos iniciais da agressão, pois garante fornecimento adequado de aminoácidos para o metabolismo hepático de proteínas da fase aguda e, na fase de anabolismo é essencial, para a recuperação dos tecidos e cicatrização de feridas. 
O estresse metabólico relacionados aos fatores inerentes ao trauma acompanha a mobilização de substrato com o objetivo de produzir energia, aumentando a gliconeogenese hepática, lipólise e proteólise. A terapia nutricional no paciente grave tem o objetivo de oferecer suporte calórico-proteico adequado para tais demandas metabólicas e minimizar suas repercussões nutricionais, evitando piora do estado nutricional:
Minimizar as perdas de massa magra;
Auxiliar na manutenção da função imunológica;
Minimizar complicações metabólicas;
Atenuar a resposta ao trauma. 
 
	Nos pacientes críticos, durante a fase aguda, ocorre uma grande demanda hepática para produção de proteínas de fase aguda positivas (proteína C reativa, alfa-1-antitripsina, fibrinogênio etc.). Desse modo, o fígado aumenta a síntese dessas proteínas, em detrimento de outras, consideradas proteínas de fase aguda negativas, pois apresentam queda de seus níveis frente a um quadro agudo (albumina, pré-albumina, transferrina, proteína ligadora do retinol). Junto com a redução na síntese das ditas proteínas de fase aguda negativas, o fígado reduz também a síntese de lipoproteínas. Assim, caso haja um consumo excessivo de calorias, haverá excesso de síntese hepática de triglicerídios, porém com redução da capacidade do fígado em exportar esta gordura, uma vez que há redução da lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL), culminando com um acúmulo de gordura no fígado (esteatose hepática).
	A hiperglicemia é uma resposta adaptativa ao estado critico, associada ao aumento da neoglicogenese, glicogenólise, e resistência a insulina, alterações recorrentes da resposta neuroendócrina ao estresse agudo. Atualmente existem formulas enterais desenvolvidas para diabéticos que em alguns estudos demonstram potencial para melhorar o controle glicêmico, porem segundo a ASPEN, não indica-se o uso de dietas enterais especializadas para o controle glicêmico, mesmo em pacientes em unidades intensivas. 
Atenção !!!
Embora o suporte nutricional no doente critico seja uma medida potencialmente relacionada á redução de mortalidade e a melhores desfechos, em situações de comprometimento hemodinâmico ou instabilidade, este não deve ser iniciado independente da via (enteral ou parenteral) até que o paciente esteja totalmente ressuscitado e/ou estável. A terapia nutricional e o estado critico aumentam a demanda de oxigênio no território gastrointestinal. Quando isto ocorre em um momento no qual todo o organismo pode estar trabalhando no limite da relação entre a oferta e o consumo de oxigênio, a terapia nutricional pode ser responsável por piorar a oferta de oxigênio a outros tecidos vitais. Desta forma, o inicio ou a reintrodução do suporte nutricional deve ser considerado com cautela em pacientes submetidos a suporte vasopressor. 
Má nutrição no paciente critico
A má nutrição no paciente critico centraliza-se em três seguintes etiologias: má nutrição relacionada com inanição, má nutrição relacionada com doença crônica, ou má nutrição relacionada com doença aguda. Nota-se neste cenário, que apesar do fornecimento adequado de terapia de suporte nutricional, a reposição da massa magra não ocorre. 
TERAPIA NUTRICIONAL
Os métodos tradicionais de avaliação do estado nutricional muitas vezes são de valor limitado no ambiente de UTI. O paciente gravemente doente em geral é incapaz de fornecer um histórico dietético. Os valores conseguidos no peso podem estar errados depois da ressuscitação com soro e as medidas antropométricas não são facilmente obtidas nem são sensíveis as alterações corporais agudas.
A hipoalbuminemia reflete doenças, ferimento e inflamação graves, por isso a albumina sérica não deve ser usada como indicador do estado nutricional. Outras proteínas plasmáticas tais como a pré-albumina e a transferrina muitas vezes caem precipitadamente, queda essa não relacionada com o estado nutricional, mas com o decréscimo na síntese hepática, induzido pela inflamação e mudanças causadas por desvios compartimentais do fluido corporal. Essas alterações fazem parte da resposta da fase aguda, na qual as proteínas secretórias e as circulantes são alteradas pela inflamação ou pela lesão.
A terapia de suporte nutricional incorpora NE precoce quando possível, distribuição apropriada de macro e micronutrientes e o controle glicêmico. Os resultados favoráveis esperados dessas praticas incluem a redução da gravidade da doença, decréscimo do tempo de internação na UTI e redução da morbidade infecciosa e mortalidade em geral.
As metas tradicionais da terapia de suporte nutricional, durante a sepse e depois do trauma, incluem a minimização da inanição, a prevenção ou a correção de deficiência de nutrientes específicos, a provisão de calorias adequadas para satisfazer as necessidades calóricas enquanto se esta tentando minimizar as complicações metabólicas associadas, restabelecer o equilíbrio hidroeletrolítico para manter adequada diurese e a homeostase normal.A primeira medida a ser tomada com um paciente crítico, antes de se pensar em nutrir, é a reanimação volêmica, tendo em vista a importante vasodilatação e o extravasamento do líquido intravascular causados pela inflamação (síndrome da resposta inflamatória sistêmica – SRIS).
O suporte nutricional só deve ser iniciado quando o paciente estiver estável hemodinamicamente, o que pode ser observado por: funções vitais estabilizadas, equilíbrio hidreletrolítico, equilíbrio acidobásico, perfusão tecidual adequada (para permitir o transporte de oxigênio e nutrientes que serão ofertados).
É de extrema importância que o profissional compreenda que somente o suporte nutricional não é capaz de eliminar a resposta metabólica, de modo que não se pode esperar ganho de peso e de massa corporal magra até que o estresse orgânico seja eliminado.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NO PACIENTE CRITICO 
No contexto de cuidados intensivos, os marcadores tradicionais de avaliação dos níveis de proteínas séricos (Albumina, Pré-albumina, transferrina, proteína ligadora de retinol) são um reflexo da resposta á fase aguda e , por isso não representam com precisão o estado nutricional. Estas são mais relacionadas com a gravidade da doença e com desfechos negativos do que com o estado nutricional desses pacientes.
As variáveis antropométricas comumente utilizadas para a avaliação do estado nutricional, não são confiáveis para avaliação ou adequação da terapia nutricional em pacientes graves. Algumas limitações para o uso deste método devem ser levadas em consideração, como a dificuldade de obtenção de valores de peso fidedignos, principalmente devido a restrição hídrica, a imobilização dos pacientes e a ausência de camas balanças, entre outras. 
O método mais preciso para determinação das necessidades calóricas do paciente grave é a CALORIMETRIA INDIRETA, que consiste na aferição do calor produzido pelos processos metabólicos para quantificar o gasto energético total, o qual é determinando diretamente por intermediário de uma câmara térmica selada. Embora seja um método acurado, este método é caro, não facilmente acessível e requer conhecimentos técnicos. Desta forma, é um método de difícil aplicação no paciente critico, considerando sua instalação e manejo na terapia intensiva. 
A ASG tem sido utilizada como ferramenta para avaliação e quantificação do estado nutricional, também no paciente grave. Portanto, a história de perda de peso recente e durante a estada no hospital, a quantidade de dieta efetivamente ingerida (administrada), o grau de catabolismo, as condições associadas à via de administração, ao tempo para o início da TN e à baixa tolerabilidade e (ou) absorção de nutrientes devem ser considerados. As ferramentas tradicionais de avaliação nutricional (antropometria, bioquímica e medida dos compartimentos corporais) sofrem grande interferência no doente grave, dificultando sua interpretação. O acúmulo de líquido no espaço extracelular muda rapidamente o peso (balanço hídrico cumulativo), além de diluir proteínas viscerais e alterar as medidas de pregas e circunferências; o processo inflamatório sistêmico (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica – SIRS, do inglês) consome grande quantidade de proteínas plasmáticas, reduzindo sua concentração independentemente do processo de desnutrição5,6(D). À medida que o paciente supera a fase aguda da doença, quando o quadro clínico se estabiliza, e se inicia a fase de recuperação, a avaliação nutricional convencional passa a ser útil e desejável.
 Níveis de Estresse 
	Níveis de Estresse
	0
	1
	2
	3
	Quadro Clínico
	Jejum
	Eletivo
	Trauma
	Sepse
	N2 urinário (g/dl)
	< 5
	5 – 10
	10 – 15
	> 15
	Consumo de O2
	9010
	13010
	15020
	18020
	Glicemia (mg/dl)
	10020
	15025
	15025
	25050
	Lactato sérico (mM/dl)
	105
	12020
	12020
	25050
	Relação glucagon/insulina
	2,00,5
	2,50,8
	3,00,7
	8,01,5
A terapia nutricional a ser implementada deve considerar o nível de estresse do paciente, o grau de depleção proteica, hipercatabolismo, presença de infecções e falências orgânicas. Considerando a perda nitrogenada elevada associada ao consumo intenso de massa magra, os requerimentos proteicos no paciente traumatizado devem ser elevados. Em geral, essa recomendação é entorno de 1,2 a 2,0 g/kg/dia, sendo que quanto maior o catabolismo proteico, maior será a necessidade proteica diária. 
Dentre os aa, os BCAA são substratos para o musculo esquelético, auxiliando na síntese proteica, reduzindo a degradação de proteínas, e atuando como substrato para a neoglicogenese. Porém segundo Waitzberg, o emprego de soluções enriquecidas com misturas de aminoácidos de cadeia ramificada, não influi nas taxas de morbimortalidade.
Necessidades Nutricionais
De modo ideal, a calorimetria indireta (CI) deve ser usada para determinar as necessidades energéticas de pacientes graves enfermos. Entretanto, a CI não é apropriada para todos os pacientes e deve ser realizada e analisada por clínicos experientes. Na falta de um gráfico metabólico para a CI, as necessidades energéticas podem ser calculadas como 25 – 30 Kcal/Kg/dia. É importante evitar a superalimentação em pacientes em estado critico, embora a energia adequada seja essencial para pacientes metabolicamente estressados, o excesso de calorias podem resultar em complicações tais como hiperglicemia, esteatose hepática, e produção excessiva de dióxido de carbono, a qual pode exacerbar a insuficiência respiratória ou prolongar a dependência de ventilação mecânica. A quantidade energética para pacientes obesos em estado critico atualmente é um assunto de interesse. A melhora no controle glicêmico e os resultados clínicos positivos ocorrem em pacientes obesos que receberam 22kcal/kg/dia de peso ideal conjugado com o consumo maior de proteínas.
 Paciente Grave
20 a 25 Kcal/Kg/dia na fase aguda, respeitando a tolerância. Após 4 a 7 dias, deve-se atingir 25 a 30 kcal/kg/dia, na maioria dos casos.
Requerimento energético proteico no trauma: nas 1ª 24h ou 36h não deve haver preocupações em oferecer totalmente aquilo que é consumido dos estoques energéticos.
Pacientes em estado critico são uma população heterogênea e , portanto poderão receber diferentes tipos de formulas enterais de acordo com a sua situação clinica. As formulas poliméricas padrão, em geral são bem toleradas pela maioria dos pacientes críticos, porem é importante verificar se este é candidato ao uso de formula especifica com nutrientes imunomoduladores, e monitorar a tolerância gastrointestinal, para avaliar as necessidades de dieta oligomérica. 
As formulas elementares tem em geral maior osmolaridade e são menos toleradas em pacientes críticos, além de não auxiliarem na manutenção da integridade das mucosas intestinais.
Energia
	Nível de Estresse
	Energia
(Kcal/Kg/d)
	Energia não proteica
(ptn/gN)
	0
	30 – 35
	150:1
	1 – 3
	25 – 30
	80 – 100:1
	Estresse 0
	Estresse 1 – 3
	CHO: 60%
	CHO: 50%
	Lip: 25%
	Lip: < 30%
	Ptn: 15%
	Ptn: 20%
 Importante!
Balanço nitrogenado = N ingerido – N excretado
N ingerido = ptn ingerida 6,25
N excretado = ureia urinária x 0,47 + (0,07 x peso)
Avaliação:
N excretado até 6g = catabolismo normal
N excretado de 6 a 12g = catabolismo moderado
N excretado de 12 a 18g = catabolismo aumentado
N excretado acima de 18g = catabolismo grave
	
Imunonutrientes beneficiam os pacientes vitima de trauma moderado e grave, e devem ser prescritos precocemente na TN. A adição de imunonutrientes á TN tem sido relatada e discutida nos últimos anos. Os imunonutrientes mais utilizados isoladamente ou sem associação são glutamina, arginina, ácidos graxos ômega-3 e os nucleotídeos. O uso de probioticos, prebioticos e simbióticos também tem sido relatado.
A GLUTAMINA é talvez o imunonutriente mais conhecido e prescrito. No trauma, ocorre escassez de glutamina e como esse aminoácidoé o principal nutriente para o enterócito e células do sistema imunológico, a sua adição á TN visa melhorar a imunidade e a barreira mucosa do intestino, para evitar translocação bacteriana.
A ARGININA tem sido bastante debatida na literatura recente. A arginina é substrato para síntese proteica e produz, quando metabolizada, diversos componentes bioativos, como o óxido nítrico, poliaminas e ornitina. O oxido nítrico é importante modulador do tônus vascular, da inflamação, da função imunológica e da neurotransmissão. Sua ação durante a sepse tem sido interpretada por alguns como danosa e , por outros, como benéfica ao organismo. Entretanto, a evidencia mostra que a arginina melhora a cicatrização em pacientes cirúrgicos.
NUCLEOTIDEOS Durante o estresse metabólico, grandes quantidades de nucleotídeos exógenos são requeridas para restaurar ou manter o sistema imune e promover o trofismo intestinal. Podem ser importantes na manutenção da resposta imunocelular, diminuindo a suscetibilidade a infecções; sua deficiência acarreta redução da replicação de células de crescimento rápido na mucosa gastrointestinal, linfócitos e macrófagos.
Os ACIDOS GRAXOS OMEGA-3 tem marcante ação anti-inflamatória, notadamente por diminuir a formação de mediadores da inflamação derivados do acido araquidônico. Esse efeito é importante em pacientes com trauma, pois pode diminuir a incidência de SARA (Sindrome de Angustia Respiratória) e de falência de múltiplos órgãos. As formulas enriquecidas com acido graxo ômega-3 produzem boa resposta em pacientes críticos, especialmente com SIRS e sepse. Já as formulas suplementadas com arginina, com ou sem glutamina ou ômega-3, não parecem oferecer vantagens sobre as formulas entéricas padrão, no paciente critico com trauma ou queimado.
VIT. A é utilizada para manutenção da epiderme normal e para síntese de glicoproteínas e prostaglandinas. Sua carência retarda a reepitelização de feridas, a síntese do colágeno ou na presença de tumores. Em relação as doses, no caso de pacientes queimados, a suplementação recomendada é de 5000 UL por 1000 calorias ofertadas.
VIT C é essencial para cicatrização por interferir na capacidade do fibrobasto em sintetizar o colágeno, aumentar a ativação dos neutrófilos e macrófagos na ferida. Na deficiência de vitamina C, os fibroblastos produzem colágeno instável, rapidamente degradado, além de prejudicar a defesa antibacteriana local e aumentar a chance de deiscência em feridas recém-epitelizada. A recomendação sugerida é de 500mg 2x/dia.
VIT E previne a oxidação das membranas, pode acelerar a cicatrização, ofertar a produção de fibras do colágeno e evitar a formação de escaras hipertróficas. A recomendação sugerida é de pelo meno, 100mg/dia.
O ZINCO é um elemento traço mais importante na cicatrização, estando relacionado á síntese proteica, replicação e imunidade celular e formação de colágeno. Uma vez que 15% a 20% do estoque corporal de zinco estão na pele, a destruição da epidermo aliada as continuas perdas urinarias e cutâneas coloca em risco o status de zinco em pacientes queimados. A recomendação sugerida é de 45-500 mg zinco/dia.
A influencia do SELENIO na cicatrização se da pela participação na formação da peroxidase glutationa, enzima que protege as células dos danos oxidativos na fase inflamatória. Em estudo com pacientes queimados, a suplementação de até 4mg de cobre, 500mg de selênio e 40mg de zinco/dia, durante três semanas, pareceu segura e eficaz em queimados graves, resultando em maior numero de leucócitos, redução da IL-6.
CUIDADO COM HIPERALIMENTAÇÃO!
Ao mesmo tempo em que o catabolismo intenso aumenta a demanda metabólica, a inflamação sistêmica reduz a capacidade de mobilização dos nutrientes. Por isso a hiperalimentação deve ser evitada. Somados a alterações hormonais e metabólicas do trauma, o elevado fornecimento de calorias, sobre tudo na fase inicial, pode levar a efeitos indesejáveis como hiperglicemia, esteatose hepática, diurese osmótica, desidratação, hiperosmolaridade entre outros. 
As complicações usualmente encontradas em vigência de sobrecarga de glicose nos pacientes críticos, principalmente na fase aguda de hipermetabolismo incluem:
Aumento do gasto energético de repouso;
Aumento da produção de catecolaminas;
Aumento na produção de dióxido de carbono (exacerbando a insuficiência respiratória / prolongando a dependência da ventilação mecanica);
Infiltração gordurosa no fígado (esteatose hepática) secundaria ao aumento da produção de triglicerídeos a partir da glicose;
Hiperglicemia e retenção subótima de nitrogênio. 
Aminoácidos: glutamina diminui a translocação bacteriana a partir do intestino, maior produção de IgA, manutenção do trofismo da mucosa intestinal. Adicionada por via parenteral (melhor comparado a via enteral)
Zinco: perda de Zn pela urina, perdas em fístulas e ileostomias
Oferta de nutrientes precoce (até 48h após estabilização clínica do paciente), observando tolerância à dieta (mín. possível – 30ml)
Preferir a via enteral se o sistema digestivo estiver funcionante
Dieta de baixo resíduo
Formulação elementar ou semi-elementar
Pós pilórica, quando houver intolerância gástrica
Sempre que possível utilizar fórmulas imunomoduladoras
Em pacientes que não tenham tolerância adequada à NE e/ou falha em atingir a meta inicial de 25 a 30 Kcal/Kg e 1,5 a 2,0g/Kg/dia de PTN, nas 48h seguintes, propõe-se iniciar NP OU diminuir
* Dieta hidrolisada ou oligométrica nutrientes hidrolisados
VET: 25 a 30 Kcal/PA/dia
PTN: 1,5 a 2 g/PA/dia
Relação Cal/N: 100:1 (calorias não-proteicas) Na dieta de pacientes que apresentam estresse metabólico grave é habitualmente recomendado uma relação de 100 kcal não proteicas por grama de nitronegio. 
CHO: 40 a 50% do VET
LIP: 30 a 50% do VET
Micronutrientes: Vits. C, A, E, selênio, cobre, molibdênio, taurina
Em resposta ao estresse, a mobilização e uso dos lipídeos são importantes fontes de energia para o paciente traumatizado. A adm de calorias a partir de lipídeos em substituição dos glicideos, reduz as complicações como a hiperglicemia, diurese osmótica, desidratação e hiperosmolaridade por diminuir a oferta de carboidratos. Entretando, a oferta de lipídeos não deve ultrapassar 1g/kg/dia.
 
Na fase aguda pós trauma, isto é, no primeiro ou segundo dia, recomenda-se não utilizar lipídios na TNP, para não aumentar a suscetibilidade á infecção. A maioria das soluções lipídicas em uso na TNP ua triglicérides de cadeia longa (ômega-6), que tem metabolismo via acido araquidônico, com formação de mediadores inflamatórios.
Sepse
Energia: 20 a 30 g/Kcal/Kg/dia
NÃO Harris Benedict
CHO: 50 a 55% do VET
Amido ou polímero de glicose
Não exceder a 5 g/Kg/dia (hiperglicemia, esteatose hepática e aumento na produção de CO2 e trabalho respiratório)
PTN: 1,5 a 2 g/Kg/d
Estudos recomendam 1,25 g/Kg/dia
Doses maiores que 2,5 g/Kg/dia podem desencadear IRA
LIP: 25 a 30% do VET
Prescrita preferencialmente com 50% TCM e 50% de TCL
NTP: 1,5 g/Kg/dia, infusão lenta por 20 às 24 h
Arginina: - 2% do VET, é um imunomodulador, é precursor do óxido nítrico que é vasodilatador. Seu uso não é recomendado
Glutamina: 0,5 a 0,7 g/Kg/dia (via NP melhor absorvida)
Uma oferta excessiva de energia seja com glicose ou lipídios não pode reverter o estado hipermetabólico, e a oferta aumentada de proteína também não altera o estado catabólico, porém diminui o balanço nitrogenado negativo por fornecer substrato para o fígado sintetizar proteínas de fase aguda, o que consequentemente reduz o uso dos aminoácidos vindos da degradação muscular. A indicação é que a relação de kcal não proteica/g de nitrogênio situe-se em torno de 80 a 120.
A hiperglicemia em pacientes críticos esta associada ao aumento da mortalidade e piora de vários desfechos clínicos, como incidências de complicações infecciosas, piora na cicatrização de feridas, distúrbios hidroeletrolíticos e desidratação, aumento do estresse oxidativo e maior tempo de internamentohospitalar. Dentre as complicações devido a hiperglicemia em pacientes críticos, a glicosuria e o coma hiperosmolar não cetótico podem ocorrer. 
Qual é o controle glicêmico a ser mantido no paciente grave? 
Valores de glicemia acima de 180 mg% estão associados a complicações clínicas e pior evolução clínica e devem ser evitados sistematicamente. O controle da glicemia em valores fisiológicos (70 a 110 mg%) parece ser vantajoso em pacientes cirúrgicos, mas aumenta o risco de hipoglicemia grave (< 40 mg%) e de óbito, especialmente em pacientes clínicos com pequena permanência na UTI. A manutenção da glicemia de até 140 a 150 mg% parece manter grande parte das vantagens observadas pelo controle em valores fisiológicos, com menor risco de complicações associadas à hipoglicemia.
Tempo e Vias de Administração
A NE é o caminho preferível para a alimentação de pacientes gravemente enfermos que não podem comer e não apresentam bom funcionamento intestinal. As alimentações devem ser iniciadas cedo, nas primeiras 24-48 horas da admissão na UTI, e avançadas em direção á quantidade necessária durante as próximas 48-72 horas. A ingestão de 50% a 65% da quantidade necessária de calorias durante a primeira semana de internação e considerada insuficiente para alcançar o beneficio médico na NE.
Tanto a alimentação gástrica quanto a alimentação pelo intestino delgado posem ser usadas. Alimentações pelo intestino delgado são indicadas quando os resíduos gástricos ultrapassam 250ml (KRAUSE).
Como a alimentação via oral geralmente não é possível, devido a intubação traqueal ou distúrbios de deglutição e mastigação. Via enteral por sonda é o caminho preferível, por ser mais fisiológica. 
 As alterações do epitélio intestinal no doente crítico levam à ativação da virulência dos patógenos oportunísticos e à perda da função de barreira da mucosa intestinal, favorecendo a translocação de bactérias que irão para linfonodos mesentéricos, fígado e outros órgãos. Esta “quebra” da barreira mucosa se dá pela disfunção imunológica do sistema digestivo e provoca a manutenção de um ciclo vicioso na sepse grave, na qual a facilidade de translocação bacteriana pode promover sucessivas infecções e novos quadros sépticos, culminando na síndrome de disfunção múltipla de órgãos (SDMO).
PACIENTES CRÍTICOS EM USO DE VASOPRESSORES 
Em terapia intensiva existem varias controversas em relação ao inicio da TN, principalmente quando há a necessidade de terapia vasopressora. As principais diretrizes em TN estabelecem o adiametro da TN até a reanimação hemodinâmica, e também naqueles pacientes com altas doses de vasopressores. No entanto sendo a estabilização alcançada, avaliando os fatores macro e micro hemodinâmicos, mesmo em uso de suporte vasopressor (se este não estiver ascendente) a TN deve ser instituída.
Vasopressores como a noradrenalina são importantes para a restauração da pressão arterial para valores mais adequadas em pacientes graves em estado de hipotensão. Sabe-se que o fluxo sanguíneo esplênico é altamente dependente do debito cardíaco. Assim a vasoconstrição secundaria ao uso de vasopressores pode potencializar mudanças na perfusão do trato intestinal. Quando o fluxo sanguíneo para o intestino é insuficiente, o conteúdo do oxigênio pode ser consumido antes de chegar á extremidade da vilosidade, favorecendo a lesão insquemica celular, que pode culminar na quebra da barreira da mucosa intestinal. Nesse caso a NE podem levar a complicações como isquemia intestinal não oclusiva, sinais de má absorção, e intolerância a administração da dieta. 
GASTROPARESIA
Agentes procinéticos são drogas que estimulam a motilidade do aparelho digestivo por ação direta sobre o musculo liso entérico ou por interação com os neurônios do sistema nervoso entérico e que são comumente utilizados em pacientes críticos em caso de intolerância gástrica a dieta, como a gastroparesia. 
A sonda sob aspiração é utilizada para avaliação da motilidade gastroduodenal e não para avaliar a circulação esplênica. A observação do volume resíduo gástrico aspirado, possibilitad avaliação do volume, e características do liquido residual, como coloração, odor e textura que são importantes para decisão sobre infusão da dieta. 
▌ Pode-se considerar o uso de dietas enriquecidas com arginina em alguns pacientes cirúrgicos, traumatizados e queimados, desde que hemodinamicamente estáveis e sem infecção.
DIARREIA
A derreia em pacientes recebendo terapia nutricional na UTI é comum, podendo levar a desequilíbrio eletrolítico, desidratação, lesões de pele e contaminação de feridas. Porém controla-la com a suspensão da TNE, de maneira indiscriminada, leva também a prejuízos no estado nutricional. No paciente em estado critico, a diarreia é multifatorial e pode estar associada a nutrição enteral (intolerância devido a característica da formula, método e velocidade de infusão) infecção intestinal (como a colite pseudomembranosa), medicações procineticos, medicamentos hiperosmolares, antibióticos etc) e hipoalbuminemia. Desta forma sugere-se que a nutrição enteral não seja interrompida automaticamente devido a dirreia, mas que o suporte nutricional seja continuado com os devidos ajustes enquanto se avalia a etiologia da dierreia para determinar o tratamento apropriado. 
►Considerando o estado catabólico e a resposta inflamatória descontrolada nos pacientes em estado critico, em geral, dietas com restrição de proteínas não são indicadas, mesmo nos casos de insuficiência renal crônica não dialitica. Nestes pacientes, segundo a ASPEN, a proteína não deve ser restringida como forma de evitar ou retardar o inicio da dialise.
Quais medidas podem ser tomadas para reduzir o risco de pneumonia aspirativa associada ao suporte nutricional enteral de pacientes graves? 
Há evidência que a manutenção do decúbito elevado entre 30º e 45º, o uso de pró-cinéticos, a oferta pós-pilórica e a infusão contínua da dieta podem reduzir o risco de aspiração no paciente grave.
QUEIMADOS
	Classicamente as queimaduras são classificadas em 1º, 2º e 3º graus, de acordo com a camada de pele acometida.
Queimaduras de primeiro grau: também chamada de queimadura superficial, são aquelas que envolvem apenas a epiderme, a camada mais superficial da pele.
Os sintomas da queimadura de primeiro grau são intensa dor e vermelhidão local, mas com palidez na pele quando se toca. A lesão da queimadura de 1º grau é seca e não produz bolhas. Geralmente melhoram após 3 a 6 dias, podendo descamar e não deixam sequelas.
Queimaduras de segundo grau: são aquelas que acometem toda a derme, sendo semelhantes às queimaduras de 3º grau. Como há risco de destruição das terminações nervosas da pele, este tipo de queimadura, que é bem mais grave, pode até ser menos doloroso que as queimaduras mais superficiais. As glândulas sudoríparas e os folículos capilares também podem ser destruídos, fazendo com a pele fique seca e perca seus pelos.
A cicatrização demora mais que 3 semanas e costuma deixas cicatrizes
Queimaduras de terceiro grau: são as queimaduras profundas que acometem toda a derme e atinge tecidos subcutâneos, com destruição total de nervos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e capilares sanguíneos, podendo inclusive atingir músculos e estruturas ósseas. São lesões esbranquiçadas/acinzentadas, secas, indolores e deformantes que não curam sem apoio cirúrgico, necessitando de enxertos.
Além da profundidade da queimadura, também é importante a extensão da lesão. Todo paciente com lesões de 2º ou 3º grau devem ser avaliados em relação ao percentual da área corporal atingida, de acordo com o diagrama exposto ao lado. Quanto maior a extensão das queimaduras, maiores os riscos de complicações e morte.
COMPLICAÇÕES DAS GRANDES QUEIMADURAS
O primeiro problema das queimaduras é a quebra da barreira de proteção contra germes do ambiente, favorecendo a infecção das feridas por bactérias da pele e o desenvolvimento da sepse.
Outra complicação é a grande perda de líquidosdos tecidos queimados. Quando a queimadura é extensa, a saída de água dos vasos é tão intensa que o paciente pode entrar em choque circulatório. A insuficiência renal aguda também é uma complicação grave nos grandes queimados assim como a hipotermia por incapacidade do corpo em reter calor devido a granes áreas de pele queimada.
Quando a área do tórax e do pescoço são acometidas por queimaduras mais profundas, a cicatrização torna a pele muito rígida e retraída, o que pode atrapalhar os movimentos da respiração. Neste caso é necessária a escarotomia, uma incisão cirúrgica da pele de modo a impedir a que a falta de elasticidade da mesma cause compressão das estruturas internas. Como as mãos são áreas de intensa articulação e movimento, cicatrizações de queimaduras podem ser muito limitantes. Por isso, este tipo de queimadura deve sempre ser avaliada por um médico.
Queimaduras circunferenciais são perigosas pois há risco de compressão de estruturas internadas devido ao inchaço que qualquer queimadura provoca.  No membros podem comprimir nervos e vasos. No pescoço podem comprimir as vias aéreas.
Outra grave complicação é a queimadura por inalação de ar quente que pode impedir o paciente de conseguir respirar adequadamente, seja por lesão direta dos pulmões ou por edema e obstrução das vias aéreas.
Quando as lesões são de 3º grau a pele não é capaz de se curar sozinha, sendo necessária a implantação de enxertos de pele para que o interior do organismo não fique exposto ao meio externo. Também é essencial a vacinação contra o tétano.
 
Diarreia usar dieta com fibra solúvel
Hipoalbuminemia Dieta oligomérica
Diarréia por hipoalbuminemia – Uma vez que a albumina sérica é importante na manutenção da pressão coloido-osmótica, diminuindo ou impedindo a presença de edema em mucosa intestinal, a hipoalbuminemia facilita a ocorrência de edema de mucosa e de submucosa no intestino, alterando a capacidade de absorção desta mucosa, facilitando o aparecimeto de diarréia. Em presença de hipoalbuminemia é conveniente a utilização de soluções nutritivas isotônicas.
Alimentação precoce
O valor energético é calculado de acordo com o tamanho da lesão em relação à superfície corporal.
Vários métodos são usados para calcular a extensão da queimadura. 
O método mais comum é chamado de "REGRA DOS 9%", onde o corpo é dividido em áreas equivalentes a múltiplos de 9% de superfície total do corpo. 
Área de Superfície Queimada (ASQ):
CABEÇA e PESCOÇO 9% (frente + verso)
MEMBROS SUPERIORES (M.S.) 9% cada membro
MEMBROS INFERIORES (M.I.) 18% cada membro
FACE ANTERIOR DO TÓRAX 18%
FACE POSTERIOR DO TÓRAX 18%
TÓRAX INTERIOR 36%
PERÍNEO 1%
Ludmila Pantaroto Lima
Nutricionista CRN3-41485
Fórmula de Curreri (1978)
VET = 25 Kcal/P* + 40 Kcal x %ASQ
*Usar PI ou PU
Proteína 1g/Kg de P + 3 x %ASQ
HC Normo
Lipídeo Normo
Líquidos Normo
Consistência DACP
Curreri para crianças (1986): 
*Usar PI ou PU
0 – 1 ano: TMB + 15 Kcal x %ASQ
1 – 3 anos: TMB + 25 Kcal x %ASQ
3 – 15 anos: TMB + 40 Kcal x %ASQ
Proteína 3g/Kg de P* + 1 x ASQ
HC Normo
Lipídeo Normo
Líquidos Normo
Consistência DACP
Proteínas
As necessidades de Proteínas de pacientes queimados são elevadas devido às perdas através da urina e feridas, uso elevado na gliconeogênese e cicatrização da ferida.
Quantidade de proteína aumenta conforme a severidade da queimadura.
A evidência recente promove o uso de alimentação de alto teor proteico.
O fornecimento de 20 a 25% das kilocalorias totais na forma de Proteínas de Alto Valor Biológico é sugerido.
Geralmente, concorda-se que a necessidade de Proteínas para crianças feridas termicamente é maior que a RDA ou que a DRI.
Suco Albuminoso: Albumina em pó + Suco de Laranja (frutas ricas em Vitamina C) + Açúcar
Os aminoácidos de cadeia ramificada parecem não ter efeito benéfico em pacientes queimados.
O aminoácido condicionalmente essencial, ARGININA, pode melhorar a imunidade mediada por células e cicatrização da ferida arginina se torna essencial em indivíduos queimados.
Estudo recente mostrou que a GLUTAMINA intensificou a capacidade dos Neutrófilos de eliminar certas bactérias.
Vitaminas e Minerais
Vitamina C (Ácido Ascórbico) está envolvida na síntese de COLÁGENO e na função imunológica e pode ser necessária em quantidades maiores para a cicatrização de feridas.
Doses de 500 mg duas vezes ao dia é o protocolo de rotina em alguns centros de queimaduras.
A Vitamina A (Retinol) também é um nutriente importante para a função imunológica e epitelização. 
O fornecimento de 5000 UI de Vitamina A por 1000 Kcal de nutrição enteral é frequentemente recomendado.
Vitamina D: Os pacientes queimados por não tomarem sol tem sua Vitamina D diminuída.
A ambulação precoce e os exercícios ajudam a minimizar estas perdas.
Cálcio: A administração de suplementos de Cálcio pode ser necessária para tratar a hipocalemia sintomática (concentração de potássio sérico menor que 3,5mmol/l).
As perdas de Cálcio podem ser exageradas se o paciente estiver imóvel ou sendo tratado com compressas de NITRATO DE PRATA.
CUIDADO! 
Alguns suplementos de Cálcio utilizados com os pacientes, como carbonato de cálcio e caseinato de cálcio causam obstipação.
Observação:
Não dê água a pacientes com mais de 20% do corpo queimado;
Não coloque gelo sobre a queimadura;
Não dê qualquer medicamento intramuscular, subcutânea ou pela boca sem consultar um Médico, exceto em caso de emergência cardíaca;
Não jogar água em queimaduras provocadas por pós químicos; recomenda-se cal e escovação da pele e da roupa.
Deve-se providenciar o transporte imediato do acidentado, quando a área do corpo queimada for estimada entre 60 e 80%.
Além da percentagem da área corporal atingida, a gravidade das queimaduras é maior nos menores de 5 anos e maiores de 60.