Puerpério Normal: Fisiologia e Cuidados

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ARACELI THOMAZ – 8º PERÍODO – Capítulo 6 – Volume 1 - MEDCEL 
PUERPÉRIO 
 
“A atonia uterina é a principal causa de hemorragia puerperal. É 
assunto importante na prática obstétrica e nas provas de residência 
médica.” 
 
Puerpério Normal 
 
 Início: imediatamente pós‐parto; 
 Término: recuperação das características maternas pré‐
gravídicas - todas as modificações locais e sistêmicas são 
revertidas e voltam a um estado pre-gravidico. 
o Alguns autores consideram: Mamas só voltam ao 
estado pre-gravidico - quando terminam a 
amamentação - alguns autores consideram esse fator 
para definir o final do puerpério. 
 
Duração: aproximadamente, 4 a 6 semanas: 
– Pós‐parto imediato: do 1º ao 10º dia; 
– Pós‐parto tardio: do 11º ao 45º dia; 
– Pós‐parto remoto: além do 45º dia. 
 
Fisiologia do Útero 
 
Órgão que mais se modifica ao longo da gestação; 
Pouco acima cicatriz umbilical - pós‐parto; 
Posição pré‐gravídica (intra-pélvico) em 5 a 6 semanas; 
 
Contração uterina → miotamponamento - mais importante, 
contração rápida do útero é o que mais contribui para a hemostasia 
da ferida placentária; 
Ritmo inconstante de involução; 
Amamentação acelera o processo: liberação de ocitocina 
→contração do miométrio. 
Loquiação 
Início após dequitação - saída da placenta e duração: de 3 a 4 
semanas: 
ARACELI THOMAZ – 8º PERÍODO – Capítulo 6 – Volume 1 - MEDCEL 
 
 
 Lóquiarubra - vermelha: primeiros 3 a 4 dias, praticamente 
sangue que esta sendo eliminado ; 
 Lóquiafusca: marrom - mistura serossanguínea; 
 Lóquiaflava: amarela - a partir do 10º dia pós‐parto, 
secreções uterinas e vaginais ; 
 Lóquiaalba: secreção serosa, clara, maioria sem odor. 
 Odor fétido sugere infecção; 
 
Sistema Endócrino 
 Queda de hormônios placentários: HCG, 
 HPL, progesterona, estrogênios; - observado apos algumas 
horas do parto 
 Aumento da concentração de prolactina - produção do leite - 
feedback negativo para os hormonios hipofisários e de 
ocitocina - importante para o trabalho de parto e agora ejeção 
do leite; 
 Inibição da produção de FSH e LH. 
 
Sistema Cardiovascular 
 Normalização da pressão venosa de membros inferiores 
(diminuem edemas e varizes); 
 Débito cardíaco aumentado; 
 Volume sanguíneo normal em 1 semana; 
 Leucocitose fisiológica: até 25.000 leucócitos - 
principalmente nas 24h, porém isso e transitório; 
 Hemoglobina: normalização em 6 semanas – anemia 
dilucional, aumenta plasma e celularidade, porém o plasma 
aumenta mais que células; 
 Tendência à coagulação mantida nas 
 Primeiras semanas - aumento dos fatores de coagulação, 
gravidez pro-coagulante. 
 
Sistema Urinário 
 
Diurese escassa: 24 a 30 horas: 
– Desidratação (relativa) trabalho de parto - desgaste; 
– Maior complacência vesical (retenção 
urinária). 
 
Abundante excreção urinária: 2º ao 6º dia: 
– Eliminação de água retida durante 
gestação - maior complacencia da bexiga - bexigona, retenção 
urinária 
 
Sistema Digestivo e Pele 
 Funcionamento intestinal fisiológico: 3 a 4 dias - ação da 
progesterona, tendência a constipação, diminuindo 
peristaltismo, levantar precoce\deambular diminui 
constipação; 
 Estrias vermelhas tornam‐se pálidas em semanas; 
 Desaparecem sinais de hiperpigmentação de pele 
(rosto,mama, abdome); 
 
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Perda acentuada de peso nos primeiros 10 dias: 
–Maior diurese; 
–Eliminação loquial; 
–Secreção láctea 
 
Acompanhamento pós‐parto imediato 
 Parâmetros vitais: 
–Temperatura oral (apojadura - descida do leite, aumente a 
temperatura das mamas, logo se por abaixo da axila, pode interferir 
na temperatura local) 
–Pulso: bradicárdico(repouso no leito) 
 Palpação útero - contraindo adequadamente e bexiga - 
retenção vesical 
 Exame dos lóquios- odor, quantidade abundante? 
 Inspeção do períneo - episiotomia\laceração 
 Exame dos MMII: descartar TVP 
 
Recomendações Gerais 
 Higiene perineal adequada; 
 Deambulação precoce - diminuição do risco tromboembolico 
e acelera o ritmo do TGI 
 Cuidados com as mamas, evitando‐se fissuras: boa higiene 
e ensinar pega do RN 
 Avaliar necessidade de esvaziamento da mama se turgidez 
(ordenha manual/mecânica); 
 Dificuldade do esvaziamento: Ocitocina nasal (2 gotas/narina 
antes das mamadas) 
 
 
Atividade Sexual 
 Diminuição fisiológica da libido - produção de prolactina - 
hiperprolactinemia, outras questões - psicológicos: RN 
demanda atenção, preocupação puerperal 
 Retomada da vida sexual após mínimo 40 dias; 
 Utilização de método anticoncepcional: 
 Não se deve utilizar nos primeiros 6meses com estrogeno 
combinados com progetégenos, pois o mesmo diminui a 
qualidade e quantidade do leite materno 
 
 Progestógenos(não interferem na lactação): 
Minipílulas - não sao anovulatórias 
Agem no muco cervical, devem ser prescrita quando: amamentação 
exclusiva + amenorreia 
Cerazette®, injetáveis de depósito; 
 
 Pílulas combinadas (diminuem secreção láctea) - 
independentemente da amamentação; 
 
 Métodos de barreira; 
 Amamentação exclusiva: boa eficácia se 
 amenorréia e nos primeiros 6 meses 
 DIU: imediatamente pós parto ou após 4 semanas - involução 
uterina, risco de explusão 
 
Mastite 
 
 Sinais flogísticos em mamas - hiperemia, rubor, dor; 
 S. aureus: agente mais comum; inoculação pelo RN (boca, 
cavidade nasal); 
 Diagnóstico: clínico, ultrassom mamas (abscesso?) 
 Tratamento: 
o drenagem (se abscesso) e 
o ATB (Gram positivos); 
 
 Manter amamentação (para diminuir engurgitamento) 
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HEMORRAGIA PUERPERAL 
 
Definição: 
1. Sangramento anormal (> 500mL/24 horas - vaginal) 
(>1000ml - cesárea); 
 
2. Clinicamente: perda sanguínea suficiente para causar 
instabilidade hemodinâmica. 
 
Altas Taxas de Morbidade e Mortalidade 
 Anemia; 
 Cansaço; 
 Fadiga; 
 Infarto hipofisário - Sd. de Hiperpitutarismo; 
 Distúrbio de lactação; 
 Transfusão sanguínea; 
 Choque hipovolêmico; 
 Necrose tubular aguda; 
 Morte. 
 
Fatores Predisponentes 
1. Hiperdistensão uterina, causando dificuldade de contração: 
2. Gemelaridade; 
3. Polidrâmnio; 
4. Macrossomia fetal; 
5. Multiparidade; 
6. Hemorragia pós‐parto gestação prévia; 
7. Dequitação prolongada - manobras\ manejo ativo da 
dequitaçao, para diminuir o tempo e as chances de 
hemorragia; 
8. Parto assistido (fórcipe, vácuo‐extrator); 
9. Trabalho de parto prolongado - cansaço das fibras uterinas. 
 
 
Quatro Fatores responsáveis Pela Etiologia 
 
QUATRO T's 
 
1. Tônus (uterino) –70% 
2. Trauma (canal de parto) –20% 
3. Tecido (placentário) retenção de restos –9,5% 
4. Trombina (coagulopatias) –0,5% 
Mecanismos importantes: miotamponamento - tonus e o 
trombotamponamento - disturbio de coagulação 
 
Tratamento 
 
TÔNUS 
 Exame abdominal, utero 
amolecido, acima da 
cicatriz umbilical - dx de 
atonia uterina 
 
 Massagem - Manobra de 
Hamilton- amassar o 
útero com as duas maos 
 
 
+ 
Uterotônicos: 
1. Ocitocina 
IM 
EV - nao pode ser em bolus - pois causa: venodilatação e diminuição 
do retorno venoso e piora do choque, logo tem que ser diluida 
 
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2. Derivados “ergot” (metilergonovina/ergometrina) 
0,2mg - IM - vasoconstrição, nao deve ser utilizado em puerpera has 
 
3. Prostaglandinas (misoprostol) até 800microg por via 
retal 
 
 
 
Medidas cirúrgicas 
 Balão de bakri - insufla dentro do útero – tamponamento 
uterino 
 Sutura de B-Lynch 
 Ligaduras das artérias hipogástricas\uterinas Nada resolveu? histerectomia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TRAUMA 
Reparação. 
 
TECIDO 
Remoção dos restos: 
 curagem - retirada dos restos com a mão e\ou 
 curetagem 
Dx com palpação e usg. 
 
TROMBINA 
Chame um médico – problemas relacionados a coagulação não é 
responsabilidade da GO. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Infecções puerperais 
Qualquer infecção bacteriana no pós-parto (quadro febril superior a 
48h) 
 Útero e anexos; 
 Infecção de ferida operatória; 
 Mastites; 
 Outros sítios (ex: urinário); 
 
Fatores de Risco: 
1. Cesariana (principal fator de risco para infecção puerperal); 
2. Anemia materna/perdas sanguíneas acentuadas no parto; 
3. Baixo nível socioeconômico/ higiene pessoal; 
4. Obesidade, DM; 
5. Rotura prematura de membranas ovulares/corioamnionite; 
6. Múltiplos exames vaginais; 
7. Infecções genitais (vaginose) 
 
 
Endometrite 
 Diagnóstico clínico 
 Polimicrobiana 
 Flora intestinal, perineal e vaginal 
o Útero doloroso, amolecido e hipoinvoluído (Tríade de 
Bumm) 
o Loquiação fétida ou purulenta 
o Sepse 
o Choque séptico 
 
Infecção de parede abdominal 
ARACELI THOMAZ – 8º PERÍODO – Capítulo 6 – Volume 1 - MEDCEL 
 Tempo prolongado de internação 
 Obesidade, DM, imunossupressão, desnutrição 
 Má técnica cirúrgica 
 Infecções em outros sítios 
 S.aureus, S.epidermidis, E.coli 
 
Infecção de episiotomia 
 Geralmente superficial 
 Dor 
 Edema 
 Hiperemia