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CIRROSE

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a ruptura 
varicosa e é diretamente proporcional ao diâmetro da varize e à pressão intravaricosa e 
inversamente proporcional à espessura da parede da varize. 
Ascite e Síndrome Hepatorrenal 
A ascite, na cirrose, é secundária à hipertensão sinusoidal e à retenção de sódio. A cirrose leva à 
hipertensão sinusoidal pelo bloqueio do fluxo venoso hepático, anatomicamente, pela fibrose e 
pelos nódulos regenerativos e funcionalmente pelo tônus vascular pós-sinusoidal aumentado. De 
forma similar à formação das varizes esofágicas, o gradiente limiar da pressão venosa hepática 
necessário para a formação de ascite é de 12 mmHg. Além disso, a retenção de sódio aumenta o 
volume intravascular e permite a formação continuada de ascite. A retenção de sódio é resultado 
da vasodilatação que, provavelmente, deve-se a um aumento na produção de NO; a inibição do 
NO cm animais experimentais aumenta a excreção de sódio urinário e os níveis de aldosterona 
plasmáticos diminuem. Com a progressão da cirrose e a hipertensão portal, a vasodilatação é mais 
pronunciada e, assim, há a ativação adicional do sistema nervoso simpático e do sistema renina-
angiotensina-aldosterona, o que resulta na retenção adicional de sódio (ascite refratária), retenção 
de água (hiponatremia) e vasoconstrição renal (síndrome hepatorrenal). 
Peritonite Bacteriana espontânea 
A peritonite bacteriana espontânea, que é uma infecção do fluido ascítico, ocorre na ausência de 
perfuração de um órgão oco ou um foco de inflamatório intra-abdominal, tal como um abscesso, 
pancreatite aguda ou colecistite. A translocação bacteriana, ou migração de bactérias do intestino 
para os linfonodos mesentéricos e outros locais extraintestinais, é o principal mecanismo envolvido 
na peritonite bacteriana espontânea. O local atingido e as defesas imunes sistêmicas são os 
elementos principais na promoção da translocação bacteriana e, juntamente com o desvio dos 
vasos sanguíneos das células de Kupffer pela circulação colateral portossistêmica, propicia à 
bacteremia transitória tornar-se mais prolongada, colonizando, dessa forma, o liquido ascítico. A 
peritonite bacteriana espontânea ocorre cm pacientes com mecanismos de defesa reduzidos para 
ascite, como o baixo nível de complemento no líquido ascítico. Outro fator que promove a 
translocação bacteriana na cirrose é o crescimento bacteriano excessivo atribuído à diminuição na 
motilidade intestinal e tempo de trânsito intestinal. As infecções, particularmente de bactérias gram-
negativas, podem precipitar a disfunção renal em função da piora do estado circulatório 
hiperdinâmico. 
Encefalopatia 
A amônia, uma toxina normalmente removida pelo fígado, desempenha um papel essencial na 
patogênese da encefalopatia hepática. Na cirrose, a amónia acumula-se na circulação sistêmica 
por causa do desvio de sangue realizado pelos colaterais portossistêmicos e do metabolismo 
hepático diminuído (p. ex., insuficiência hepática). A presença de grandes quantidades de amônia 
no cérebro danifica as células cerebrais de suporte (ou astrócitos) e desencadeia alterações 
estruturais características da encefalopatia hepática (astrocitose tipo II de Alzheimer). A amônia 
resulta na suprarregulação de receptores benzodiazepínicos do tipo astrocíticos periféricos, os 
estimulantes mais potentes da produção de neuroesteroides. Os neuroesteroides são os principais 
moduladores do ácido y-aminobutírico, o que resulta na depressão cortical e encefalopatia 
hepática. Outras toxinas, como o manganês, também se acumulam no cérebro, particularmente no 
globo pálido, onde pode levar à perda da função motora. 
 
 
Icterícia 
A icterícia na cirrose é um reflexo da incapacidade do fígado de secretar a bilirrubina e, 
consequentemente, resulta em insuficiência hepática. No entanto, nas doenças colestáticas que 
levam à cirrose (p. ex., cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, síndrome do 
desaparecimento do ducto biliar), a icterícia deve-se mais provavelmente à lesão biliar do que à 
insuficiência hepática. Outros indicadores de insuficiência hepática, como o tempo de protrombina 
ou a presença de encefalopatia, ajudam a determinar os fatores contribuintes mais prováveis para 
a hiperbilirrubinemia. 
Complicações Cardiopulmonares 
O estado circulatório hiperdinâmico eventualmente resulta na insuficiência cardíaca de alto débito 
com utilização periférica de oxigênio diminuída, uma complicação que tem sido descrita como 
cardiomiopatia cirrótica. A vasodilatação no nível da circulação pulmonar desencadeia hipoxemia 
arterial, a marca registrada da síndrome hepatopulmonar. Os capilares pulmonares normais 
possuem cerca de 8µm de diâmetro e os eritrócitos (pouco menores do que 8 µm) passam através 
deles, uma célula de cada vez, facilitando, assim, a oxigenação. Na síndrome hepatopulmonar, os 
capilares pulmonares estão dilatados até cerca de 500 µm, de modo que a passagem dos eritrócitos 
pelos capilares pulmonares pode ter muitas células de diâmetro. Como resultado, um grande 
número de eritrócitos não está oxigenado, o que causa o equivalente a um desvio (shunt) direita-
esquerda. 
De maneira contrária, a hipertensão portopulmonar ocorre quando o leito pulmonar é exposto a 
substâncias vasoconstritoras que podem ser produzidas na circulação esplâncnica e passar pelo 
metabolismo hepático; o resultado inicial é uma hipertensão pulmonar reversível. No entanto, como 
estes fatores resultam na proliferação endotelial, vasoconstrição, trombose in situ e obliteração dos 
vasos, segue-se uma hipertensão pulmonar irreversível. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As manifestações clínicas da cirrose variam amplamente, dependendo do estágio da mesma - de 
um paciente assintomático sem sinais de doença hepática crônica a um paciente que se apresenta 
confuso e ictérico com emaciação muscular grave e ascite. 
A história natural da cirrose é caracterizada por uma fase inicial, denominada cirrose 
"compensada”, seguida por uma fase progressiva rápida marcada pelo desenvolvimento de 
complicações da hipertensão portal ou disfunção e hepática (ou ambas), denominada cirrose 
"descompensada". Na fase descompensada, a pressão portal pode estar normal ou abaixo do nível 
limiar identificado para o desenvolvimento de varizes ou ascite. À medida que a doença progride, 
a pressão portal aumenta e a função hepática diminui, o que resulta, consequentemente, no 
desenvolvimento da ascite, sangramento gastrointestinal (GI), encefalopatia e icterícia. O 
desenvolvimento de qualquer uma dessas complicações caracteriza a transição da fase 
compensada para a fase descompensada. 
A progressão para a morte pode ser acelerada cm decorrência do desenvolvimento de outras 
complicações, como sangramento GI recorrente, insuficiência renal (ascite refratária, síndrome 
hepatorrenal), síndrome hepatopulmonar e sepse (peritonite bacteriana espontânea). O 
desenvolvimento de carcinoma hepatocelular pode acelerar o curso da doença em qualquer 
estágio. A média de tempo para a descompensação, o tempo no qual metade dos pacientes com 
cirrose compensada torna-se descompensada, é de cerca de 6 anos. 
Neste estágio, na maior parte das vezes, a cirrose é assintomática e é diagnosticada ou 
(1) quando uma biópsia hepática é realizada durante a avaliação da doença hepática crónica ou 
(2) casualmente durante um exame médico de rotina, testes laboratoriais, exames por imagem por 
outras razões ou cirurgia abdominal. 
Fadiga inespecífica, libido diminuída ou distúrbios do sono podem ser as únicas queixas. 
Cerca de 40% dos pacientes com cirrose compensada possui varizes esofágicas. Varizes 
gastrroesofágicas não hemorrágicas são assintomáticas e sua presença (sem sangramento) não 
denota descompensação. 
Qualquer doença hepática crônica desencadeará cirrose. Inicialmente, a cirrose será compensada 
(média de sobrevida de