Estado de coma

Prévia do material em texto

Tutorial 09- Módulo 202	
	Define-se consciência como um perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente. Estados alterados de consciência são comuns na prática clínica,têm uma grande quantidade de etiologias, sendo,portanto,um diagnóstico sindrômico e não etiológico. No entanto,independentemente da etiologia, a presença de alteração de consciência é sempre indicativa de gravidade, pois traduz uma falência dos mecanismos de manutenção da consciência. As alterações da consciência podem-se dar no estado de alerta ou nível de consciência ou no conteúdo da consciência (funções mentais e cognitivas do indivíduo- orientação tempo-espaço, pessoa, linguagem, memória, cálculo...)
	As alterações do nível de consciência podem variar entre dois extremos, desde uma desorientação têmporo-espacial até um estado de coma profundo.
Alerta/vigília: é o indivíduo que está acordado, alerta, que responde adequadamente ao estímulo verbal, que está orientado no tempo e no espaço. 
Hiperalerta: estado no qual o paciente encontra-se ansioso, com hiperatividade autonômica e respostas aumentadas aos estímulos. Pode ocorrer em consequência ao uso de drogas (anfetaminas, cocaína), abstinência (benzodiazepínicos), ou no stress pós-traumático.
Letargia/ hipersônia: estado de sono anormalmente prolongado.
Obnubilação/sonolência: está alterada a capacidade de pensar claramente, para perceber, responder e recordar os estímulos comuns, com a rapidez habitual. O paciente tende a cair em sono quando não estimulado. Às vezes é necessário falar alto ou tocá-lo para que compreenda uma pergunta. A obnubilação ocorre frequentemente em pacientes que sofrem traumatismos cranianos ou processos infecciosos agudos. Pode, ainda, ser efeito colateral de álcool ou drogas.
Confusão: É um grau mais acentuado que a obnubilação, caracterizada por um embotamento do sensório, dificuldade de compreensão, atordoamento e perplexidade, juntamente com desorientação, distúrbios das funções associativas e pobreza ideativa. O paciente demora a responder aos estímulos e tem diminuição do interesse no ambiente. A face de um doente confuso apresenta uma expressão ansiosa, enigmática e às vezes de surpresa. A confusão ocorre na fase aguda de algumas doenças mentais, nas doenças associadas a fatores tóxicos, infecciosos ou traumáticos, na epilepsia, e em situações de grande estresse emocional.
Estupor: estado caracterizado pela ausência ou profunda diminuição de movimentos espontâneos, mutismo. O paciente somente responde a estímulos vigorosos, após os quais retorna ao estupor. Observa-se o estupor na esquizofrenia (catatônico), em intoxicações, doenças orgânicas, depressão profunda, reações epilépticas e histéricas. 
Coma: há abolição completa da consciência; o paciente não responde mesmo aos estímulos externos (dolorosos), ou internos (fome, frio, necessidades fisiológicas, outros). 
	
	Estados intermediários de alteração da consciência podem anteceder a instalação do quadro e precisam ser reconhecidos. A sonolência ou letargia é considerada um estado de diminuição do nível de consciência em que o paciente consegue ser acordado com estímulos brandos. O estupor é considerado um estado de sonolência mais profunda em que o indivíduo precisa receber estímulos vigorosos e repetidos para despertar.
	As estruturas capazes de manter o indivíduo alerta ou desperto, estão localizados na formação reticular (troco-tálamo){ativa a consciência} e outras estruturas entre a região pontomesencefálica e o diencéfalo (tálamo e hipotálamo), chamada de sistema ativador reticular ascendente (SARA). Lesões nestas estruturas ou que acometam os hemisférios cerebrais (córtex) de forma difusa ou multifocal podem levar a alterações do nível de consciência ou até mesmo o coma.
	Dois componentes da consciência devem ser analisados: 
O nível (relacionado ao grau de alerta do indivíduo): depende de projeções para todo o córtex oriundas da formação reticular ativadora ascendente (FRAA), situada na porção posterior da transição pontomesencefálica.
O conteúdo: relaciona-se basicamente à função do córtex cerebral, das chamadas funções nervosas superiores,sendo afetado por lesões restritas a essas estruturas. 
	Utilizando-se a tenda do cerebelo como um divisor anatômico, podem-se encontrar alterações de consciência em:
• Encefalopatias focais infratentoriais,que acometem diretamente a FRAA 
• Encefalopatias focais supratentoriais. 
• Encefalopatias difusas e/ou multifocais 
	Uma observação importante: as encefalopatias difusas geralmente são causadas por doenças clínicas,como transtornos metabólicos e intoxicações exógenas.Já nas encefalopatias focais (quer supra quer infratentoriais),uma doença intracraniana é encontrada na maior parte das vezes.Exceções existem dos dois lados. Meningites, múltiplas metástases cerebrais, hemorragia subaracnoide e hipertensão intracraniana podem levar a quadro de encefalopatias difusas,ao passo que hipoglicemia, encefalopatias hepática e urêmica podem apresentar-se com sinais localizatórios, simulando uma encefalopatia focal
	As situações neurológicas em que são observadas alterações dos estados de consciência são: 
Alterações de nível de consciência: 
Coma. 
Estado vegetativo persistente. 
Estados confusionais agudos. 
Morte encefálica. 
Falsas alterações de nível de consciência:
Retirada psíquica. 
Estado deseferentado ou locked-in syndrome. 
Catatonia.
	
Estados Confundidos Com o Coma
O estado vegetativo persistente ou síndrome acognitiva é descrito como um estado que pode emergir em pacientes que sofreram lesões graves ao sistema nervoso central, muitas vezes ficando em coma por algum período, em que há um retorno do estado de alerta, mas o paciente permanece com uma incapacidade de reagir ou interagir com estímulos ambientais. Há retorno do padrão de sono-vigília e manutenção das funções vegetativas, mas com quase completa ausência de funções cognitivas. Outros termos têm sido utilizados para exprimir comportamentos semelhantes como coma vigil, síndrome apálica, coma alfa, morte neocotical ou cerebral. Alguns autores têm utilizado termos como estado minimamente consciente, para os pacientes que recuperam algumas funções cognitivas, como a habilidade de seguir comandos simples, presença de gestos ou respostas tipo sim ou não ou verbalização ininteligível.
A abulia é um comportamento em que há uma grave apatia com diminuição ou ausência de comportamento emocional ou mental, em que o paciente nem fala ou se movimenta espontaneamente, embora esteja alerta e reconheça estímulos do ambiente. Geralmente ocorre em pacientes com lesões frontais bilaterais. 
A catatonia é um estado em que o indivíduo pode ficar mudo, e com diminuição acentuada da atividade motora, geralmente associado a quadros psiquiátricos.
A síndrome de Locked-in (estado de deaferentação) descreve um quadro em que ocorre lesão de fibras descendentes supranucleares e piramidais (fibras cortico-nucleares e cortico-espinhais) em que o paciente apresenta incapacidade de movimentação dos membros, afonia, disfagia e limitação da movimentação horizontal dos olhos. Esses pacientes estão acordados e algumas vezes conseguem se comunicar através de piscamentos, evidenciando que não houve alteração da consciência. Geralmente essa síndrome ocorre em pacientes com trombose da artéria basilar e infarto isquêmico da base da ponte e deve ser diferenciada do coma. 
Quadros que podem se assemelhar são polineuropatias agudas, miastenia gravis e uso de bloqueadores neuromusculares. 
Morte encefálica ocorre quando o dano encefálico é tão extenso que não há potencial para recuperação estrutural e funcional do encéfalo e o mesmo não pode manter a homeostase interna (funções cardiovasculares, respiratórias, gastrointestinais e controle da temperatura corpórea). Embora haja métodos artificiais para preservação de órgãos periféricos (medidas de suporte cardiovascular e ventilação mecânica), um corpo em morte encefálica desenvolve falência cardiovascular em alguns dias, raramenteem algumas semanas, apesar do mais meticuloso cuidado intensivo. O que separa, pois o estado de coma do diagnóstico de morte encefálica é a irreversibilidade do último, com repercussões sistêmicas sobre a homeostase de órgãos vitais, baseadas em danos permanentes estruturais focais ou difusos no encéfalo.
	A avaliação Observar as reações do paciente frente aos estímulos, se sua reação é rápida ou lenta; se mostra sonolento ou não. No caso de lucidez, percebe-se através da própria conversa com o paciente, porém, se houver alguma alteração devem-se utilizar estímulos verbais e/ou táteis. Na clínica geral usa-se também a escalas. 
	O nível da consciência é um dos cinco parâmetros da avaliação neurológica. É um dos aspectos importantes que deve ser valorizado na avaliação de vítima de TCE, uma vez que determina alterações no estado da função cerebral. As decisões terapêuticas dependem de uma avaliação precisa do estado de consciência. Por meio da avaliação, o profissional poderá determinar alterações do quadro clínico do paciente, realizar intervenções e prevenir complicações.
	Nas últimas décadas, uma variedade de instrumentos para avaliação do nível de consciência foi desenvolvida em forma de escala para padronizar a avaliação da evolução clínica de pacientes graves e a comunicação entre os membros das equipes de saúde. Algumas delas têm contribuído para a predição de mortalidade. Entretanto, nenhuma escala substitui um exame clínico e neurológico detalhado. Uma escala é um instrumento importante para avaliação do nível de consciência, porém não deve ser considerada como uma avaliação neurológica completa.
Causas de Rebaixamento do Nível de Consciência e Coma
Metabólica: Hipo ou hipertremia; hipo ou hiperglicemia; hipóxia; Uremia; acidose; hipercalcemia; encefalopatia hepática; hipo ou hipertireoidismo; insuficiência adrenal.
Infecciosa: Meningite; encefalite; abcesso cerebral; sepse
Vasculares: Encefalopatia hipertensiva; choque; vasculite; acidente vascular cerebral isquêmico; acidente vascular cerebral hemorrágico.
Epiléptica: Estado de mal epiléptico
Tóxica e ambiental: CO; etanol; sedativos; hipnóticos; anti-depressivos;síndromes hipertermicas;hipotermia.
Estrutural e Traumática: Tumor; hidrocefalia; hematoma subdural, extradural; concussão cerebral; edema cerebral difuso.
Outras: encefalomielite disseminada aguda; trombose venosa central;
As Escalas
	Uma escala é um instrumento importante para avaliação do nível de consciência, porém não deve ser considerada como uma avaliação neurológica completa.
Escala de Coma de Glasgow
	A Escala de Coma de Glasgow (ECG) define o nível de consciência mediante a observação do comportamento, baseando-se em um valor numérico. É o sistema de pontuação mais utilizado internacionalmente para avaliação de pacientes comatosos em cuidados intensivos. A escala de coma de Glasgow é uma escala padronizada utilizada para avaliação do nível de consciência em pacientes vítimas de traumatismo craniencefálico.
	A ECG proporciona uma abordagem padronizada e universal para monitorar e avaliar os achados da avaliação neurológica. É um instrumento clínico com grande valor preditivo e sensibilidade para avaliar pacientes com alterações do nível de consciência em serviços de emergência. Na atualidade, é utilizada mundialmente para a avaliação do nível de consciência, auxilia na determinação da gravidade do trauma, na interpretação do estado clínico e prognóstico do paciente e nas pesquisas clínicas de enfermagem. A ECG avalia a reatividade do paciente mediante a observação de três parâmetros: abertura ocular, reação motora e resposta verbal.
	Apesar de ser amplamente utilizada, a ECG apresenta falhas ou limitações, entre elas a impossibilidade de avaliar a pontuação verbal em paciente intubado ou afásico, e exclui a avaliação dos reflexos do tronco cerebral. Porém, apesar de suas limitações, a escala é considerada padrão-ouro para avaliação de pacientes com TCE.
Escala de Coma de Jouvet (ECJ)
	Foi criada para avaliação de consciência em pacientes em estado vegetativo persistente, todavia algumas pesquisas mostraram a utilização da ECJ em estados agudos. É ideal para acompanhamento de pacientes em recuperação funcional após quadros neurológicos graves. A ECJ é bastante sensível e avalia flutuações do nível de consciência em estados próximos do normal.
	Serve ainda para avaliar as funções corticais (a consciência) e as funções do tronco cerebral. As funções corticais são verificadas por meio da perceptividade, um marcador clínico fidedigno, prático, não invasivo. As funções do tronco cerebral são avaliadas por meio da reatividade específica, inespecífica e autônoma. 
	Reflexo de blinking- consiste no piscamento dos olhos em resposta a uma ameaça (estímulos visuais externos). A positividade do reflexo de blinking é um sinal favorável para o prognóstico do paciente.
Manejo paciente comatoso	
	O manuseio inicial do paciente em coma deve enfatizar os cuidados básicos para manter uma via aérea e ventilação adequada, estabilidade hemodinâmica e outras medidas para minimizar os danos ao encéfalo e a outros órgãos vitais. Devemos excluir causas que precisem de abordagem cirúrgica de urgência e as causas médicas que precisem de tratamento imediato. 
	A identificação da causa do coma deve se iniciar pela coleta de informações com familiares e pessoas que possam ter presenciado a evolução clínica do paciente. É muito importante obter informações com relação à forma de instalação e evolução do quadro, possível uso de drogas ou substâncias tóxicas, presença de febre, história de trauma, doenças prévias e antecedentes psiquiátricos. 
	O exame clínico geral deve buscar indícios de condições sistêmicas que possam levar a alterações do nível de consciência. Devem-se obter os sinais vitais, pressão arterial, pulso, freqüência respiratória, temperatura, e nunca esquecer de obter uma glicemia capilar, já que a hipoglicemia uma vez identificada deve ser prontamente revertida com a infusão de glicose a 50% para evitar danos irresversíveis ao encéfalo. O exame do sistema cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal, pele e outros sistemas podem fornecer dados importantes quanto à etiologia do coma. 
	O objetivo do exame neurológico no coma é ajudar na determinação da causa do coma, ter um parâmetro para seguimento evolutivo e para ajudar na determinação do prognóstico do paciente. Entre os dados do exame neurológico que são mais importantes para a localização e prognóstico estão: (1) nível de consciência [Tabela de coma de Glasgow ou Jouvet]; (2) padrão respiratório; (3) tamanho e resposta pupilar a luz [lesões em neurônios da via simpática levam a miose e da via parassimpática a midríase]; (4) motricidade ocular espontânea ou reflexa e (5) resposta motora esquelética.