Cimentação Fixa II

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Cimentação
Esses cimentos que serão descritos serão utilizados para o trabalho protético final.
O que eu devo usar?
Eu tenho esse dente aqui, que tem dente como substrato e com vitalidade, com um preparo para uma resina indireta ou um E-max (porcelana). Quando vou fazer a cimentação para resina ou porcelana, o que eu vou usar ou qual técnica eu vou fazer? 
Outra situação é essa coroa com zircônia (parte interna da coroa - copping - é zircônia e a parte externa é porcelana – metaloceramica). 
Outra situação é uma restauração metálica.
Para cada situação dessa eu tenho um tipo de cimentação, um tipo de adesivo e tenho um protocolo que não é igual. 
Quando eu vou escolher um cimento para um material a primeira coisa que eu tenho que perguntar é qual o meu substrato, pode ser dente, resina, esmalte/dentina ou metal, a influência do meu cimento está relacionada com qual substrato que eu tenho, se eu tenho um núcleo metálico fundido, uma reconstrução morfológica ou se é um dente com vitalidade (se tem dentina e esmalte porque se tiver só dentina é diferente de quanto tem esmalte).
Outra coisa é qual é o material que eu vou cimentar: se é zircônia, dissilicato de lítio (porcelana pura), resina ou metal. 
Até agora nos estamos sabendo que o que vai influenciar para fazer essa cimentação é o substrato que eu tenho e o material que eu vou cimentar.
As principais funções de um agente cimentante são preencher a interface da superfície interna da prótese e do dente preparado, conferindo retenção, resistência à restauração e ao remanescente dentário e selamento marginal. 
A função do cimento não é segurar a restauração quando eu não estou usando cimento adesivo, quando eu estou usando cimento adesivo ele vai ter a função de segurar a restauração, mas quando eu estou usando, por exemplo, cimento de fosfato de zinco ele não tem essa função. Para utilizar fosfato de zinco eu tenho que ter resistência mecânica e friccional no preparo.
Então, esse agente cimentante, também confere resistência à restauração, a cerâmica é friável e a partir do momento que eu pegar a cerâmica e cimentar ele começa a ter resistência. A cerâmica é parecida com a cerâmica para colocar no chão, se você a coloca em uma superfície fofa e pisar ela quebra, ela só é friável quando não está cimentada em uma base.
Selamento marginal também é importante porque em toda restauração nos temos um GAP e precisamos preencher aquele espaço ali.
Critérios ideias para fazer uma cimentação
O agente cimentante tem que ter: 
Insensibilidade à umidade 
Retenção/Resistência Mecânica 
Condicionamento/ pré-tratamento 
Remoção do excesso 
Estética para restaurações estéticas
Ausência de solubilidade nas margens
Nenhum cimento vai ter todas essas características, por exemplo, fosfato de zinco ele tem uma estética ruim mas a remoção dos excessos são ótimas, cimento resinoso já apresenta uma remoção dos excessos ruins. 
Porém, o que seria ideal que todos os cimentos tivessem é ausência de solubilidade nas margens, porque se o cimento for solúvel nas margens, aquela linhazinha que ele deu entre o dente e a restauração vai rapidamente dar infiltração.
O que é MAIS importante ter no cimento:
Compatibilidade pulpar/vitalidade: todo material em Odontologia tem que ser biocompatível
Sensibilidade pós-operatória: não pode dar.
Tempo de aplicação: para conseguir fazer a manipulação correta 
Presa confiável: 
Adesão e selamento confiável
Adesão aos materiais restauradores
Lembrando que temos que observar quais os materiais que iremos trabalhar.
Cimento fosfato de zinco: não possui união aos materiais restauradores. Sendo assim, só usamos quando temos retenção mecânica e friccional, por exemplo, se vou cimentar núcleo metálico fundido eu tenho profundidade e consigo reter ele lá sem o uso do cimento. Outro exemplo é restauração metálica porque já tenho um preparo no dente com retenção mecânica.
Cimento de ionômero de vidro: pode apresentar alguma união ás ligas metálicas, que é pouca.
Cimentos resinosos: apresentam algum tipo de união a restaurações livres de metal. 
A nossa cimentação convencional, ou seja, aquela que a gente não precisa preparar o dente (no sentido de ataque ácido e etc.) para essa cimentação tem o cimento de ionômero de vidro e cimentos de fosfato de zinco. É a cimentação mais simples que temos na odontologia. 
Cimento de fosfato de zinco 
Restaurações metálicas.
O mais importante para saber a respeito desse cimento é que em sua formulação contém ácido fosfórico tamponado pelo zinco. Quando fazemos a manipulação espalhando o material sobre a placa de vidro, permitimos a evaporação do ácido, isso é importante porque se a manipulação não for criteriosa, não permitimos a evaporação do ácido e ele se incorpora ao pó, sendo assim, quando o paciente morde ele sente sensibilidade. 
Desvantagens:
Não tem adesão ao metal da restauração e nem a estrutura metálica;
Elevada solubilidade
Tem possibilidade de provocar irritação pulpar e sensibilidade pós-operatória por causa do baixo pH, devido ao ácido em sua composição. 
Esse cimento é o que mais usamos na odontologia, é o mais antigo e o mais barato. Por isso, sempre que tivermos retenção mecânica friccional suficiente é o melhor cimento para se utilizar, principalmente no quesito custo-benefício. 
Cimento de ionômero de vidro
Restaurações metálicas.
Adere ao substrato dentário através do estabelecimento de ligações iônicas na interface dente-cimento. Quando vamos realizar uma restauração com o ionômero de vidro ele tem uma adesão à superfície do dente, não precisamos nem podemos utilizar o sistema adesivo para ele ter adesão, o CIV ele precisa do cálcio que contém na superfície do dente (quelação), preciso que o dente esteja íntegro e contenha cálcio para que ele possa realizar a ligação dente/cálcio para ter mais adesão. O único ácido que podemos usar é o poliacrílico porque ele não remove o smear layer, apenas modifica. Logo, ele tem adesão ao dente, diferente do fosfato de zinco. 
Se ele o CIV tem adesão ao dente, porque eu não uso todas às vezes para cimentar minhas peças metálicas, que como já vimos, ele também apresenta um pouco de união às peças metálicas?
O principal motivo é a fina película final que o fosfato de zinco apresenta, outro fator é que muitas vezes cimenta em cima de coroa metalocêramica, raiz e etc. Portanto, se tiver que fazer uma cimentação de uma restauração metálica tanto faz usar CIV ou cimento fosfato de zinco, não significa que um é melhor que o outro, porém se tiver uma boa retenção mecânica usar o fosfato de zinco. 
Sempre podemos usar os dois materiais, porém a situação ideal para usar o CIV seria em jovens com a polpa muita grande, quando você observar que a restauração podia ter um pouco mais de retenção (mas já apresentando uma boa retenção, se a peça tiver completamente solta no preparo, coloca na boca e ela cai, começa tudo do zero, vale para restaurações metálicas). 
A película do CIV também é fina, mas o fosfato de zinco tem uma menor ainda, é importante ser fina porque se não a restauração pode não entrar no preparo. 
Vantagens:
Baixa solubilidade: enquanto o fosfato de zinco apresenta alta solubilidade. Isso não é muito importante porque a restauração metálica não precisa ter espaço para o cimento no preparo, nesse caso o GAP estaria errado, o indicado nesses casos é o CIV, porém esse espaço é errado. O objetivo é deixar linha zero. 
Superior compatibilidade biológica: no caso dos pacientes jovens.
Libera flúor: no caso de cimentação de peças não vale muito, a liberação de flúor ocorre quando está exposto na cavidade oral, o que não é o caso.
Cimentação adesiva
O cimento é o elo entre o substrato dentário e o material restaurador, contrário aos outros cimentos comentados anteriormente (diferença entre eles é que os outros não fazem ligação ele esta apenas preenchendo um espaço). A cimentação envolve duas interações ou interfaces adesivas: a interação entre o cimento e o substrato e a interação entreo cimento e o material restaurador.
Dessa união deve resultar um corpo único final em que a restauração e o dente remanescente devem ficar unidos de modo a se adquirir uma eficiente distribuição de cargas oclusais durante a mastigação, originando uma menor chance de a restauração fraturar. Ou seja, eu vou fazer uma ligação do cimento com o dente e a peça, de forma que, eu forme um corpo único, e esse corpo único vai conseguir distribuir as forças mastigatórias para conjunto todo. 
 Eu tenho um cimento de ionômero de vidro modificado por resina (tudo que eu tenho resina eu tenho adesão), ele foi desenvolvido para melhorar o desempenho clínico dos cimentos de ionômero de vidro pela incorporação de uma matriz resinosa na sua composição. A adição de ácido poliacrílico e de hidroximetilmetacrilato (HEMA) proporciona-lhe uma porção resinosa com características de adesivo hidrofílico, ativado pela luz, e outra ionomérica, que sofre reação química tipo ácido-base.
Nós não temos esse cimento aqui na faculdade, mas ele existe e entra na classificação de cimentos adesivos.
A Norma ISO 6872 classificou as cerâmicas de acordo com a sua indicação clínica e filosofia de cimentação empregada. Estabeleceram-se dois grupos: 
• cerâmicas cimentadas de forma adesiva; 
•cerâmicas cimentadas de forma não adesiva. 
Alguns autores classificam as cerâmicas em ácido-sensíveis e ácido-resistentes (a classificação que usaremos), criterizando o material pela modificação de sua infraestrutura superficial devido à ação do ácido hidrofluorídrico em concentrações de 9,5% a 10%. 
Todas as cerâmicas que foram condicionáveis e o ácido fluorídrico conseguir atuar nela, elas são ÁCIDO-SENSÍVEIS, sendo assim, são cerâmicas que eu posso fazer cimentação adesiva. 
Quando eu condiciono uma cerâmica e o ácido fluorídrico não altera em nada, são ÁCIDO-RESISTENTES e o seu princípio de cimentação será o mesmo princípio das restaurações em metal e terá que apresentar resistência mecânica friccional. Qual a cerâmica que cai nessa situação? Zircônia.
Posso usar um cimento adesivo para uma cerâmica ácido-resistente? Posso, porém eu não vou ter o efeito que eu tenho das outras de adesão, poder pode, só não terá beneficio nenhum.
Exemplo: facetas de porcelana (ácido-sensível). Eu posso pegar o a faceta sem preparo nenhum e colar, ela vai ficar e não vai soltar, porque eu tenho a interação do dente (esmalte) com cimento resinoso e a porcelana. 
Cerâmicas ácido-sensíveis são as cerâmicas feldspáticas (ricas em sílica, são as metalocerâmicas) e as cerâmicas à base de dissilicato de lítio.
Cerâmicas ácido-resistentes são as cerâmicas reforçadas por óxido de alumínio e óxido de zircônia. Neste grupo, por apresentarem uma microestrutura físico-química sem vidro (sílica), dificilmente a ação do ácido hidrofluorídrico promoverá qualquer alteração significativa na sua superfície. Ela não tem vidro, por isso ela é ácido-resistente.
Temos dois tipos de cimentos: cimento resinoso dual (foto ativado e quimicamente ativado, aonde a luz não chega à parte química ira agir) e autoadesivo dual (funciona com ou sem a luz) autoadesivo significa que ela funciona mais ou menos como o principio de adesão do CIV, sendo assim não é necessário nenhum preparo do dente (ácido e sistema adesivo), ambos são como uma resina fluida. 
Outro é o cimento resinoso químico, usamos quando achamos que em certo local a luz não irá chegar a sua desvantagem é que a partir do momento que você o manipula, ele já esta agindo, sendo assim, muitas vezes antes de colocar a restauração já deu presa. 
Todos esses cimentos resinosos são necessários fazer preparação do dente com ácido primer e adesivo, exceto o autoadesivo. 
Em 2015 fizeram uma revisão de literatura e estabeleceu uma sequencia de etapa de condicionamento de superfície de cerâmica vítrea (condicionável), então isso é o Maximo do Maximo para cimentação, mas tem muita coisa que a gente não consegue fazer.
1) Etapa de limpeza da restauração após testa-la, nos pulamos, nos fazemos o teste e pulamos a etapa de limpeza. Porém é importante limpar porque durante o try-in (experimento a porcelana junto com o cimento resinoso para ver se o cimento vai alterar a cor da porcelana, uso muito para faceta de porcelana. Tem a mesma cor do cimento, mas não é o cimento), sendo assim, a porcelana fica suja pelo try-in. Slide.
2) Condicionar a superfície da porcelana com ácido fluorídrico em gel (feldspáticas por 2 a 3 min, reforçada com leucita por 1min, reforçada com dissilicato de lítio por 20 seg)
3) Remover o acido fluorídrico em água abundante e colocar em agente neutralizante (não tem).
4) Deixar na cuba ultrassônica, porque o residos ácidos precipitantes e remanescentes porque a superfície limpa facilita a relação do silano com a superficie da peça
5) Aplicar camada de silano, esperar 1 min e secar.Observar se ficou com brilho. O silano é a camada inorgânica
6) Colocar no forno (não fazemos) porque melhora a qualidade do silano.
7) O adesivo é a camada orgânica, adesivo com primer separado, primer usamos para fibras colágenas. Toda a vez que eu for realizar uma cimentação que eu não vou fotopolimerizar o adesivo por que aumenta a camada do cimento, só fotopolimerizo se eu tenho certeza que minha luz vai chegar a todo preparo (faceta), tem que ter certeza que o adesivo não esta empossado, com uma finíssima camada.
8) Posicionar a peça com cimento no preparo devagar e cuidadosamente, porque se não fica bolha de ar e na semana seguinte o paciente volta com dor em um pontinho, se isso acontecer tem que fazer tudo novamente. 
9) Se for polimerizar o cimento, fotopolimerizar em todas as direções (distal, mesial, bucal e lingual). Os cimentos fotopolimerizaveis são indicados para restaurações de fina espessura (faceta) e o dual para restaurações mais espessas (coroa, onlay e inlay pode usar o autoadesivo (sem fazer preparo no dente). (dual mancha faceta), o autoadesivo como não faz preparo do dente não expõe as fibras colágenas, para paciente jovem eu indico porque a polpa ta volumosa, mas tem que fazer preparo seletivo (praparo do dente somente em esmalte)
Pino de fibra de vidro: principalmente o autoadesivo ou dual depois cimento de ionômero de vidro
Passo a passo:
1) Deve ser realizado isolamento absoluto, se não for possível, relativo com algodão fio retrator e sugador 
2) Avaliar a adaptação e contatos da peça no modelo.
3) Remover a restauração provisória 
4) Limpar o preparo e colocar a restauração, não mandar o paciente fechar porque pode quebrar a peça. Observar a adaptação marginal e contatos proximais 
5) Fazer o tratamento da peça e do dente de acordo com o protocolo.
6) Observar os contatos oclusais