Aula: Paralisia Cerebral

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Paralisia Cerebral
Prof Dr. Mauro Henrique Moraes Vargas
Fisioterapia
Paralisia Cerebral-PC
Definição: 
Grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e da postura, causando limitações nas AVD’s.
Distúrbios não progressivos que ocorrem no cérebro em desenvolvimento.
As desordens motoras da PC são geralmente acompanhadas por alterações:
sensação, percepção, cognição, comunicação e comportamento
muitas vezes presença de crises convulsivas
Paralisia Cerebral-PC
Incidência: 
Países desenvolvidos, 2-3 a cada 1000 nascidos vivos.
Evidências apontam para falta de acesso a serviços adequados a saúde. (pré-natal, quanto no peri e pós-natal) 
Fatores predisponentes ou causas:
Principal causa: anoxia peri-natal.
Prematuridade, infecções congênitas, malformações, hipóxia cerebral, alterações metabólicas, icterícia (amarelão) 
Crises convulsivas (período pós-natal)
Causas
1. Causas pré-natais:
 Doença cérebrovascular
 Agentes físicos e gentes químicos 
 Infecções
 Fatores maternos
2. Causas péri-natais:
 Anóxia peri-natal
 Hemorragias intra-cranianas
 Alterações metabólicas
 Infecções 
 Icterícia precoce
 
3. Causas Pós-natais:
 Traumatismos cranianos
 Infecções
 Tumores
 AVCs
Causas
Diagnóstico
Uma história completa dos antecedentes gestacionais e perinatais já permite uma suspeita diagnóstica;
Deve-se considerar a possibilidade de o fator causal já ter acontecido em fases iniciais da gestação; 
Formas mais leves de paralisia cerebral passam despercebidas, se manifestando na fase de escolaridade por discretas incoordenações motoras.
Exames complementares
Excluir Encefalopatias progressiva: Erros inatos do metabolismo (EIM) com Teste do Pezinho PLUS;
Excluir Doenças genéticas ou cromossômicas: Cariótipo, Dosagens enzimáticas;
Ultrassonografia trans-fontanela, mais para identificação precoce das causas, visando a adoção de medidas terapêuticas (Estimulação precoce);
Tomografia computadorizada (TC) e/ou Ressonância magnética (RM): confirmar malformações e/ou lesões sugestivas de sequela pré, péri e pós-natais;
Eletroencafalograma (EEG): pouca utilidade, apenas quando associado a convulsões;
Teste da Orelhinha: avaliação audiométrica;
Teste do Olhinho: avaliação oftalmológica;
Prognóstico
É irregular e depende:
Idade da criança
Gravidade e extensão da lesão
Comorbidades 
Presença de alterações associadas
Acesso a assistência terapêutica
Alteração cognitiva
N° crises epiléticas
Intensidade do distúrbio (comportamento) 
Interferem diretamente no desempenho da criança
Prognóstico da marcha depende...
Acometimento motor
Capacidade intelectual
Função dos MMSS (uso de muletas e andador)
Idade de aquisição da postura sentada
Quanto mais cedo o equilíbrio do tronco for alcançado
Maior chance de deambulação 
Melhor autonomia da marcha
Falta do ortostatismo...
A falta de ortostatismo e descarga de peso MMII pode gerar:
Subluxação ou luxação de quadril
Aparecimento de contraturas
Encurtamento muscular
Escoliose e cifose
Dor e fratura (osteopenia ou osteoporose)
Alterações respiratórias na PC...
São conhecidas porém pouco valorizadas:
Encurtamento e fraqueza dos músculos inspiratórios
Redução da expansibilidade torácica (retenção de CO2) 
Musculatura abdominal muito fraca 
Incapaz de gerar PEmax
Tosse ineficaz
Fraqueza de extensores da coluna
Interfere na habilidade em retificar, elevar e expandir o tórax
Impedindo uma boa capacidade pulmonar
Tais disfunções biomecânicas acarretam em redução de volumes pulmonares e da complacência pulmonar
Alterações respiratórias na PC...
Aumento de secreções brônquicas
Episódios recorrentes de infecção pulmonar (pneumonias)
Prevalência de distúrbios respiratórios é maior nos casos de hipotonia e tetraparesia (imobilidade e posturas estáticas)
Fatores que aumentam de ocorrências de disfunções respiratórias:
Carência nutricional
Convulsões (uso acentuado de anticonvulsivantes)
Alteração no motricidade orofaríngea
Refluxo gastresofágico 
Disfagia (dificuldade em deglutir) 
Classificação- 4 dimensões
Desordens Motoras.
Natureza e tipo da desordem motora: anormalidades de tônus e desordens de movimento presentes na avaliação.
Habilidade Funcional Motora: avalia o quanto o indivíduo é limitado em suas atividades (AVD’s), incluindo a fala.
Deficiências associadas. 
A presença ou ausência de alterações:
músculo-esqueléticas, 
cranianas (micro ou hidrocefalia)
alterações sensoriais
crises convulsivas
déficit auditivo e/ou visual
alterações de comportamento, comunicação e/ou déficits cognitivos
Classificação- 4 dimensões
Distribuição anatômica e achados de neuroimagem.
Distribuição anatômica: partes do corpo afetadas pela deficiência (MS, MI, tronco, região bulbar, etc.).
Achados na tomografia e/ou ressonância magnética.
Etiologia e tempo da lesão
Quando a causa pode ser identificada (causas pós-natais). 
Ou presumir o tempo da instalação da lesão.
Classificação
Tônus muscular:
Espástica (lesão no córtex motor ou piramidais) – movimentos voluntários
Atáxica (lesão no cerebelo) – déficit de equilíbrio e coordenação
Discinética: Coreoatetósicas ou distonia (lesão nos núcleos da base ou extrapiramidais) - movimentos involuntários
Hipotônica (transitória relacionada a ataxia e atetose)
Mista (associação de espástica e atetose) 
Brianeze, A.C. et al, 2009
PC Espástica- sinais clínicos
Hipertonia e Hiperreflexia
Sinais de liberação piramidal: clônus/ Babinski
Assimetria
Reações de proteção, equilíbrio e retificação prejudicadas
Resistência aumentada na movimentação passiva
Pouca movimentação espontânea (pequena amplitude)
Fixação de posturas anormais
Criança mais passiva, insegura, sem iniciativa e dependente
Emocionalmente mais estáveis que as discinéticas.
PC Espástica- objetivos do tratamento
Adequar a hipertonia pela inibição aos padrões
Uso de pontos chaves para o manuseio
Incentivar movimentos amplos (ativos de preferência)
Atividades voltadas para a função (planos e eixos)
Prevenir reações associadas e contraturas (deformidades, fazer uso de órteses)
Estimular as reações de equilíbrio para melhorar o ajuste postural
Posicionamento adequado
Favorecer simetria (cabeça na linha média)
Alongamento + descarga de peso = diminuição do tônus
PC Atáxica- sinais clínicos
Dificuldade em controlar a ADM, direção, força e velocidade 
Incoordenação motora, movimentos bruscos
Hiporreflexia e hipotonia
Tremor de ação (dificulta marcha e pega objetos)
Diminuição da propriocepção, marcha com base alargada
Dismetria (dificuldade em mensurar a distância)
PC Atáxica- sinais clínicos
Reações de equilíbrio e retificação deficitárias
Poucos movimentos rotacionais (movimentos em blocos)
Deformidades mais comuns: pés planos valgos
Disatrofonia, fala escandida (lenta, exitante, pausa inadequada, sílabas longas, gaguejo)
Nistagmo (movimento oscilatório e/ou giratório do olho)
PC Atáxica- objetivos do tratamento
Realizar transferências de peso (DD, DL, sentado, 4 apoios, pé)
Melhorar a qualidade dos movimentos (força, modulação e ritmo)
Estabilizar o controle postural e conduzir rotação ativa sobre o eixo do corpo (dissociar cinturas)
Resistência nos movimentos (FNP)
Ajustar as reações de equilíbrio (aumentar a dificuldade) 
Melhorar o equilíbrio e propriocepção
PC Discinética - sinais clínicos
Em razão da diminuição do tônus, inicialmente a criança pode ter diagnóstico de “Síndrome do bebê hipotônico” ou Floppy 
Movimentos involuntários: amplos, desorganizados, descontrolados
Coreoatetose (pernas e braços) e/ou Distonia (qualquer região do corpo) contração de agonistas e antagonistas simultaneamente
Tônus
flutuante (varia de acordo com a gravidade e intensidade de estímulo e esforço)
PC Discinética - sinais clínicos
Assimetria
Ausência de estabilidade proximal
Coordenação prejudicada
Propensão a subluxação de quadril e escoliose
Pacientes mais expansivos e inteligentes
Menos inseguras que as crianças com espasticidade
PC Discinéticas- objetivos do tratamento
Comando verbal, estimular movimentos lentos, organizados, controlados e menor ADM.
Atividades em simetria, na linha média, preensão bimanual
Transferência de peso em cadeia cinética fechada
Estabilizar tônus postural e evitar espasmos, permitindo atividades funcionais com os membros
Uso de pontos chaves distais para proximais
Prevenir alterações como escoliose
PC Hipotônica - sinais clínicos
Hipotonia transitória
Evolui para (atetose, espástica ou ataxia) 
Tônus postural insuficiente para vencer a gravidade
Controle de tronco deficitário
Hiporreflexia, reações de retificação e equilíbrio prejudicadas
PC Hipotônica - sinais clínicos
Passividade aumentada
MMII (abdução, flexão e rotação externa)
Frouxidão ligamentar, maior risco de luxações articulares
Dificuldade para sucção e deglutição
Tendência a dificuldade respiratória
PC Hipotônica- objetivos do tratamento
Estimular tônus postural (elevar tônus- transferência de peso)
Melhorar o controle e o alinhamento da cabeça e tronco
É necessário encontrar uma postura que a criança consiga trabalhar ativamente 
Uso de talas extensoras para MMSS e MMII
Ênfase na biomecânica respiratória 
Orientações aos pais quanto ao posicionamento e manipulação.
Prevenir a aspiração
 
Classificação
Topografia por comprometimento corporal:
Tetraplegia ou tetraplesia 
Diplegia ou diparesia 
Hemiplegia ou hemiparesia 
Tipos
Tetraparesia ou Quadriplegia
Diagnóstico precoce
Normalmente são espásticos
Acometimento por todo corpo, a mais grave
Persistência de reflexos tônicos (RTL)
Manifestações clínicas se agravam com o crescimento, pois não cumprem as etapas do DNPM
Sinais clínicos:
Tetraparesia ou Quadriplegia
Disfunção associada: audição, fala, disfagia, convulsões, sialorréia, cognição e emocional
Pode haver grau de comprometimento diferente nos hemicorpos
Extensão da coluna
MMII (extensão ou flexão, RI de quadril e plantiflexão)
MMSS ( RI ombro, cotovelo fletidos, mãos fechadas)
Sinais clínicos:
Tetraparesia ou Quadriplegia
Movimentos globais, posicionamento mais adequado
Estimular o DNPM (enfatizar controle da cabeça e tronco)
Necessidade de acompanhamento global
Adaptações em domicílio
Melhorar biomecânica respiratória
Parapódium, goteiras antiequino, talas de lona e splints
Objetivos fisioterapêuticos:
Hemiparesia ou Hemiplegia
Diagnóstico precoce facilitado pela assimetria
Heminegligência do lado afetado – propensão a escoliose
Dificuldade em desenvolver as reações protetoras
Acomete principalmente o MMSS
Atraso na marcha (2 – 3 anos), padrão extensor
Cognição pouco afetada, são capazes e autossuficientes
Menor ocorrência de convulsões do que a tetraplegia
MS: padrão flexor
MI: padrão extensor
Hemiparesia ou hemiplegia
Estimular o DNPM em posturas simétricas
Encorajar descarga de peso no hemicorpo lesado
Promover reações de equilíbrio, proteção e endireitamento
Estimular a sensibilidade (propriocepção e tato)
Goteira antiequino, abdutor de polegar, splint (punho e dedos)
Objetivos fisioterapêuticos:
Diparesia ou Diplegia
Diagnóstico precoce dificultado 
Afeta principalmente MMII (RI quadril e adução)
Senta em W com hipercifose dorsal
Marcha em tesoura ou agachamento
Muitas deformidades e retrações
Auxílio de terceiros, órteses, andador e muletas
Déficit na aprendizagem 
Diparesia ou diplegia
Melhora da mobilidade pélvica
Melhora do controle do tronco
Promover o ortostatismo precoce
Evitar posturas assimétricas 
Goteira antiequino e talas de lona
Objetivos fisioterapêuticos:
Níveis de acometimento (GMFCS)
Nível I: deambula sem restrições, com limitações mais complexas como correr e pular
Nível II: deambula sem auxílio, mas com limitações na marcha
Nível III: deambula com auxílio (órteses), limitações na marcha
Nível IV: mobilidade limitada, necessita de cadeira de rodas
Nível V: mobilidade gravemente limitada, mesmo com o uso de tecnologia assistida.
Gross Motor Function Classification System 
Tratamento médico
Medicamentoso: anticonvulsivantes e antiespasmódicos
Aplicação de toxina butolínica:
Melhorar desempenhos de atividades funcionais (marcha)
Diminuir a hipertonia muscular
Aumentar a motricidade ativa e passiva
Melhorar a tolerância ao uso de órteses
Permitir melhor posicionamento na cadeira de rodas, prevenindo alterações posturais e úlceras de pressão
Tratamento fisioterapêutico...
Intervenção precoce
Conceito bobath (inibição, facilitação e estimulação)
Hidroterapia
Equoterapia 
Fortalecimento muscular
Suporte parcial de peso
FNP, RPG, estimulação elétrica
Órteses, adaptações e mobiliários
Orientações gerais aos familiares
Outras
Uso de órteses visa...
Melhorar o controle funcional do movimento
Manter o comprimento da musculatura envolvida
Prevenir deformidades musculares e ósseas
Alinhamento de articulações
Estabilizar uma ou mais articulações, melhorando o funcionamento de outras
Diminuir a necessidade de cirurgias
Método Pediasuit
É uma órtese corporal leve, resistente, flexível, proprioceptiva e dinâmica.
É recomendado para crianças a partir de 2 anos de idade ou 12Kg.
É composto por:
Touca (as vezes)
Colete
Calção
Joelheira e calçado adaptado 
Tracionadores emborrachados
Método Pediasuit
Possui ganchos plásticos que fixam tracionadores emborrachados
Produzem tensão semelhante à produzida pelo alongamento e encurtamento de músculos humanos
Auxiliam na correção de situações anormais do corpo ou movimento.
Permite que o corpo permaneça em postura próxima do normal quanto possível (posições estáticas e dinâmicas).
Pediasuit
Theratogs
É uma roupa aderente à pele
Composto por faixas e velcros que envolvem o corpo
Promove o alinhamento e estabilidade postural 
Menor pressão em relação ao Pediasuit.
Theratogs
Contra indicações das técnicas
Crianças que possuem subluxação de quadril maior que 30%
Contraturas articulares ou musculares graves
Não possuir alinhamento próximo do normal na postura em pé.
Náuseas e vômitos (Pediasuit)
Obrigado!