Nutrição materno Infantil

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NUTRIÇÃO MATERNO INFANTIL
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DA GESTANTE
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Para avaliar o estado nutricional da gestante, são necessários a aferição do peso e da estatura da mulher e o cálculo da idade gestacional. Na primeira consulta de pré-natal, a avaliação nutricional da gestante, com base em seu peso e sua estatura, permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidiar a previsão do ganho de peso até o final da gestação. Esta avaliação deve ser feita conforme descrito a seguir:
Calcule o IMC por meio da fórmula:
2. Calcule a semana gestacional:
Atenção: Quando necessário, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias – considere o número de semanas completas e 4, 5, 6 dias – considere a semana seguinte.
Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas
 Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas
3. Realize o diagnóstico nutricional utilizando o Quadro 1. Localizar na primeira coluna a semana gestacional calculada e identifique, nas colunas seguintes, em qual faixa está situado o IMC da gestante, calculado conforme descrito acima.
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE:
O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-gestacional referido (limite mínimo são 2 meses antes) ou o IMC calculado a partir de medição realizada até a 13a semana gestacional. Caso isso não seja possível, inicie a avaliação da gestante com os dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13a semana gestacional.
4. Classifique o estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional da seguinte forma:
Baixo Peso (BP): quando o valor do IMC calculado for menor ou igual aos valores correspondentes à coluna do estado nutricional baixo peso.
Adequado (A): quando o IMC calculado estiver compreendido na faixa de valores respondentes à coluna do estado nutricional adequado.
Sobrepeso (S): quando o IMC calculado estiver compreendido na faixa de valores correspondentes à coluna do estado nutricional sobrepeso.
Obesidade (O): quando o valor do IMC for maior ou igual aos valores correspondentes à coluna do estado nutricional obesidade.
Quadro 1: Avaliação do estado nutricional da gestante segundo Índice de Massa Corporal - IMC por semana gestacional.
Fonte: ATALAH E et al. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Revista Médica de Chile, 125(12):1429-1436, 1997.
5) Estime o ganho de peso para gestantes utilizando o Quadro 2.
Quadro 2: Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestação, segundo o estado nutricional inicial.
Fonte: INSTITUTE OF MEDICINE. Nutrition during pregnancy. Washington DC. National Academy Press, 1990. WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series n. 854. Geneva: WHO, 1995.
Em função do estado nutricional no início do pré-natal (Quadro 1), estime o ganho de peso total até o final da gestação. Para cada situação nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade) há uma faixa de ganho de peso recomendada. Para o 1º trimestre, o ganho de peso foi agrupado para todo período, enquanto que, para o 2º e o 3º trimestres, é previsto por semana. Portanto, já na primeira consulta, deve-se estimar quantos gramas a gestante deverá ganhar no 1º trimestre, assim como o ganho por semana até o final da gestação. Esta informação deve ser fornecida à gestante.
Observe que cada gestante deverá ter ganho de peso de acordo com seu IMC inicial. Para a previsão do ganho de peso ao longo da gestação, faz-se necessário calcular quanto já ganhou de peso e quanto ainda falta até o final da gestação em função da avaliação clínica.
Gestantes de baixo peso (BP) deverão ganhar entre 12,5 e 18,0kg durante toda a gestação, sendo este ganho, em média, de 2,3kg no primeiro trimestre da gestação (até a 14ª semana) e de 0,5kg por semana no 2º e 3º trimestres de gestação. Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes com BP acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade, devem ganhar mais peso (até 18kg) do que aquelas situadas em área próxima à faixa de normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12,5kg. 
Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, ao final da gestação, entre 11,5 e 16,0kg. Aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7,0 e 11,5Kg e as obesas devem apresentar ganho em torno de 7,0kg, com recomendação específica de acordo com o trimestre de gestação.
Consultas subsequentes
Nas consultas subsequentes, a avaliação nutricional deve repetir os procedimentos descritos anteriormente. A avaliação continuada permite acompanhar a evolução do ganho de peso durante a gestação e examinar se este ganho está adequado em função do estado nutricional da gestante no início do pré-natal. Esta análise pode ser feita com base em dois instrumentos: o Quadro 2, que indica qual o ganho de peso recomendado segundo o estado nutricional da gestante no início do pré-natal, e o Gráfico 1, no qual se acompanha a curva de Índice de Massa Corporal - IMC, segundo semana gestacional (ascendente, horizontal, descendente).
Realize o acompanhamento do estado nutricional utilizando o Gráfico 1 de IMC por semana gestacional. Este é composto por um eixo horizontal com os valores de semana gestacional e por um eixo vertical com os valores de IMC (peso (Kg)/altura2 (m)). O gráfico apresenta o desenho de três curvas, que delimitam as quatro faixas para classificação do estado nutricional: Baixo Peso (BP), Adequado (A), Sobrepeso (S) e Obesidade (O).
A inclinação para o traçado da curva irá variar de acordo com o estado nutricional inicial da gestante, conforme o quadro a seguir:
É de extrema relevância o registro do estado nutricional tanto na ficha do SISVAN/prontuário como no Cartão da Gestante. A avaliação do estado nutricional é capaz de fornecer informações importantes para a prevenção e o controle de agravos à saúde e nutrição. Contudo, vale ressaltar a importância da realização de outros procedimentos complementares ao diagnóstico nutricional ou que podem alterar a interpretação deste, conforme a necessidade de cada gestante. Assim, destacam-se a avaliação bioquímica e clínica para detecção de doenças associadas à nutrição (ex: diabetes, anemia) e a observação da presença de edema que acarreta aumento de peso e prejudica o diagnóstico do estado nutricional.
EM RESUMO, OS PASSOS PARA O DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL DA GESTANTE SÃO:
1º PASSO: Calcular a semana gestacional.
2º PASSO: Pesar a cada consulta e medir a altura na primeira consulta. No caso de gestantes adolescentes, ver observações contidas no quadro acima. Calcular o IMC conforme descrito no item 1.
3º PASSO: Localizar, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e identificar, no eixo vertical, o IMC da gestante.
4º PASSO: Marcar um ponto na interseção dos valores de IMC e da semana gestacional.
5º PASSO: Classificar o estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional, conforme legenda do gráfico 1: BP, A, S, O.
6º PASSO: Ligar os pontos obtidos e observar o traçado resultante. A marcação de dois ou mais pontos no gráfico (primeira consulta e subseqüentes) possibilita construir o traçado da curva por semana gestacional.
Considere:
- traçado ascendente: ganho de peso adequado;
- traçado horizontal ou descendente: ganho de peso inadequado (gestante de risco);
FONTE: Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde / [Andhressa Araújo Fagundes et al.]. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
Detalhada;
Número de refeições;
Composição das refeições;
Grupos de alimentos presentes;
Evitar refrigerantes, bebidas alcoólicas, infusõesem geral (café, chá e mate), alimentos ricos em lipídios, pastéis, doces, chocolates, produtos dietéticos (edulcorantes artificiais);
Evitar refeições volumosas;
Investigar tabus, hábitos alimentares, alergia e/ou intolerância alimentar;
Modificações alimentares em função da gestação ou sintomas digestivos;
Investigar casos de picamalácia, com a ingestão de substâncias como tijolo, terra, barro, cabelo, fósforo, sabonete, etc. 
Entrevista para a investigação de picamalácia na gestação
	Tem vontade de ingerir substâncias ou combinações de alimentos estranhas durante a gestação?
Sim. Qual(is), frequência?__________________________________________
Não
	Caso a resposta anterior seja Sim, o que sente é vontade ou desejo de ingerir tais substâncias?__________________________________________________________
	Quando sente a vontade de ingerir a substância, realmente a ingere?
Sim. Frequência, quantidade?________________________________________
Não
	Esse comportamento já ocorreu em outras gestações ou em períodos de amamentação anteriores ou mesmo fora da gestação?
Sim. Quando?___________________________________________________
Não
	Você sabe o motivo dessa vontade/desejo?___________________________________
O método de inquérito dietético mais empregado é o de frequência de consumo semiquantitativo, constituído de lista de alimentos divididos por grupos de alimentos, categorias de frequência de consumo por alimentos e quantidade usual de consumo para cada alimento, fornecendo uma estimativa da alimentação habitual do indivíduo bem como da quantidade de alimentos consumida. Na lista de alimentos, deve-se incluir os suplementos nutricionais, açúcar, gorduras de adição, refrigerantes, bebidas alcoólicas, edulcorantes e produtos dietéticos.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Investigar sinais e sintomas digestivos;
Funcionamento intestinal;
Patologias ou intercorrências associadas;
Sinais sugestivos de carências nutricionais.
AVALIAÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS
Pontos de corte específicos, devido ajustes fisiológicos da gestação;
O Ministério da Saúde recomenda a avaliação dos seguintes exames de rotina: tipagem sanguínea, sorologia para sífilis (VRDL), teste anti-HIV, hematimetria (hemoglobina e hematócrito), sorologia para hepatite B e toxoplasmose, glicemia de jejum, urina tipo I (detecta proteinúria, piúria ou bacteriúria, hematúria, cilindrúria), protoparasitológico, colpocitologia oncótica e bacterioscopia da secreção vaginal (se necessário). 
AVALIAÇÃO DOS EXAMES COMPLEMENTARES
Ultrassonografia – idade gestacional, crescimento fetal, morfologia fetal, volume do líquido amniótico, vitalidade fetal, detecção precoce de gestações múltiplas e malformações fetais.
Dopplerfluxometria – avalia a velocidade do fluxo sanguíneo nos vasos durante durante o ciclo cardíaco. A presença de incisura da artéria uterina após 26 semanas de gestação pode ser um indicador de prognóstico para o surgimento da síndrome hipertensiva da gravidez.
OUTRAS AVALIAÇÕES
Medida de altura uterina para acompanhamento do crescimento fetal – identificar o crescimento normal do feto e detectar desvios, gráfico com a altura uterina em relação à idade gestacional em semanas.
Curva de altura uterina x idade gestacional
Controle da pressão arterial – detectar precocemente estados hipertensivos que constituem risco materno e perinatal, > 140x90 mm Hg = risco.
Verificação da presença de edema – detectar precocemente edema patológico, de acordo com o quadro de interpretação:
	Achados
	Notação
	Conduta
	Edema ausente
	( - )
	Acompanhamento conforme o calendário de rotina.
	Apenas edema de tornozelo, sem hipertensão ou aumento súbito de peso.
	( + )
	Avaliar a associação com postura, ao final do dia, ao aumento da temperatura ou ao tipo de calçado.
	Edema limitado aos membros inferiores, com hipertensão ou aumento de peso.
	( ++)
	Aumentar repouso. Deve ser avaliada pelo médico e encaminhada para serviço de alto risco.
	Edema generalizado (face, tronco e membros), ou que já se manifesta ao acordar, acompanhado ou não de hipertensão ou aumento súbito de peso.
	( +++)
	Gestante de alto risco. Deve ser avaliada pelo médico e encaminhada para serviço de alto risco.
CUIDADO NUTRICIONAL
Conduta no ganho de peso adequado
Orientações específicas para sinais e sintomas digestivos, se presentes, e para correções de práticas alimentares errôneas.
Evitar alimentos gordurosos, frituras e guloseimas.
Adequar a dieta conforme queixas, patologias e situação socioeconômica.
6 refeições diárias de 3/3 horas.
Alimentos cozidos, assados, grelhados, ensopados (simples).
Aumentar hortaliças e frutas (crus e entradas).
Variar a alimentação dentro de cada grupo de alimentos.
Sal iodado.
Aumentar o consumo de alimentos ricos em vitamina C no almoço e jantar.
Líquidos entre as refeições.
Moderar o consumo de café, chá e mate.
Evitar edulcorantes artificiais.
Moderar açúcar e sal.
Desestimular tabagismo e etilismo.
Estimular aleitamento materno.
Estimular atividade física conforme orientação do professor de Educação Física (desde que não haja contra-indicação médica).
Esclarecer quanto ao ganho de peso adequado.
Conduta no ganho de peso insuficiente
Investigar possíveis causas (sintomas digestivos, infecções e problemas familiares) e corrigir erros.
Aumentar a quantidade de alimentos.
Uso de suplementos nutricionais.
Em caso de atividade física intensa, orientar a redução.
Observar todos os outros aspectos citados na conduta de peso adequado.
Conduta no ganho de peso excessivo
Investigar possíveis causas (dieta inadequada, edema, ansiedade, “desejos”, erros na pesagem) e corrigir.
Consumo de alimentos muito calóricos.
Reduzir ao máximo o açúcar e adoçantes somente para diabéticas.
Estimular atividade física conforme orientação do professor de Educação Física (desde que não haja contra-indicação médica).
Observar todos os outros aspectos citados na conduta de peso adequado.
Náuseas e vômitos
Sintomas frequentes na gestação.
6 refeições ou mais com pequeno volume.
Evitar frituras, alimentos gordurosos, com odor forte ou que causa desconforto gástrico.
Usar somente temperos suaves.
Preferir alimentos sólidos e ricos em glicídios pela manhã (biscoito, torrada, geleia, etc).
Ingerir bastante líquido nos intervalos das refeições em pequenos volumes.
Preferir frutas ricas em água.
Evitar monotonia alimentar.
Evitar deitar após as grandes refeições.
Em caso de hiperêmese (náuseas e vômitos persistentes), referenciar a gestante para o serviço de assistência pré-natal de alto risco.
Pirose (azia)
6 refeições ou mais com pequeno volume.
Elevar a cabeceira da cama.
Evitar deitar após as grandes refeições.
Evitar café, chá, mate, álcool, fumo, doces, frituras, condimentos fortes ou outros alimentos que causem desconforto gástrico.
Evitar leite puro (estimula a secreção gástrica).
Sialorreia ou Ptialismo (salivação excessiva)
6 refeições ou mais com pequeno volume.
Orientar para deglutir a saliva.
Aumentar a ingestão de líquidos.
Orientações semelhantes às indicações para náuseas e vômitos.
Fraquezas e Desmaios
Associados a hipotensão arterial ou hipoglicemia.
6 refeições ou mais com pequeno volume.
Evitar jejum prolongado ou intervalo grande entre as refeições.
Utilização normal de sal.
Sensação de plenitude
Associada a gestação gemelar e final da gestação, devido à compressão gástrica pelo útero aumentado.
Evitar grandes volumes por refeição.
Preferir consistência pastosa no jantar e ceia.
Aumentar densidade calórica (suplemento nutricional).
Evitar deitar após as refeições.
Preferir roupas amplas e confortáveis.
Constipação intestinal e Flatulência
Aumentar fibras, frutas laxativas com bagaço e hortaliças cruas.
Aumentar alimentos integrais.
Aumentar o consumo de cereais (farelos, aveia, granola, etc).
Aumentar o consumode água.
Evitar alimentos flatulentos (ver intolerância pessoal).
Aumentar atividade física conforme orientação do professor de Educação Física.
Atenção à vontade de ir ao banheiro.
Criar horário regular de ir ao banheiro.
Mastigar bem os alimentos, evitar falar durante as refeições e comer devagar.
Fazer as refeições em ambiente calmo.
Hemorróidas
Mesma conduta recomendada para constipação intestinal.
Evitar papel higiênico colorido ou áspero.
Fazer higiene perianal com água e sabonete neutro após a defecação.
Picamalácia
Investigar problemas emocionais ou familiares.
Esclarecer sobre os riscos (parasitoses e infecções).
Anemia
Estimular o consumo de frutas ricas em vitamina C junto às grandes refeições.
Estimular o consumo de alimentos fonte de ferro como: carnes, vegetais verde-escuros e leguminosas.
Estimular o consumo de alimentos fortificados.
Desestimular o consumo de café, chá, mate, refrigerante, leite e derivados bem como alimentos ricos em fibras (farelo, aveia, alimentos integrais) junto às grandes refeições.
Estimular a adesão ao esquema de suplementação de ferro proposto pelo Ministério da Saúde:
- Hemoglobina ≥ 11 g/dL: ausência de anemia. Suplementação de 60 mg/dia de ferro e 5 mg/dia de ácido fólico.
- Hemoglobina < 11 g/dL e > 8 g/dL: anemia leve a moderada. Suplementação de 120 a 240 mg/dia de ferro.
- Hemoglobina < 8 g/dL: anemia grave. Gestante deve ser referida ao pré-natal de alto risco.
- Mulheres no pós-parto ou pós-aborto: 60 mg/dia de ferro até 3° mês pós-parto ou pós-aborto.