Nutrição Enteral: Conceitos e Técnicas

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Juliana Vieira Queiroz Almeida 
 
Nutrição e Saúde 
7º período – turma 2 
Profº Natã Andrade 
Sumário 
Nutrição e Saúde .......................................................................................................................................................... 2 
Introdução ....................................................................................................................................................................... 2 
Desnutrição...................................................................................................................................................................... 2 
Terapia nutricional ............................................................................................................................................................. 3 
Sondas ........................................................................................................................................................................... 5 
Tolerância e infusão e inserção ............................................................................................................................................... 6 
Legislação........................................................................................................................................................................ 7 
Técnicas de administração da nutrição enteral ............................................................................................................................ 7 
Complicações mecânicas gastrointestinais, metabólicas, infecciosas, respiratórias e psicológicas da nutrição enteral ........................................ 9 
Critérios de Seleção de Fórmulas para NE .............................................................................................................. 10 
Introdução ..................................................................................................................................................................... 10 
Nutrientes ..................................................................................................................................................................... 11 
Cálculos - Dietas enterais .................................................................................................................................................. 13 
Características das Dietas enterais ....................................................................................................................................... 13 
Nutrientes Condicionalmente Essenciais ................................................................................................................. 15 
Introdução .......................................................................................................................... Erro! Indicador não definido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
 
Nutrição e Saúde 
Introdução 
Conceitos, indicações, técnicas de administração e vias 
de acesso da nutrição enteral serão vistos nesse primeiro 
momento. 
 
Estado nutricional 
 - O estado nutricional ótimo representa o equilíbrio entre 
o consumo e a demanda. 
 - O consumo de nutrientes é composto pela: 
▪ Ingestão 
▪ Absorção 
 - A demanda, ou seja, as necessidades nutricionais são 
determinadas pelo: 
▪ Crescimento 
▪ Estresse, por doenças presentes 
▪ Manutenção e bem-estar 
 
 
 
 
Terapia Nutricional 
 - É um conjunto de procedimentos terapêuticos 
empregados para manutenção ou recuperação do 
estado nutricional por meio de nutrição parenteral, 
enteral e/ou oral, sendo a via oral sempre preferencial 
quando possível 
 
Desnutrição 
Risco de Desnutrição 
 - “Dieta Denuncia Risco” foi um estudo realizado com 
um método minemônico visando identificar fatores 
relacionados à desnutrição intrahospitalar e 
correlacionar com maior morbi-mortalidade 
 - Fatores / Causas: 
▪ Desatenção da equipe que assiste ao paciente 
▪ Inadequação da dieta a necessidade 
▪ Estresse metabólico (hipercatabolismo) 
▪ Trauma, sepse, pós-operatório, etc 
▪ Transtornos Psiquiátricos 
▪ Depressão, alterações do comportamento, 
transtorno alimentar (anorexia nervosa), 
alcoolismo 
▪ Alterações que afetam a deglutição 
▪ Disfagia, boca seca, dentição incompleta 
ou em precárias condições, lesões de 
mucosa na cavidade oral 
▪ Doenças e respostas inflamatórias 
▪ Doença inflamatória intestinal, síndrome do 
cólon irritável, citocinas, etc 
▪ Endocrinológicas 
▪ Hipertireoidismo, feocromocitoma, 
diabetes mellitus (neuropatia), insuficiência 
adrenal, hipotireoidismo 
▪ Neurológicas 
▪ Neuropatia autonômica, acidentes 
vasculares cerebrais, etc 
▪ Uso de medicamentos 
▪ Neoplasia 
▪ Cognição reduzida e ou alterada: demência, 
sedação 
▪ Insuficiência de sistemas e órgãos 
▪ Cardíaca: caquexia cardíaca 
▪ Intestinal: síndrome do intestino curto, 
síndromes de má-absorção 
▪ Pulmonar 
▪ Pancreática 
▪ Renal: pacientes em programas de 
substituição renal – hemodiálise, diálise 
peritoneal 
▪ Hepática: hepatite crônica, cirrose 
▪ Alterações da Capacidade Funcional 
▪ Incapacidade de se alimentar sozinho e ou 
de preparar alimentação 
▪ Doença pulmonar obstrutiva crônica: 
dispneia 
▪ Doença arterosclerótica: dispneia e dor 
torácica 
▪ Reumatológicas 
▪ Artrite reumatoide 
▪ Lúpus eritematoso sistêmico 
▪ Osteoartrite 
▪ Síndrome Sjogren 
▪ Infecções crônicas 
▪ Tuberculose 
▪ Osteomielite 
▪ Endocardite subaguda 
▪ Abscesso pulmonar 
▪ AIDS 
▪ Socio-econômicas 
▪ Baixa renda 
▪ Grau de escolaridade 
▪ Isolamento social 
▪ Crenças 
▪ Restrições alimentares por motivos 
religiosos 
▪ Obstrução e fístulas do trato gastrointestinal 
 
Subnutrição intra-hospitalar 
 - Incidência: 35-60% 
 - Prevalência América Latina: 50% 
 - Prevalência Brasil: 48-55% 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
Abaixo vemos: 
 - Um gráfico sobre a Prevalência da desnutrição 
hospitalar no Brasil 
 
 
 - Um gráfico sobre a Desnutrição hospitalar por regiões 
do Brasil 
 
 
 - Um gráfico sobre a prevalência da desnutrição 
hospitalar em relação ao período de internação. 
 
 
 
Avaliação da desnutrição 
 - Atualmente o IMC é o método indicado pela OMS para 
diagnóstico populacional de avaliação do estado 
nutricional. 
▪ Apesar da fragilidade do método, por exemplo 
em diferenciar massa magra de tecido adiposo, 
ainda assim é muito utilizado por ser de fácil 
acesso 
▪ IMC = peso (kg) \ altura2 (m) 
▪ Segundo a OMS, um paciente eutrófico é aquele 
que possui o IMC entre 18,5 e 24,9 kg\m2 
 - Existem cálculos de peso teórico (PT) que determinam 
uma faixa saudável de variação de peso – PT mínimo: 
altura2 x 18,5 \ PT médio: altura2 x 21,7 \ PT máximo: 
altura2 x 24,9 
 
IBRANUTRI 
 - É um estudo referência de desnutrição intra-hospitalar 
▪ 51,9% eutróficos 
▪ 35,5% de desnutrição moderada 
▪ 12,6% de desnutrição grave 
 - Estados mais ao sul apresentaram melhores 
indicadores comparados aos estados mais ao norte 
 - Diagnóstico de causas de tal condição são 
associados ao diagnóstico de desnutrição: 
▪ Alta rotatividade dos funcionários da equipe de 
saúde 
▪ Peso e altura não aferidos resultando em 
desnutrição não identificada 
▪ Não observação da ingestão alimentar dos 
pacientes 
▪ Se deve observar os diabéticos, 
adequações gerais. 
▪ Intervenção cirúrgica em pacientes desnutridos 
sem reposição nutricional 
▪ Não houve adequação da dieta → não tem 
como reparar a condição 
▪ Uso prolongado de soros por via parenteral ao 
lado de dieta Zero, como jejum pré-operatório 
▪ Muito frequente em pacientes que serão 
submetidos a exames / procedimentos que 
precisam de jejum, sendo que ele deve 
esperar a liberação da máquina / leito → 
fica de jejum por tempo prolongado. 
▪ Pode ocorrer de ficar até 2 dias sem 
alimentação, aguardado cirurgia 
▪ Ausência de terapia nutricional em estados 
hipermetabólicos 
▪ Demanda nãoé suprida. 
▪ Retardo no início da terapia nutricional 
▪ Não propõem por não saber ou não ter 
experiencia. 
▪ Muitos familiares recusam tratamento por 
sonda por associarem a morte / mau 
prognóstico. 
▪ A sonda é uma intervenção associado 
a vida, não a morte → explicar aos 
pacientes e familiares. 
 
Terapia nutricional 
Quando indicar a Terapia Nutricional? 
 - Existência de desnutrição prévia 
▪ Forte indicação. 
▪ Cada hospital tem seu próprio protocolo. 
 - Oferta energética inadequada por via oral 
 - Falência de órgãos ou sistemas 
▪ Quanto total só nos resta a via parenteral. 
 
Terapia Nutricional Enteral 
 - Resolução da Secretaria de Vigilância Sanitária (2006) 
▪ “Alimento para fins especiais, com ingestão 
controlada de nutrientes, na forma isolada ou 
combinada, de composição definida 
(industrializados) ou estimada (artesanais), 
especialmente formulada e elaborada para uso 
por sondas ou via oral, industrializado ou não, 
utilizado exclusiva ou parcialmente para 
substituir ou complementar a alimentação oral 
em pacientes desnutridos ou não, conforme 
suas necessidades nutricionais, em regime 
hospitalar, ambulatorial e domiciliar, visando a 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou 
sistemas” 
▪ Forma isolada: 
▪ Módulo. 
▪ Whey isolado: só proteína → 
reposição da carga proteica 
▪ Caseína. 
▪ A velocidade de absorção das 
proteínas realmente altera, sendo 
estudado na termogeinicidade → todo 
alimento tem uma necessidade 
energética para ser quebrado → a 
proteína é a que pede mais esforço 
digestivo, aumentando o esforço do 
corpo no processo digestivo. 
▪ As hidrolisadas já são pré-
digeridas, com menor esforço. 
▪ Proteínas intactas: vão demandar 
um processo digestivo maior e 
mais completo, demorando mais 
para ser quebrada e absorvida. 
▪ Combinado 
▪ Tem um pouco de carboidrato, 
dependendo também de como anda a 
alimentação do paciente. 
▪ Uma dieta não adequada favorece 
infecções, rejeições de órgãos, entre 
outros. 
▪ Manter é muito mais fácil que recuperar: se 
você toma Whey e parar a atividade física, 
por exemplo, você para recuperar é muito 
mais difícil. 
▪ Óleo de coco ou TCM: não passa pelo TGI. 
Alto teor de gordura saturada, que é 
associada a cardiopatia, sendo 
recomendado para quem tem gasto 
energético mais acentuado. 
 
Processo digestivo 
 - Macronutrientes → dissacarídeos → quebradas pela 
maltase, etc → monossacarídeos → absorvidos na 
forma de glicose, frutose, etc. 
 - Lipídeos (triglicerídeos) → glicerol + 3 A.G. → 
quebrado no nível duodenal com ajuda da vesícula biliar 
que faz emulsificação (desconstrói, dissolve, 
desconjuga) → aumenta a superfície de contato 
facilitando o processo digestivo → lipases → formação 
de micelas. 
 - Proteínas → suco gástrico faz desnaturação das 
proteínas → ela é quaternária e se torna linear para 
facilitar a quebra. 
▪ Convertida em aa., dipeptídeos e tripeptídeos, 
sendo os últimos dois as melhores formas de 
absorção. 
 
OBS: a dieta para sonda tem um gosto muito ruim, não 
devendo ser utilizada por via oral. 
OBS: A fono é quem fala se pode via oral e qual a 
consistência adequada. 
 
Conceitos 
 - Administração de nutrientes pela via digestiva 
fisiológica através do artifício de sondas 
 - Fornecimento de alimentos sob a forma líquida, 
diretamente no estômago ou intestino delgado através 
de cateteres 
▪ Estômago: tolera grandes volumes e possui 
maior tolerância a osmolaridade 
▪ Intestino: não tolera grandes volumes e possui 
pior tolerância a osmolaridade. Entretanto evita 
refluxo e pneumonia aspirativa 
 
Objetivos 
 - Entender quais as indicações e contraindicações da 
terapia nutricional enteral (TNE) 
 - Planejar e selecionar a melhor via de acesso na TNE 
 - Conhecer métodos modernos de administração da 
nutrição enteral 
 
Indicações de Nutrição Enteral: 
 - Pacientes que não satisfazem suas necessidades 
nutricionais com a alimentação convencional 
 - Que possuam a função do trato intestinal parcial ou 
totalmente íntegra 
▪ Uma forma de avaliar o funcionamento intestinal 
é pela presença de ruídos hidroaéreos 
▪ A falência já é indicação absoluta de parenteral 
 - Desnutrição energético-proteica com diminuição da 
ingestão oral por pelo menos 17 dias 
 - Diminuição da ingestão oral por 10 dias 
 - Disfagia grave 
▪ Alteração / dificuldade grave de deglutir. 
▪ Geralmente acompanhada de odinofagia, 
digelsia (perda da percepção de cheiro e 
sabores) 
 - Ressecção maciça de intestino delgado (em 
combinação com nutrição parenteral total) 
 - Fístula enterocutânea de baixo débito (<500 ml/dia) 
▪ Ainda se mantém a enteral, sendo que a perda 
maior leva a contraindicação. 
▪ Ela não nutre, mas está indo para outras vias, 
sendo perigoso. 
 - Utilização por pelo menos 5 a 7 dias 
▪ Sondar o paciente não é simples, mas é 
traumático, estimula tosse, vômito, sendo difícil. 
▪ Risco de sondar pulmão é real. 
 - Previsão de jejum superior a três dias em pacientes 
críticos 
▪ Na maioria das vezes relativas e temporárias 
 - Abaixo vemos exemplos de indicações na literatura. 
▪ Depressão vinculada a má alimentação, 
adinamia, perca de peso, etc. 
 
 
 
 - Abaixo vemos as contraindicações 
▪ Podem ser relativas ou transitórias (temporárias) 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
▪ Tem que pensar até que ponto vale a pena 
sondar o paciente. 
▪ Custo x benefício 
 
 
 
Sondas 
Sondas utilizadas 
 - Nomenclatura 
▪ Nasoentérica: sonda de passar dieta (prática 
clínica) X ao posicionamento da sonda 
(literatura) 
▪ Sonda gástrica: de gavagem, para fazer 
lavagem (prática) X ao posicionamento da 
sonda (literatura) 
 - Silicone ou polivinil (biocompatibilidade) 
▪ Comprimento: 76 a 109 cm – posicionamento da 
sonda medido por noções anatômicas 
▪ Diâmetro: 8 a 14 na escala de French 
▪ Quanto maior o diâmetro melhor, porque 
menor o risco de obstrução (teria que tirar e 
colocar de novo, não sendo ideal). 
▪ Em caso de 
obstrução, a 
indicação da 
literatura para tentar 
desobstruir é utilizar 
coca-cola ou suco de 
mamão 
▪ Peso de tungstênio 
ou silicone a fim de 
guiar a sonda, sendo 
que o fio guia tende a 
enrijecer ela, 
facilitando a 
passagem. 
▪ A sonda inferior na imagem à cima é de estomia, 
sendo que o balão ajuda ela a ficar posicionada 
entre o abdome e o estômago. 
 
Seleção do tipo de sonda - avaliação do paciente 
 - Doença de base: tem o período máximo 
recomendado, se não ela gera complicações 
▪ Dependendo se usa estomia, caso já se saiba 
que ela será necessária por mais tempo. 
 - Anatomia do TGI (cirurgias anteriores) 
 - Função e motilidade gástrica e intestinal 
 - Tempo de duração estimado 
 
Qual via escolher? 
 - Sempre que o intestino estiver funcionando, use-o. 
▪ Favorece a manutenção da arquitetura 
(integridade da histologia do tecido, inclusive 
suas vilosidade) e microbiota intestinal 
▪ Se integro, a microbiota não tende a invadir 
outras regiões 
▪ Modula o sistema imunológico intestinal 
▪ Produção de IgA: combate a agressores 
virais, bacterianos, entre outros 
▪ Menor incidência de complicações infecciosas 
em pacientes cirúrgicos 
▪ Probióticos no pré-cirúrgico pode minimizar 
ou evitar a migração 
 
Posicionamento da sonda 
 - Orogástrica: sonda da boca ao estômago. 
▪ Questões respiratórias e vias preferenciais, além 
de diâmetro de narina 
▪ Mais utilizado em recém-nascidos 
 
 - Nasogástrica: sonda do nariz ao estômago. Via 
preferencial para sonda 
▪ Porém existe uma tendência de não utilizar o 
estômago como porção final da sonda pelo 
risco de refluxo 
▪ Entendida como sonda de gavagem na prática. 
 - Nasojejunal (nasoentérica): na posição póspilórica. 
▪ Utilizam-se sondas mais longas 
▪ Entendida como sonda nasoentérica, para dieta, 
mas não necessariamente em região pós-
pilórica. 
 
 
 - Estomias (gastrostomia e jejunostomia) 
▪ Procedimento cirúrgico onde o cateter éposicionado diretamente no estômago ou na 
porção jejunal do intestino delgado. 
▪ É indicado em casos que a nutrição enteral será 
prolongada (>8 semanas). 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
▪ Vantagens 
▪ Uso de maiores calibres (15 a 28 French): 
mais confortável a infusão da dieta 
▪ Menor risco de entupimento e aspiração 
▪ A solução para evitar complicações as vezes é 
mais simples do que pensamos. Algumas vezes 
evitar estase e refluxo é feita elevando a 
cabeceira do paciente em 45º 
▪ Indicações para estomias: 
▪ Desordens neurológicas que prejudicam a 
deglutição; 
▪ Paralisia cerebral: dificuldade de 
deglutição por dano neurológico. 
▪ Alterações cognitivas e de nível de 
consciência; 
▪ Obstrução mecânica; 
▪ Falência parcial da função intestinal, 
necessitando de suplementação. 
 
▪ É importante saber as vantagens e 
desvantagens 
▪ Variam de acordo com a localização 
gástrica e duodenal / jejunal 
 
 
 
▪ Gastrostomia de nutrição\ Gastrostomia 
endoscópica percutânea: 
▪ Procedimento fácil e rápido 
▪ Anestesia local 
▪ Feito à beira do leito 
▪ Mortalidade baixa 
▪ Contraindicações 
▪ Cirurgia abdominal prévia 
▪ Obesidade e discrasias sanguíneas 
(leucopenia, agranulocitose ou anemia 
aplásica). 
▪ Ascite e hipertensão portal 
▪ Jejunostomia 
▪ Procedimento igual ao da gastrostomia, 
com modificações apenas quanto ao 
posicionamento da sonda: 
▪ Cirurgia convencional, endoscopia, 
videolaparoscopia ou fluoroscopia. 
▪ Complicações: deslocamento da sonda, 
aspiração e oclusão. 
▪ Localização da extremidade distal da 
sonda. 
▪ Gástrica: quando há função preservada do 
estômago; sem demora no esvaziamento; 
sem obstrução e sem fistula. 
▪ Antes da infusão da próxima dieta, é 
importante aspirar a sonda para avaliar 
estase, podendo mensurar o conteúdo 
em ml ou em % do último volume 
administrado 
▪ Entérica: quando há presença de obstrução 
gástrica; gastroparesia; pacreatite; e refluxo 
(risco de aspiração). 
▪ Jejunal: sonda gastrojejunal com duplo-
lúmen – uma sonda em espiral que é 
introduzida na sonda gástrica; possui 
extremidade distal em forma de espiral, de 
forma a facilitar a passagem pelo piloro e a 
fixação no intestino delgado. Utilizada para 
descompressão gástrica 
▪ Vantagens e desvantagens da localização 
gástrica e duodeno\jejunal: 
 
 
 
Tolerância e infusão e inserção 
Tolerância 
 - Ao indicar a nutrição enteral é importante fazer a 
introdução gradativa do volume, avaliando a tolerância. 
 - A tolerância gástrica é melhor e requer menos atenção 
quando comparada à intestinal 
 
Tipos de infusão 
 - Infusão por gotejamento 
 - Bomba de infusão contínua: não é a condição que 
mais se trabalha, mas, eventualmente, é necessária 
diante da alta demanda do paciente 
 - Infusão por bôlus 
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Tipos de sonda, métodos de inserção e uso clínico 
 
 
Inserção da sonda: 
 - A beira do leito 
 - Localização pode ser feita por auxílio de endoscópio 
ou fluoroscópio (radiografia abdominal) 
 - A ausculta do fluxo de ar no abdome superior e a 
medida do pH do fluxo aspirado são inconclusivas 
 - Sonda entérica – inserida com o auxílio da endoscopia 
digestiva 
 - Abaixo podemos uma inserção correta no estômago 
 
 
 
 - Abaixo vemos uma inserção correta no jejuno 
 
 
Complicações na inserção: não são comuns, porém 
existem 
 - Pneumotórax; 
 - Empiema (acúmulo de pus em uma cavidade 
qualquer do organismo); 
 - Mediastinite; 
 - Perfuração esofágica; 
 - Sangramento e perfuração gástrica; 
 - Lesão de dentes 
 - Lesão traqueo-brônquica; 
 - Arritmias, por estimulação vagal. 
 - Complicações tardias relacionadas ao tempo 
prolongado de utilização de sondas nasoenterais 
▪ Abaixo 
 
 
 
Legislação 
Resolução RCD Nº 63 (06\07\2000) da ANVISA e Portaria 
SVS/MS No 272/1998 do Ministério da Saúde: 
 - Fixam os requisitos mínimos, estabelecem as boas 
práticas e definem a obrigatoriedade de uma equipe 
multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) 
 
Técnicas de administração da nutrição enteral 
Bolo: 
 - Sentado ou reclinado 45°; 
 - Tempo de administração 
médio é de 2 a 6 min / 15 min 
(é o tempo de cantar “parabéns para você”) 
 - Injeção com seringa; 
▪ 100 a 350mL (300mL) de dieta no estomago; 
▪ 3 a 8 vezes/dia (a cada 3 a 6h) 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
▪ Aumento de 60 a 120mL a cada 8 a 12 horas, de 
acordo com a tolerância; 
▪ Sempre começar com volumes pequenos e 
fazer uma progressão de volume de acordo 
com a tolerância do paciente 
▪ Não pode sobrecarregar o coração do 
paciente, sendo que os vasos do corpo 
como um todo tem que se adaptar 
▪ Precedida e seguida por irrigação da sonda com 
20 a 30mL de água potável ou fervida 
(importante), técnica conhecida como flush 
▪ Esses volumes contabilizam na 
necessidade hídrica do paciente (em geral, 
até 40 ml por kg de peso) 
▪ Não realizar o flush com soro fisiológico, 
porque ele é hiperosmótico podendo 
induzir diarreia e podendo cristalizar e 
predispor ao entupimento da sonda 
▪ É uma técnica relativamente confortável 
 
Intermitente gravitacional 
 - Utiliza a força da 
gravidade; 
 - Tempo de administração 
médio é de 30 a 45 min; 
 - Volume de 50 a 500mL 
(100 a 300mL) administrado 
por gotejamento; 
 - 60 a 150mL/h a cada 4 a 
6 horas; (?) 
 - 3 a 8 vezes/dia; 
 - Aumento de 60 a 120mL 
a cada 8 a 12 horas de acordo com a tolerância; 
 - Precedida e seguida por irrigação da sonda – flush (20 
a 30mL de água potável ou fervida); 
 - Método que mais mimetiza o funcionamento normal. 
Entretanto, dietas artesanais, em geral, dificultam atingir 
uma consistência suficiente para permitir o gotejamento 
 - O volume é colocado em um container e fica 
gotejando na velocidade estipulada 
 
Infusão contínua (BIC) 
 - Utiliza bomba de infusão; 
 - 25 a 150 mL/hora; 
 - Iniciar com 10 a 40mL/h 
com aumentos de 10 a 20 mL 
a cada 8 a 12h, conforme 
tolerancia. 
 - 24hs 
 - Administrada no estomago, 
jejuno e duodeno; 
 - Interrompida de 6 a 8 horas para irrigação da sonda 
com 20 a 30 mL de água potável ou fervida (importante) 
 - Dietas são administradas em temperatura ambiente, 
devendo ser retiradas da geladeira 30 minutos antes da 
administração, visto que temperaturas extremas 
aumentam o peristaltismo 
 
Técnicas de administração – Medicamentos 
 - Não adicionar a medicação diretamente na sonda; 
 - Administrar as medicações separadamente; 
 - Dar preferência a formas líquidas, quando possível; 
 - Macerar o comprimido e misturar em água fervida em 
temperatura ambiente; 
 - No caso de cápsulas, abrir e misturar o pó em água 
fervida em temperatura ambiente; 
 - Lavar a sonda com 15mL de água antes e após 
administrar a medicação; 
 - Quando houver interação droga-nutriente, interromper 
a dieta enteral por 30 min após a administração da 
medicação. 
 
Dose e Velocidade de Administração 
 - Nasoenteral (Câmara gástrica): 
▪ Velocidade e tonicidade da dieta (osmolaridade) 
são de avaliação secundária 
▪ Tolera grandes volumes: até 500mL de 3 a 4 h. 
▪ Verificar resíduos gástricos (> 200mL na 
nasoenteral ou > 100mL na gastrostomia, 
associado a desconforto, indicam investigação 
radiológica imediata; na ausência de 
desconforto, aguardar 1h e reavaliar) 
▪ No caso de Administração intermitente: iniciar 
com 100ml: aumentar a cada 24/48h 
▪ No caso de administração contínua: iniciar 25 a 
30mL/hora/dia até 100 a 150 mL/h. 
 - Nasoenteral (Duodeno e Jejuno) 
▪ Observar o gotejamento: cólica e diarreia. 
▪ Via preferencial nos casos de gastroparesia, 
retardo no esvaziamento gástrico, alto risco de 
aspiração e pós-operatório imediato. 
▪ Iniciar: fórmula diluída à razão 50 mL/h 
▪ Na ausência de efeitos colaterais: aumentar até 
25 a 50mL/h/dia até volume final necessário. 
 
Sistemas de administração 
 - Aberto 
▪ Embalagens que 
permitem 
manipulação da 
dieta. 
▪ Dieta requer 
manipulação 
prévia à sua 
administração 
▪ Infusão contínua 
ou intermitente.▪ O gotejamento da 
dieta é do tipo 
gravitacional. 
 - Fechado 
▪ Embalagens hermeticamente 
fechadas de nutrição enteral 
estéril, pronta para o uso, 
conectada diretamente no 
equipo acoplado à bomba de 
infusão. 
▪ Dieta não requer manipulação prévia à sua 
administração e a infusão é contínua. 
▪ Atualmente existem sistemas fechados e 
estéreis para gotejamento da infusão 
intermitente gravitacional, não sendo esse 
sistema relacionado exclusivamente com a BIC 
 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
Classificação das fórmulas enterais 
 
 
Modo de preparo 
 - Artesanal: dieta preparada 
com alimentos in natura 
 - Industrializada: pó ou 
líquida, sistema aberto ou 
fechado 
▪ Dietas industrializadas em pó para constituição: 
▪ Pacotes hermeticamente fechados; 
▪ Porções individuais de 60 a 90g; 
▪ Lata 400g; 
▪ Necessitam ser reconstituídas em água ou 
em outro líquido. 
▪ Dietas industrializadas líquidas semiprontas: 
▪ Dietas prontas 
▪ Latas ou frascos de vidro com 230 a 260 mL 
▪ Servem para um horário de dieta. 
▪ Dietas industrializadas prontas: 
▪ Já apresentam envasadas; 
▪ Adicionadas em frascos de vidro ou bolsas 
próprias; 
▪ 500 e 1000mL; 
▪ Diretamente acopladas no equipo. 
 - Módulos: nutrientes isolados 
▪ Módulo de proteína 
▪ Módulo de carboidrato 
▪ Módulo de lipídeo (TCM) 
▪ Módulo de glutamina 
▪ Módulo de arginina 
▪ Fibra solúvel 
▪ Os únicos módulos in natura são polvilho e óleo 
vegetal
 
Complicações mecânicas gastrointestinais, metabólicas, infecciosas, respiratórias e psicológicas da nutrição 
enteral 
Há um menor número de complicações quando 
comparado à Nutrição Parenteral (NP), por ser mais 
fisiológica e tecnicamente mais simples de ser 
administrada. 
 
Podem ser prevenidas com medidas rotineiras adotadas 
pela Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional 
(EMTN) 
 
Mecânicas 
 - A maioria estão relacionadas ao tamanho, posição e 
tipo de sonda utilizada. 
 - Desconforto nasofaríngeo, sinusite 
▪ Como quadro mecânico resultante do atrito e 
não decorrente de infecção 
▪ Estão relacionadas à intubação prolongada e 
uso de sondas calibrosas de plástico ou 
borracha. 
▪ O tratamento proposto é gelo, anestésicos local 
e descongestionantes (minimiza os efeitos 
colaterais). 
 - Obstrução 
▪ Decorrente de resíduos alimentares ou acúmulo 
de medicamentos; pequeno calibre; Ph ácido; 
densidade calórica (determina a espessura da 
dieta) e presença de fibras. 
▪ A prevenção pode ser feita com o flush - 30mL 
de água fervida a cada 4h. 
▪ Desobstrução: 
▪ Coca cola ou papaína (suco de mamão). 
 - Erosão da mucosa esofágica ou gástrica 
▪ Raramente são graves, uma vez que a maioria 
das sondas são flexíveis 
 
Gastrointestinais 
 - São as que ocorrem com maior frequência; 
 - Estão relacionadas à velocidade de administração; 
volume; e osmolaridade da dieta 
 - Náuseas, vômitos, distensão abdominal, diarreia, 
cólicas, constipação (todas mecânicas) 
▪ Diarreia 
▪ Mais de 3 episódios de evacuações 
líquidas ou semilíquidas volumosas ao dia. 
▪ Pode estar relacionada a/ao: 
▪ NE e fórmula: temperatura, 
composição (lactose) ou 
contaminação da dieta, osmolaridade 
da fórmula, velocidade de infusão, 
posição da sonda 
▪ Paciente: hipoalbuminemia, má-
absorção, processos infecciosos, 
intolerância a medicamentos 
(antiabioticoterapia, drogas que 
contém magnésio). 
▪ Temperaturas extremas estimulam o 
peristaltismo, sendo a temperatura 
ambiente mais indicada para a 
administração de dietas 
▪ A lactose pode provocar diarreia por 
osmolaridade 
▪ Quanto mais hidrolisado o alimento, 
em geral, maior a osmolaridade e 
maior o risco de diarreia quando a 
sonda tem posicionamento pós jejunal 
▪ A alta velocidade de infusão pode gerar náuseas 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
▪ Obstipação: tratada com a oferta de dieta rica 
em fibras insolúveis e aumento da oferta de 
líquidos 
▪ Distensão abdominal \ cólicas: a conduta é 
reduzir o gotejamento da dieta, reduzir o volume 
da dieta e retirar lactose 
▪ Náuseas e vômitos: a conduta é reduzir lipídios 
da dieta, reduzir a velocidade de infusão da 
dieta, reduzir o volume e progredir lentamente a 
dieta, reposicionar a sonda transpilórica e 
infusão lenta 
▪ Lipídios estimulam colecistoquinina e 
enterogastrona retardando o esvaziamento 
gástrico e levando a essa condição de náuseas 
e vômitos 
 
 
 
 - Dieta 
▪ Fibras insolúveis: absorvem água apenas para o 
meio, umedecendo as fezes e melhorando o 
trânsito intestinal. 
▪ Fibras solúveis: absorvem água para o meio e 
para si mesma, formando um gel e podendo 
ressecar mais as fezes 
 - Metabólicas 
▪ Desidratação hipertônica (principal); 
▪ Dietas com alta osmolaridade diretamente no 
jejuno. 
▪ Alterações: hidroeletrolíticas, hiperglicemia, 
hipofosfatemia, hipercalemia (alta 
osmolaridade). 
▪ Prevenção: seguimento clínico e laboratorial. 
 - Infecciosas 
▪ Gastroenterocolite; 
▪ Contaminação microbiana: pode ocorrer no 
momento do preparo, nos utensílios utilizados 
ou na administração. 
▪ Equipos e contêineres: devem ser trocados a 
cada 24h. 
 - Respiratórias 
▪ Aspiração Pulmonar com síndrome de 
Mendelson (pneumonia química). 
▪ Pneumonia infecciosa. 
 - Psicológicas 
▪ Auto imagem prejudicada → causa → 
ansiedade, depressão, inatividade e 
insociabilidade 
▪ Falta de estímulo ao paladar (sede e boca seca); 
▪ Monotonia alimentar (horários fixos).
 
 
 
Critérios de Seleção de Fórmulas para NE 
Introdução 
A seleção de fórmulas enterais é uma atividade 
complexa. 
 - Requer: acompanhamento da capacidade digestiva e 
absortiva do paciente; e conhecimento da fonte e da 
forma do substrato nutricional da dieta enteral. 
 
Avaliação do paciente: 
 - Avaliação do Estado Nutricional 
 - Conhecer comportamento alimentar atual 
 - Diagnóstico nutricional: estadiamento 
 - Plano nutricional e intervenção 
 - Segmento e reabilitação nutricional 
 
Conhecimento dos nutrientes e suas características 
 - Existem centenas de opções de fórmulas comerciais 
disponíveis para nutrição enteral: 
▪ Fórmulas para condições gerais. 
▪ Fórmulas específicas para certas patologias ou 
condições metabólicas: câncer , cicatrização de 
feridas 
 
Caracterização das mais diversas dietas enterais: 
 - Forma de apresentação: pó e líquido 
 - Densidade Calórica 
 - Osmolalidade / Osmolaridade 
 - Isentas de lactose: muito fermentativa, carboidrato de 
digestão mais lenta (lactase é uma das ultimas enzimas 
a serem produzidas), leva a produção de gases e 
estufamento 
 - Isentas de sacarose: para o diabético contribui para o 
estado hiperglicêmico, assim como pacientes internados 
▪ Internação: costuma haver muitos hormônios 
que levam a resistência a insulina 
 - Isentas de glúten 
 - Imunomoduladoras 
▪ Ômega-3: é um A.G. essencial, que em compõe 
membranas celulares, gerando substratos 
como EPA e DHA, sendo seu destino final 
tromboxanos com efeitos antiinflamatórios; 
inverso de ômega 6 que gera tromboxanos de 
família par, que são pró-inflamatórios. 
▪ Nucleotídeos: neogênese celular e vascular, 
toda reconstrução tecidual, necessária de 
reparo. Oferta desse faz com que seja menos 
oneroso à célula 
▪ Glutamina: fonte preferencial de energia para 
enterócitos 
▪ Arginina: papel essencial em células T 
 - Intactas ou hidrolisadas. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
 - Comuns (livres, completas em termos de macro e 
micronutrientes) ou especializadas (ausência de 
nutrientes para atender necessidades de doenças 
específicas) 
 
Dietas especializadas 
 - Dietas para nefropatas: depende do tipo de nefropatia, 
restrição de sódio, potássio, fósforo, pois pode haver 
acúmulo desses minerais 
 - Dietas para hepatopatas: geralmente consiste na 
redução de lipídeos 
▪ Há formulas para cefalopatias 
 - Dietas para diabéticos: redução de :carboidratos e 
açúcares e alimentos que aumentam a resistência 
insulínica 
▪ Há formulas para condições de intubação, por 
exemplo 
 - Dietas parainsuficiência respiratória e DPOC 
 - Dietas para síndromes de má-absorção 
 - Nutrientes 
 
ROADMAP 
 - Centenas de opções existentes de fórmulas, módulos, 
nutrientes e forma de apresentação; 
 - Imperativo: 
▪ Estabelecer uma linha de raciocínio clara e 
lógica, pautada nas bases conceituais e prática 
clínica. 
▪ Apresentação do racional “ROADMAPS” – 
Direciona a tomada de decisão 
 - Processo RoadMap TN: abaixo 
 
 
 
 - RoadMap: seleção de nutrientes – abaixo 
 
 
Nutrientes 
Proteínas 
 - A qualidade proteica depende do perfil dos 
aminoácidos; 
 - 40% de aminoácidos essenciais (mínimo): para que se 
consiga promover anabolismo anabolismo; 
▪ Proteínas animais tem um perfil aminoácidico 
mais interessante, sendo as vegetais com 
aminoácidos limitantes (ausência de algum ou 
quantidade insuficiente) 
▪ Vegetarianos: tem que complementar com 
vários tipos de comidas vegetais. 
 - Fonte predominante: soja (vegetal com perfil 
aminoacídico interessante, mas só se aproxima da 
proteínas animal, não substituindo) e caseína (proteínas 
do leite, completa aminoacidicamente, mas também de 
origem animal). 
 - Podem ser encontradas em diferentes formas: 
proteína intacta, proteína parcialmente hidrolisada, 
dipeptídeos e tripeptídeos, aminoácidos cristalinos 
(primeira aula) 
 - Ao lado podemos ver as proteínas e suas 
características 
 
 
 
Carboidratos 
 - Diferença primária – forma e concentração. 
 - Forma predominante: hidrolisado de amido de milho 
ou maltodextrina. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
 - Podem ser encontrados em diferentes formas: 
polímeros de glicose (poligoméricas), dissacarídios 
(oligoméricas), monossacarídeos (monoméricas) 
 
 
 
Lipideos 
 - Aumentam a palatabilidade e sabor da dieta; 
▪ Motivo pelo qual é muito presente em alimentos 
industrializados. 
▪ Melhoram o incremento energético também. 
 - Óleos vegetais: oferecem uma variedade de ác. 
Graxos essenciais; 
 - Ác. Graxos essenciais (ác. Linoléico): principais são 
ômega 3 e 6 
▪ Ômega 3 a 4% do total da necessidade 
energética; 
 - Fonte predominante: óleos vegetais (soja, girassol, 
milho) 
 - Podem ser encontrados em diferentes formas: ácidos 
graxos poli-insaturados (PUFA) e triglicerídeos de cadeia 
longa (TCL), triglicerídeos de cadeia médica (TCM), 
lipídios estruturados 
▪ A oferta de ácidos graxos monoinsaturados 
(MUFA) pode mudar a composição da parede e 
diminuir a resistência à insulina 
 
 
 
Fibras 
 - Polissacarídeos vegetais (+ lignina) – não hidrolisados 
pelas nossas enzimas. 
 - Usualmente (não é sempre) as dietas enterais 
apresentam baixo teor de fibra, por aumentar o teor da 
dieta e facilitam obstruções. 
 - O conteúdo das fibras nas fórmulas é de 
aproximadamente 5 a 14g/L (4 a 20g/L) → geralmente é 
cerca de 7,5, o que para pacientes saudáveis não 
alcance a quantidade recomendada 
 - Forma predominante: polissacarídeo de soja. 
 - Polissacarídios da soja (fibra solúvel e insolúvel) – 
usados para modulação intestinal 
 - Geralmente a hipoglicemia de rebote é causada pela 
entrada rápida de glicose → o pâncreas produz alta 
carga de insulina → internalizar rápida a glicose → 
estado hipoglicemico → a introdução de glicose deve ser 
gradual. 
▪ O gel da fibra solúvel forma uma barreira física, 
de forma que a glicose é absorvida de forma 
mais gradual e lenta. 
 - Insolúvel: acelera trânsito intestinal, trás água para o 
meio e não para ela → hidrata as vezes → ideal para 
quem está constipado. 
 
 
 
Água 
 - Frequentemente relacionada em mL de água por 
1000mL de fórmula ou mL de água/L de fórmula; 
 - Recomendação de líquido total: aproximadamente 25 
a 40mL/Kg, contabilizando a água ofertada no flush e a 
água ofertada nas fórmulas enterais (considerar 86% do 
volume), sendo o restante ofertado no intervalo entre as 
dietas 
 - A maioria das dietas contém 690 a 860 mL de água 
por 1000mL da fórmula enteral. 
▪ Deve-se saber, principalmente para os que tem 
restrições hídricas. 
 
 
- Quanto maior a densidade energética, menor o 
conteúdo hídrico das fórmulas enterais. A maioria das 
dietas traz um conteúdo de 86% de água 
 - Peso x 40: volume final de água não inclui atividade 
física e dias quentes → deve-se incrementar ainda mais, 
para além das necessidades diárias. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
Vitaminas e Minerais 
 - Fórmulas comercialmente completas: adequadas 
(volume total necessário utilizado); 
 - Fórmulas epecializadas (patologias específicas): 
nutricionalmente incompletas (restrições de acordo com 
a patologia) 
 - Suplementação: podem ser necessárias (utilização 
prolongada).
 
Cálculos - Dietas enterais 
Características das dietas enterais (saber todos os 
valores) 
 - De acordo com a densidade calórica podem ser: 
▪ <0,6kcal/mL: Muito baixa/acentuadamente 
hipocalórica. 
▪ 0,6 a 0,8kcal/mL: Hipocalórica 
▪ 0,9 a 1,2kcal/mL: Normocalórica (padrão) 
▪ 1,3 a 1,5kcal/mL: Hipercalórica 
▪ >2,0kcal/mL: Acentuadamente hipercalórica 
 - De acordo com o teor de proteínas podem ser: 
▪ Dietas normoproteicas: 10 - 15% do VCT 
▪ Dietas hiperproteicas: 15 - 17% do VCT 
▪ Dietas ultraproteicas: > 18% do VCT 
▪ VCT – Valor Calórico Total 
 
OBS: grandes queimados → dietas ultraproteicas para 
melhor reconstrução e regeneraçaõ. 
 
AMDR (Macronutrient Ranges and Recommendations - 
Americana) 
 - Recomenda que as dietas para pessoas normais, sem 
condições especiais, sigam as seguintes proporções, 
pautadas no valor calórico total da dieta: 60% 
carboidratos, 
 - 15% proteínas e 25% lipídios 
 
Estimativa das Necessidades de Energia 
 - Há várias fórmulas, mas a de Harris é mais 
recomendada para ambientes hospitalares. 
 - Equação de Harris - Benedict (1919) 
▪ TMB (Taxa de Metabolismo Basal) de indivíduos 
sadios = calorimetria indireta; é quantidade 
mínima de energia necessária para manutenção 
das funções vitais 
▪ GEB = Gasto Energético Basal; é o mesmo que 
TMB 
▪ É o que você consume para ficar dormindo, 
devendo se acrescentar o fator atividade. 
▪ Variáveis: sexo, idade, altura, peso 
▪ Superestima em aproximadamente 6% a Taxa 
de Metabolismo Basal, sendo mais utilizada em 
ambientes hospitalares 
▪ Não precisa saber a equação de cabeça, mas 
precisa saber aplicar 
 
 
 
 - Fatores para cálculo do gasto energético total (GET) 
em processos de doenças 
 
 
 
 
▪ Exemplo 1: RTM, 37 anos, professor, peso 81 
kg, altura 1,75m, internado por apendicectomia, 
deambulando com dificuldade, afebril 
▪ TMB= ? 
▪ TMB= GEB = 66 + (13,7 x P) + (5 x A) – 
(6,8 x I) 
▪ TMB= 66 + (13x7 x 81) + (5 x 175) – (6,8 x 
37) 
▪ TMB = 1796,1 kcal\dia gasto energético 
basal 
▪ GET= ? 
▪ GET= TMB x fator atividade x fator estresse 
x fator térmico 
▪ GET = 1796,1 x 1,3 x 1,2 x 1,0 
▪ GET= 2801,91 kcal\dia → demanda 
▪ energética diária 
▪ Existem também fórmulas de bolso, muito 
utilizadas na beira do leito em substituição à 
fórmula de Harris – Benedict 
▪ Exemplo 2: RTM, 37 anos, professor, peso 81 
kg, deu entrada no PA queixando de dores de 
cabeça e náusea. Ficou em observação. 
▪ GET – fórmula de bolso= ? 
▪ GET= 27,5 (utilizei a média para paciente a 
enfermaria em fase inicial) x 81 
▪ GET= 2227,5 kcal\dia → demanda 
energética diária 
▪ Observação: para pacientes na enfermaria 
em fase de recuperação consideramos 40 
kcal\kg para ganho de peso e 30 kcal\kg 
para manutenção de peso
 
Características das Dietas enterais 
De acordo com o grau de complexidade dos nutrientes: 
 - Poliméricas: nutrientes intactos. 
▪ Exemplo 
▪ CHO: amido de milho 
▪ PTN: caseína, lactoalbumina, proteína 
isolada de soja 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
▪ LIP: óleo de canola, óleo de milho, óleo de 
girassol, lecitina. 
 - Oligoméricas 
▪ Nutrientes parcialmente hidrolisados. 
▪ Exemplo: 
▪ CHO: maltodextrina, dissacarídeos 
▪ PTN: oligopeptídeos, proteína parcialmente 
hidrolisada 
▪ LIP: TCM (pode ser conjugado com óleos) 
 - Elementares (monoméricas): nutrientes totalmente 
hidrolisados.▪ Exemplo: 
▪ CHO: frutose ou glicose 
▪ PTN: aminoácidos livres, di e tripeptídeos 
▪ LIP: TCM 
 - Monossacarídeos são a forma preferencial de 
absorção de carboidratos 
▪ Di e tripeptídeos são a forma preferencial de 
absorção de proteínas, visto que aminoácidos 
livres competem por sítios de absorção 
 
Fonte e complexidade dos nutrientes 
 - Os nutrientes da NE possuem os mesmos 
constituintes de uma dieta normal por via oral. Entretanto, 
sofrem adaptações para a NE: CHO (carboidratos), PTN 
(proteínas), LIP (lipídios) em estrutura íntegra ou 
hidrolisada (total ou parcialmente) 
 
 
 - Fibras 
 
▪ Recomendações para pacientes em TN não 
definidas, porém não é necessário atingir 
recomendações normais (25 a 30g/dia), uma 
vez que há mobilidade reduzida e mudança de 
hábito alimentar. 
▪ As fibras mais utilizadas são pectina, goma guar 
e polissacarídeo de soja 
▪ Fibra Insolúvel: 
▪ Celulose, hemicelulose e lignina → atraem 
água para o meio, melhorando o transito 
intestinal 
▪ Fibra Solúvel 
▪ Pectina, mucilagem, goma guar, 
polissacarídeos de algas → capacidade de 
formação de gel, piorando o trânsito 
intestinal 
▪ Fibra Solúvel e Insolúvel: polissacarídeo de soja 
,→ boa solubilidade. 
▪ As fibras aumentam a densidade das dietas 
dificultando a fluidez da dieta na sonda e, 
portanto, muitas vezes não estão presentas na 
NE 
▪ Nos alimentos, em geral, os módulos de fibras 
trazem a proporção de 30% de fibras solúveis e 
70% de fibras insolúveis 
 
Osmolaridade 
 - Osmolaridade refere-se ao número de miliosmoles por 
litro de solução. 
 - Já a osmolalidade refere-se ao número de miliosmoles 
por quilo de solução. 
 - Ambos refletem a concentração de partículas 
osmoticamente ativas na solução (partículas iônicas e 
moleculares – PTN + Carboidratos hidrolizados + 
eletrólitos + minerais) 
 - Quanto maior o número de partículas, maior a 
osmolaridade. 
 - No estômago, dietas hiperosmolares reduzem os 
movimentos de propulsão dificultando o esvaziamento 
gástrico. 
▪ Importante quando se for verificar estase, caso 
o paciente tenha volume residual presente sem 
desconforto, pode ser isso. 
 - No duodeno e jejuno, dietas hiperosmolares 
aumentam o peristaltismo e atuam a propulsão da dieta. 
Podem ser responsáveis pela presença de diarreia 
osmótica. 
 - Há uma tendência de se padronizar que os valores 
sejam expressos em osmolalidade da fórmula 
(mOsm/Kg de água). 
 - Classificação: 
▪ Hipotônica – 280 a 300mOsm/Kg água 
▪ Isotônica – 300 a 350mOsm/Kg água 
▪ Levemente hipertônica – 350 a 550mOsm/Kg 
água 
▪ Hipertônica – 550 a 700mOsm/Kg água 
▪ Acentuadamente hipertônica – >750mOsm/Kg 
água 
 - Componentes da dieta que influenciam a 
osmolaridade: 
▪ Açúcares mais simples (glicose); 
▪ Aminoácidos cristalinos (e em menor grau os 
peptídeos e o NaCl); 
▪ Minerais/eletrólitos: dissociação em pequenos 
tamanhos 
 - Os lipídeos são os únicos que não influenciam na 
osmolaridade da dieta pois não formam solução 
 
pH 
 - Motilidade gástrica é menor em soluções de pH menor 
que 3,5; 
▪ O pH da maioria das fórmulas enterais é menor 
que 3,5.. 
 - As dietas tentam mimetizar os ambientes onde serão 
administradas para que sejam entendidas como o mais 
fisiológico possível e, por isso, na maioria das vezes 
possuem pH próximo do pH gástrico 
 
Carga de Soluto Renal (CSR) 
 - Dietas ricas em proteínas e\ou eletrólitos (Na, K, Cl) 
possuem elevada carga de soluto renal 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
▪ CSR tolerada pelos rins, numa situação normal, 
é de 800 a 1200mOsm. Dessa forma, dietas 
enterais não deverão ultrapassar esse valor para 
não gerar dano renal. 
 - A carga de soluto renal (CSR) é dada pela somatória 
das substâncias excretadas pelos rins. Uréia, sódio, 
potássio, cloreto e fósforo constituem 90% ou mais do 
soluto renal. 
 - Para que haja a depuração dessas substâncias, os 
rins necessitam de água, em virtude de sua capacidade 
limitada de concentração. 
▪ Assim sendo, a CSR determina a quantidade 
mínima de água necessária para que possamos 
eliminar essas substâncias. 
 - É importante entender que os rins excretarão o 
excesso de solutos, mesmo que isso coloque o 
organismo em um balanço negativo de água 
 
Variáveis avaliadas para selecionar dietas enterais 
 - Fonte e complexidade dos nutrientes: 
▪ Carboidratos 
▪ Lipídios 
▪ Proteínas 
▪ Vitaminas e minerais 
 - Densidade Calórica 
 - Osmolaridade/osmolalidade 
 - Fórmula X via e tipo de administração 
 - Desenho da fórmula X indicação clínica 
 
Fórmula Enteral X via e tipo de administração 
 - Determinação: 
▪ Horários de administração da dieta; 
▪ Volume a ser infundido; 
▪ Velocidade de infusão; 
▪ Tipo de administração, se contínua ou 
intermitente; se gotejamento gravitacional, por 
BIC ou em bôlus. 
▪ Desenho da fórmula X indicação clínica 
 
Conclusão 
 - Para selecionar uma dieta enteral é necessário: 
▪ Conhecimento dos requerimentos específicos 
dos pacientes 
▪ Conhecimento da composição exata da fórmula 
 - A dieta precisa ser: 
▪ Adequada ao período (curto ou longo) 
▪ Satisfazer as necessidades nutricionais do 
paciente 
▪ Ser bem tolerada 
▪ De fácil preparo 
▪ Apresentar vantagens quanto a relação 
custo\benefício
 
 
 
Nutrientes Condicionalmente 
Conceituação 
 - Nutrientes essenciais são aqueles que não 
produzimos de forma endógena, sendo necessário 
adquirilos por meio da dieta. Já os nutrientes não 
essenciais são aqueles que nosso próprio organismo é 
capaz de sintetizar. 
 - Por fim, os nutrientes condicionalmente essenciais são 
aqueles que nosso organismo é capaz de produzir, 
porém, em algumas condições específicas, a produção 
endógena deixa de ser suficiente, necessitando de 
serem adquiridos por meio da dieta 
 
Glutamina 
 - Aminoácido mais abundante no corpo, sintetizado no 
músculo esquelético e pulmões. 
 - Participa de várias reações metabólicas: 
gliconeogênese hepática, biossíntese de nucleotídeos e 
proteínas, aminogênese renal. 
 - Principal combustível para os enterócitos. 
▪ Por essa propriedade, é um nutriente muito 
prescrito para pacientes induzidos a 
pancitopenia após transplantes, que acabam 
evoluindo com mucosites. Dessa forma, esses 
pacientes são orientados a bochechar a 
glutamina e engolir, diminuindo úlceras de 
mucosas e melhorando a capacidade de 
alimentação desses pacientes 
 - Substrato energético para leucócitos, macrófagos e 
fibroblastos. 
 - Recomendações: varia de acordo com a doença de 
base (~ 0,63mg\kg\dia) 
 - Abaixo vemos que: 
▪ A glutamina está envolvida em diferentes 
funções, tais como a proliferação e 
desenvolvimento de células (incluindo a 
expansão clonal de linfócitos), o balanço 
acidobásico, o transporte da amônia entre os 
tecidos, a doação de esqueletos de carbono 
para a gliconeogênese, a participação no 
sistema antioxidante e outras 
 
 
 
 
 
Arginina 
 - Aminoácido semiessencial, metabólito do ciclo da 
ureia. 
 - Capacidade imunomoduladora, devido ao aumento 
na ativação dos linfócitos T e imunidade celular. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
 - Cicatrização de feridas devido aumento na síntese de 
colágeno. 
 - Estimulante na secreção de alguns hormônios 
(glucagon, prolactina, insulina). 
 - Alguns trabalhos apontam que a arginina quando 
suplementada pode aumentar a frequência de 
manifestação do vírus herpes simples 
 - Precursora do óxido nítrico, que é capaz de: 
▪ Relaxamento do músculo liso vascular. 
▪ Efeitos anti-inflamatórios e pro inflamatórios – 
aumenta a circulação, facilitando a diapedese 
celular 
▪ Participação na defesa do hospedeiro. 
▪ Promove broncodilatação (no caso obstrução 
de vias aéreas) e vasodilatação. 
 - Recomendações: 1 a 3% VCT (Valor Calórico Total) 
 
Taurina 
 - Aminoácido sintetizado a partir da cisteína. 
 - Suplementação em fórmulas pediátricas para recém-
nascidos (desenvolvimento cerebral e da retina). 
 - Em casos de quimioterapia citotóxica intensiva os 
níveis reduzem. 
 - Envolvidaem vários processos metabólicos: 
▪ Conjugação de ácidos biliares 
▪ Regulação da agregação de plaquetas 
▪ Auxílio na função dos neutrófilos 
▪ Está presente em energéticos e em alguns 
iogurtes. Sua maior concentração ocorre 
naturalmente em frutos do mar, peixes, carne 
escura de aves e leite materno 
▪ Efeitos indesejados (taquicardia, sudorese 
intensa) quando utilizada em altas doses 
 
Carnitina 
 - Amina quaternária sintetizada no organismo, a partir 
de dois aa essenciais: lisina e metionina. 
 - Transferência da AGCL para mitocôndrias, para 
produção de energia. 
 - Geralmente não há deficiência no organismo. Pode 
estar deficiente em recém-nascidos e vegetarianos 
restritos. 
 - Sua excreção aumenta após lesão, podendo estar 
deficiente em antibióticoterapia. 
 - A L-carnitina é essencial para o transporte de ácidos 
graxos de cadeia longa para o interior da mitocôndria, 
onde sofrem β-oxidação. Portanto, a taxa de β-oxidação 
é determinada pela atividade do sistema de transporte 
de ácidos graxos dependente de L-carnitina. Por essa 
propriedade, foi muito utilizada como suplemento que 
melhorasse a queima de gordura. Entretanto, hoje sabe-
se que existe um limite nessa ação da carnitina, não 
havendo as respostas anteriormente esperadas 
 
Ácidos Graxos W-3 
 - Modificam a fração fosfolipídica das membranas 
celulares e a resposta imunológica ao estresse (efeito 
anti-inflamatório). 
 - Diminuição da produção 
▪ Interleucina 1 
▪ Diminui a produção de citocinas pró-
inflamatórias = efeito anti-inflamatório. 
▪ Promovem a síntese de proteínas de fase 
aguda. 
▪ Prostaglandinas E2: deprime funções 
citostáticas, mitogênese de linfócitos; facilita 
crescimento de tumores. 
▪ TNF ou caquectina: induz ao estado catabólico. 
 - Além disso, também estão associados à redução da 
agregação plaquetária 
 - São necessárias quantidades específicas de EPA e 
DHA para serem efetivos 
 
Antioxidantes 
 - Substâncias com ação enzimática que neutralizam a 
ação dos radicais livres. 
 - Vitamina C: aumenta a fagocitose de neutrófilos e 
macrófagos. 
 - Vitamina A: melhora a função dos macrófagos e 
aumenta a produção de Interleucina 1. 
 - Vitamina E (principal): aumenta a eficiência da 
fagocitose, e imunidade celular e humoral. 
 
Selênio 
 - As castanhas são fontes importantes de selênio 
 - Produção de anticorpos. 
 - Atividade bactericida de neutrófilos. 
 - Funções imunoestimulatórias podem ser 
potencializadas por vitamina E. 
 - Deficiência de Se: Síndrome de Keshan 
(cardiomiopatia). 
 - Existem danos associados tanto ao excesso quanto à 
carência de selênio 
 - A glutationa peroxidase é uma enzima endógena 
responsável pela redução dos radicais livres, que 
necessita do selênio como cofator
 
 
 
Estudo e cálculo de preparações artesanais para NE
Introdução 
Peguei essa parte do Gabriel 
 
Para preparo de uma dieta enteral artesanal é necessário 
ter adequação de macro e micronutrientes: 
 - Carboidrato 
 - Proteína 
 - Lipídeos 
 - Vitaminas 
 - Minerais 
 
Para adequação dos macronutrientes existem 
recomendações propostas pela AMDR (Macronutrient 
Ranges and Recommendations - Americana) e pelas 
DRIs (Dietary Reference Intakes – EUA e Candá), que 
estabelecem que a distribuição do total encontrado na 
fórmula de Harris-Benedict seria: 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
 - CHO ~60% 
 - PTN ~15% 
 - LIP ~25%. 
Já para as vitaminas, há tabelas nas DRIs para a 
definição da adequação (RDA – Recommended Dietary 
Allowances, quantidade de nutrientes suficiente para 
atender às necessidades diárias da maioria da 
população. 
 - UL – Tolerable Upper Intake Level, é o limite máximo 
de ingestão diária de um nutriente, tolerável 
biologicamente, disponível ao indivíduo pelo consumo 
de alimentos, alimentos fortificados, suplementos e 
também a água 
 - AI – Adequate Intake, é também o valor médio de 
ingestão diária de um nutriente, mas que ainda não 
existem evidências científicas suficientes para o 
estabelecimento de uma RDA/EAR \ EAR – Estimated 
Average Requeremen, é o valor médio de ingestão diária 
 
Todas as recomendações trazem valores por sexo e 
idade para pessoas saudáveis
 
Formulações de Nutrição Enteral 
Proteínas 
 - Observar a oferta de calorias não proteicas 
(carboidratos e lipídeos). 
 - A proporção deve ser de 120 a 180 calorias por grama 
de Nitrogênio para pacientes não estressados. Para 
pacientes com estresse metabólico a relação cai para 80 
a 100 calorias/g de N. 
 - Relação Cal não proteica \ g de Nitrogênio 
▪ Para que a proteína ofertada não seja utilizada 
para obtenção de energia, devem ser 
administradas calorias não proteicas (nas 
proporções acima) 
▪ Para que as proteínas administradas sejam 
utilizadas exclusivamente como bloco 
biosintético 
▪ É preciso administrar calorias não proteicas 
suficientes (glicose, lipídios) para permitir o uso 
eficaz da síntese proteica e evitar o catabolismo 
da musculatura esquelética e dos aminoácidos 
exógenos como aporte calórico, com 
subsequente desenvolvimento de desnutrição. 
▪ 1g N = 6,25g de proteína 
▪ A oferta de nitrogênio é calculada através 
da quantidade de proteína administrada. 
▪ Como a relação proteína / N é de 6,25/g, 
basta dividir o total de gramas de proteína 
administrado por 6,25, para se obter a 
ingestão de nitrogênio. 
 
 
 
 
 
 
Carboidratos 
 - Para pacientes com cateteres posicionados no 
intestino delgado, a tolerância é de, no máximo, 6% de 
carboidratos solúveis (mono e dissacarídeos). Se 
ultrapassar essa concentração pode haver aumento do 
peristaltismo e diarreia 
 - O uso de polímeros de açúcares simples permite 
fornecimento adequado de calorias sem elevar a 
osmolaridade final da solução. A lactose deve ser evitada 
na dieta artesanal, tendo em vista que os desnutridos 
podem apresentar deficiência de lactase. 
 
Lipídeos 
 - Necessários para auxiliar a adequação calórica e para 
prevenir ou corrigir deficiência de ácidos graxos 
essenciais 
 
Vitaminas e Minerais 
 - Utilizar recomendações diárias de nutrientes, apesar 
de serem estimadas para indivíduos sadios. 
 
Água 
 - 30 a 40mL/Kg/dia 
 
Exemplo e modo de preparo 
Exemplos de dietas artesanais 
 - Manual de Suporte Nutricional (CARVALHO, 1992): 
▪ 1º Horário: Mingau 
▪ 300mL leite pasteurizado 
▪ 1 e ½ colher (cheia)açúcar 
▪ 2 colheres (cheia) fubá 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
▪ 1 colher de óleo vegetal 
▪ Misturar o leite com demais ingredientes. 
▪ Cozinhar e coar. 
 
 - Manual de Suporte Nutricional (CARVALHO, 1992) 
▪ 2º Horário: suco 
▪ Suco de fruta ou vegetal 
▪ 1 colher (cheia) açúcar 
▪ Utilizar qualquer fruta ou vegetal ou ambos. 
▪ Acrescentar o açúcar. 
▪ Acrescentar água filtrada, fervida e fria até 
completar 250mL. 
▪ 3º Horário: Sopa 
▪ 2 colheres de arroz 
▪ 1 ½ colher (cheia) açúcar 
▪ 1 colher óleo vegetal 
▪ ½ ovo ou 50g de carne 
▪ 2 colheres de vegetal 
▪ Cozinhar bem o arroz, vegetal e o ovo (ou 
carne). 
▪ Amassar ou liquidificar. Coar. 
▪ Acrescentar o açúcar e o óleo. Coar. 
▪ Acrescentar água até 250mL. 
▪ 4º Horário: Mingau 
▪ 5º Horário: Sopa 
▪ 6º Horário: Mingau 
▪ Dieta Artesanal com módulos proteicos e 
calóricos: 
▪ 4 colheres (cheias) Caseinato de cálcio 
▪ 10 colheres (cheias) Mucilon® 
▪ 8 colheres Nidex® ou Dextrosol® 
▪ 34 colheres (cheias) Novomilk® 
▪ 5 colheres óleo vegetal 
▪ Dissolver os pós em pequeno volume de 
água filtrada, fervida e fria. 
▪ Bater no liquidificador por 5 minutos. 
▪ Acrescentar água filtrada, fervida e fria até 
1500mL. 
▪ Coar e dividir em volumes de 250mL 
 
 - Modo de preparo (geral – tava no resumo – não 
entendi) 
▪ Dissolver os pós em pequeno volume de água 
filtrada, fervida e fria. 
▪ Bater no liquidificador por 5 minutos. 
▪ Acrescentar água filtrada, fervida e fria até 
1500mL. 
▪ Coar e dividir em volumes de 250mL. 
Aspectos importantes para preparo da NE artesanal 
 - Antes de preparar a dieta, retirar anéis e pulseirase 
lavar as mãos e os braços até o cotovelo com água e 
sabão. 
 - A higiene é fundamental para o preparo da dieta 
enteral. 
 - Lavar o copo do liquidificador antes e após o preparo 
da dieta e do suco. Separar cada parte e cuidar para que 
não fique resíduos de alimentos no fundo do copo. 
 - O suco deve ser preparado pouco antes da infusão / 
administração. 
 - Sempre higienize os alimentos antes de preparar o 
suco. 
 - Higienizar com a solução: para cada litro de água, 20 
ml de água sanitária sem alvejante (1 colher de sopa) – 
não orientar utilizar tampinha como medida
 
 
 
Nutrição parenteral
Introdução 
Conceito 
 - “Solução intravenosa contendo proteínas e fontes não 
proteicas de energia com ou sem lipídio” 
 - Pode ser administrada por acesso periférico ou 
central, cada um deles tendo vantagens e desvantagens 
específicas. 
 - Não necessariamente é utilizada de forma exclusiva, 
podendo estar associada à terapia de nutrição enteral. 
▪ É comum que pacientes que estão em terapia 
de nutrição parenteral permaneçam com sonda 
enteral de manutenção, com volumes mínimos, 
visando a manutenção da funcionalidade do TGI 
 - As dietas parenterais são manipuladas por 
profissionais farmacêuticos 
 - Consiste na administração de todos os nutrientes 
necessários para a sobrevida por outras vias que não o 
trato gastrointestinal 
 - Solução estéril infundida por via intravenosa por meio 
de cateter periférico ou central. 
 
Conceito pela Portaria n272 – 08 de abril de 1998 
 - Secretaria de Vigilância Sanitária – Ministério da Saúde 
 - “Solução (quando não há lipídeos na composição) ou 
emulsão (quando há lipídeos na composição), composta 
basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, 
vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, 
acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, 
destinada à administração intravenosa em pacientes 
desnutridos ou não, em regime hospitalar (mais comum), 
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou 
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. 
 
Terapia Nutricional Parenteral 
Os cuidados com as vias de acesso da nutrição 
parenteral visam a prevenção das complicações 
infeciosas e mecânicas 
 
 
Indicações 
 - Prevenir carências nutricionais em pacientes com 
falência intestinal, ou naqueles que a dieta oral e/ou 
enteral é incapaz de manter o equilíbrio do estado 
nutricional. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
 - Indicação absoluta 
▪ Falência Intestinal 
▪ Situação clínica que resulta de obstrução, 
dismotilidade, ressecção cirúrgica extensa, 
má-formação congênita, ou doenças 
caracterizadas pela perda de absorção 
 - Outras indicações: 
▪ Síndrome do Intestino Curto (< 60cm intestino) 
▪ Doença inflamatória intestinal com diarreia grave 
(Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn) 
▪ Síndrome de má absorção com diarreia grave 
▪ Íleo paralítico: trauma grave, cirurgias abdominai 
▪ Neoplasias obstrutivas 
▪ Fístulas de alto débito (quando há perda de > 
500 ml \ dia) 
▪ Desnutrição muito grave 
 
Tipos de Administração 
 - N.P. Central: a dieta é 
administrada por uma veia de 
grande calibre (subclávia ou 
jugular), que chega diretamente 
ao coração 
 - Soluções concentradas, que 
podem alcançar 35 a 50% de 
glicose e osmolalidade próxima 
de 1800mOsm/Kg água 
▪ Complicações 
▪ Relacionadas ao 
CVC: cateter venoso 
central 
▪ Geralmente de causas infecciosas, 
demonstrando a importância da boa 
higienização. 
▪ Alterações das enzimas hepáticas; 
▪ Hipercapnia. 
▪ Metabólicas 
▪ Hiperglicemia / hipoglicemia. 
▪ Hiperlipidemia. 
▪ Realimentação: paciente em jejum ou 
com administração insuficiente de 
dieta por longo período 
▪ Overfeeding: excesso de calorias, que 
extrapolam a necessidade ou a 
distribuição de macronutrientes, 
ativando rotas metabólicas de 
conversão desses nutrientes em 
gordura, induzindo dislipidemias 
▪ Complicações renais 
▪ Complicações hepáticas e biliares 
▪ Distúrbio ósseo metabólico 
▪ Deficiência de micronutrientes 
 - N.P. Periférica: 
▪ Administrada por uma veia de menor calibre, 
geralmente da mão ou antebraço. 
▪ Utilizam-se soluções mais diluídas (justamente 
por ser administrada em veias de menor calibre), 
com concentração de glicose de 10% e 
osmolalidade não deve ser superior a 
900mOsm/Kg água. 
 
Indicações da TNPP 
 - Curto período de jejum (5 a 8 dias); 
 - Oferta energética por via oral insuficiente ou 
inadequada; 
 - Inanição por mais de 8 dias, se não há possibilidade 
de acesso central (trombose, inexperiência) e há contra-
indicação do uso do trato digestório 
 - Contraindicações da TNPP: 
▪ História de alergia a ovos ou a emulsão lipídica; 
▪ Disfunção hepática importante; 
▪ Hipertrigliceridemia; 
▪ Pacientes hipercatabólicos; 
▪ Fístulas enterocutânea de alto débito. 
▪ Veias periféricas inadequadas; 
▪ Adequação e efetividade de via oral e/ou enteral; 
▪ Restrição hídrica (a TNPP possui maiores 
volumes hídricos para que a dieta seja mais 
diluída); 
▪ Indicação definitiva de TNP central. 
 
Composição 
 - Carboidratos: monossacarídeos 
 - Proteínas: aa 
 - Lipídios: A.G. 
 - Vitaminas 
 - Oligoelementos 
 - Eletrólitos 
 
Como prescrever? 
 - Avaliar: 
▪ Avaliação Nutricional 
▪ Peso 
▪ Estatura 
▪ Gasto Energético 
 - Quanto de energia? 
▪ Calculado por: 
▪ Calorimetria indireta (pouco disponível) 
▪ Equações (Harris-Benedict) 
▪ Fórmulas de bolso 
 - Depende da situação clínica do paciente: 
▪ Paciente crítico 
▪ Desnutrido 
▪ Doenças crônicas (DPOC, ICC, etc) 
▪ Obeso 
 - Quanto de proteína? 
▪ 15 a 25% do VET ou 0,6 g/kg/dia a 2,5 g/kg/dia 
▪ A faixa varia de acordo com a necessidade 
dietética do paciente 
▪ Assim como os carboidratos, as proteínas vêm 
diluídas em solução aquosa 
 
Aspen 2009 
 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
Composição da Fórmula NP 
A oferta de nutrientes deve atender a demanda para a 
manutenção da vida, crescimento celular e tecidual. 
 
Deve-se observar ainda os obstáculos de natureza 
farmacotécnica, como estabilidade em meio aquoso, 
estabilidade térmica e de armazenamento, 
compatibilidade química e toxicidade 
 
Aminoácidos (aa) 
 - Composições que tem aminoacidograma semelhante 
a proteína de AVB (ovo ou leite materno). 
 - Por questões farmacotécnicas alguns aa não são 
administrados (Gln, Tir, Cis, Tau) ou o são em excesso 
(Gli, Fen, Leu). 
 - Os aa cristalinos usados em NP estão disponíveis em 
concentrações que variam de 3,5 a 15% e fornecem 
4Kcal/g (1ml = 1g = 4kcal) 
 
Lipídios 
 - Emulsões comercialmente disponíveis fornecem TCL 
(triglicerídeos de cadeia longa) W-6 e W-3 e W-9, impor- 
tantes para funções imunomoduladoras. 
 - Geralmente a fonte é o óleo de girassol, de soja ou 
uma mistura dos dois. Estão disponíveis em 
concentrações de 10 e 20%, fornecendo 1,1 e 
2,0Kcal/mL, respectivamente. 
 - Não vem diluídos em soluções aquosas e, portanto, o 
volume total é o volume lipídico 
 
Glicose 
 - A principal fonte de energia não proteica é a dextrose 
(D-glicose), fornecida na forma monohidratada, o que 
reduz a energia para 3,4Kcal/g (1ml = 1g = 3,4 kcal na 
forma monohidratada) 
 - Assim como as proteínas, os carboidratos vêm 
diluídos em solução aquosa 
 - Existem dois tipos de misturas pré-determinadas para 
NP (mas atualmente as soluções são facilmente 
manipuladas com as proporções desejadas): 
▪ Solução 2:1 (sistema glicídico) em que inclui 
aminoácidos e glicose como macronutrientes, 
além das vitaminas, eletrólitos e minerais. O 
lipídeo é utilizado por outra via, com 
periodicidade preestabelecida pela EMTN. 
▪ Mistura 3:1 (sistema lipídico) que consiste na 
associação de aa, glicose, lipídeos, vitaminas, 
eletrólitos e minerais na quantidade adequada 
para a administração diária em um mesmo 
frasco ou bolsa. 
 
Exemplo de prescrição da NP 
 - Solução de aa 10%: 910mL 
 - Solução de Glicose 50%: 580mL 
 - Solução de Lipídios 20%: 200mL 
 - Oligoelementos: 2mL 
 - Polivitamínico A + B: 5mL 
 - Cloreto de Potássio 19,1%: 10mL- Cloreto de Sódio 20%: 20mL 
 - Fosfato de Potássio: 4mL 
 - Sulfato de Mg 10%: 10mL 
 - Gluconato de cálcio 10%: 10mL 
 - Volume Total: 1755mL (73,1mL/h) 
 
Os cuidados com as vias de acesso da nutrição 
parenteral visam a prevenção das complicações 
infeciosas e mecânicas 
 
Cálculo de Oferta Energética – perdi o final da aula, não 
sei se foi dado 
 - Solução de aa a 10%, 910 ml = 91 ml de aa = 91 g de 
aa x 4kcal = 364 kcal 
 - Solução de glicose a 50%, 580 ml = 290 ml de glicose 
= 290 g de glicose x 3,4 kcal = 986 kcal 
 - Solução de lipídios 20%, 200 ml = 200 ml de lipídios 
= 200 g de lipídios x 2 kcal = 400 kcal 
 - VET = 364 kcal + 986 kcal + 400 kcal = 1750 kcal\dia 
 - DC = 1750 kcal \ 1755 ml (volume total de dieta) = 
0,99 kcal\ml
 
 
 
 
Nutrição parenteral
Nefropatias 
Terapia Nutricional em Nefropatias 
 - Doença Renal Crônica deterioração gradual e 
geralmente associada a outras condições de base 
 - Doença Renal Aguda: deterioração renal rápida, 
dividida em pré renal – hipovolemia, ICC, choque 
séptico, trombose de artérias renais – e pós renal – 
nefrolitíase, adenoma de próstata, tumores, fibroses 
retroperitoniais, necrose tubular aguda em pacientes em 
terapia intensiva 
 - Outras nefropatias associadas ao uso de 
medicamentos, sepse e outras condições clínicas 
 - Observação: oligúria = débito urinário inferior a 400 ml 
em 24 horas 
 
A Terapia Nutricional pode reverter a história natural 
dessas doenças, com a utilização de nutrientes 
específicos especialmente direcionados e controle 
hidroeletrolítico mais eficaz. 
 
Objetivo da TN 
 - Acelerar a síntese de proteínas e permitir a reparação 
tecidual, sem agravar a dificuldade na eliminação de 
produtos do metabolismo proteico – ureia e outros. 
 
Características da TN 
 - Restrição hídrica: a partir do balanço hídrico faz-se a 
prescrição da hidratação do paciente. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
▪ Atenção especial deve ser dada a alimentos 
ricos em água (frutas em geral e preparações 
com caldo). 
▪ Necessidade mínima diária = 500mL. A este 
valor somam-se as perdas urinárias. 
▪ Para pacientes com comprometimento do 
débito urinário é necessário realizar restrição 
hídrica, com necessidade mínima diária de 500 
ml + perdas urinárias, computando no volume 
total a quantidade hídrica ofertada na dieta e nos 
procedimentos de flush 
 - Restrição de sódio: para evitar a retenção hídrica e 
aumento da volemia e pressão arterial. 
 - Restrição de potássio: de acordo com níveis séricos, 
já que os níveis elevados ou diminuídos podem trazer 
complicações cardíacas importantes. 
 - Restrição de fósforo: de acordo com níveis 
sanguíneos. 
 - Calorias: demanda aumentada em função do grande 
gasto energético associado à insuficiência renal. 
 - Proteína 
▪ Representa um bloco biossintético necessário 
para reparação tecidual, porém lesivo para os 
rins no caso de uma nefropatia com 
funcionamento renal total ou parcial. 
▪ É um macronutriente que deve ser avaliado, para 
além da avaliação hidroeletrolítica (dieta 
hipossódica, hipocalêmica e hipofosfórica, com 
restrição hídrica) 
▪ No tratamento conservador é necessária 
redução do conteúdo dietético proteico, de 
acordo com o ritmo de filtração glomerular 
(depuração renal ou clearence de creatinina) – 
quanto maior o comprometimento, menor a 
quantidade de proteína que deve ser ofertada. A 
recomendação é de 0,5 a 0,7g/kg/dia (dieta 
hipoproteica) 
▪ No tratamento dialítico, a perda de proteína pelo 
processo é muito grande, sendo necessária 
uma reposição por via dietética, com oferta de 
1,2 a 2,0g/kg/dia (dieta normo ou hiperproteica) 
 
 
 
 
Diabetes Mellitus 
Objetivo 
 - O objetivo primordial durante a aplicação da terapia 
nutricional oral, enteral ou parenteral, em pacientes com 
DM, é manter a glicemia dentro dos níveis da 
normalidade e manter o estado nutricional adequado dos 
pacientes. 
 
Importante manter controle glicêmico 
 - A hiperglicemia pode levar a: 
▪ Comprometimento do sistema imunológico 
▪ Aumento do risco de infecções 
▪ Aumento da morbidade e mortalidade 
▪ Aumento do risco para DCV 
▪ Alterações microvasculares. 
▪ O DM afeta diretamente o metabolismo e o 
estado nutricional. 
 
As principais formas de diabetes são: 
 - DM 1: doença autoimune, com destruição de células 
beta pancreáticas e falência na produção de insulina, 
tratada com insulinoterapia 
 - DM 2: caracterizada inicialmente por resistência 
insulínica por comprometimento do receptor de insulina 
– associado diretamente à deficiência de cromo 
 - Diabetes Gestacional 
 
Formas de tratamentos 
 - Insulinas rápidas 
▪ Regular: inicia seu efeito em 30 minutos, com 
pico de ação em 2h e tempo de ação de 5 a 6h, 
considerado muito longo, podendo sobrepor 
com outras refeições 
▪ Ultrarrápidas: como Asparte, Glulisina e Lispro, 
iniciam seu efeito em 10 minutos, com pico de 
ação em 2h e tempo de ação de 3 a 4h 
▪ São utilizadas para cobrir picos de glicemia 
após as refeições (café da manhã, almoço 
e jantar). 
▪ Insulinas lentas, como Glargina (inicia seu efeito 
em 2 a 4 horas, com duração de ação de 24 
horas, sem produção de picos), Detemir (inicia 
seu efeito em 1 a 2 horas, com duração de ação 
de 20 a 24 horas, sem produção de picos), 
Deglutec (inicia seu efeito em 0,5 a 1,5 horas, 
com duração de ação de 40 horas, sem 
produção de picos) e NPH (inicia sem efeito em 
2 a 4 horas, com duração de ação de 18 horas, 
com pico de ação em 8 horas, geralmente sendo 
utilizada 2x ao dia – apresentando 
desvantagens), são utilizadas visando 
manutenção da glicemia basal 
 
Cenário ideal de monitorização glicêmica 
 - Em jejum e 2h após o café da manhã, antes do almoço 
e 2h após, antes do jantar e 2h após, às 3h para 
avaliação de risco de hipoglicemia noturna. 
 - Entretanto, essa não é a realidade. Nas UBS, na 
melhor hipótese, são disponibilizadas apenas duas 
fitinhas por dia 
 - Hipoglicemia grave: < 70 mg\dl. 
▪ Os sintomas são: sudorese intensa, tremores, 
confusão mental, desmaio, palidez. 
 
 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
Recomendações 
 - 15 g de glicose (uma colher de sopa de açúcar, 3 
balas, uma colher de sopa de mel, um sonho de valsa) 
aumentam aproximadamente 30 mg\dl da glicemia. 
 - Diante de hipoglicemia, o açúcar, diluído em água se 
paciente consciente ou esfoliado na mucosa oral se 
paciente inconsciente, é a melhor opção 
 
Meta de glicemia capilar em pacientes diabéticos 
 - Adulto – 90 a 140 mg\dl; crianças, adolescentes e 
pacientes hospitalizados – 90 a 180 mg\dl; gestantes e 
pacientes em unidades de tratamento intensivo 90 – 120 
mg\dl 
 
Terapia nutricional 
 - Em pacientes hospitalizados, a glicemia deve ser 
mantida entre 100 mg/dL e 180mg/dL, sendo que, 
pacientes internados em unidades de tratamento 
intensivo devem ter os níveis de glicemia mantidos o 
mais próximo possível de 110 mg/dL. 
 - Evitar fornecimento energético excessivo, visto que a 
hiperalimentação pode levar ao descontrole glicêmico. 
 - Pacientes com excesso de peso: redução de 500 a 
1000kcal/dia. 
 - Redução de 500 kcal\dia representa perda de peso de 
2 kg ao mês, enquanto redução de 1000 kcal\dia 
representa perda de peso de 4 kg ao mês 
 - Sempre superior a 800kcal/dia 
 
 
Fórmula de bolso para cálculo energético visando 
indução da perda de peso: 20 a 25 kcal\kg de peso atual 
(fórmula útil, mas pouco específica). 
 
Cálculo das necessidades nutricionais 
 - Individualizado. 
▪ Terapia enteral: 
▪ Pode-se usar formulações-padrão, desde 
que CHO com 50% do VCT ou dietas 
especializadas com CHO de 33 a 40% do 
VCT (completando o VCT com aumento da 
oferta lipídica, em geral, superior a 40%) 
▪ MUFA (ácidos graxos monoinsaturados – 
como azeite): preferencial na composição 
lipídica por atuarem na redução da 
resistência à insulina. 
▪ Fibras: essencial no tratamento do paciente 
diabético (melhor controle glicêmico). 
Recomendado cerca de 50g/dia 
(Diten,2011) 
▪ Outros objetivos:▪ Manter níveis de lipídeos e PA normais. 
▪ Utilizar terapias de doenças 
associadas ao DM (HAS, 
dislipidemias, DCV, nefropatias). 
▪ Plano alimentar nutricionalmente 
adequado. 
▪ Oferecer treinamento ao paciente. 
▪ Paciente hospitalizados: 25 a 35kcal/kg (o 
próprio estresse proveniente da hospitalização 
gera maior gasto metabólico, sendo indicadas 
ofertas energéticas maiores) 
▪ Formulação deve conter fibras, ômega-3, ácidos 
graxos monoinsaturados. 
 
Características das fórmulas industrializada: 
 - Alto teor de lipídeos (>40% VCT), sendo 20% ou mais 
de MUFA 
 - Redução do teor de carboidratos 
 - Permitem melhor controle glicêmico em curto e longo 
prazo, com redução da glicemia pós-prandial, quando 
comparadas às formulações padrões. 
 
Hepatopatias 
Introdução 
 - As principais doenças hepáticas crônicas (DHC) são 
▪ Hepatite viral, alcoólica ou autoimune; 
▪ Insuficiência hepática crônica (redução de mais 
de 80% função); 
▪ Doença hepática gordurosa não alcoólica 
(DHGNA) 
▪ Cirrose hepática e carcinoma hepatocelular. 
▪ A cirrose hepática é uma doença difusa, 
que representa a evolução de uma série de 
outras doenças hepáticas, passível de 
evolução para carcinoma hepatocelular 
 
Características do quadro do paciente: 
 - Alimentação inadequada 
 - Alterações dos indicadores antropométricos, 
bioquímicos e clínicos, evidenciando comprometimento 
nutricional importante 
 - A hipoalbuminemia caracteriza bem a desnutrição 
proteica 
 - Pacientes com hepatopatia descompensada 
possuem retenção hídrica, com a presença de ascite e 
edema periférico, associada à hipoalbuminemia e à 
desnutrição 
 
Importantes complicações são: 
 - Desnutrição e encefalopatia hepática 
 - Consumo não saudável de álcool: > 20 g de álcool 
por dia para homens e > 10 g de álcool por dia para 
mulheres. 
▪ Uma latinha de 350 ml de cerveja possui 15 g de 
álcool, enquanto uma dose de cachaça de 50 ml 
possui 25 g de álcool 
 - Avaliação do grau de edema em 4+: presença de 
edema até o tornozelo 1+ (acréscimo de 1 kg), presença 
de edema até a base do joelho 2+ (acréscimo de 3 a 4 
kg), presença de edema até o quadril 3+ (acréscimo de 
5 a 6 kg), edema generalizado ou anasarca 4+ 
(acréscimo de 10 a 12 kg). 
▪ A partir da avaliação do grau de edema é 
possível realizar o cálculo do peso seco, 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
subtraindo o acréscimo de peso decorrente, 
provavelmente, do edema, do peso total 
▪ Sinal de Cacifo é outra possível forma de 
avaliação do grau de edema em 4+ 
 - A desnutrição está presente em 20% dos pacientes 
com doença hepática compensada e acima de 80% em 
pacientes com cirrose descompensada. 
 - Os distúrbios nutricionais são mais prevalentes em 
pacientes hospitalizados por doença hepática de origem 
alcoólica em relação a não alcoólica. 
 - Transplante Hepático: 100% desnutrição. 
 
Objetivos da terapia nutricional 
 - Melhorar a qualidade de vida por meio da melhora 
funcional hepática; 
 - Manter ou recuperar o peso adequado; 
 - Controlar o catabolismo proteico muscular e visceral; 
 - Manter o balanço nitrogenado, a síntese de proteínas 
de fase aguda e a regeneração hepática, sem aumentar 
o risco de encefalopatia hepática. 
 
Importância da TN: 
 - Contribui para a melhora da qualidade de vida, 
redução da taxa de complicações e mortalidade 
 - As hepatopatias crônicas podem induzir alterações no 
metabolismo intermediário dos carboidratos, lipídios, 
proteínas, vitaminas e minerais, relacionadas ao grau de 
comprometimento funcional do fígado 
 - Hipermetabolismo (aumento 20% TMB) 
 - Menor reserva de glicogênio, dificultando o controle 
da glicemia basal e podendo haver hipoglicemia 
 - Balanço nitrogenado negativo (catabolismo) 
▪ Balanço nitrogenado = [Consumo total de 
proteínas, convertido em nitrogênio (1 g de N = 
6,25 g de proteínas)] – [gramas de nitrogênio 
perdidas na urina (acrescida de 4 a 5 gramas de 
perdas por outras vias)] 
▪ Quando há balanço nitrogenado negativo, 
significa que há excreção maior que o consumo 
(estado de catabolismo) 
 - Deficiência de vitaminas e minerais; 
 
Avaliação Nutricional: 
 - Comprometida por causa da ascite e retenção hídrica 
(edema). 
 - ASG: avalia ingestão alimentar, perda de peso, 
presença de edema e sinais de deficiências nutricionais. 
▪ ASG = Avaliação Subjetiva Global, questionário 
que pode ser autoaplicável na primeira parte e 
aplicado por um profissional de saúde na 
segunda parte. Resulta em um score, que 
permite um diagnóstico nutricional 
 - Proteínas plasmáticas: grau de insuficiência hepática. 
 - IM (Índice de Maastricht) 
▪ 20,68 – (2,4 x albumina plasmática [g/dL]) – 
(0,1921 x pré-albumina [mg/dL]) – (0,00186 x 
linfócitos totais [células/mm3]) – (4x [peso 
atual/peso ideal]) 
▪ Pontos de corte para o diagnóstico de 
desnutrição: abaixo. 
 
 
 
 - Peso Ideal (PI) para cálculo do percentual de peso 
ideal foi obtido pela equação 
▪ PI = 22 x (altura [m]2). 
 - IRN (Índice de Risco Nutricional) = (1,519 x albumina 
plasmática [g/dL]) + 41,7 x (peso atual/ peso usual). 
▪ O peso usual foi definido como o peso mais 
estável do paciente em seis ou mais meses 
anterior à avaliação. 
▪ Pontos de corte para diagnóstico de 
desnutrição: 
 
 
 
Via de administração TN 
 - Via preferencial: oral 
▪ A indicação para TN enteral (NE) ou nutrição 
parenteral (NP) deve considerar a condição 
clínica individual, os riscos e os benefícios de 
cada método. 
▪ Geralmente indica-se TN quando a ingestão via 
oral for inferior a 60% e nos casos de desnutrição 
importante: 
 - Terapia Nutricional Parenteral (NP): 
▪ A nutrição parenteral está indicada na cirrose 
hepática nos pacientes com desnutrição 
moderada ou grave que não conseguem ser 
alimentados por via oral ou enteral; quando o 
período de jejum for maior que 72 horas; no pós-
operatório, se a via oral ou enteral não pode ser 
usada, e precocemente no pós-operatório de 
transplante hepático, como segunda escolha 
após a NE, mantendo essas mesmas 
indicações nos casos de IHA. 
 - Terapia Nutricional Enteral (NE) 
▪ Características das fórmulas enterais para 
hepatopatas: 
▪ DC > 1,0 kcal/mL: densidade calórica 
aumentada para ser possível utilizar 
menores volumes em função da ascite; 
▪ Fórmulas com todos aminoácidos 
essenciais; 
▪ Fórmulas poliméricas se não houver sinal 
de má-absorção; 
▪ AACR (aminoácidos de cadeia ramificada – 
valina, leucina e isoleucina – conhecido 
comercialmente como BCAA): indicados 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
quando há intolerância à PTN animal ou 
risco de encefalopatia hepática; 
▪ A suplementação com AACR 
demonstra efeitos benéficos, como 
melhora do perfil metabólico de 
aminoácidos, do estado nutricional, da 
qualidade de vida, redução do 
catabolismo proteico, normalização 
do quociente respiratório e melhora 
clínica da encefalopatia hepática. 
▪ PTN vegetal e à base de caseína (melhores 
tolerados); 
▪ Evidências científicas demonstraram 
que pacientes com cirrose hepática e 
encefalopatia são beneficiados com a 
utilização de dietas normo (30 kcal/kg 
de peso/dia) ou hiperproteicas (1,2 g 
de proteína/kg de peso/ dia) 
modificadas, com aumento da 
ingestão de proteínas lácteas (leite, 
iogurtes, queijos e requeijão cremoso) 
e proteínas vegetais, como soja, 
feijões e grão-debico; havendo 
também redução significativa da 
amônia plasmática. 
▪ Menor teor de sódio (< 40mEq/dia), 
visando reduzir a retenção hídrica. 
 
Observação: SNE (sonda nasoenteral) está 
contraindicada em casos de varizes esofágicas 
 
 
Pneumopatias 
Nas pneumopatias, o esforço respiratório muito grande 
pode gerar um estado catabólico diante de uma nutrição 
inadequada. 
A insuficiência pulmonar aguda ou crônica pode ser 
agravada ainda mais pela desnutrição dos pacientes. 
 - Muitos desses pacientes necessitam de ventilação 
mecânica, que está associada ao maior risco de 
aspiração 
 
Efeitos da doença pulmonar sobre o estado nutricional: 
 - Aumento