Urticária e Angioedema

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Urticária e Angioedema
Introdução: Urticária e Angioedema são manifestações clínicas que diferem, sobretudo em sua localização e extensão. Acometem entre 10% e 20% da população, em alguma fase da vida. Podem ocorrer simultaneamente ou isoladamente. As lesões elementares cutâneas da urticária são as pápulas e placas. O Angioedema que pode acompanhar ou não a urticária é caracterizado clinicamente por edemas de intensidade variável e quase sempre assimétricos.
Definições:
Urticária: Consiste em lesões eritemato-papulosas, isoladas ou agrupadas, fugazes, geralmente circulares, podendo variar em forma e tamanho, com edema central. As lesões são consequentes à vasodilatação e ao edema da derme, estando geralmente associadas com prurido intenso, as vezes acompanhado de queimação ou ardor. Duração de 1 a 24 horas.
Angioedema: Resulta de edema na derme profunda, tecidos subcutâneo e submucosas, acometendo frequentemente as pálpebras, lábios, língua e glote, acompanhado de dor ao invés de prurido e resolução mais lenta, podendo durar até 72 horas.
Urticária
A urticária pode ser dividida, quanto à sua duração, em forma aguda e crônica.
ETIOLOGIA: 
Fatores Físicos: frio, pressão, solar, exercício;
Alergia medicamentosa ou alimentar;
Infecções;
Infestações;
Sd. Hereditárias : urticária ao frio familiar, angioedema vibratório familiar, deficiência do inativador de C3b, síndrome de Muckle-Wells (amiloidose +surdez + urticária + dores nos membros);
Malignidades: leucemia, linfoma, mieloma múltiplo, carcinoma do cólon, do reto, dos pulmões e dos ovários, neoplasias malígnas hepáticas;
Doenças Endócrinas: Diabetes mellitus, hiper ou hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, ovariopatias, dermatite auto-imune à progesterona;
Doença por Imunocomplexo: LES, AR, Urticária Vasculite;
Auto-imunidade
Urticária/Angioedema Idiopáticos.
PATOGÊNESE: 
Respostas Tríplice de Lewis: eritema inicial pela dilatação capilar; resposta secundária produzida por uma dilatação arteriolar mediada por reflexos nervosos axonais; e formação da urtica causada pelo extravasamento de fluido do intravascular para o extravascular, secundário ao aumento da permeabilidade vascular.
Histamina: Prurido, vasodilatação, permeabilidade vascular, contração da musculatura lisa, secreção mucosa, quimiocinese de leucócitos, produção de prostaglandinas, secreção ácida gástrica e imunorregulação.
Triptase: Clivagem de C3 e fibrinólise.
Heparina: Anticoagulação local, inibe ativação do complemento.
Produtos do metabolismo do ác. aracdônico: vasodilatação, vasopermeabilidade, quimiotaxia, ativação de neutrófilos, eosinófilos, contração de músculo liso, secreção mucosa, entre outros.
ASPECTOS CLÍNICOS: 
Diagnóstico: Não apresenta dificuldade, principalmente pela duração efêmera de cada lesão, comumente menor do que 24 horas.
Anamnese:
1. Tempo do início da doença;
2. Freqüência e duração das lesões; 
3. Variação durante o dia/noite; 
4. Forma, tamanho e distribuição das lesões; 
5. Angioedema associado; 
6. Sintomas associados com as lesões (prurido, queimação, dor); 
7. História familiar e pessoal de urticária e atopia; 
8. História prévia ou concomitante de alergia, infecções, doenças internas ou outras causas possíveis; 
9. Indução por agentes físicos ou exercício; 
10. Alimentos relacionados à urticária e hábitos alimentares; 
11. Exposição a inalantes; 
12. Uso de medicamentos (anti-inflamatórios não hormonais, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina, imunizações, hormônios, laxantes, supositórios, gotas oculares e instilações nasais e auriculares e medicamentos de medicina alternativa); 
13. Tipo de atividade profissional; 
14. Atividades recreativas; 
15. Ocorrência em relação a fins de semana, férias ou viagens ao exterior;
16. Implantes cirúrgicos; 
17. Reações a picadas de inseto; 
18. Relação com o ciclo menstrual; 
19. Resposta à terapêutica; 
20. Estresse; 
21. Qualidade de vida em relação à urticária;
Diagnóstico Diferencial: Pelo aspecto elementar da lesão, surgem alguns diagnósticos diferenciais, como insultos por artrópodes, urticária-vasculite, dermatites espongióticas (eczema), dermatite de contato na forma aguda, eritema figurados, erisipela ou celulite da face, dermatose neutrofílica febril aguda, algumas buloses e o eritema multiforme.
Classificação:
Urticária espontânea
Urticária aguda: Na urticária aguda nenhum teste diagnóstico de rotina é necessário, a menos que seja sugerido pela história clínica.
 Urticária crônica: Podem ser solicitados: Hemograma; VHS (elevada em doença sistêmica); avaliar omissão de drogas suspeitas (por exemplo, antiinflamatórios não hormonais, inibidores da ECA); possivelmente podem ser feitos: teste cutâneo do soro autólogo, teste para Helicobacter pylori e endoscopia digestiva alta se houver sintomas dispépticos, protoparasitológico seriado, hormônios tireoideanos e auto-anticorpos contra a tireóide se houver história familiar de tireoidopatia, testes cutâneos e IgE específica se a história clínica indicar nexo causal; dieta livre de pseudoalérgeno por três semanas, nos casos de hábitos alimentares com relevante ingestão dessas substâncias.
 Urticárias físicas Fatores desencadeantes:
Dermografismo: provas específicas físicas (forças mecânicas)
Urticária de pressão tardia (pressão vertical)
Urticária de contato ao frio: teste do cubo do gelo ou água fria, hemograma, VHS e crioglobulinas
Urticária de contato ao calor (calor localizado)
Urticária solar (luz UV/ luz visível)
Urticária/angioedema vibratório (forças vibratórias)
Tipos especiais de urticária
I- Urticária colinérgica: Exercício físico e aumento da temperatura corporal.
II- Urticária aquagênica: Banho de imersão. 
III- Urticária adrenérgica
IV- Urticária de contato (alérgica ou pseudoalérgica)
V- Urticária induzido por exercício físico.
Outras doenças
Urticária vasculite: Exame histopatológico de lesão cutânea, imunofluorescência direta, hemograma, VHS, FAN, complemento e urina tipo I, função hepatica, ASLO, sorologia VHB e VHC, eletrofluorese de imunoglobulina, triagem para auto imunidade, ANCA, C3.
Urticária Crônica - Tipos
Alimentar: Alimentos como leite, ovo, cacau, carnes de porco, peixe, camarão e lagosta. Mecanismos imunitários, mediados por IgE, e não-imunitários, pela presença de aminas vosoativas e/ou liberação inespecífica de histamina. Esses mediadores aumentam a permeabilidade intestinal, facilitando a penetração de alérgenos.
Medicamentosa: Antibióticos (penicilina) pela alergenicidade de suas moléculas, diversidades de alérgenos e grande uso desta medicação, AINEs, diuréticos, laxativos e extratos de plantas. Em menor frequência, contraceptivos orais, vacinas, heparina, produtos sanguíneos, enzimas, ansiolíticos, hipnóticos, fibrina, formaldeído e expansores plasmáticos. 
Física
Dermografismo: Surge após atrito ou pressão da pele. As lesões são geralmente lineares, surgem em locais de fricção, duram cerca de 2 horas, prurido cutâneo precede o aparecimento de pápulas. Está associada ao estresse, atividade física, uso de drogas (penicilina, AINEs, codeína), banhos quentes e escabiose.
Urticária por pressão tardia: Caracterizada por edema profundo, doloroso e eritematoso horas após ter sido aplicada uma pressão na pele. Algumas vezes acompanhada de manifestações sistêmicas como febre, leucocitose, artralgia, mal-estar e calafrio. Pode aparecer de 30 minutos a 9 horas após exercida a pressão.
Solar: Surgem minutos após exposição solar, durando menos de 1h e podendo ser acompanhada de cefaléia e síncope. Mecanismos pouco conhecidos, acreditando-se que seja por fatores séricos atuando como fotoalérgenos após irradiação ultravioleta. Pode ser classificada de acordo com o comprimento de onda de luz que induz as lesões e a capacidade de transferência passiva da doença pelo soro. Os tipos I e IV podem ser transferidos passivamente, podendo, portanto, ser mediados por IgE.
Frio: As lesões surgem nas áreas expostas ao frio minutos apósseu aquecimento. Aparecem em dias frios, chuvosos ou com contato com objetos frios. Quando são atingidas grandes áreas podem aparecer manifestações sistêmicas como cefaléia, dor abdominal e síncope.
 Colinérgicas: Reflexa ao calor, elevação da temperatura corporal. Desencadeada por exercício físico, estresse, superaquecimento passivo e, menos frequente, a ingestão de alimentos quentes ou temperados e bebidas alcoólicas. Lesões puntiformes e halo eritematoso intenso. Acetilcolina: liberação de mediadores mastocitários.
Aquagênica: Surgem lesões 2 min. após contato com água em qualquer temperatura. Ocorrem principalmente na parte superior do corpo e duram menos de 1 hora.
Vibratória: Pode surgir após dirigir motocicletas, uso de aparelhos vibratórios e em consequência ao ato de enxugar vigorosamente o corpo com a toalha. Ocorre edema e prurido minutos após e, se muito intenso pode ocorrer eritema generalizado.
Calor: Edema e prurido surgem minutos após contato com qualquer tipo de calor. A participação do complemento e liberação de mediadores mastocitários tem sido sugerido.
Inalantes: Inalação de substâncias químicas como medicamentos, dióxido de enxofre, poeiras presentes em grãos de cereais, pólens de árvores, gramíneas e ácaros.
Papular: (Prurigo Estrofulo) Tipo característico de lesão que ocorre principalmente nos membros inferiores de crianças, em consequência da inoculação de proteína de insetos picadores. Presença de seropápulas com duração maior que a usual. Muitos venenos contém aminas vasoativas, leucotrienos e fatores liberadores de histamina.
Infecções e infestações: Urticária relacionada a algumas bactérias (Streptococcus e H. pylori); vírus da hepatite B e C, Epstein Barr e HIV; fungo como Candida sp e Trichophyton rubrum; parasitas como Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Plamodium falciparum,Schistosomata, entre outros.
Vasculite urticariforme: Pode apresentar-se como manifestação cutânea localizada ou comprometimento sistêmico. As pápulas são mais persistentes (3 a 5 dias), eritema de coloração vinhosa, há queimação e dor, pouco prurido e ao desaparecerem deixam lesão hipercrômica residual. Em 40% dos casos está associada com angioedema. Frequentemente se acompanha de febre, mal-estar, artralgias, dor abdominal, náuseas, vômitos e diarréia. Pode ser idiopática ou secundária (LES, infecções por Borrelia, pelos vírus da hepatite B e Epstein Barr e doença do soro). Mais raramente com uso de drogas, enfermidades hematológicas e gravidez. Pode cursar com DPOC, doença renal e, mais raras são esplenomegalia, linfadenomegalia, fenômeno de Raynaud, conjuntivite, episclerite, uveíte, pseudotumor cerebral e envolvimento muscular e pericárdico.
Contato: Reação eritêmato-papular que surge 20 a 30 minutos após exposição, por contato, a uma determinada substância. Divide-se em:
Imunitária: sensibilização pela pele, aparelho gastrointestinal e respiratório, principal exemplo é o latex.
Não-imunitária: Substâncias com baixo peso molecular capazes de cruzar a barreira cutânea, por exemplo, ácidos benzóico e sórbico. As prostaglandinas exercem papel importante.
Idiopática
Mastocitose (urticária pigmentosa): Pequenas lesões cutâneas de coloração acastanhada associadas com pápulas após irritação mecânica. Nos locais das lesões há proliferação de mastócitos na derme. Sintomas mais frequentes: prurido, urticária, náusea, vômitos, diarréia, dor abdominal, labilidade vascular, rubor, cefaléia e alterações neuropsiquiátricas. Ocasionalmente, picada de inseto, infecções, AAS, contraste radiográfico e álcool podem provocar reação anafilática.
Psicogênica: Fatores emocionais podem exacerbar ou ser o único fator desencadeante da urticária. Esta etiologia deve ser considerada após exclusão de outro agentes etiológicos. 
Neoplasias: Associação com doenças neoplásicas como carcinoma, linfoma e leucoses podem ocorrer, porém é causa rara de urticária crônica. Ocorre com participação de complexos imunes. Mais comum em homens a partir da meia idade.
Idiopática: Corresponde a cerca de 40% a 50% dos casos de UC. É duas vezes mais frequentes em mulheres (em torno dos 35 anos de idade) e está associada com urticária física. A principal célula envolvida parece ser o mastócito, apesar do mecanismo patogênico pouco conhecido. Há 3 grupos de pacientes: apresentam auto-anticorpo contra receptores de alta afinidade de IgE ou contra IgE; atividade específica de liberação de histamina; teste do soro autólogo negativo e sem evidência de fatores de liberação de histamina.
Tratamento
Angioedema
Definição: Angioedema é o inchaço transitório de áreas definidas na derme profunda ou tecido subcutâneo resultante do aumento da permeabilidade vascular. As lesões formadas são volumosas, não apresentam eritema, não causa prurido, podendo até ser dolorosa e causar uma sensação de queimação, e ocorrem em qualquer lugar do corpo. A duração do inchaço pode ser por um curto período como na urticária (50% dos pacientes com urticária podem ter angioedema associado), ou pode persistir por um ou mais dias.
Diagnóstico diferencial: Infecções virais, bacterianas, parasitárias, escleromixedema, amiloidose sistêmica, síndrome de Well, dermatite de contato, edema escrotal agudo idiopático, trauma ou queimadura, síndrome de Schulman, entre outros. A maioria dessas condições não responde a anti-histamínicos ou outros medicamentos usados no tratamento da urticária e angioedema. [Baseado na recordação do paciente sobre o início da crise e a duração do edema junto com os sinais e sintomas, a clínica pode diferenciar angioedema das outras condições].
No angioedema, o inchaço envolve áreas muito vascularizadas (lábios, orofaringe, região peri-orbital), manifesta-se de forma assimétrica (por exemplo, atinge somente um lado da face), e as lesões regridem, normalmente, em 24 a 48 horas.
Tipos:
Alérgico 
Não alérgico: se subdivide em:
 crônico recorrente, causado por medicamentos não IgE-mediado;
 angioedema associado à eosinofilia;
angioedema associado com deficiência de inibidor de C1.
Classificação
1) Angioedema adquirido: 
Alérgico; 
Pseudo-alérgico; 
Por liberação de histamina; 
Por estímulos físicos; 
Por uso de inibidores da ECA; 
Doenças por complexos imunes; 
Doenças linfoproliferativas com inibidor de C1 normal; 
Deficiência adquirida do inibidor de C1;
Episódico com hipereosinofilia; 
Deficiência de carboxipeptidade N; 
Deficiência do inativador de C3b; 
Síndrome do extravasamento capilar sistêmico; 
Idiopático.
Angioedema familiar: 
angioedema hereditário: 
Tipo I: defeito na síntese de C1 inativo, quantitativo
Tipo II: inibidor de C1 inativo; qualitativo
Tipo III: inibidor de C1 ligado à proteína;
 Angioedema vibratório familiar.
Angioedema Alérgico: Trata-se de uma doença alérgica mediada por IgE. Agente etiológico: uma história detalhada pode ser capaz de descobrir a relação entre o início dos sintomas, exposição a certos alimentos, picada de inseto, látex, medicamentos ou aeroalérgenos. O angioedema frequentemente é acompanhado de anafilaxia, uma reação alérgica sistêmica que inclui hipotensão, urticária ou dificuldade respiratória.
Angioedema não alérgico
Angioedema Crônico Recorrente: A forma idiopática é comum ser concomitante à urticária crônica idiopática, porém pode ocorrer isoladamente. Pacientes com urticária/angioedema induzidos por vibração apresenta o angioedema como mais provável sintoma, sendo a queixa principal o edema das mãos. 
Angioedema de causa medicamentosa não mediada por IgE: 
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) podem causar angioedema, presumivelmente através da capacidade de interferir na degradação de bradicinina. 
Materiais iônicos de radiocontraste podem causar reação anafilática, incluindo angioedema, por mudarem a osmolaridade do soro. 
Aspirina e outros antiinflamatórios não esteroides podem causar angioedema por inibirem a ciclo-oxigenase 1 (COX-1), e assim favorecer a produção de leucotrienos. 
Angioedema pode ser transmitido hereditariamentenas formas estrógeno-dependentes.
Angiodema associado à eosinofilia: Síndrome Hipereosionofílica (SHE) é caracterizada por eosinofilia sanguínea maior que 1500/μl por mais que 6 meses, evidência de disfunção em órgão-alvo (cardíaca, pulmonar, neurológico), e nenhuma outra razão médica para a eosinofilia. Na SHE tanto angioedema quanto urticária podem ocorrer, mas pacientes com apenas angioedema associado a SHE apresentam um curso mais benigno.
Angioedema associado com deficiência de inibidor-C1: A deficiência do inibidor C-1 é associado com angioedema recorrente não acompanhado de urticária. Ele pode ocorrer tanto no angioedema de base hereditária bem como na de base adquirida. 
ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO
Introdução: O AEH é uma doença autossômica dominante consequente a alterações dos genes que codificam a síntese do inibidor de C1 INH. Pode haver deficiência quantitativa ou qualitativa (funcional) ou C1 INH está ligado à uma proteína (Alfa 2 globulina sérica).
A deficiência de C1 INH causa inflamação desordenada devido à produção exagerada de cininas e de fragmentos de C2b, principais mediadores, levando a vasodilatação com aumento da permeabilidade e edema.
Considerações:
Importante enfermidade genética que acomete um ou vários órgãos simultaneamente, podendo acarretar complicações graves como edema de laringe e morte por asfixia. O edema aparece espontaneamente ou após trauma. É causado por deficiência de uma proteína reguladora da ativação do sistema do complemento, denominada inibidor de C1 ou C1 INH.
Crises de dor abdominal relaciona-se com edema da mucosa do aparelho gastrointestinal.
Importância do trauma e do estresse emocional na exacerbação da doença
Prevalência
Muito pouco conhecida pelos profissionais da área de saúde, portanto subdiagnósticada.
Tem incidência de 1:50.000 (1:10.000 a 1:150.0000), representando 2% dos casos de angiodema.
Os filhos de 1 paciente tem 50% de chance de desenvolver a doença.
Já foram identificados cerca de 200 mutações associadas AEH.
O fenótipo é observado mais nas mulheres, que apresentam pior evolução.
Angioedema Hereditário
Patogênese:
Sistema Complemento: Conjunto de proteínas das vias ativadora e reguladora, que desempenham funções de defesa como lise celular e formação de fragmentos peptídicos que promovem a degranulação de mastócitos e basófilos, vasodilatação, quimiotaxia, aderência celular e aumento ou inibição da resposta imune.
C1 INH: Inibe a ativação proteolítica de C2 e C4 (efeitos flogísticos), amplificação proteolítica do fator XII (Fator de Hageman), produção de calicreína, plasmina e a formação de cininas.
Deficiência de C1 INH: inflamação desordenada com produção exagerada de cininas (C2b), que levam a dilatação com aumento da permeabilidade e edema. Plamina destrói fibrina do vaso causando aumento da permeabilidade.
Quadro Clínico
Caracteriza-se por crises de edema grave deformante e não pruriginoso de pele e submucosas, acometendo diversos órgãos, sem associação com urticária, mas que pode ser precedido por eritema serpiginoso.
Locais mais acometidos: Face, extremidades, genitália, orofaringe, laringe e sistemas digestório.
Duração dos ataques: 48 a 72 horas e não respondem à uso de AH1, Corticoides e Epinefrina.
Causa mortis: Geralmente é devido edema laríngeo (E. glote)
Podem ocorrer também: dores abdominais de forte intensidade que mimetizam abdome cirúrgico, cefaleia intensa, retenção urinária e pancreatite aguda.
Diagnóstico:
As manifestações podem se iniciar na infância, antes dos 6 anos, entretanto e na adolescência que a doença se manifesta com mais frequência, especialmente nas meninas, devido ao ciclo menstrual e ao uso de anticoncepcionais hormonais.
Principal exame de triagem: dosagem dos níveis séricos de C4.
Tratamento: