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CIRURGIA SEGURA Ana Vasconcelos Coordenadora - Programa de Cirurgia Marina Hutter Gerente – centro Cirúrgico 2 “O paciente acima de tudo” 3 Estrutura HIAE 647 leitos operacionais 10.195 Colaboradores 6.081 Médicos Cadastrados 33 Salas de Cirurgia 02 Centrais de Material Esterilizado 01 Centro Cirúrgico Oftalmológico 340 Colaboradores no Centro Cirúrgico 37.886 Cirurgias em 2012 5 Unidades Satélites por toda São Paulo oferecendo Medicina Diagnóstica e Cuidados e Emergência 4 O Cenário Mundial da (In)segurança em Saúde 44.000 – 98.000 mortes anuais devido a erros no processo assistencial Consiste na 8ª causa de morte, sendo acima de: Acidentes automotores (43.000) Câncer de mama (42.297) AIDS (16.516) Erro de Medicação (7.000) 1992 Colorado – 2,9% de eventos adversos com 6,6% de óbitos 1984 Nova York – 3,7% de eventos adversos com 13,6% de óbitos Londres – revisão de 1.014 prontuários com 10,8% de eventos adversos e 1/3 de sequelas graves Estima-se que ocorra no mundo cerca de 230 milhões de procedimentos cirúrgicos de maior complexidade Estudos mostram que mais da metade dos eventos adversos (EA) poderiam ser prevenidos Dentre intervenções possíveis para prevenção de EA, a lista de verificação de cirurgia segura tem sido um recurso importante para redução do risco. Fonte: To err is Human: Building a Safer Health System (1999) 5 1 em cada 4 pacientes cirúrgicos internados sofrem alguma complicação no pós-operatório Em média 50% de todos os eventos adversos em pacientes hospitalizados estão relacionados à assistência cirúrgica A taxa de mortalidade relatada após cirurgia varia de 0,4 a 0,8% nos países desenvolvidos e de 5 a 10% em países em desenvolvimento Em média 7 milhões de pacientes cirúrgicos sofrem complicações significativas a cada ano e 1 milhão chega ao óbito durante ou imediatamente após a cirurgia Nos casos em que o processo cirúrgico levou a algum tipo de lesão pelo menos metade delas era evitável O Cenário Mundial da (In)segurança em Saúde Fonte: OMS – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010 6 15.000 mortes/ano) http://www.gov.nl.ca/ahe/presentations/PhilHassenStJohnsNewfoundlandandLabradour.pdf Estar Hospitalizado é uma Atividade de Risco Philip Hassen - Canadian Patient Safety Institute 7 O cenário da (In) segurança na saúde na mídia 8 O silêncio acerca do erro entre os profissionais de saúde Pilotos de Aviação X Médicos e Enfermeiros % Respostas Positivas Pilotos Médicos e Enfermeiros O cansaço tem impacto negativo no seu desempenho? 74% 30% Você desconsidera avisos de profissionais mais novos? 3% 45% Você acha que você erra? 100% 30% É fácil discutir e analisar seus erros? 100% 56% A análise dos erros é baseado nos sistemas e processos? 100% 30% Sexton JB, Thomas EJ, HelmreichRL. Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ.2000; (320)7237: 745-49 9 ERRAR É HUMANO 10 Segurança do Paciente como foco de atenção ERRAR É HUMANO Cometemos erros no sistema de saúde Os erros tem natureza diversas mas não devem ser atribuídos a uma única pessoa e sim ao sistema Devemos ser menos tolerantes; não é aceitável que um sistema que tenha como princípio “não causar dano” possa ser tão condescendente com erros Todos os profissionais e lideranças da área da saúde são responsáveis e estão implicados na mudança desse cenário James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 11 Reason (1995) divide os erros segundo 2 tipos de causas (psicológicas): – Falha de execução • Deslizes e lapsos – não há intenção e normalmente refere-se a desatenção (delizes) ou memória (lapsos). – Falha de planejamento • Enganos de regras ou de conhecimento: há planejamento mas a ação não consegue chegar ao resultado pretendido. Ocorrem quando a pessoa deve encontrar uma solução de problema ou desvio do habitual. Eles podem ser de regra ou de conhecimento. Erro Humano – James Reason James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 12 Exemplos: Deslizes: por estar sendo interpelado pelo familiar o enfermeiro pode não colocar a paramentação adequada ao procedimento, corrigindo a ação quando se dá conta Lapsos: esquecer de fazer o registro de todas as medicações que dei ao paciente; iniciar um procedimento que faz rotineiramente sem colocar o EPI e só me dar conta no meio dele Engano com base em normas: estou acostumado a fazer um procedimento utilizando determinado equipamento e, na existência de um semelhante, resolve aplicar a mesma norma de maneira incorreta para aquela situação nova Engano com base no conhecimento: colocar o funcionário para executar uma tarefa para a qual ele não tem instrumentos suficientes para a tomada de decisão Erro Humano – James Reason James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 13 “Os seres humanos têm uma forte tendência de buscar e achar soluções previamente estabelecidas no nível das normas antes de recorrer a uma ação de maior esforço no nível do conhecimento, mesmo onde esta última é demandada a princípio” É importante ressaltar que: As pessoas não tem intenção de errar Deve-se assumir a premissa de que não se pode mudar a natureza humana, mas que é possível mudar as condições em que os indivíduos trabalham Os sistemas de defesa são o eixo desta abordagem. Na ocorrência do erro, a questão importante é identificar como e porque as defesas falharam (abordagem sistêmica) Erro Humano – James Reason James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 14 Violações X Erros Violações são desvios de segurança nas práticas, procedimentos, guias ou regras Podem ocorrem violações de rotina, de otimização ou situacionais (quando são a única alternativa ou as regras parecem ser inapropriadas ou insuficientes para lidar com a situação) São ações deliberadas Estão relacionadas a problemas motivacionais Requerem ações motivacionais e organizacionais; não se rendem a informação ou treinamento James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 15 Teoria do Queijo Suíço Defesas : tecnologia, procedimentos, protocolos, barreiras físicas, cultura organizacional, educação continuada. Falhas: ausência ou falhas de diretrizes, conhecimento inadequado, ausência de liderança James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 Fatores sistêmicos que resultam em dano ao paciente/doente Dano ao paciente/ doente As Defesas Procedimentos e diretrizes clínicas Barreiras físicas Educação continuada Cultura Organizacional As Falhas Ausência ou não implementação de diretrizes clínicas Conhecimento inadequado e falta de oportunidades de formação Ausência de liderança definida, ausência de estrutura que promova a coesão nas equipes/equipas de trabalho Adaptado de James Reason, 2000 21 16 Por que os erros acontecem? A Cultura de Segurança está implantada na instituição? Qual o nível da cultura de segurança? Ela atinge todos os funcionários da instituição? Há definição de metas para a segurança do paciente? As metas estão claras e divulgadas para todas as áreas? Os profissionaistêm formação em cultura de segurança? Tenho protocolos e procedimentos desenhados para a melhor prática nas atividades de risco? Estes documentos refletem a prática? Há um sistema de report para a identificação dos eventos adversos? Como ocorre o tratamento dos eventos adversos? Abordagem punitiva ou sistêmica? Cultura justa? A instituição é resiliente? As lições aprendidas são divulgadas e compartilhadas? A comunicação é transparente? 17 Cirurgia Segura Salva Vidas World Health Organization (WHO) WHO – World Health Organization 18 Cirurgia Segura Salva Vidas 0 50,000,000 100,000,000 150,000,000 200,000,000 250,000,000 Incident HIV Cases Prevalent HIV Cases Childbirths Operations 230 milhões de cirurgias realizadas anualmente no Mundo Source: Weiser, Lancet 2008. 19 Cirurgia Segura Salva Vidas Complicações Conhecidas 3-16% Taxa de mortalidade 0.4-0.8% = Pelo menos 7 milhões de complicações incapacitantes 1 milhão de mortes por ano Fonte: OMS / WHO – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010 20 WHO's 10 objetivos da Cirurgia Segura World Health Organization 1. A equipe irá operar o paciente correto e o local correto 2. A equipe usará métodos conhecidos para prevenir danos da administração de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor 3. A equipe irá reconhecer efetivamente e se preparar para o risco, perda de via aérea ou de função respiratória 4. A equipe irá reconhecer e efetivamente se preparar para o risco de perda sanguinea elevada 5. A equipe irá evitar indução de uma reação alérgica ou adversa de drogas para os quais o risco ao paciente é conhecido Fonte: OMS – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010 21 WHO's 10 objetivos da Cirurgia Segura World Health Organization 6. A equipe vai sempre usar métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção de sítio cirúrgico 7. A equipe irá impedir a retenção inadvertida de instrumentos ou compressas em feridas cirúrgicas 8. A equipe irá garantir e identificar com precisão todos os espécimes cirúrgicos 9. A equipe irá efetivamente comunicar e trocar informações críticas para a condução segura da operação 10. Hospitais e sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina da capacidade de cirúrgica, dos volume e dos resultados Fonte: OMS – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010 22 Que ferramenta é esta que aborda os 10 objetivos? Fonte: OMS – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010 23 Implantado o checklist em 08 hospitais com diferentes características sociais e econômicas A taxa de mortalidade antes da implantação do checklist foi de 1,5% e após a implantação a taxa foi de 0,8% e as complicações reduziram de 11,0% para 7,0% 24 A realidade do Checklist Atualmente (2009), os hospitais procuram fazer a MAIORIA das coisas certas, na MAIORIA dos pacientes, a MAIORIA do tempo O checklist cirúrgico nos ajuda a fazer TODAS as coisas certas para TODOS os pacientes, TODO o tempo 25 A implantação do checklist está associada a redução de complicações cirúrgicas e de mortalidade nos hospitais avaliados 26 O estudo comparou os resultados cirúrgicos antes e após a implementação de um checklist abrangente, incluindo a marcação do lado operatório e o uso de instruções pós-operatórias As complicações reduziram de 27 para 17/100 pacientes, e a mortalidade reduziu de 1,5 % - 0,7% Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes The Nwe England Journal os Medicine Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes - The Nwe England Journal os Medicine 27 Segurança deve ser um hábito na instituição Comunicação é essencial na criação do hábito 28 O Time Out é uma breve pausa que ocorre imediatamente antes do procedimento que tem por objetivo verificar se todos os itens necessários para uma Cirurgia Segura estão disponíveis. O Checklist Cirúrgico do HIAE atende as recomendações da OMS e da Joint Commission International É aplicado em todos os procedimentos realizados nos centros cirúrgicos , sendo composto de 3 etapas: Check in Time out Check out É conduzido pela equipe de enfermagem (enfermeiro ou circulante de sala) 1ª Fase – Agosto 2010 2ª Fase – Novembro 2011 3ª Fase – Novembro 2012 Fases da Campanha no HIAE 29 Estrutura do Checklist Check in Verificado pela equipe de enfermagem 09 itens na entrada do paciente no Centro Cirúrgico Time Out antes da Indução Anestésica Verificado pela equipe de enfermagem, anestesiologista e pelo menos um membro da equipe cirúrgica 19 itens antes da indução anestésica Time Out antes da Incisão Cirúrgica Verificado pela equipe de enfermagem e pela equipe cirúrgica 12 itens antes da incisão da pele Check out Verificado pela equipe de enfermagem 13 itens na saída do paciente da sala de cirurgia 30 O checklist do no HIAE Check in 31 O checklist do no HIAE Time Out Antes da Indução Anestésica Antes da Incisão cirúrgica 32 O checklist do no HIAE Check Out – na saída do paciente da sala de cirurgia 33 Implantação de um checklist cirúrgico efetivo Lançamento Institucional da Campanha Cirurgia Segura para todo Corpo Clínico nas três fases da campanha Participação dos Médicos do Corpo Clínico na elaboração e revisão do instrumento Elaboração de informativos e distribuição em todas as áreas de circulação médica Conscientização de toda a equipe multidisciplinar, gestores, administradores, da importância de cada um e os padrões para uma Cirurgia Segura Etapas de Implantação 34 Etapas de Implantação Fixação de Banners com highlights da campanha em todas as salas cirúrgicas, conforto médico e áreas de circulação reforçando a importância do processo Implantação de uma lousa em cada sala cirúrgica com a descrição de todos os envolvidos no ato cirúrgico, para que desta forma fosse possível identificar os profissionais em sala Treinamento de toda a equipe de enfermagem que são responsáveis por conduzirem todo processo de Time Out Treinamento de toda equipe de apoio assistencial do bloco cirúrgico Auditorias diárias para verificar adesão ao processo, acompanhamento dos resultados e mecanismos de garantia da qualidade Treinamentos constantes 35 Mudança cultural do Corpo Clínico para uma adesão completa ao processo no que diz respeito a “parar” tudo para que o checklist seja realizado de forma efetiva Autonomia para a equipe de enfermagem, que é responsável por conduzir o processo Dificuldade de orientação de toda a equipe multidisciplinar quanto a estrutura para promover um trabalho de equipe efetivo e assim minimizar os riscos promovendo uma Cirurgia Segura Monitoração e mecanismos de garantia da qualidade Staff dedicado para realizar auditoria periódica Maiores Dificuldades 36 E o futuro .... CHECKLIST “PERFEITO” Todos os itens aplicados Indução Anestésica: 19 itens Incisão Cirúrgica: 12 itens Todos os pacientes Todos os procedimentos Auditorias presenciais e realizadas por estagiários da FEHAIE treinados Contemplando o HIAE, HMMD, Unidade Perdizes 37 Acompanhamentode Resultados Realizadas auditorias diárias nos dois Centro Cirúrgicos por alunos da FEHIAE Verificado no momento da auditorias se os 32 itens que contemplam o Time Out estão sendo conduzidos em voz alta Auditorias nas unidades de Perdizes e Hospital Municipal Moysés Deutsch Confeccionado relatórios diários com os resultados obtidos para que possíveis ações de melhoria tanto com a equipe médica como de enfermagem sejam adotadas CIRURGIA SEGURA Hospital Municipal Moysés Deutsch 39 Estrutura Inaugurado em 2008 em uma das áreas mais carentes do Estado de SP Atendimento exclusivo do SUS e sua gestão é de responsabilidade da Organização Social de Saúde CEJAM (Centro de Estudos e Pesquisas Dr. João Amorim) em parceria como Hospital Israelita Albert Einstein 27 mil m² de área construída, cinco pavimentos, mais heliporto 300 leitos 10 Salas de Cirurgias com 4 em funcionamento 5 leitos de RPA 2 Salas para Parto Cesárea 1 Central de Material Esterilizado 40 Estrutura 16.500 atendimentos de Pronto Socorro por mês 1.500 internações mês 350 cirurgias/mês ( 50 % eletivas e 50% Urgências) 380 partos/mês ( 80% parto normal humanizado e 20 % parto cesárea) 41 Acompanhamento dos Resultados - Adesão ao Time Out Avaliados 18 itens antes da indução anestésica e 9 itens antes da incisão cirúrgica através de auditorias presenciais São realizadas auditorias diárias pelas Apriorandas de Enfermagem e auditorias trimestrais pelo HIAE A não checagem / resposta (condutor do Time Out / Equipe Médica) de pelo menos um dos itens caracteriza o Time Out como incompleto. O responsável pelo condutor do Time Out é o Enfermeiro 42 Check in Realizado na entrada do CC – 12 itens Checklist na RPA Realizado na RPA – 07 itens 43 Time Out Antes da Indução Anestésica - 18 itens Antes da Incisão Cirúrgica – 9 itens 44 Check Out - na saída da sala de cirurgia - 10 itens 45 Realizado estudo observacional ( auditoria) por alunos de medicina e enfermagem em 193 procedimentos e taxa de adesão aos checklist foi baixa, colocando em risco a segurança do paciente. Medidas devem ser tomada pelos hospitais para auditar o cumprimento do checklist e criar um programa eficaz para melhorar a performance. Embora a avaliação seja observacional é um eficaz método para avaliar o cumprimento dos checklist 46 47 “A assistência cirúrgica tem sido um componente essencial dos sistemas de saúde pelo mundo por mais de um século. Apesar de terem ocorrido progressos importantes nas últimas décadas, infelizmente a qualidade e a segurança da assistência cirúrgica têm variado em todas as partes do mundo. A iniciativa “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” tem o objetivo de mudar essa situação pelo aumento dos padrões de qualidade almejados pelos pacientes em qualquer lugar”. Dr. Atul Gawande Professor-Adjunto e cirurgião da Escola de Saúde Pública de Harvard e Líder do Programa “Segundo Desafio Global para a Segurança do Paciente”. 48 OBRIGADA ana.lvasconcelos@eisntein.br marina.hutter@einstein.br