Aula 3 - Estrutura CC e Posicionamento

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Sistematização da assistência de enfermagem 
perioperatória - SAEP
Prof.ª Ma. Rosana Martins Coutinho 
SAEP
SAE
Sistematização da assistência de enfermagem
Processo que objetiva promoção, manutenção e recuperação da saúde
Desenvolvida pelo enfermeiro 
Aplicação de teorias de enfermagem – Necessidades Humanas Básicas e PE
Resolução COFEN: 358/ 2009
SAEP
Aplicação do Processo de Enfermagem no cuidado ao paciente cirúrgico, com base na assistência integral de forma continuada, participativa, individualizada, documentada e avaliada em todas as fases do período perioperatório.
CASTELLANO; JOUCLAS (1990)
SAEP
Implementada por enfermeiros perioperatórios, especialmente especialistas em CC e atuantes na área.
Busca a satisfação das necessidades da pessoa em condição cirúrgica
Provoca a realização de um serviço de qualidade 
Sustenta as ações de Enfermagem no CC
Transoperatório
Pós-operatório
Pré-operatório
Fases da SAEP
SOBECC, 2017
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Visita pré-operatória
Planejamento 
Implementação 
Avaliação 
Reformulação
Períodos da experiência cirúrgica 
tas s„o: o perÌodo prÈ-operatÛrio imediato que compreende
desde a vÈspera da cirurgia atÈ o momento em que o mesmo È recebido no centro
cir˙rgico (CASTELLANOS; JOUCLAS, 1990); o perÌodo transoperatÛrio vai desde a
entrada do paciente no centro cir˙rgico, recebimento e avaliaÁ„o na recepÁ„o atÈ
seu encaminhamento para a recuperaÁ„o pÛs-anestÈsica; o perÌodo intra-operatÛrio, desde a entrada na sala de cirurgia, atÈ o final da anestesia, com encaminhamento
para recuperaÁ„o pÛs-anestÈsica e o perÌodo pÛs-operatÛrio imediato, que
corresponde ao momento da alta da sala de cirurgia atÈ a alta da sala de
recuperaÁ„o pÛs-anestÈsica (PASCHOAL; ROGENSKI, 2001).
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Período Perioperatório
Pré-operatório
Transoperatório
Pós-operatório
Mediato
Imediato 
Intraoperatório 
Imediato
Mediato
Recuperação pós-anestésica
Períodos da experiência cirúrgica 
Pré-operatório Mediato:
Desde o momento que o paciente recebe a noticia de que será submetido ao tratamento cirúrgico até as 24 horas que antecedem a cirurgia.
Pré-operatório Imediato: 
Período de 24 horas antes do procedimento anestésico-cirúrgico, estendendo-se até o encaminhamento do paciente ao centro cirúrgico (CC).
Transoperatório: 
Momento em que o paciente é recebido no CC até sua saída da sala operatória (SO).
Intraoperatório: 
Tem inicio no procedimento anestésico-cirúrgico e vai até seu término.
Pós-operatório imediato: 
Primeiras 24 horas após a intervenção anestésico-cirúrgica.
Recuperação pós-anestésica (RPA): 
Chegada do paciente na SRPA até sua alta para a unidade de origem.
Pós-operatório mediato: 
Inicia-se após as primeiras 24 horas após a intervenção anestésico-cirúrgica até a alta do paciente ou mesmo após seu retorno ao domicilio.
Classificação das cirurgias
Quanto a urgência do procedimento
Quanto a finalidade
Quanto ao potencial de contaminação(portaria MS nº 2616/98).
Classificação das cirurgias
Classificação das cirurgias
Com base na finalidade
Diagnóstica
Curativa
Reparadora
Reconstrutiva ou cosmética
Paliativa
Radical
Ablativa
Biópsia em laparotomia exploratória 
Massa tumoral é ressecada ou um apêndice inflamado é removido; 
Múltiplas feridas devem ser reconstituídas; 
Mamoplastia ou rejuvenescimento facial é realizado; 
A dor deve ser aliviada ou um problema corrigido 
Ressecção parcial ou total do órgão ou estrutura afetada, a exemplo da remoção do útero e do estômago. 
Excisão ou remoção de uma parte doente do corpo, a exemplo da amputação, remoção de apêndice, colecistectomia
Classificação das cirurgias
Potencial de contaminação
PORTARIA Nº 2616, DE 12 DE MAIO DE 1998
Limpa
Realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação
Realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difícil descontaminação
Ausência de processo infeccioso e inflamatório local
Cirurgias eletivas com cicatrização de primeira intenção 
Sem drenagem aberta 
Não ocorrem penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário;
Potencialmente contaminadas
Ausência de processo infeccioso e inflamatório 
Cirurgias com drenagem aberta 
Ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação significativa.
Classificação das cirurgias
Potencial de contaminação
PORTARIA Nº 2616, DE 12 DE MAIO DE 1998
Contaminada
Realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante
São todas as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão, em presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido necrótico.
Infectada
Ausência de supuração local
Presença de inflamação 
Cicatrização de segunda intenção
Grande contaminação a partir do tubo digestivo
Obstrução biliar ou urinária
Exemplo: cirurgia do reto e ânus com pus.
Sistematização e Organização do Cuidado de Enfermagem em Cuidados Transoperatórios
INTRODUÇÃO
Complexidade
Especificidade
Estresse 
Possibilidade de riscos à saúde
Intervenção cirúrgica
Primeira cirurgia com narcose, 1846
Quadro pintado por Robert C. Hinckley (1882)
HISTÓRICO
1881: Esterilização de instrumentais por calor ( Robert Koch)
1890: uso de luvas na sala de cirurgia ( William Haltesd) 
Avanço nos procedimentos cirúrgicos e serviços de apoio (Radiografia, laboratórios, Endoscopia, bancos de sangue, etc...)
HISTÓRICO
A história do CC se funde com a evolução da enfermagem perioperatória
Ao lado dos cirurgiões barbeiros as atividades da enfermeira incluíam restrição e cuidados ao paciente, bem como limpeza e manutenção de ambiente limpo.
Avanço tecnológico da cirurgia (uso de computadores e robótica) requisitando cada vez mais a capacitação e habilidade do enfermeiro
CENTRO CIRÚRGICO
ANVISA
Conjunto de elementos destinados à atividade cirúrgica, à recuperação anestésica e ao pós operatório imediato.
CENTRO CIRÚRGICO
“Conjunto de áreas e instalações que permite efetuar procedimentos anestésico- cirúrgicos nas melhores condições de segurança para o paciente e conforto para a equipe que o assiste”.
ÁREAS DO CC
Não restrita
Circulação livre de pessoas
Semirrestritas
Permite circulação de pessoas e materiais desde que não interfira no controle e manutenção da assepsia cirúrgica
Restritas
Limite definido para pessoas e equipamentos
Não exige uso uniforme privativo
Ex: Elevadores, corredores externos que levam ao CC, vestiários, local de transferência de macas
Uso de uniforme privativo e calçados adequados
Ex: Secretaria, sala de guarda 
Uniforme privativo, máscara, gorros
Ex: Corredor interno, lavabos, S.O.
ESTRUTURA FÍSICA DO CC
Atender à legislação sanitária vigente
Dimensões mínimas das áreas e localização
Instalações elétricas, hidráulicas, entre outros;
Resoluções: RDC 50 / 2002 e RDC 307 / 2002 
Por que é responsabilidade do enfermeiro conhecer estas resoluções????
ESTRUTURA FÍSICA DO CC
Deve ser de fácil acesso às unidades consumidoras / assistenciais
Deve ser de fácil acesso às unidades fornecedoras
Atenção ao planejamento do hospital: características, n. de leitos, especialidades, hospital público ou privado, hospital escola ou não, caráter de emergência ou não.
ESTRUTURA FÍSICA DO CC
COMPOSIÇÃO DA ESTRUTURA FÍSICA DO CC
Vestiários
Sala de recepção e transferência de pacientes
Secretaria
Corredores
Área de escovação
Salas de operação ( S.O.)
Sala de apoio às cirurgias especializadas
Sala de guarda e preparo de anestésicos
Área de indução anestésica
Sala de utilidades
Depósito de materiais e equipamentos
Sala para guarda de torpedos ou aparelhos de anestesia
Laboratório de anatomia e patologia
DML
Área para prescrição médica e de enfermagem
Sala de conforto
Sala de espera para acompanhante e família
SRPA
Rota de fugapara emergências
ACABAMENTO DO CC
Todas as áreas do CC são submetidas a limpeza terminal constante
Utilização de materiais resistentes a produtos químicos e máquinas de lavagem e aspiração
Revestimento de pisos, paredes e tetos deve ser limpo com produtos monolíticos
Uso de “ tintas verdes”
Não deve haver tubulações aparentes em áreas restritas e semirrestritas
ACABAMENTO DO CC
Junção entre rodapé e piso não deve possuir ressaltos
Revestimento e rejunte de paredes e pisos: índice de absorção de água até 4%
Vetado uso de cimento sem aditivo antiabsorvente para o rejunte
Paredes, pisos e tetos com cores frias 
ACABAMENTO DO CC
Piso
Resistente a desinfetantes e ao trânsito
Sem porosidade e frestas
De fácil limpeza e boa visualização
Pouco sonoro 
Bom condutor de eletricidade estática
Autonivelante e antiderrapante 
S.O
Não é permitido ralos
ACABAMENTO DO CC
Janelas
Recomendado que não haja nas S.O. (privacidade e distração)
Se houver, recomenda que sejam de vidros duplos com persianas instaladas
Janelas lacradas
Forros
Contínuos
Proibido forros removíveis
Esta regra acima não vale para corredores de circulação
ACABAMENTO DO CC ( portas)
Dimensão mínima: 1,20m x 2,10m
Recomenda-se que sejam de aço inoxidável
Portas de correr com trilho instalado na parte superior da parede
Possuir visores
Possuir dispositivos que permitam sua abertura sem qualquer uso manual
INSTALAÇÕES MÍNIMAS NO CC- RDC 50
Água fria e quente
Vapor, óxido nitroso
 Oxigênio, vácuo e ar comprimido canalizados
Ar condicionado
Sistema elétrico de emergência e diferenciado dos demais
Exaustão 0,9%
ALÉM DAS INSTALAÇÕES MÍNIMAS...
Instalação de combate a incêndio
Sistema de telefonia
Sistema de informática
Som ambiente
Cabeamento para internet e para equipamentos de telemedicina
ALVARÁ DE FUNCIONAMENTO DO CC
Art. 86 da lei n. 10.083/ 98:
Todo estabelecimento de interesse de saúde, antes de iniciar suas atividades, deverá encaminhar à autoridade sanitária competente declaração de que suas atividades, instalações, equipamentos e recursos humanos obedecem à legislação sanitária vigente, conforme modelo a ser estabelecido por norma técnica, para fins de obtenção de licença de funcionamento por meio de cadastramento. 
Parágrafo 1°: modificações
Art.95: livre acesso das autoridades sanitárias
RECURSOS HUMANOS NO CC
Enfermeiro
Coordenador
Assistencial
Técnico de enfermagem e auxiliar de enfermagem
Circulante
Instrumentador cirúrgico
Atividade de enfermagem, não sendo, entretanto, ato privativo da mesma
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RECURSOS HUMANOS NO CC
E. Assistencial
Realizar cuidados de enfermagem
Supervisionar as ações dos profissionais da equipe de enfermagem
Checar previamente a programação cirúrgica
Realizar avaliação pré-operatória
Recepcionar paciente no CC
Efetuar SVD
E. Coordenador
Esse profissional tem atividades relativas ao funcionamento da unidade, atividades técnico-administrativas, assistenciais e de administração de pessoal.
POSICIONAMENTO CIRÚRGICO
Na mesa cirúrgica:
O posicionamento do paciente para a cirurgia é um fator-chave para um procedimento seguro e eficiente. 
O relaxamento muscular fundamental para o ato cirúrgico, impede o paciente de se proteger dos danos articulares, estiramentos e compressão medular, provocados pelo posicionamento cirúrgico.
A posição na qual o paciente será colocado na mesa cirúrgica dependerá do procedimento operatório a ser realizado.
POSICIONAMENTO CIRÚRGICO
O posicionamento adequado deve favorecer a monitorização constante dos parâmetros clínicos dos pacientes, a exposição e acesso ótimo ao local operatório;
Manter o alinhamento corporal;
O paciente deve estar na posição mais confortável possível;
A área a ser operada deve estar adequadamente exposta;
O suprimento vascular não deve estar obstruído por posição ou pressão indevida sobre uma região;
Não deve haver interferência com a respiração do paciente;
Os nervos devem estar protegidos de pressões e estiramentos indevidos;
Precauções quanto à segurança do paciente;
proporcionar acesso para a administração de fármacos.
Prevenir traumas e desconforto;
Atentar para os procedimentos cirúrgicos longos – 2 horas ou mais, integridade da pele;
POSICIONAMENTO CIRÚRGICO
Pacientes vulneráveis ao rompimento da integridade da pele: 
geriátricos, pediátricos desnutridos, anêmicos, obesos, paraplégicos, diabéticos e portadores de próteses, pacientes com edema, infecção , câncer...
Cuidados de enfermagem relacionados ao posicionamento
 Os dispositivos mais eficazes na prevenção de lesões de pele, em ordem decrescente, são: o colchão de ar micro pulsante, a cobertura de colchão de polímero de visco elástico seco e as almofadas de gel, sucessivamente.
Posição Supina
Posição usual
Posição mais anatômica
Anestesia geral / cirurgia abdominal
Pés não cruzados / pernas levemente afastadas
Coxim opcional
Posição de Trendelemburg
Cirurgias do abdome inferior
Cirurgia laparoscópias abdominais, ginecológicas, vasculares
Ombreiras e fixação se ângulo acentuado
Interferência na respiração
Posição de Proclive ou Tredelenburg reversa
Cirurgias de cabeça e pescoço
Hiperextensão do pescoço nas cirurgias cervicais
Apoio para os pés em ângulos acentuados
Posição de Litotomia
Cirurgias ginecológicas e de proctológicas
Nádegas próximas à dobra inferior da mesa
MMII em estribos
Apoio na panturrilha (cuidado!)
Segmento inferior da mesa abaixado
MMSS sobre braçadeiras
Posição de Fowler (sentada)
Neurocirurgias
Plásticas mamárias
Dobras da mesa
Dorso elevada
Suporte para pés
Fixação para cabeça
Posição de Decúbito Ventral ou prona
Porção posterior do corpo
Coluna
Coxins debaixo das axilas e aos lados do tórax
MMSS em braçadeiras estendidos com palmas para baixo
Cabeça sobre travesseiro, virada para o lado
Pés elevados pelos tornozelos
Desvantagem: dificuldade de respiração. 
Posição de Kraske
Proctologia
Angulação da mesa / coxim 
Coxins subaxilares
Esparadrapos nas nádegas p/ abrir sulco interglúteo
Dificuldade respiratória
Posição Lateral
Rins, Pulmões, Quadris
Coxins / Fitas adesivas nos quadris e ombros
Perna inferior flexionada / superior flexionada levemente
Travesseiro entre MMII
MMSS: inferior em braçadeira / superior em arco sobre cabeça
Diagnósticos de enfermagem
Risco de infecção
Risco para desequilíbrio no volume de líquidos
Troca de gases prejudicada
Risco para aspiração
Proteção alterada
Integridade da pele prejudicada
Risco para disfunção neurovascular periférica
Risco para lesão perioperatória de posicionamento
Risco para temperatura corporal alterada
Ansiedade
Hipotermia
Complicações intra-operatórias potenciais
Náuseas e vômitos
Anafilaxia
Hipóxia
Hipotermia
Hipertermia maligna
Coagulação intravascular disseminada
Complicações intra-operatórias potenciais
Náuseas e vômitos
Virar o paciente de lado
Aspirar a saliva e o conteúdo gástrico eliminado
Antieméticos
Caso haja broncoaspiração: pneumonia, edema pulmonar – hipóxia.
Complicações intra-operatórias potenciais
Anafilaxia: reação alérgica aguda com risco de vida que provoca vasodilatação, hipotensão e constricção brônquica
Medicamentos são as causas + comuns
Alergia ao látex
Reação pode ser imediata ou retardada
Complicações intra-operatórias potenciais
Hipóxia e complicações respiratórias
Na anestesia geral: risco de ventilação inadequada, oclusão da via aérea, intubação esofagiana e hipóxia
Depressão respiratória pelos anestésicos
Asfixia por corpo estranho, espasmo das cordas vocais, relaxamento da língua, aspiração de vômito, saliva ou sangue
Monitorar saturação de oxigênio e perfusão periférica
Complicações intra-operatórias potenciais
Hipotermia: temperatura central menor de 36°
Causas: temperatura da sala de cirurgia, infusão de líquidos frios, inalação de gases frios, cavidades ou feridas abertas, atividade muscular reduzida, idade avançada, ação vasodilatadora das medicações, e indução eletiva
Reduz o metabolismo da glicose, risco de acidose metabólica 
Complicações intra-operatórias potenciaisHipotermia – cuidados:
Minimizar ou reverter o processo
Controlar a temperatura da sala, das infusões
Manter o campo cirúrgico seco
Aquecimento gradual
Monitorar temperatura central, diurese, ECG, PA, gasometria e eletrólitos
Complicações intra-operatórias potenciais
Hipertermia maligna:
Distúrbio muscular hereditário, quimicamente induzido por anestésicos
Taxa de mortalidade de 50%
Pacientes suscetíveis: músculos fortes e volumosos, história de cãimbras musculares ou fraqueza muscular e morte inexplicada de familiar acompanhada de resposta febril.
Lesão do SNC – aumento do metabolismo, aumento da contração muscular e hipertermia
Complicações intra-operatórias potenciais
Hipertermia maligna
Manifestações: taquicardia (sinal + precoce), arritmia ventricular, hipotensão, redução do DC, oligúria e PCR. Rigidez e movimentos tetânicos (mandíbula)
Tratamento: suspender a anestesia, reverter a acidose metabólica e respiratória (bicarbonato, oxigenar), reduzir a temperatura, administrar relaxante muscular
Pode ocorrer nos primeiros 20’ após indução anestésica até 24h após a cirurgia
Ao término da cirurgia:
Nesta fase, o objetivo da sistematização da assistência de enfermagem, consiste no restabelecimento da homeostase do paciente, alívio da dor e prevenção de complicações:
Transferir o paciente da mesa de cirurgia para a maca, atentando para sua inconsciência, 
Atentar para presença de tubos, cateteres e drenos, 
Encaminhar o paciente para a RPA, informando a enfermeira da RPA, de todas as intercorrências. 
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