RESUMOS DOS CAPÍTULOS 4 E 7 DO LIVRO ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA: PRINCÍPIOS E PRÁTICAS.

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CURSO DE FISIOTERAPIA
RESUMOS DOS CAPÍTULOS 4 E 7 DO LIVRO ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA: PRINCÍPIOS E PRÁTICAS.
EMANUELA ROCHA DOS SANTOS
QUIXADÁ-CE
2020
Resumo capítulo 4: OMBRO E COTOVELO
O ombro é a articulação de maior mobilidade do corpo humano e, como consequência, uma das mais vulneráveis. Sua estrutura anatômica é composta por três diartroses (glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular), três sistemas osteotenomioligamentares de deslizamento (subacromial, umerobicipital e escapulotorácico), 14 ligamentos e 19 músculos. A integridade e a funcionalidade dessas estruturas são fundamentais para a ação conjunta do braço e do antebraço, cuja finalidade é dar à mão amplitude de movimento tridimensional. Além dessa importante função, o ombro participa, com o restante do membro superior livre, dos mecanismos de equilíbrio e propulsão do corpo como um todo.  O ombro depende da ação integrada das estruturas anatômicas mencionadas, as quais são responsáveis pelos mecanismos de deslizamento e estabilização, que garantem a firme justaposição da cabeça do úmero à cavidade glenoidal, feita não só pela cápsula articular e pelos ligamentos, mas também pela ação do manguito rotador e da cabeça longa do músculo bíceps braquial.  Para entender as patologias do ombro, é essencial o conhecimento da biomecânica e das patologias da cintura escapular. Por muitas vezes é dificultoso o diagnóstico e a localização exata das lesões, sendo essencial o conhecimento detalhado da anatomia da cintura escapular para o correto diagnóstico.
Algumas informações básicas devem ser obtidas no início do atendimento, como queixa principal, episódio traumático envolvido, idade, tipo de atividade profissional que o indivíduo realiza, prática de esportes, situação de pecúlio e afastamento de atividade, uso de medicamentos e patologias associadas. A dor é a mais frequente queixa relatada pelos pacientes com doenças do ombro. Deve-se investigar seu início, se insidioso – como nas doenças inflamatórias e degenerativas – ou lento; a evolução, se é arrastada, repentina, em ombro anteriormente indolor, como nas lesões traumáticas e doenças inflamatórias agudas, ou agravamento de quadro doloroso crônico preexistente, como nas tendinites calcárias. É importante também saber se a dor é localizada ou difusa, por alteração de estruturas locais do próprio ombro. A dor que se origina no ombro quase sempre se irradia para a face lateral do braço, no nível da inserção do músculo deltoide, e também para o cotovelo e a coluna cervical. Quando o paciente refere que a dor irradia até a mão, é importante considerar envolvimento da coluna cervical, por isso a importância do diagnóstico diferencial entre a dor no ombro e as cervicalgias.
As instabilidades (subluxações e luxações anteriores, posteriores, inferiores e multidirecionais) constituem o segundo grande grupo de queixas relacionadas ao ombro. A anamnese deve relatar em que idade e de que maneira ocorreu o primeiro episódio, pois, nos jovens, há grande possibilidade de recidiva, enquanto, nos idosos, pode haver associação com lesões do manguito rotador.
As lesões do ombro, em sua maioria, causam limitação dos movimentos em graus variáveis. Deve-se procurar relacioná-las com a dor, comum nas doenças inflamatórias, infecciosas e traumáticas; com a diminuição da força muscular, presente não só nas doenças neuromusculares, mas também nas hipotrofias musculares por desuso; com os bloqueios do movimento de causa mecânica, como na capsulite adesiva, na luxação posterior inveterada, nas deformidades adquiridas e congênitas, ou como evolução de doença degenerativa, traumática ou infecciosa.
Quanto ao exame físico, devem ser observados vestígios de lesão traumática, como edema e equimose, ou deformidades características, como o sinal da “dragona”, presente na luxação anterior, e o sinal da “tecla”, típico de luxação acromioclavicular. As deformidades das colunas cervical e torácica, com repercussão no formato, na posição, na simetria e na mobilidade da escápula, também merecem atenção. É importante observar com atenção as alterações do relevo muscular, que revelam atrofias musculares, sobretudo dos músculos supra e infraespinal, do deltoide e do redondo menor, que possam estar relacionadas, respectivamente, à lesão dos nervos supraescapular e axilar, ou hipotrofias musculares de desuso, comuns nas lesões maciças de longa evolução do manguito rotador. No plano posterior, deve-se observar a posição da escápula e sua simetria. A escápula “alada” aparece nas lesões primárias do músculo serrátil anterior, devido à lesão traumática ou inflamatória do nervo torácico longo. 
A mobilidade do ombro é avaliada de modo global em função da impossibilidade de isolar os movimentos de cada articulação do cíngulo escapular. Os movimentos são designados tendo como base eixos e planos imaginários que dividem o corpo nos planos coronal, sagital e frontal. Esses movimentos são feitos, a partir da posição anatômica, com os braços ao lado do tórax (abdução, elevação, adução, flexão, extensão, rotação externa e interna) e a partir do braço em abdução de 90°, no plano coronal (rotação interna e externa, flexão e extensão horizontal). A palpação deve ser metódica e cuidadosa, envolvendo o relevo osteoarticular dos ventres musculares e dos tendões e suas inserções. Muitas vezes, deve ser feita apenas com a ponta de somente um dedo, para que se possa identificar estruturas que estão muito próximas. O conhecimento da sintopia, que é a relação de circunjacência entre as diferentes estruturas, é de fundamental importância para o diagnóstico correto.
A avaliação da força muscular do ombro continua sendo um problema não resolvido na prática médica diária, devido não só à dificuldade em quantificá-la, mas também às grandes divergências técnicas de como fazê-la. O paciente deve ser posicionado de forma adequada para a avaliação da força, de acordo com o movimento pesquisado (sentado ou em decúbito lateral). A história clínica, por vezes, é insuficiente para o diagnóstico e requer exame físico adequado para revelar o problema. Em virtude da grande quantidade de componentes da cintura escapular, testes especiais têm sido descritos para avaliá-los de modo isolado, alguns deles são: Sinal e teste do impacto de Neer, Teste de Gerber, Teste de Jobe, Teste de Yergason, Teste de O’Brien, entre muitos outros).
Á respeito das lesões no manguito rotador, vale ressaltar que o manguito rotador é formado por quatro músculos: subescapular, supraespinal, infraespinal e redondo menor. Todos eles se originam na escápula e inserem-se nas tuberosidades da cabeça do úmero. O subescapular se insere na pequena tuberosidade, e os supraespinal, infraespinal e redondo menor na grande tuberosidade. Esses músculos terminam em tendões largos e achatados, que continuam com a cápsula articular para formar o manguito musculotendíneo. Possui três funções essenciais: estabilidade, mobilidade e nutrição da articulação glenoumeral. Até as décadas de 1970 e 1980, a dor e a impotência funcional do ombro eram resultantes de “bursite ou reumatismo”, e o tratamento, sem qualquer tentativa diagnóstica inicial, não passava de tríade clássica: medicamento, infiltração e fisioterapia. Felizmente, evoluiu-se muito desde então. Sabe-se hoje que a dor no ombro é a segunda maior em incidência no consultório ortopédico, inferior apenas à dor lombar. Cerca de 10% dos casos atendidos na prática diária por ortopedista generalista são de ombro e/ou cintura escapular. Desse total, conforme Codman,14 quase metade constitui-se de queixas referentes, especificamente, ao manguito rotador. Portanto, cerca de 4 a 5% de todas as queixas da ortopedia contemporânea provêm de apenas uma patologia – a degeneração do manguito rotador e suas diferentes manifestações. Por isso, é importante o entendimento dos aspectos degenerativos de tal estrutura. As três fases evolutivas da síndrome compressiva do manguito são:
•Fase I. Edema e hemorragia (inflamação) reversíveis. Ocorrem, em geral,em pacientes jovens, devido ao excesso do uso do membro superior no esporte ou no trabalho. As lesões por esforços repetitivos são incluídas nessa fase..
•Fase II. Fibrose e tendinite (ruptura parcial) do manguito rotador. Ocorrem de maneira crônica e intermitente, em indivíduos jovens ou adultos. Os sinais clínicos são clássicos e descritos a seguir. 
•Fase III. Ruptura completa do manguito com alterações ósseas típicas ao raio X simples (esclerose óssea, cistos subcondrais, osteófitos na porção anterior e na articulação acromioclavicular e contato da cabeça do úmero com o acrômio, nos casos de ruptura maciça). Ocorre, em geral, em pacientes acima dos 50 anos. 
Quanto ao quadro clínico é mais surgimento de tais queixas:
Dor: Proporcional ao grau de inflamação e necrose do músculo e não ao tamanho da ruptura. A dor é suportada melhor de dia, já que o paciente acomoda o braço em leve abdução e flexão anterior e a ação da gravidade mantém certa “tração” sobre o membro superior, diminuindo o impacto do manguito rotador contra o arco coracoacromial. Durante o sono, essa posição do braço não é possível, e a dor pelo estiramento do músculo inflamado ou rompido se instala. A dor pode ser espontânea e aumentar com os movimentos. Está presente em todas as fases da lesão, mas costuma ser mais intensa no músculo íntegro ou com ruptura parcial. Quando a ruptura se completa, ocorre o relaxamento das fibras do supraespinal, promovendo a diminuição do quadro doloroso. Portanto, paradoxalmente, a dor costuma ser maior nos quadros de lesão parcial ou total de tamanho pequeno, e menor nos quadros de lesão total de tamanho médio ou extenso. Ela é localizada ao redor do ombro, mas pode irradiar-se até a região escapular (origem dos músculos supra e infraespinais) e o cotovelo (representação pelos dermátomos). A “verdadeira” dor do ombro não ultrapassa os limites do cotovelo. Quando o paciente referir dor que se irradia até a mão, o examinador deve estar atento, pois uma patologia da coluna cervical pode ser a doença primária.
Crepitação: É observada através da palpação com dois dedos colocados imediatamente à frente do acrômio e mostra as partes moles (bursa subacromial inflamada e manguito rotador com rompimento parcial ou total) raspando contra a superfície inferior do acrômio. Pode estar presente nas fases II e III de Neer. É um sinal de alerta importante.
Força muscular: As forças de abdução e rotação externa tendem a estar diminuídas no lado envolvido das lesões totais. Nas lesões parciais e mesmo nas totais, a força pode estar normal. O teste é realizado comparando-se com o lado oposto, sendo acompanhado por dor. Esse teste pode não ser muito valorizado até ocorrer a ruptura maciça do manguito, com o envolvimento do músculo infraespinal. Nessa fase, observa-se claramente a atrofia dos músculos supra e infraespinais, e a força estará muito diminuída. A pseudoparalisia do membro superior, incapacidade do paciente elevar ativamente o braço, é a fase final desta perda de força e desequilíbrio biomecânico.
Contratura (capsulite adesiva): Ocorre em 14% dos casos na série de Neer e colaboradores e deve-se ao processo inflamatório que se instala na cápsula articular e à imobilidade do membro superior determinada pela dor.
Tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps: Sabe-se que essa estrutura sofre o processo de impacto. Na presença de ruptura da cabeça longa do bíceps, com ou sem a deformidade de “Popeye”, recomenda-se pesquisar provável ruptura do manguito associada. Na experiência diária, a melhor forma de avaliar a tendinite da cabeça longa do bíceps é por meio da palpação da goteira bicipital, enquanto o membro superior é movido passivamente entre as rotações interna e externa. Além disso, o teste de O’Brien é outra maneira de avaliar a porção intra-articular do cabo longo do bíceps. Os exames de imagem ainda não são capazes de informar com acurácia as lesões parciais do cabo longo do bíceps. Portanto, o exame artroscópico é de grande auxílio diagnóstico.
Para um diagnóstico preciso, é necessário seguintes recursos:
História adequada: Determinar a existência de trauma ou não, o tempo de evolução, a presença de dor aos movimentos e à noite, a intermitência do quadro doloroso, os tratamentos instituídos, dentre outros sinais.
Exame clínico especializado: Já mencionado.
Teste de xilocaína (teste de Neer): A injeção de 8 a 10 mL de xilocaína no espaço subacromial proporciona alívio imediato da dor, negativando os testes provocativos e o arco doloroso. Esse é o teste de escolha para a lesão do manguito rotador e demonstra a eficácia pré-operatória da acromioplastia como forma de tratamento. É também excelente forma de diagnóstico diferencial (lesões da articulação acromioclavicular, formas frustas de instabilidade multidirecional, capsulite adesiva, cervicopatias, etc.). O avanço da radiologia musculoesquelética e a precisão das imagens obtidas, além da necessidade de laudo radiológico comprobatório para a autorização do procedimento cirúrgico, fez com que os exames de imagem praticamente substituíssem o teste de xilocaína.
Radiologia: Raio X simples, com as incidências anteroposterior “verdadeira” em rotação interna e externa, axilar, anteroposterior com 30° de inclinação caudal (descrita por Burkhead e Rockwood; Burkhead para o estudo da porção anterior do acrômio) e lateral do acrômio (outlet view, descrita por Neer e Poppen em 1987, ideal para avaliar a curvatura do acrômio e sua relação com o espaço subacromial). A artrografia foi descrita em 1933 e tem apenas importância histórica. É um exame invasivo (contraindicado para pacientes com alergia ao iodo), indica as rupturas totais e, eventualmente, as parciais, e foi substituída por métodos radiográficos mais modernos. A ecografia, introduzida como método investigativo no ombro por Mayer, em 1985, e popularizada por Frederick Matsen, de Seattle, Estados Unidos, em 1983, é um método não invasivo e deve ser realizado em comparação ao lado oposto. No entanto, é examinador-dependente, método excelente em mãos experientes e com aparelho apropriado. Sabe-se que a ecografia demonstra dificuldades para detectar lesões menores de 1 cm de circunferência e lesões parciais do manguito.
A RM é um método excelente para a avaliação do manguito rotador, já que fornece dados objetivos sobre a qualidade dos tendões, seja na fase inflamatória, seja na fase de ruptura. Além disso, fornece indicadores precisos sobre a extensão da retração presente e a qualidade dos músculos a serem reparados. Atualmente, a artro-RM vem sendo utilizada para o diagnóstico de lesões do lábio associadas ou de lesões parciais articulares, devendo ser realizado um corte na incidência de abdução e rotação externa, que demonstra com mais clareza essas lesões. No entanto, é um exame invasivo e caro, devendo ser utilizado com critério.
Está indicado para casos de inflamação da bursa (bursite) e do tendão (fase I e início da fase II). O tratamento da patologia subacromial deve iniciar com a abordagem conservadora. Observa-se e critica-se a atitude de cirurgiões afoitos que indicam procedimento cirúrgico já na primeira consulta. Na maioria das vezes, o paciente nunca foi tratado ou a evolução é de poucos dias ou semanas. Deve-se ter em mente que o paciente espera a cura pelo método mais econômico e menos invasivo. Uma conduta médica com claro objetivo pecuniário ou que proponha terapêutica mais agressiva, ao contrário do conceito milenar primum non nocere (primeiro não lesar), costuma ser percebida pelo paciente, que espera postura mais ética e hipocrática do médico. O tratamento conservador da síndrome do impacto deve se estender por três a seis meses antes de optar pela alternativa cirúrgica, caso a evolução não tenha sido satisfatória. Vários são os métodos de tratamento conservador. A maioria deles tende a seguir os critérios dos três passos clássicos: alívio da dor, alongamento capsular e reforço muscular.
Alívio da dor: Uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), quando houver funcionamento normaldas funções hepática, renal e cardíaca, e também de analgésicos, substituição de atividades que utilizem o membro superior acima de 90°, suspensão das atividades repetitivas, uso de gelo (fase aguda) e calor (após a fase aguda) e métodos fisioterapêuticos de calor (ultrassom, laser, ondas curtas, etc.) são indicados. A acupuntura pode auxiliar no alívio imediato da dor, mas o retorno do quadro álgico se dá tão logo seja descontinuada, caso não seja acompanhada de outros métodos de reequilíbrio muscular. A infiltração de corticoide e xilocaína no espaço subacromial pode ser usada uma vez, em média, se o quadro doloroso não diminuir em 10 dias de tratamento. Alguns autores condenam tal procedimento, pois sabe-se que o uso de corticoide gera alteração do colágeno e piora a lesão tendínea em longo prazo. 
Alongamento capsular: Sabe-se que a retração capsular, mesmo em pequenas proporções, produz aumento do impacto entre o tubérculo maior e o acrômio anterior, pela alteração das forças que elevam o membro superior. A tendinite e a ruptura parcial do tendão podem evoluir para capsulite com facilidade. Esse quadro deve ser prontamente reconhecido e tratado. O retorno da mobilidade passiva e ativa completa, com elevação de 180°, rotação externa de 90° e rotação interna ao nível de T8, determina, per se, alívio dos sintomas dolorosos. O programa de reabilitação entregue ao paciente no consultório tem o objetivo de demonstrar de forma simples os principais exercícios que devem ser feitos para obter bom alongamento capsular. No entanto, nada substitui o trabalho do reabilitador bem treinado. Cabe a esse profissional a responsabilidade pela boa condução do programa fisioterapêutico.
Reforço muscular: Exercícios isométricos e de contra resistência de músculos que estão localizados abaixo do centro de rotação da articulação estão indicados após a obtenção de articulação indolor e com mobilidade articular completa. Esse grupo de músculos é formado por rotadores internos e externos e pela musculatura ao redor da escápula (serrátil anterior, romboides, levantador da escápula e grande dorsal). A biomecânica demonstra que o reforço desses grupos musculares possibilita que a cabeça do úmero afaste-se dinamicamente do acrômio, aliviando o fenômeno de compressão. Um dos exercícios mais importantes para tal objetivo é o popular “serrote”, em que o paciente imita o ato de serrar, com peso de 2 a 4 kg na mão. Esse movimento faz com que a musculatura escapular trabalhe com melhor tonicidade, permitindo completa rotação da escápula no momento da elevação do membro superior, o que possibilita que o acrômio também se incline, diminuindo a maior parte do impacto com o tubérculo maior. O deltoide e todo o manguito rotador devem, também, secundariamente, ser reforçados. A cabeça longa do bíceps foi considerada por muito tempo como importante depressor da cabeça do úmero, a ponto de preconizar-se o reforço muscular do bíceps como forma de tratar a síndrome do impacto. Hoje se sabe, graças a estudos biomecânicos avançados, que a cabeça longa do bíceps exerce considerável função de estabilidade anterior da articulação glenoumeral, sendo bastante modesta a sua contribuição como depressora da cabeça do úmero.
Não é possível iniciar e desenvolver uma reabilitação eficiente para o manguito rotador com o ombro ainda doloroso. Portanto, a reabilitação satisfatória do manguito começa com uma boa analgesia farmacológica prévia. Cerca de 50% da melhora do paciente se deve à (boa) reabilitação instituída. O objetivo da reabilitação de pacientes operados ou não é o mesmo: obter o máximo de mobilidade e força, permitindo o retorno às atividades normais do dia a dia, seja trabalho ou esporte, restabelecendo, assim, a qualidade de vida desejada. Para pacientes com lesão irreparável do manguito. Quando este for o caso, um programa de reforço muscular bem conduzido, que inclua os rotadores internos e externos, os escapulares e o deltoide como um todo, permitirá que o paciente se mantenha assintomático e com boa mobilidade.
Lesões envolvendo o manguito rotador costumam ocorrer em indivíduos com idade superior a 40 ou 50 anos e afetam o supraespinal e o infraespinal, que se inserem no tubérculo maior e participam da síndrome do impacto, a qual pode evoluir para a lesão parcial, depois total. As lesões que acometem o tendão do subescapular não são consideradas comuns; esse músculo se insere no tubérculo menor e não participa dos fenômenos degenerativos da síndrome do impacto. Na verdade, a história natural dessa lesão costuma estar relacionada com a tração do músculo durante um movimento de queda ao solo ou em uma escada. O primeiro relato sobre ruptura do subescapular foi feito por Smith, em 1834. Um estudo realizado por Codman com 200 lesões do manguito rotador revelou envolvimento de 3,5% do tendão do subescapular. A ruptura do subescapular, quando considerada de forma isolada, é ainda mais incomum e assim foi considerada até o advento da RM, no final dos anos 1980.
O quadro clínico na lesão do músculo subescapular é de dor na face anterior do ombro, dificuldade de elevação ativa do braço no plano da escápula e de rotação externa passiva maior que 90°, embora essa situação não seja frequente. Os testes clínicos para detectar a lesão e que, com frequência, são positivos são o lift off ou teste de Gerber, o abdominal press ou belly press (pressão abdominal da mão sobre o abdome) e o bear hug test, ou teste do abraço de Burkhardt. 
Sobre a crepitação escapulotorácica, resulta de rotação alterada da escápula na caixa torácica. Essa condição aparece somente nas situações em que a musculatura periescapular não é forte o suficiente para manter contato firme entre a parede torácica convexa e a superfície anterior e côncava da escápula. Não parece ser constante o bastante para ser denominada doença profissional e pode ser inteiramente involuntária na etiologia. Há relato de casos em que ocorre reação inflamatória na bolsa periescapular ou na musculatura. Na maioria, há casos de incongruência entre a superfície anterior da escápula e a parede torácica. Essa incongruência pode decorrer de projeção de exostose ou de excessiva angulação das costelas ou da superfície da escápula. Ainda que tal incongruência possa ocorrer em qualquer ponto da superfície escapulotorácica, parece ser o ângulo superomedial o local mais comum de atrito. Ela pode também ser resultado de alterações no tubérculo de Luschka ou de excessivo comprimento ou curvatura do ângulo superomedial.
A bibliografia ainda é escassa, a etiologia é controversa, a patologia é pouco compreendida e diagnosticada. As queixas não são intensas, e os resultados são inconsistentes, tanto no tratamento conservador quanto cirúrgico.Dor e desconforto na cintura escapular, ressalto palpável (às vezes, audível) na excursão da escápula sobre a caixa torácica, dificuldade para realizar atividades comuns, esporte, esforços, entre outros, costumam aparecer. Está indicado na maioria dos casos e consiste em:
•Afastamento das atividades repetitivas e do esporte; melhoria da postura, evitando a cifose funcional; melhoria da ergonomia no local de trabalho através do apoio dos antebraços durante a jornada de trabalho, evitando a contratura prolongada da musculatura da cintura escapular.
•Medicamento: AINEs e analgésicos nos períodos agudos da sintomatologia.
•Infiltração do canto superomedial: causa melhora transitória apenas.
•Reabilitação: calor local e reforço muscular (assim que a dor diminuir), restabelecendo o equilíbrio da musculatura escapular.
O tratamento cirúrgico está indicado em caso de falha da abordagem conservadora, podendo ser realizado por cirurgia aberta ou artroscópica.
A discinesia escapular é definida como uma alteração visível na posição da escápula ou da mobilidade escapular durante os movimentos conjugados escapuloumerais. Vários fatores podem ocasionar essas alterações, como:
•Postura de cifose torácica excessiva.
•Encurtamento ou angulação da clavícula (fraturas).
•Instabilidade e artrose acromioclavicular.•Lesão neurológica (nervo torácico longo e acessório).
•Alteração da função muscular.
Dessas, a causa mais frequente é a alteração da ativação ou coordenação muscular. O movimento da escápula é resultado da ativação padronizada da musculatura e do seu posicionamento passivo durante a aceleração do tronco e do braço. Os principais músculos estabilizadores da escápula são o trapézio (superior e inferior), o serrátil anterior e o romboide. A função desses músculos pode estar alterada por diversos fatores: lesão primária por trauma direto, lesões por microtraumas, resultando em fadiga muscular, fadiga por movimentos com tensão repetitiva (mialgia) e inibição por patologias dolorosas do ombro.
A avaliação da escápula deve incluir todas as estruturas que contribuem, de forma direta ou indireta, para a função escapular. As avaliações posturais estática e dinâmica, a ativação muscular e as manobras corretivas devem ser realizadas. A posição da escápula é examinada com o médico posicionando-se atrás do paciente. As alterações da elevação e da rotação e a escápula alada podem ser identificadas mesmo em repouso. Deve ser observada a posição da escápula, detectando lesões dos nervos acessório (trapézio) e torácico longo (serrátil anterior). A estabilização da escápula pode ser mensurada também pelo teste de deslizamento lateral, que avalia três posições da escápula no membro lesado e no contralateral em relação a um ponto fixo na coluna, à medida que várias intensidades de resistência são oferecidas. O ponto de referência na coluna é o processo espinhoso mais próximo. A distância entre esse ponto e a borda medial da escápula é mensurada em ambos os lados, na posição de repouso, com os braços ao longo do corpo, em seguida, com as mãos sobre o quadril e com extensão do ombro, e, enfim, com os braços em 90° de elevação e máxima rotação interna glenoumeral. A assimetria superior a 1,5 cm indica disfunção da escápula. A maioria das discinesias escapulares pode ser tratada por reabilitação fisioterapêutica, para aliviar os sintomas associados à perda de flexibilidade e à presença de pontos-gatilho e restabelecer a força e os padrões de ativação muscular. O tratamento cirúrgico é indicado nos casos de patologias intrínsecas, como instabilidade glenoumeral, lesões do manguito rotador e do lábio glenoidal. Alterações ósseas, como sequelas de fratura de clavícula, com grande encurtamento ou angulação, luxação acromioclavicular ou pseudartrose de clavícula, podem ocasionar discinesia escapular e devem ser corrigidas antes de iniciar o protocolo de reabilitação muscular.
A capsulite adesiva do ombro, também conhecida como “ombro congelado”, é uma doença idiopática, com duas características principais: dor intensa e diminuição de mobilidade articular. Em 1992, a Sociedade Americana de Cirurgia de Ombro e Cotovelo definiu a capsulite adesiva do ombro como uma condição de etiologia incerta, caracterizada por significante restrição da mobilidade ativa e passiva do ombro, que ocorre na ausência de alterações intrínsecas do ombro. Apesar da etiologia indefinida e da fisiopatologia não ser totalmente conhecida, alguns estudos sugerem que, além da cápsula articular, muitas estruturas extra-articulares participam desse processo, como o ligamento coracoumeral, os tecidos do intervalo dos rotadores, o músculo subescapular e a bolsa subacromial. A maioria dos autores não descreve processo inflamatório da cápsula e aderências como achado inicial. Estudos histopatológicos evidenciam um processo ativo de hiperplasia fibroblástica e excessiva secreção de colágeno tipo III, que causa contratura da cápsula e das estruturas adjacentes, ocasionando progressiva limitação de mobilidade. Caracteriza-se por dor mal localizada no ombro, de início espontâneo, geralmente sem qualquer história de trauma. A dor torna-se muito intensa, mesmo em repouso, e à noite, com caráter contínuo, piorando aos movimentos. Sua intensidade costuma diminuir em algumas semanas. A mobilidade do ombro torna-se limitada na elevação, rotação interna, rotação externa e abducão. Uma das características sempre presentes é o bloqueio das rotações externa e interna. Acomete indivíduos dos 40 aos 60 anos, em especial do sexo feminino, sem predominância entre raças. O lado mais envolvido é o não dominante. A bilateralidade pode ocorrer em 16% dos casos. A prevalência na população norte-americana varia entre 2 e 11%. Está aumentada nos diabéticos em até 40%. A incidência também é maior entre indivíduos com doenças neurológicas, em uso de anticonvulsivantes, acidente vascular cerebral, dislipidemia, tireoideopatias e doenças intratorácicas. O quadro costuma ter evolução lenta, não inferior a quatro ou seis meses, antes do diagnóstico definido, já que, nesse período, o paciente terá, geralmente, vários diagnósticos, infiltrações, imobilizações, entre outros tratamentos.
É bem-estabelecida a ideia de que o diagnóstico precoce e preciso é essencial para o início do tratamento correto. O “ombro congelado” apresenta-se com um conjunto complexo de sintomas, em vez de uma entidade específica de diagnóstico. A prevenção é a arma mais segura contra a capsulite adesiva do ombro. Essa expressão mostra muitas verdades e envolve:
•Diagnóstico precoce correto.
•Conceitos de mobilidade passiva imediata após trauma ou cirurgia do membro superior.
Os objetivos são o alívio do desconforto e a restauração da ampla mobilidade do ombro. No entanto, deve-se entender que existem duas fases distintas, ou seja, alívio da dor e ganho de mobilidade. Inicialmente, o processo de dor deve estar controlado, para que, em seguida, o reabilitador avance no tratamento da retração capsular. A escolha entre as diversas formas de abordagem terapêutica baseia-se na fase em que o paciente é avaliado pela primeira vez e na experiência acumulada pela equipe responsável pelo tratamento: ortopedista, reabilitador, médico especializado em dor e psicólogo, se necessário.
O objetivo da fisioterapia é eliminar o desconforto e restaurar a mobilidade e a função do ombro. Considerando a complexidade da fisiopatologia do “ombro congelado”, existem várias modalidades de tratamento físico. Cada procedimento é parte integrante do programa de fisioterapia e deve estar de acordo com os aspectos clínicos e com o estágio do quadro. As aplicações de calor, como a diatermia (ultrassom, ondas curtas ou micro-ondas), servem para o alívio da dor e para a diminuição da excitabilidade neuromuscular local. Todavia, não são determinantes da recuperação funcional. Os efeitos fisiológicos restringem-se aos aumentos de fluxo sanguíneo local e distensibilidade tecidual, importantes para a realização dos exercícios. As mobilizações passiva e ativa são medidas profiláticas e curativas. Os exercícios passivos são fundamentais para o aumento de ADM. Assim, desempenha papel importante a mobilização passiva oscilatória controlada, em que são realizados movimentos acessórios (translacionais) combinados com movimentos que chegam ao limite imposto pela patologia. As dosagens da mobilização passiva oscilatória controlada foram classificadas em graus I e II (analgésicas) e III e IV (alongamento). A analgesia é obtida pela estimulação dos proprioceptores mecanossensíveis das cápsulas das articulações da região do ombro. Quando tais fibras são ativadas, imediatamente ocorre inibição recíproca das fibras de rápida condução dolorosa (A-delta). O alongamento decorre de mobilizações executadas e mantidas próximas ao limite articular disponível. Devem ser mobilizadas as articulações glenoumeral, acromioclavicular, escapulotorácica e esternoclavicular. Os movimentos angulares a serem trabalhados são os de abdução em 30 e 40° ao plano coronal (escapular) e os de rotação externa e interna.
O depósito de sais de cálcio nos músculos do manguito rotador é uma patologia comum, mas de etiologia ainda desconhecida. O curso natural da doença mostra que os depósitos de cálcio são reabsorvidos ao longo do tempo, enquanto os músculos cicatrizam o processo inflamatório. Tal processopode ocorrer sem qualquer sintomatologia dolorosa ou com quadros de dor aguda durante os períodos de reabsorção do cálcio. Não está completamente esclarecida a razão do depósito de cálcio na região de inserção do músculo supraespinal, que é uma zona de hipovascularização, e a compressão mecânica entre o acrômio e o tubérculo maior. O depósito de cálcio ocorre apenas por alteração bioquímica do músculo ou os fenômenos de compressão são mais importantes? A teoria que sustenta a degeneração do manguito rotador antes do depósito de cálcio foi introduzida por Codman, já que essa patologia costuma ocorrer após os 40 anos. Rockwood e Matsen, no entanto, acreditam que não há necessidade de degeneração muscular para que o processo ocorra, já que ele é autocurável ao longo do tempo. Segundo eles, ocorre o processo irregular de depósito de cálcio em uma área hipovascularizada fisiologicamente, como é o caso da zona de inserção do supraespinal.
Duas fases clínicas são observadas na evolução da tendinite calcária, porém, sem limites precisos entre elas e sem fator desencadeante de transformação de uma fase para outra. A característica particular dessa evolução é que o período crônico da patologia antevê a fase aguda. A fase crônica é correspondente ao período de formação, em que o paciente apresenta dores de leve intensidade, e o depósito de cálcio é o achado radiográfico na maioria das vezes. Com o início do período de reabsorção, desenvolve-se o quadro agudo da patologia, com a presença de dor de forte intensidade e limitação funcional, como resultado do processo inflamatório local. A dor é o sintoma mais importante. Ela pode ser leve, acompanhada de desconforto limitado aos movimentos, ou intensa, pulsátil, excruciante, que impede qualquer movimento, predispondo ao desenvolvimento de capsulite adesiva. Ao exame físico, observa-se dor à palpação sobre a área do depósito, na inserção do supraespinal, durante os movimentos rotatórios da cabeça do úmero. As mobilidades ativa e passiva podem estar diminuídas na fase aguda. Na maioria dos casos, no entanto, a dor não existe nas fases iniciais da doença e pode mesmo nunca ser uma queixa do paciente. Não há relação entre o tamanho do depósito de cálcio e a presença ou intensidade dos sintomas. A dor costuma ser referida à área de inserção do deltoide, à face lateral do braço e ao cotovelo. Os testes provocativos são positivos, devido à inflamação da inserção do supraespinal.
Várias teorias quanto à fisiopatologia da epicondilite lateral do cotovelo foram propostas, entre elas a inflamação da bolsa radioumeral, a sinovite do cotovelo e a inflamação do ligamento anular decorrente de trauma. Até periostite traumática na origem do extensor radial curto do carpo, ocasionada por repetidas extensões do punho e supinação do antebraço, foi teorizada por Garden, em 1961. Contudo, a primeira investigação ampla e detalhada acerca da causa da patologia foi realizada por Goldie, em 1964. Por meio de estudos patológicos, descreveu a condição como um processo inflamatório do extensor radial curto do carpo e do extensor dos dedos e caracterizou-o pela presença de hipervascularização da aponeurose dos extensores, tecido de granulação, edema e invasão celular aponeurótica, além de tecido aureolar frouxo no espaço subtendíneo. A teoria aceita atualmente foi descrita por Nirschl e Pettrone, em 1979, a qual propõe que a condição patológica envolve a origem do extensor radial curto do carpo e, em menor grau, a porção anteromedial do extensor dos dedos. A lesão é resultado da aplicação de tração contínua por repetição, resultando em microrrupturas da origem do extensor radial curto do carpo, seguidas de fibrose e formação de tecido de granulação. Macroscopicamente, o tecido apresenta-se com aspecto friável, brilhante e edematoso. A anamnese detalhada é a base para o correto diagnóstico da patologia. O paciente refere dor sobre o epicôndilo lateral, que se irradia ao longo dos músculos extensores. Pode localizar-se posteriormente ao epicôndilo. Nos atletas, a dor costuma ter início repentino e de rápida evolução. Em não atletas, começa de forma gradual e se torna intensa e persistente. Agrava-se por pequenos movimentos do cotovelo e pode impedir a realização de atividades diárias comuns, como abrir a porta, escovar os dentes, escrever ou fazer a barba.
O cérebro é considerado órgão mentor, ao passo que os membros superiores e inferiores constituem o órgão executor. Enquanto, para o primeiro, o aumento de intensidade da atividade pode ser benéfico e ilimitado, desenvolvendo o intelecto, para os últimos, esse aumento de atividade pode ser responsável por dor, fadiga, parestesia, alterações da coordenação motora e limitação funcional. As lesões por esforço repetitivo, em que se enquadram especialmente as tendinites e as síndromes compressivas “dinâmicas”, explicam bem essa situação, por meio dos microtraumatismos contínuos que os tecidos sofrem durante o movimento repetitivo. Nesses casos, a resistência tecidual é vencida, e a instalação da lesão é mais rápida do que a capacidade de regeneração do organismo. Os nervos do membro superior são originados a partir do plexo braquial e possuem o risco de serem comprimidos em vários e bem determinados locais por onde passam. Tais locais podem ser túneis e bandas osteofibrosas, septos musculares, músculos, entre outros. Os nervos periféricos são muito vulneráveis à compressão. O comprometimento da microcirculação intraneural resulta, rapidamente, em distúrbios da sensibilidade. Tanto o nervo sensitivo quanto o motor ou misto podem sofrer compressões em seu trajeto, produzindo a sintomatologia característica. Quando a compressão do nervo é constante, as alterações são mais evidentes, facilitando o diagnóstico, porém, nos casos em que a compressão é dinâmica ou temporária, o diagnóstico não é fácil e, às vezes, são definidos, de forma equivocada, como “síndrome do escrivão”, “tenossinovite do digitador”, entre outras doenças.
O nervo supraescapular é responsável pela inervação dos músculos supraespinal e infraespinal após passar por uma incisura na borda superior da escápula. A principal forma de lesão desse nervo é a sua compressão no trajeto da incisura supraescapular. Tal compressão pode ser ocasionada por espessamento do ligamento transverso ou por compressão extrínseca, como cisto gangliônico. O quadro clínico corresponde a enfraquecimento e atrofia dos músculos supraespinal e infraespinal e dor na face posterior do ombro (piorando à noite ou ao carregar peso). Às vezes, apenas o infraespinal pode estar acometido no caso de compressão após a emissão do ramo para o supraespinal, na curvatura da espinha da escápula. A ENMG auxilia na confirmação diagnóstica (com agulhas no supra e no infraespinal), enquanto a RM e a artro-RM demonstram possíveis lesões do manguito rotador ou presença de cisto gangliônico, que causam compressão do nervo supraescapular.
Resumo capítulo 7: Antebraço, punho e mão do adulto
Osteoartrite, osteoartrose, artrite degenerativa ou artritismo são nomes comuns ao processo degenerativo cartilaginoso das articulações. Essa condição é caracterizada por dor articular, limitação dos movimentos, crepitação, derrame ocasional e vários níveis de inflamação local, mas sem efeitos sistêmicos. A osteoartrite, ou artrite degenerativa, atinge 85% das pessoas na faixa etária dos 70 aos 79 anos. Homens e mulheres são afetados na mesma proporção até os 45 anos; após essa idade, há grande prevalência no sexo feminino. O quadro clínico da osteoartrite no membro superior é bem conhecido. Com frequência, acomete mulheres de meia-idade ou idosas, com aumento de volume gradual das articulações interfalangianas distais (IFDs). As interfalangianas proximais (IFPs) e as carpometacarpais do polegar podem também ser acometidas. É muito raro a osteoartrite primária atingir as articulações metacarpofalangianas. As principais osteoartrites secundárias, com base em sua frequência e incapacidade, são as radiocarpais, as sequelas deinstabilidade rotatória do escafoide, a pseudartrose do escafoide, as fraturas intra e extra-articulares do terço distal do rádio viciosamente consolidadas e as secundárias à doença de Kienböck. Cada uma dessas patologias tem sua peculiaridade. Como tratamento da instabilidade rotatória do escafoide, elege-se a tríplice artrodese do escafoide se a artrose não for muito grave.
São analisados, aqui, os casos em que o diagnóstico da artrite reumatoide já está estabelecido, e o trabalho conjunto do ortopedista, cirurgião, reumatologista e psicólogo com medidas clínicas, na tentativa de aliviar a dor, reduzir a sinovite, prevenir deformidades e preservar a função não obtiveram sucesso, e a doença demonstra evolução progressiva. Sendo assim, considera-se o tratamento cirúrgico. É importante ter bem definidos os graus de acometimento individual de cada articulação, dos tendões, dos músculos e dos nervos periféricos, além do dano sistêmico. Na anamnese, é importante salientar que a artrite reumatoide pode aparecer em qualquer idade, mas afeta mais mulheres entre 20 e 40 anos. Em estudo com 248 pacientes, os sintomas prodrômicos mais frequentes foram parestesias, rigidez matinal, hiperidrose e sensação de mal-estar. O fenômeno de Raynaud está presente em um grande número de pacientes; a pele torna-se atrófica, o indivíduo pode apresentar anorexia, e uma das principais dificuldades é a incapacidade emocional decorrente da sensação de incompetência, da presença de dor, do conhecimento das dificuldades e da cronicidade da doença. Aprender a conviver com a doença e tornar essa condição tolerável é tarefa de toda a equipe médica. Deve-se considerar, ainda, o acometimento vascular pelo ataque ao endotélio vascular, com o desencadeamento de vasculite reumatoide, afetando, em particular, os pequenos vasos. As principais manifestações de vasculite reumatoide são reações cutâneas, gangrena de extremidade, hemorragias e erupções papulonecróticas, além de polineuropatia, parestesias, hipoestesia ou anestesia ou, ainda, paralisias periféricas. Esses sintomas neurológicos resultam do envolvimento da vasa nervorum. Outra causa frequente dos sintomas neurológicos é a compressão extrínseca pela sinovite nos túneis, como o do carpo e o canal de Guyon.
O lúpus eritematoso sistêmico é a doença mais próxima da artrite reumatoide. Apresenta abundantes células lúpicas eritematosas e lesões cutâneas importantes, além de lesões renais. As lesões de pele podem ser eritemoescamosas. A maior incidência ocorre em pacientes de 15 a 45 anos, e as mulheres representam 80 a 90%. As manifestações articulares correspondem 80%. Na polimiosite, predomina a fraqueza muscular, enquanto as artropatias são mais discretas. Há disfagia, e as reações do fator reumatoide são positivas em baixo percentual. Na artrite psoriática, predomina o acometimento das articulações IFDs, com associação das lesões de unha, além de outras lesões cutâneas. A tenossinovite é um processo inflamatório da bainha do tendão. A mais frequente é a tenossinovite de DeQuervain, que é a inflamação da bainha do abdutor longo e do extensor curto do polegar, no primeiro compartimento dorsal dos extensores do punho. Essa condição é muito comum em mulheres, sobretudo gestantes e puérperas, mas pessoas de qualquer idade e sexo estão sujeitas a apresentar a patologia. A dor é a principal queixa, sendo agravada pelo teste de Finkelstein, que é o desvio ulnar do punho e a flexão do polegar. Pode, ainda, apresentar edema, crepitação e, às vezes, ressalto. O diagnóstico diferencial é feito com artrose do trapézio metacarpal, com fratura do escafoide ou com artroses carpais. O dedo em gatilho” é uma patologia de etiologia discutida, podendo ser um problema tanto do tendão quanto da bainha. É causado, na maioria das vezes, por trauma ou por uso em excesso, embora apareça congenitamente nas crianças. É mais frequente nas mulheres, e o polegar, seguido do anular e do médio, é o dedo mais acometido. A queixa inicial é dor na região metacarpofalangiana, que evolui para ressalto e, às vezes, perda do movimento com o dedo em flexão ou extensão. Para o dedo “em gatilho”, o tratamento com infiltração com corticoide e repouso, quando na fase inicial, pode ter bom resultado. No entanto, na fase crônica ou quando já há ressalto intenso, a abordagem cirúrgica com secção da polia A1 é o procedimento recomendado. Outras tenossinovites ou tendinites estão presentes no antebraço e na mão. As mais frequentes são do flexor ulnar do carpo, do flexor radial do carpo e dos extensores radiais do carpo. O tratamento conservador com anti-inflamatório, repouso, fisioterapia e/ou infiltração costuma apresentar resultado satisfatório.
Todos os tecidos que constituem a mão, o punho e o antebraço, ou seja, pele, ossos, vasos, unhas e outras partes moles, podem apresentar lesões tumorais. A mão é sede frequente de tumores, os quais são encontrados em qualquer idade. Para a determinação do diagnóstico, tratamento e prognóstico, são essenciais bom exame clínico, localização da lesão, conhecimento do comportamento do tumor e boa avaliação radiográfica. Em se tratando de tumoração maligna, é também de grande importância a classificação do tumor. A classificação utilizada é a de Enneking, a qual é amplamente aceita e pode ser encontrada em diversos livros especializados na área.
Mesmo em porcentagem variável de série para série, é o mais frequente dos tumores nesse segmento do corpo, podendo estar presente em qualquer articulação e/ou tendão, apesar das localizações mais comuns serem no punho dorsal, no punho volar e na bainha dos flexores. A etiologia do cisto sinovial, a despeito das várias hipóteses, continua obscura e desconhecida. Entre as muitas explicações existentes para a origem dessa tumoração, as mais consideradas são degeneração mucoide, tecidos periarticulares embrionários e, até mesmo, esforço e traumatismos. O cisto mucoso é uma lesão benigna localizada dorsolateralmente entre a IFD e a matriz ungueal, com cerca de 3 a 5 mm de diâmetro. A faixa etária em que se encontra maior prevalência é compreendida entre 50 e 70 anos, mais em mulheres, e costuma haver associação a osteófito ou nódulo de Heberden. A etiologia é ainda discutida, mas a hipótese mais aceita refere o osteófito como a causa da formação cística. O cisto epidermoide é uma lesão benigna associada a traumatismos, em que células do epitélio se desenvolvem no tecido subcutâneo. É muito frequente na mão, em particular nos cotos de amputação. Apresenta crescimento lento e, em geral, indolor. No entanto, é possível alguns pacientes referirem dor. Dependendo da localização, pode ser móvel ou imóvel, dorsal ou volar, respectivamente. O tratamento é cirúrgico, devendo ser feita a remoção completa da lesão, já que a recidiva é frequente na ressecção incompleta. A tenossinovite vilonodular pigmentada é o segundo tumor mais frequente da mão. Apresenta sinonímia muito extensa, mas a denominação de Jaffe, tenossinovite vilonodular pigmentada e tumor de células gigantes de bainha de tendão são as expressões mais utilizadas. A etiologia é muito discutida, daí o fato de tão ampla sinonímia. No entanto, apesar de ainda obscura, a hipótese mais aceita é a de tratar-se de lesão reativa. O lipoma é um tumor benigno de frequência relativa no membro superior (11,5 a 27% dos tumores). É constituído de massa de tecido adiposo normal, encapsulado, indolor, móvel, consistente à palpação e com localização superficial ou profunda. Em alguns casos, pode produzir compressão nervosa e vascular. Tem predominância no sexo feminino, na proporção 3:1, de acordo com Canell e Doyle. O tratamento cirúrgico é indicado, apesar da ausência de sintomas e da inexistência da malignização. Essa recomendação deve-se mais à dificuldade de certeza diagnóstica. O fibroma é um tumor benigno derivado do tecido conjuntivo fibroso com proliferação de fibroblastos, histiócitos e células mesenquimatosas. É raro no segmento estudado e apresenta classificação bastante controversa. No aspecto clínico,é indolor, intradérmico e aderente, não apresentando mobilidade. O tratamento é a ressecção cirúrgica da lesão.
Os tumores originários do tecido nervoso são raros no antebraço, no punho e na mão. O mais comum é o neurilenoma ou schwannoma, que é um tumor derivado da célula de Schwann, com pequena dimensão, bem individualizado e de fácil separação dos fascículos nervosos. Assintomático na maioria das vezes, pode apresentar parestesia distal. É firme longitudinalmente, enquanto, no sentido transversal, pode possuir mobilidade. É uma lesão benigna, de crescimento lento, não tendo sido relatada malignização até o presente momento. Apesar disso, a indicação cirúrgica é feita devido à dificuldade de diagnóstico clínico. O tumor glômico é caracterizado pela extrema e bem localizada hiperestesia. Trata-se de uma hipertrofia do glomo neurônio arterial e localiza-se, na maioria das vezes, na região subungueal, local onde pode ser observado pela transparência da unha. A dor é intensa e bem localizada, e a intolerância ao frio é relatada com certa frequência. As mulheres na faixa dos 40 anos constituem o grupo etário mais acometido. Na radiografia, pode apresentar destruição óssea por compressão. O tratamento deve ser cirúrgico, e a ablação total da lesão, com cauterização, é obrigatória, para evitar recidiva.
Os angiomas imaturos são típicos dos recém-nascidos, apresentam regressão espontânea, obedecendo a suas três fases distintas: expansiva até os 6 meses, estabilidade até por volta de 20 meses e, então, fase regressiva, que dura até cerca dos 7 anos e é total em 90% dos pacientes. Classificam-se em tuberosos, subcutâneos ou mistos. O primeiro tipo é avermelhado, dérmico, com aspecto de morango; o segundo é coberto pela pele normal e apresenta múltiplas e grandes cavidades; o misto é a associação dos dois tipos. 
Os angiomas maduros podem ser congênitos ou adquiridos, poliformos e sem tendência à regressão. Podem ser tratados por remoção cirúrgica, sendo, às vezes, necessária a enxertia de pele. Alguns autores relatam bons resultados com a utilização do laser, mas este pode produzir hiperpigmentação ou queloide. Entre os tumores malignos de partes moles, os mais comuns são sarcoma sinovial, lipossarcoma, rabdomiossarcoma e fibrossarcoma. O tratamento recomendado é a ressecção cirúrgica, com ampla margem de segurança, às vezes com amputação e associação a outras formas terapêuticas. 
A síndrome do túnel do carpo é um conjunto de sinais e sintomas ocasionados pela compressão do nervo mediano no punho. É a síndrome compressiva mais frequente no organismo e foi descrita, em 1854, por Sir James Paget. O túnel do carpo é um espaço anatômico na face anterior do punho, constituído no seu assoalho côncavo pelos ossos do carpo, como uma canaleta, e fechado acima pelo forte e inextensível “ligamento carpal transverso”. Ele é limitado radialmente pelo tubérculo do escafoide e pela crista do trapézio e ulnarmente pelos pisiforme e hâmulo do hamato. Pelo interior do túnel, passam nove tendões e suas bainhas sinoviais (quatro flexores superficiais, quatro flexores profundos dos dedos e o flexor longo do polegar) e o nervo mediano. A pressão no interior do túnel aumenta com a flexão ou com a extensão do punho. Ainda que possam existir diversas causas para a síndrome do túnel do carpo, a maioria é de natureza idiopática e afeta com mais frequência as mulheres entre 40 e 60 anos. É bilateral em mais da metade dos pacientes. A queixa principal é dormência seguida de dor e fraqueza na mão. A dormência tem característica de ser noturna e, em geral, é o sintoma inicial da patologia. É comum o paciente acordar do sono muitas vezes à noite com parestesia. A dormência é localizada no território do nervo mediano, isto é, na face palmar dos dedos polegar, indicador, médio e metade radial do anular. Com a progressão da compressão, a dormência passa a ocorrer também durante o dia, em atividades que requeiram segurar objetos a certa altura, como volante de automóvel, revistas, telefone e secador de cabelo. É frequente a queixa de coceira na palma da mão. Em etapas mais tardias, podem ocorrer alterações motoras, como fraqueza de oponência do polegar e hipotrofia tenar por comprometimento do ramo motor do mediano para o músculo abdutor curto do polegar. No exame físico, dois testes são típicos para o diagnóstico clínico da síndrome do túnel do carpo: a percussão do nervo mediano na face volar do punho (teste de Tinel), cuja resposta é a sensação de choque elétrico irradiada até os dedos, e o teste de Phalen. Este consiste em manter flexão forçada do punho por 1 a 2 minutos. Caso o paciente refira dormência nos dedos, sobretudo no dedo médio, é provável que ele apresente a síndrome. O teste pode ser realizado também com extensão do punho (Phalen invertido). Nas duas posições, a pressão no interior do túnel aumenta e reproduzem-se os sintomas.
Tanto o tratamento conservador quanto o cirúrgico têm indicações precisas. O conservador deve ser empregado em situações em que o fator causal da compressão for transitório, como na gravidez, ou quando os sintomas forem leves e recentes (até seis meses) ou, ainda, na presença de comprometimento sensitivo evidenciado pela eletroneuromiografia. O tratamento consiste, principalmente, no uso de órtese (tala gessada ou de Orthoplast), à noite, que deve ser feita para manter o punho em posição neutra (0°) para não aumentar a pressão dentro do túnel. Não havendo contraindicação (gravidez, gastrite), recomenda-se anti-inflamatório não hormonal. Em caso de gravidez, deve-se consultar sempre o obstetra. A combinação de infiltração de corticoide no túnel (apenas uma), imobilização com tala gessada por duas semanas e anti-inflamatório não hormonal tem apresentado resultados satisfatórios. Além dessas medidas, o paciente é orientado a observar a postura dos punhos, evitando movimentos ou trabalhos em posições de muita flexão ou posições que mantenham o punho e os dedos flexionados por período prolongado.