Mão e punho

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Pablo Barbosa – FAMP – 2015/2
Mão e punho
Dedo em gatilho
Surge a partir de um processo inflamatório da bainha dos tendões flexores dos dedos, de caráter estenosante que causa bloqueio da extensão ativa do dedo acometido. Mais comum acima dos 45anos, sendo mulheres mais afetadas (6:1) e normalmente pelo lado dominante, também possui uma frequência 5x maior em diabéticos; fatores como dedo em gatilho secundário, DM insulino dependente, AR, gota e pacientes com doença renal possuem um pior prognostico. Costuma acometer mais o polegar>anular>médio. 
A inflamação que o faz surgir provoca um travamento sobre o tendão flexor quando ele passa pela polia C1 no nível da cabeça metacarpal.
No quadro clinico o paciente normalmente não apresenta dores, ao se fazer a palpação sente-se uma nodulação, dor na altura da polia (C1) e ao mexer o dedo sente-se uma crepitação. É um problema relativamente comum, entretanto, tem muito diagnostico errado, talvez porque o diagnostico é clinico e exames darão pouco auxilio diagnostico.
Há 2 tipos de tratamento, um conservador e outro cirúrgico. O conservador é usado em quadros iniciais e usa-se talas, fisioterapia com alongamento e tratamento com calor e frio, também usa injeções de corticoide que tem uma efetividade de 60% mas aumenta em muito as chances de necrose no local em pacientes com DM esse TTO tende a falhar; o TTO cirúrgico tende a funcionar em mais de 90% dos casos, recomendada em casos mais graves ou refratários ao TTO conservador, na cirurgia é feita liberação do tendão na polia C1, na cirurgia corre o risco de lesar o nervo e a artéria radial do polegar.
Dedo em gatilho congênito
A diferença desta para o dedo gatilho do adulto é que uma deformidade em flexão persistente em vez de ser um ressalto da flexo-extensão.
É um problema raro, sendo mais comum a ocorrência no polegar; em 25% dos casos é bilateral; não é um problema hereditário e tem ocorrência esporádica e desassociada a outras patologias.
Raramente é observada antes do 1º ou 2º ano de vida, pois até essa idade a criança tende a ter uma postura “fixa” da articulação interfalângica do polegar.
A resolução tende a ser espontânea em 30% dos casos em que a condição aparece no 1º ano de vida e a 12% quando surge após o 1º ano de vida. Como pode ocorrer espontaneamente se faz um observação com manipulações gentis, imobilização não costuma ser efetiva; caso a condição não resolva espontaneamente faz-se cirurgia por volta dos 2 anos não além do 3º ano de vida.
Dupuytren
É uma doença fibroproliferativa do tecido palmar subcutâneo que ocorre na forma de nódulos e cordões causando contraturas progressivas e irreversíveis em flexão dos dedos, inicia com um adelgaçamento da gordura subcutânea sobrejacente, aderências da pele e mais tarde depressões na pele.
Possui 3 fases: profilerativo ocorre um aumento significativo de miofibroblastos desorganizados, involutivo as células se aglomeram e formam uma densa concentração alinhada nas linhas de tensão, residual ocorre uma substituição por colágeno firme formando cordas.
Epidemiologicamente é mais comum em brancos entre 40-60 anos descendentes do norte europeu sendo mais comum em mulheres (15:1). A causa é desconhecida mas traumas e atividade pode contribuir. É uma lesão variável, continua contendo progressões e remissões; é mais frequente e mais grave em epiléticos e DM. É bilateral e assimétrica em 45% dos casos. Grande relação com hereditariedade (é um problema autossômico dominante), fumo e insuficiência vascular pode estar relacionado. Ocorre muito nos dedos IV e V.
Essa doença possui equivalentes em outras regiões e que muitas vezes ocorrem concomitantemente, na fascia plantar medial (Ledderhose), alteração peniana (Peyronie) e nódulos de Garrod que ocorre no dorso das articulações interfalangeopalmares.
Diagnostico clinico onde é feito um teste onde o paciente coloca a mão em cima da mesa e fica em uma posição côncava; após o diagnostico o paciente é encaminhado a cirurgia. 
O prognostico do paciente é dependente de alguns detalhes como histórico familiar, em pacientes epiléticos que tomam medicação anti-epilética (essa medicação pode aumentar a chances de recidiva/piora), alcoolismo e tabagismo, extensão da doença e associação com Ledderhose.
Tenossinovite infecciosa
É a infecção dos tendões flexores suas bainhas ou então das bursas radial e ulnar, a infecção pode ser por conta de uma infecção das polpas digitais e/ou ferimentos puntiformes nas bainhas dos flexores, os germes que mais causam a infecção são os Estafilococos e Streptococcus aureus, Eikenella corrodens e Pasteurella multocida também são comuns pois podem ser encontrados em mordidas de humanos e animais domésticos respectivamente, apesar destes serem os mais comuns na maioria das culturas são polimicrobianas. Os dedos mais acometidos são os II, III e IV; fatores anatômicos, imunidade e virulência dos patógenos estão relacionadas a gravidade da doença. 
A doença possui 4 sinais cardinais (muito relacionados aos sinais flogisticos da inflamação): 1º dor sobre a bainha envolvida sendo este o sinal mais significativo; 2º posicionamento rígido do dedo em flexão; 3º dor à tentativa de hiperextensão dos dedos; 4º edema das partes envolvidas. 
Aspiração de bainha tendinosa com agulha em um local com celulite pode acabar inoculando a bactéria na sinovial ainda não infectada; caso a operação demore é administrado ATB empírico e no intra-operatório faz cultura para diagnostico definitivo. O TTO é com drenagem + cultura + ATB, a drenagem pode ser feita de duas maneiras, Drenagem aberta: é feita em casos de lesão crônica ou uma necrose extensa do tendão. Drenagem fechada tem resultados satisfatórios e com resultado funcional e reabilitação mais precoce.
Tenossinovite estenosante de Quervain
São comuns variações anatômicas no 1º compartimento dorsal (20-58% das pessoas) entre essas variações estão a presença de mais de um tendão abdutor longo do polegar e septacao do 1º compartimento.
É mais comum em mulheres (6-10 vezes), entre os 30 a 50 anos; comum também em mulheres gestantes e lactentes mas nesse caso tem caráter transitório; está associada a trabalhos que conferem uso excessivo da mão; tendões aberrantes e variações anatômicas também parecem ter influencia.
O quadro clinico inclui dor com inicio insidioso e piora a imobilização, hipersensibilidade no estiloide radial, espessamento da bainha pode ser palpável, teste de Finkelstein (teste realizado em pacientes com queixa de dor no punho e após o teste há uma piora da dor).
O diagnostico é clinico mas exames de imagem são importantes para diagnostico diferencial: RX afasta a existência de fratura ou sequela (Rizartrose), USG pode ajudar no diagnostico evidenciando sinais inflamatório no 1º compartimento além de poder visualizar a existência de tendão supranumerário.
O tratamento pode ser cirúrgico ou conservador: conservador usa corticoide injetável onde há melhora em até 75% podendo no máximo injetar 2x, repouso com órtese ou gesso com resultados insatisfatórios, em caso de sintomas persistentes faz liberação cirúrgica (casos com septacao dentro do 1º compartimento). Cirúrgico a liberação é feita através da remoção da bainha 
Pode ocorrer complicações como: neuroma em um ramo lesado do nervo sensitivo radial; subluxação volar do tendão quando removida muita bainha; dor; hipertrofia de cicatriz; aplicações repetidas de corticoide podem causar fragilidade capilar local, despigmentação da pele e atrofia do subcutâneo.
Rizartrose
É uma degeneração da articulação trapeziometacarpiana, com predominância no sexo feminino (6:1) principalmente após a menopausa, fatores anatômicos (como frouxidão ligamentar) hereditários e hormonais e raça caucasiana tem relação com a prevalência.
Quadro clinico tem um aumento de volume na base do polegar (subluxação), dor aos movimentos ativos e crepitação na palpação; ao fazer pistonagem do polegar há uma piora; tem uma evolução com rigidez associada a dor; na radiografia as alteraçõesencontradas nem sempre serão compatíveis com o quadro clinico e hipótese diagnostica.
Classificação Eaton e Littler: 
Articulação IFD
Tem alta morbidade, prevalência de 85% de 70 a 79 anos; ate os 45 anos a prevalência entre homens e mulheres é igual, após essa idade é maior a prevalência entre mulheres.
A articulação interfalangeo distal é importante em movimentos delicados/preensão, atividades especiais como tocar violino; o paciente sente sintomas como dor e desarranjo; o TTO é de acordo com a queixa do paciente; imagens radiográficas não são muito uteis.
Quando o paciente opta pelo TTO ele costuma ser conservador com alivio da dor e prevenção de deformidades, na fase aguda uso de AINE e imobilização e movimentação ativa. Quando há indicação cirúrgica é porque o paciente sente uma dor persistente, há deformidade ou instabilidade ocasionando comprometimento de função.
Síndrome do túnel do carpo
O tipo compressivo é o mais comum, 70% dos casos normalmente entre os 40-60anos e é unilateral em 66% dos casos e normalmente no lado dominante.
O diagnostico é a partir de alguns sintomas como parestesia na mão associada ou não a dor, os sintomas costumam ser mais a noite, pode evoluir para hipoestesia/anestesia, fraqueza ao fazer movimento de pinça e pode ocorrer hipotrofia tenar.
A síndrome costuma estar associada a patologias como: DM, menoapausa, gravidez, gota, amiloidose, mieloma múltiplo, acromegalia, hiper/hipotireoidismo, IR, tumores, fratura do radio distal.
Para ajudar no diagnostico fazer os testes de Phalen, Sinal de Tinel, Teste de Durkan.
O TTO não cirúrgico ocorre quando o quadro clinico é leve e a doença tem pouco tempo de evolução, não tem paresias ou atrofias, gestantes, e quando tem associação com patologias sistêmicas; as medidas contam com repouso relativo, imobilização, órtese noturna, AINE, FST e infiltração com corticoide apesar de ser um TTO controverso. Ao fazer o TTO conservador há fatores que predispõe a um pior prognostico como mais de 50 anos, sintomas a mais de 10 meses, parestesias constantes, tenossinovite estenosante dos flexores, teste de Phalen com menos de 30 segundos.
O TTO cirúrgico é optado quando não há melhora com o não cirúrgico, casos de longa duração, comprometimento da musculatura tenar; o procedimento é feito fazendo abertura do retinaculo flexor. Ocorre complicações em 2-15% dos casos e inclui dor, choque, problemas com cicatriz, infecção e sangramento.
Cisto Sinovial
Trata-se de um tumor benigno de partes moles normalmente aparece no punho e na mão com maior prevalência entre as mulheres e entre os 20-50 anos.
Possui uma etiologia incerta, mas em 10% dos casos pode se afirmar um antecedente traumático e não associa-se com doença ocupacional, dentre as teorias para sua origem há de que pode ser uma hérnia sinovial, ou uma ruptura da bainha de um tendão ou um neocrescimento da membrana sinovial.
O diagnostico é clinico através da detecção de uma massa de consistência elástica/endurecida com limites indefinidos indolor (apesar de que o cisto pode causar dor através da compressão de alguma área), pode ser necessário exames complementares como USG para descartar um tumor de partes moles, RX para descartar um cisto intra-ósseo ou uma RNM para descrtar cisto sinovial oculto e sinovite.
Possui 4 classificações: Dorsais representam de 60-70% dos casos e normalmente ocorrem entre os ossos escafoide e trapézio. Palmares equivalem a 18-20% dos casos e ocorrem entre os tendões FRC e ALP e entre os ossos escafoide e trapézio. Retinaculares palmares ou de tendão cerca de 10% dos casos e possuem menos de 1cm normalmente localizados na região palmar e não se movem ao fazer a flexo-extensao dos dedos. Mucosos ocorre após os 50 anos e estão associados a artrose e nódulos de Heberden.
Cisto sinovial em crianças normalmente tem localização palmar, ocorrência antes dos 10 anos de idade, mais comum em meninas e em 80% dos casos regridem em 1 ano.
TTO é para evitar os sintomas e perca/recuperação da função e seguem uma sequencia de observação, aspiração e cirurgia. A observação ocorre pois 30% regride em 1 ano, a aspiração é sem injeção de substancias e a punção é com injeção de Hialuronidase ou corticoide, se os acima não resolverem o paciente é encaminhado a cirurgia.
Complicações do cisto esta a recidiva do mesmo, dor articular, cicatriz hipertrófica, lesão neurológica e limitação da mobilidade. Possui um recidiva de 20%