Alergia Ocular

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Alergia Ocular
Introdução: A alergia ocular representa uma das mais comuns condições oculares encontradas na pratica clínica, que pode se manifestar com sintomas leves, moderados ou severos, caracterizados por prurido ocular, lacrimejamento e fotofobia, podendo levar a até a perda da visão.
Morfologia do olho: Microorganismos, alérgenos e outras formas de antígenos podem entrar no olho através da conjuntiva ou do sangue.
Proteção: pálpebras e película lacrimal
Glândulas de Meibom
Lágrimas: ação protetora e imunomoduladora 
Componentes antimicrobianos: Lisozima, Complemento, Lactoferrina, sIgA, Granulócitos e monócitos
Imunidade inata e adquirida
- Conjuntiva: Apresenta
Pequenos folículos linfóides no tecido conjuntivo subepitelial das pregas superior e inferior:
IgA 
Células M
Linf TCD8+
HML-1 (human mucosal limphocyte antigen-1)
Liberação de histamina, triptase, prostaglandinas e leucotrienos.
Ativação de células endoteliais com expressão de quimiocinas e moléculas de adesão (ICAM e VCAM)
Também ativação de células T com secreção de RANTES, MCP, IL8 e MIP1 alfa
- Córnea 
Avascularizada 
Células de Langerhans 
Alergia Ocular
15 a 20% da população; dependendo da região geográfica e idade.
Sintomas geralmente suaves;
Desordens inflamatórias dos olhos são bem evidentes, nos casos mais severos. 
Classificação clínica e imunopatologica 
	
	IgE – Mediada 
	IgE e não IgE mediada 
	Não IgE mediada 
	Intermitente 
	Conjuntivite alérgica sazonal (CAS) 
	
	
	Persistente 
	Conjuntivite alérgica perene (CAP) 
	Ceratoconjuntivite vernal (CKV) 
	Conjuntivite papilar gigante (CPG) 
	Crônica 
	
	Ceratoconjuntivite atópica (CKA) 
	Dermatoconjuntivite de contato (DCC) 
Fisiopatologia
Rinoconjuntivite Alérgica (CAS e CAP) 
Forma mais comum de alergia ocular;
Reação de hipersensibilidade à antígenos específicos do ar : poléns, ácaros, fungos, epitélios de animais e etc.
Frequentemente sintomas nasais estão associados.
Dividida em dois tipos
Rinoconjuntivite alérgica sazonal – na qual os alérgenos mais comuns são pólens, com início dos sintomas no verão.
Rinoconjuntivite alérgica perene – na qual alérgenos como poeira de casa, ácaros ou crostas de animais podem causar sintomas em qualquer época do ano. Este tipo é menos severo na apresentação que o tipo sazonal. 
Manifestações Clínicas
Ataques agudos e transitórios
Leve a moderada hiperemia
Prurido
Lacrimejamento 
Que podem estar associados à Espirros, Secreção nasal hialina, Rinoconjuntivite Alérgica
Diagnóstico
Pálpebras: edema leve a moderado . em casos severos – edema periorbitário
Conjuntiva: aparência leitosa ou rosada – conseqüência do edema e injeção; discreta hipertrofia papilar – pode ser observada na conjuntiva tarsal superior
Exames laboratoriais
Hemograma – eosionofilia 
Testes sorológicos tipo RAST, para detecção da IgE total e específicas.
Testes cutâneos tipo PRICK
Tratamento
Controle do ambiente
Compressas frias e substituto de lágrimas podem melhorar o prurido
Vasoconstritores locais
Epinefrina 1:1000 solução
Oximetazolina, nafazolina, tetraidrozolina e fenilefrina.
*São contra indicados em uso prolongado.
Estabilizador de células mastocitárias 
Cromoglicato de sódio (GCS) - 4%, Nedocromil, Lodoxamida : 2500 x mais potente que o GCS, NAAGA (N-acetil-aspartyl glutamic acid)
Anti-histamínico oral: são usados o de 2º geração: Cetirizina, Levocetirizina, Loratadina, desloratadina, Fexofenadina, Rupatadina, Ebastina, Epinastina e Bilastina.
Anti-histamínico tópico: Antazolina, Feniramina, Levocabastina, Azelastina, Olopatadina, Cetotifeno,Epinastina, Emestadina,
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES): Cetorolaco, Diclofenaco, Fluribuprofen, Panoprofen.
Imunomodulares : Tacrolimo.
- Corticosteroides Tópicos
Usados nas formas mais severas e crônica de Conjuntivite alérgicas, possuem potente ação anti-inflamatória que interfere na síntese proteica intracelular e bloqueiam a fosfolimpase A2 impedindo a formação do ácido aracdômico.
Medoxiprogesterona, Fluormetolona, Dexatametazona, Prednisolona, Clobetazona, Rimexolona, Lotepredinol 
- Corticosteróides intranasais: Fluticasona , Mometasona
A resposta antinflamatória ao tratamento é satisfatória, mas a recorrência é comum a menos que o antígeno seja eliminado ou atenuado.
É indicado o controle do ambiente sempre, e de acordo com o tipo da reação e frequência, também pode ser indicado a imunoterapia (subcutânea e/ou sublingual.
Ceratoconjuntivite Vernal (Primaveril ) - CKV
- Inflamação ocular externa, incomum, recorrente, bilateral que afeta crianças e jovens .
Prevalência de 1,2 a 12,6 casos /10000 Hab.
Mais comum em homens;
Mecanismos imunológicos mediados por IgE e não IgE;
50% dos pacientes têm atopia associada;
Metade tem história familiar de atopia;
Desaparece na puberdade, raramente persiste depois dos 25 anos de idade;
Maior incidência na primavera, em climas quentes e secos. Alguns pacientes tem o distúrbio durante o ano todo.
Manifestações Clínicas
prurido ocular intenso
lacrimejamento, fotofobia, sensação de corpo estranho e queimação
secreção mucosa espessa nos olhos e ptose palpebral
Hiperemia da conjuntiva
Principais tipos clínicos
CCP Palpebral 
CPP límbica
Ceratopatia 
Tratamento - de acordo com a gravidade 
Esteróides tópicos
Estabilizadores de Mastócitos
Acetilcisteína 5%
Ciclosporina A tópica, Tacrolimo 
Debridamento 
Ceratectomia lamelar
Injeção supratarsal de esteróides
Ceratoconjuntivite Atópica - CKA 
- Condição relativamente rara, mas potencialmente séria que afeta tipicamente homens jovens com dermatite atópica, envolvendo mecanismos do tipo I e IV, portanto Th1 e Th2.
História familiar e pessoal de atopia em 95% dos casos.
Além das alterações na pele podem ter asma, rinite, urticária, enxaqueca;
Os sintomas oculares geralmente se desenvolvem alguns anos após o inicio de outras alterações atópicas;
Os sintomas são similares à CKV;
Ocasionalmente a CKA pode ser uma seqüela direta na infância de CKV.
Manifestações Clínicas
Pálpebras
Hiperemiadas, espessadas, maceradas e com fissuras
Blefarite estafilococica crônica associada e que devem ser tratadas
Sinais conjuntivais 
Infiltração da conjuntiva, que dá uma aparência desfigurada e pálida generalizada
Pode haver quemose, hiperemia límbica e hipertrofia papilar
Ceratopatia – principal causa de diminuição visual
Complicações – ceratite agressiva por herpes simples e ceratite microbiana
Associações - ceratocone, catarata pré-senil e raramente descolamento de retina
 
Tratamento
É similar ao da CKV, mas devido à natureza crônica da CKA, é mais difícil e precisa ser prolongado 
Esteróides tópicos – nas crises e na ceratopatia 
Estabilizador de mastócitos – usado como profilaxia da exacerbação
Anti-histamínicos orais – úteis em pacientes com prurido severo
Antibióticos sistêmicos – na inflamação por agentes microbianos como estafilococos.
Imunomodulador: Tacrolimo.
Conjuntivite Papilar Gigante - CPG 
Reação inflamatória de origem imunológica na qual depósitos na lente de contato, ou prótese ocular, especialmente proteínas, atuam como alérgeno
Relativamente comum
Mais frequentes com uso de lentes de contato macias, mas qualquer lente de contato pode causar a condição
Pacientes com asma, rinites ou alergias à animais podem ter risco aumentado
Etiopatogênse envolve traumas mecânicos na conjuntiva e córnea com reação inflamatória local mediada por IL8 e CD4.
Estímulos antigênicos: produtos bacterianos, gotas lubrificantes, soluções preservativas (Thiomersal) , soluções desinfetantes e materias das lentes de contato.
Presença de papilas gigantes (maior que 1 milímetro de diâmetro), na conjuntiva tarsal superior. Comprometimento da córnea na forma de ceratite punctata.
 Manifestações Clínicas
Inicia-se meses ou anos após iniciar o uso de lentes
Prurido ocular depois da remoção da lente
Produção de muco aumentada pela manhã
Fotofobia 
Tolerância diminuída à lente
Turvaçãovisual durante o uso da lente
Diagnóstico
 presença de papilas gigantes na conjuntiva tarsal superior
Excesso de muco no olho e na lente de contato
Em alguns casos: nódulos de Trantas e limbite semelhante à vista na doença vernal.
Tratamento
Higiene da lente deve ser aperfeiçoada, e o paciente pode ser instruído no uso de soluções de limpeza
Tempo de uso diário das lentes deve ser diminuído
Deve ser dada atenção ao ajuste das lentes e ao material do qual são feitas. Lentes de borda elevada podem traumatizar a superfície tarsal, predispondo a CPG. Às vezes , uma mudança para material de gás permeável resolve o problema.
Tratamento tópico com cromoglicato de sódio é freqüentemente efetivo, mas devem ser evitados esteróides por longos períodos. 
Dermatoconjuntivite de Contato - DCC
Reações de Hipersensibilidade Tardia 
tipo IV (mediados por linfócitos Th1)
Alergia de Contato
Flictenuloses 
Produtos que podem desencadear: 
Drogas: atropina, homatropina, tropicamida, escopolamina, aminoglicosídeos, sulfamidas, polimixinas, idoxiuridina, vidaramina, agentes antiglaucoma, anestésicos (procaína e tetracaína), preservativos (tiomersal, cloreto de benzalconio, clorhexidina, EDTA), Cosméticos (esmalte, rimel, batons), sabonetes e detergentes.
Desencadeada pelo contato com alérgenos ou substancias irritantes onde são afetadas pálpebras, conjuntiva e córnea.
Sintomas surgem 48 – 72h após exposição – reação tipo IV;
Diagnóstico feito através de teste de contato (Pach Test)
Manifestações Clínicas
Periorbitais 
Eczema agudo, com eritema, vesículas edemas e crostas
Na fase crônica, crostas, rachaduras na pele,espessamento e secura na pele
Olho
Injeções conjuntivais , com folículos ou papilas, quemose, secreção aquosa ou mucosa.
Na córnea – erosões superficiais, turvações subepiteliais, como infiltrados marginais, ulcerações e/ou edemas
Prurido 
Tratamento
Glicocorticóide de ação superficial (fluormetolona)
Cuidados com a pele
Compressas frias
Evitar uso de soluções que contêm tiomersal
Flictenulose
oença rara que afeta predominantemente crianças que provavelmente é causada por uma reação de hipersensibilidade tardia não-específica a estafilococo ou outros antígenos bacterianos. Na maioria das vezes é autolimitante, ocasionalmente é severa podendo levar à cegueira
Manifestações Clínicas
Fotofobia
Lacrimejamento
Blefaroespasmo
Diagnóstico
Nódulo rosa esbranquiçado pequeno perto do limbo, cercado por hiperemia 
Tratamento
Esteróides tópicos por curto período
Azitromicina ou Tetraciclina- em casos resistentes
Blefarite crônica por estafilococo associada, deve ser tratada.
Outras manifestações oculares
Blefarite (meibomite) : É uma doença inflamatória do canto das pálpebras. A margem da pálpebra é inflamada, levando a prurido e ardência. Muitas vezes sensação de corpo estranho, lacrimação aumentada e pálpebras coladas ao acordar. Tratamento é feito com o cuidado com os cantos das pálpebras. Somente em caso de infecção é indicada uma pomada oftálmica de neomicina, quinolonas ou bacitracina.
 Edema de pálpebra: Tumefação e vermelhidão das pálpebras. Pode acompanhar todas as formas de alergia. Tratamento é feito com o resfriamento da região edemaciada.
Eczema de pálpebra: É uma reação crônica-inflamatória da pele, geralmente em consequência de uma ação alergênica. Tratamento é feito com a remoção dos alergenos, resfriamento e uso por pouco tempo de pomadas oftálmicas que contenham cortisona.