Tornozelo e pé Ortopedia I

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DISFUNÇÕES 
ORTOPÉDICAS DO PÉ E 
TORNOZELO
Biomecânica do Pé
 Arco Transverso (A)
 Arco Longitudinal Medial (B)
 Arco Longitudinal Lateral (C)
Biomecânica do Pé - Pronação e Supinação
 Pronação ou supinação excessiva ou 
prolongada pode contribuir para lesões por 
sobrecarga
 Articulação Subtalar permite ao pé fazer um 
contato estável com o chão durante a 
descarga de peso
 Deformidade Estrutural é compensada por 
movimento excessivo
 Deformidades Estruturais
◦ Antepé e retropé varo são usualmente associados 
com hiperpronação
◦ Antepé valgo causa excesso de supinação
◦ Pode interferir na absorção de choque
Biomecânica do Pé - Pronação e Supinação
Pronação/Supinação
Clarke, 1987
FASCEÍTE PLANTAR
 Fáscia Plantar
◦ Origem: tuberosidade do calcâneo
◦ Inserção: cabeça dos metatarsos
Fáscia Plantar
•Função
•Sustenta o arco longitudinal medial
•Auxilia a propulsão na marcha, na corrida e nos 
saltos
FASCEÍTE PLANTAR
 Sobrecarga mecânica leva a microtrauma e 
inflamação na fáscia
 Cronicamente esta sobrecarga pode levar a 
irritação e formação de tecido ósseo devido a 
tração da fáscia na tuberosidade do calcâneo
FASCEÍTE PLANTAR
 Fatores Predisponentes
◦ Intrínsecos:
 Corredores
 Hiperpronação do pé
 Pé cavo rígido
 Tendão calcâneo tenso
 ADM na primeira articulação MTF1
◦ Extrínsecos:
 Superfícies rígidas 
 Calçados inadequados
FASCEÍTE PLANTAR
◦Quadro Clínico
 Dor de início gradual e insidioso
 Dor à palpação na tuberosidade do 
calcâneo e no arco medial
 Dor matinal
 Dor a dorsiflexão ativa e passiva do 
tornozelo com extensão da primeira 
MTF.
FASCEÍTE PLANTAR
FASCEÍTE PLANTAR
 Tratamento
◦ Controle Inflamatório
◦ Redução da Tensão exercida na fáscia
◦ Suspensão das atividades que provocam dor
◦ Uso de órtese noturna
◦ Órteses corretivas: palmilhas
◦ Bandagem Funcional??
Esporão de Calcâneo
 Consequência da Tração Excessiva causada pela 
fáscia na tuberosidade do calcâneo;
Esporão de Calcâneo
 Tratamento
◦ Analgesia
◦ Uso de Calcanheira
◦ Terapias por Ondas de Choque
Síndrome do Túnel do Tarso
 Compressão do nervo tibial posterior no túnel 
osteofibroso entre o retináculo dos flexores e o 
maléolo medial
 A principal causa de lesão é a hiperpronação do 
pé
Síndrome do Túnel do Tarso
 Quadro Clínico
◦ Queimação, dor, formigamento e dormência na região medial do pé 
que piora com carga
◦ Sinal de Tinel positivo
◦ Fraqueza na flexão dos dedos e do abdutor do hálux
Síndrome do Túnel do Tarso
 Tratamento
◦ Controle Inflamatório: US 
pulsado e LASER
◦ Criomassagem
◦ Uso de órteses
◦ Cirurgia para a liberação 
do tecido que causa a 
compressão
Neuroma de Morton
◦ Tumor benigno causado 
por forças de 
cisalhamento nas cabeças 
dos metatarsos
◦ Mais frequente entre as 
cabeças do 3º e 4º 
metatarsos
◦ Confundida muitas vezes 
com uma pedra no 
calçado
Neuroma de Morton
◦ Quadro Clínico
 Sensação de queimação e choque no antepé com 
irradiação para os dedos do pé
 Alívio da dor pela remoção do calçado
 Aumento com a compressão manual da cabeça dos 
metatarsos (Teste para Neuroma de Morton positivo)
Neuroma de Morton
 Tratamento
◦ Uso de coxim para 
afastamento dos metatarsos
◦ Calçados com parte 
anterior mais larga
Bursite Retrocalcânea
 Etiologia:
◦ Dorsiflexão e Flexão Plantar excessiva do 
tornozelo com fricção da bursa pelo tendão 
calcâneo
◦ Atrito direto da bursa com o tendão (esporão 
postero-superior no calcâneo)
◦ Hiperpronação do pé causa acúmulo de traumas 
em região póstero-lateral do calcanhar
Bursite Retrocalcânea
 Quadro Clínico
◦ Dor anterior ao tendão 
calcâneo e posterior ao 
tálus
◦ Edema localizado
Bursite Retrocalcânea
 Tratamento
◦ Crioterapia
◦ LASER
◦ Alongamento do Tendão calcâneo
◦ Uso de calçado com contorno no calcanhar
◦ Uso de órteses para o controle de mobilidade do 
calcanhar
◦ Cirúrgico: quando o paciente apresentar esporão póstero-
superior no calcâneo
Tendinite de Calcâneo
 Etiologia
◦ Lesão frequente nos esportes
◦ 53% dos corredores
◦ Suporta até 4000N em algumas atividades
◦ Correlação com retropé varo
◦ Circundado por um paratendão →sangue
◦ 2 a 6cm da inserção  vascularização
◦ Nomenclatura confusa???
Tendinite de Calcâneo
 Quadro Clínico
◦ Início gradual e insidioso
◦ Dor intensa e constante durante ou após atividade
◦ Edema ou ligeiro espessamento 
◦ 2 a 3cm acima da inserção sensível
◦ Dorsiflexão passiva ou plantiflexão resistida pode  a 
dor
Pressão Plantar
REABILITAÇÃO DAS 
LESÕES DO PÉ E 
TORNOZELO
Objetivos
 Diminuir dor
 Controlar o processo inflamatório
 Auxiliar reparo tecidual
 Ganho e/ou manutenção de ADM
 Ganho de FM
 Reestabelecer controle neuromuscular
 Retorno às AVD´s
Diminuir dor
Controle Inflamatório/Auxílio ao Reparo 
Tecidual
Ganho e/ou manutenção de ADM
Ganho e/ou manutenção de ADM
Ganho de FM
Ganho de FM
Treino proprioceptivo
Treino proprioceptivo
DISFUNÇÕES TRAUMÁTICAS 
DO TORNOZELO
REVISÃO ANATÔMICA
•Componentees Ósseos
•Estabilizadores Estáticos
•Músculos e Tendões
•Inervação
•Vascularização
CONSIDERAÇÕES 
BIOMECÂNICAS
 Complexo Articular Pé/Tornozelo.
 Movimentos combinados entre 
articulações:
◦ Antepé
◦ Médiopé
◦ Retropé
 Marcha e corrida.
 Articulação subtalar
LESÕES TRAUMÁTICAS
Contusões
Entorses
Rupturas
Tendíneas
Fraturas
Luxações
CONTUSÕES
 Resultado de trauma ou 
impacto direto.
 Lesões da sinovial, 
cartilagem e osso 
subcondral.
 Dor, edema, hematoma 
e incapacidade funcional.
 RX: Fraturas?
ENTORSES
 O tornozelo é a 2ª. região mais 
atingida no esporte. (18%)
 Os entorses de tornozelo são 
15% das lesões esportivas.
 Até 10% dos atendimentos em 
PS de trauma.
 Geralmente são mal tratadas
◦ Exagero
◦ Subtratamento 
ENTORSE
 Apresentam danos cápsulo-
ligamentares.
 80 a 90% das lesões são no 
compartimento lateral.
 As lesões do ligamento 
deltóide são raras (2,5%).
 Pode haver lesão da 
sindesmose tibiofibular 
associada (até 10%)
ENTORSE
 Os ligamentos laterais são 
afetados conforme sua 
capacidade de suportar a 
tensão provocada pelo 
trauma e seguem uma 
“ordem” de lesão.
LTFA
LCF
LTFP
70%
20%
Raro 
LESÕES LIGAMENTARES
 São definidas como estiramentos ou 
rupturas das suas fibras.
 Apesar de não possuir elasticidade, 
rompem-se em maior ou menor número 
conforme se ultrapassa este limite.
 Nas rupturas parciais ocorre uma lassidão 
sem solução de continuidade macroscópica
 Nas rupturas totais ocorre a ruptura com as 
bordas irregulares e geralmente franjadas.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES 
LIGAMENTARES
 Classificam-se conforme a 
gravidade da lesão.
 Graus I, II e III.
 Considera-se
◦ a lesão estrutural;
◦ a intensidade do processo 
inflamatório;
◦ a incapacidade funcional;
◦ presença de hematoma
◦ estabilidade residual
É A BASE PARA O INÍCIO DO TRATAMENTO!!
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO:
GRAU I
 Leve com ruptura de 
poucas fibras;
 Dor instantânea seguida de 
alívio;
 Pouco ou nenhum edema
 Permite continuar atividade;
 Testes de estabilidade 
negativos
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO:
GRAU II
 Lesão moderada com maior número 
de fibras rotas ou alongadas;
 Dor instantânea e ininterrupta;
 Dificulta ou impede atividade
 Edema moderado de instalaçãorápida
 Hematoma tardio
 Perda parcial da estabilidade com 
testes positivos
CLASSIFICAÇÃO DA 
LESÃO:GRAU III
 Lesão grave com ruptura total de 
um ou mais ligamentos;
 Dor instantânea e contínua;
 Aumento de volume rápido pela 
hemartrose e edema;
 Hematoma extenso;
 Incapadidade de deambulação;
 Mais de um teste de estabilidade 
positivo;
 Radiografias em stress auxiliam no 
diagnóstico.
LESÕES ASSOCIADAS
LESÕES OSTEOCONDRAIS
 Mais comumente localizadas no 
domus talar e articulação subtalar.
 Os sinais são de sinovite crônica e 
limitação parcial.
 Tratamento conservador ineficiente
 Evolução para OA.
 Tratamento cirúrgico:
◦ Raspagem
◦ Mosaicoplastia
◦ Tranaplante de condrócitos
LESÕES ASSOCIADAS
LESÃO DA SINDESMOSE TIBIOFIBULAR
 Ocorre a lesão da membrana interóssea e LTF anterior (+ freq) e posterior
 A maior tensão na sindesmose é na dorsiflexão
 Forças muito violentas rompem toda sindesmose e fraturam a fíbula.
 Quando presentes trazem respostas muito lentas ao tratamento conservador
TRATAMENTO
GRAU I GRAU II GRAU III
TRATAMENTO
CONSERVADOR
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
 SUTURA DOS 
LIGAMENTOS
 LIGAMENTOPLASTIA 
COM O TENDÃO 
FIBULAR CURTO
TRATAMENTO CONSERVADOR
FASE INICIAL
 Protocolo PRICE
 Restrição de carga e 
apoio.
 Controle da dor, edema 
e espasmo.
 Garantir integridade 
articular
 Isométricos no limite da 
dor
FASE INTERMEDIÁRIA
(pós restrição/imobilização)
 Estimulação da regeneração 
tecidual
 Descarga de peso progressiva
 Uso de estabilizadores
 Propriocepção inicial
 Ganho de ADM
◦ Mobilização 
◦ Alongamento
 Fortalecimento muscular 
progressivo
◦ Cadeia cinética aberta
◦ Cadeia cinética fechada
◦ Hidroterapia 
FASE TERMINAL
 Descarga total de peso.
 Fortalecimento avançado
◦ Cargas altas
◦ Pliometria 
 Reeducação sensório motora 
avançada
◦ Solos instáveis
◦ Corrida 
 Criocinética
◦ Gelo-exercício-sobrecarga-gelo
 Alongamento global
FASE DE RETORNO ÀS ATIVIDADES
FUNCIONAL/DESPORTIVA
 Readaptação ao esporte
◦ Exercícios funcionais
 Corrida em várias direções
◦ Aceleração e desaceleração
 Alongamentos
 Fortalecimento de 
manutenção
◦ Prevenção de recidiva
 Treino do gesto esportivo
◦ Específico do esporte
◦ Treinar situações limite do 
trauma
RUPTURA DE TENDÃO CALCÂNEO
 Secundário à Tendinose.
◦ Alterações vasculares
◦ Degeneração
◦ corticosteróides
 Contração excêntrica forte 
provoca ruptura.
 Sensação de estalo audível e 
golpe na perna
 Força diminuída, edema, dor 
forte e defeito palpável 
presentes
Até 12 semanas Tempo de imobilização Ao menos 21 dias
Flexão plantar máxima 
inicial com 
normalização gradativa
Posicionamento 
Articular
Depende do cirurgião: 
vai da imobilização 
total ou limitada à 
mobilização precoce
Após imobilização Mobilização Articular e 
Alongamento
Pode iniciar nos 
primeiros dias PO.
12 a 16 semanas Marcha com carga total 6 a 8 semanas
12 a 16 semanas Atividades Funcionais 6 a 12 semanas
7 a 9 meses Retorno ao esporte 5 a 6 meses
RUPTURA DE TENDÃO 
CALCÂNEO
PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO
FASE INICIAL
 Repouso (imobilização) e 
controle da inflamação
 Estimular cicatriz “flexível”.
 Prevenção de aderência 
cicatricial
 Exercícios isométricos com 
ADM protegida (nos tto 
cirúrgicos esperar 6 
semanas)
PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO
FASE INTERMEDIÁRIA
 Aumento da ADM indolor
 Restauras capacidade contrátil
 Mobilização miofascial
 Técnicas de Alongamento
 Descarga parcial do peso
 Exercícios isotônicos de moderada 
intensidade em fase concêntrica e 
rápidos.
 Propriocepção com descarga parcial 
com aumento progressivo de ADM
PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO
FASE TERMINAL
 Aumento da força tênsil 
músculotendínea
 Corrigir alterações biomecânicas
 Crioterapia final
 Alongamento em plano 
horizontal e inclinado
 Exercícios concêntricos e 
excêntricos com peso corporal
 Treino proprioceptivo com peso 
corporal e planos instáveis
Fraturas de Tornozelo e 
perna
Fraturas de tornozelo
Fraturas-luxações são 
frequentes e resultados a 
longo prazo são considerados 
um desafio
A lesão depende da 
intensidade do mecanismo de 
trauma, portanto, o resultado 
depende da reconstrução do 
esqueleto e na eventual e 
imponderável lesão condral
Investigue minuciosamente a história!
Causas mais comuns :
• Quedas em terrenos irregulares e 
escorregadios
• Quedas de altura
• Entorses graves
• Acidentes automobilísticos
• Acidentes esportivos
• As mais frequentes são as 
fraturas maleolares.
Normalmente podem produzir :
1. Instabilidade articular
2. Limitação grave de 
movimentos
3. Incongruência articular
4. Artrose secundária
Entorses são as causas mais 
frequentes de fraturas no 
tornozelo
Mecanismos de lesão
Mecanismos de lesão
Mecanismos de lesão
Mecanismos de lesão
Exame radiológico é necessário
Fraturas de tornozelo
Expostas
Fechadas
Síntese 
Mínima
Antibióticos
Síntese 
ideal
InstáveisEstáveis
Conservador Cirúrgico
Redução 
sob 
anestesia
Controle RX
•Imediato
•3 dias
•10 dias
•6 semanas
Perda da 
redução
Boa 
redução
Consolidação 
óssea
Reabilitação
Boas 
condições
Gerais
•Locais
•Centro 
cirúrgico
•Urgência
•Infecção
Fraturas maleolares
Classificação das fraturas do maléolo 
lateral ( Fibular )
• Suprasindesmal
• Transindesmal
• Infrasindesmal
Fraturas maleolares
Fraturas maleolares
Fraturas maleolares
Fraturas maleolares
Fratura bimaleolar
Fratura-luxação bimaleolar
Fratura-luxação bimaleolar
Fratura-luxação bimaleolar
O Processo cirúrgico
O Processo cirúrgico
O Processo cirúrgico
Lesão da membrana 
interóssea
Fratura Trimaleolar
• Maléolo medial
• Maléolo lateral
• Tubérculo posterior da tíbia
Fraturas do pé
RETRO PÉ :
• Talus e calcâneo
MÉDIO PÉ :
• Navicular, cubóide e 
cuneiformes
ANTE PÉ :
• Metatarsos e falanges
Para estudo das lesões dividimos 
o pé em 3 regiões :
Fraturas do tálus
Fraturas do tálus
 Pouco frequentes (0,32% das fraturas)
 Geralmente associados à alto impacto
 Mecanismo de dorsiflexão forçada e 
rotação na articulação de tornozelo
 Potencialmente graves!
 Alta incidência de artrose pós-traumática
 Alta incidência de necrose avascular
 Mais frequente em jovens do sexo 
masculino e trabalhadores braçais
Fratura de tálus
 Dependendo do autor, as fraturas de tálus são 
classificadas, de acordo com a localização da fratura 
(cabeça, corpo e colo do tálus) e subclassificações 
referentes às luxações e lesões condrais associadas.
 O principal é: detectar a fratura e relacionar o local 
e tipo de fratura com a anatomia e biomecânica. A 
função estará prejudicada, proporcionalmente à 
gravidade (local e tipo de fratura, tratamento 
médico efetuado e complicações existentes.
 PORTANTO, NÃO HÁ REGRAS FIXAS! 
AVALIE E ANALISE CADA CASO 
DETALHADAMENTE!!!
Fratura de tálus
 Mecanismos de traumas:
◦ Cabeça do tálus: Compressão longitudinal 
em flexão plantar (5 a 10% das fraturas de 
tálus)
◦ Corpo do tálus: trauma compressivo axial 
após queda de altura (13 a 23% das fraturas 
de tálus)
◦ Colo do tálus: hiperdorsiflexão de tornozelo 
(50% das fraturas de tálus)
Fraturas do tálusFraturas do tálus
Fraturas do tálus
Fraturas de calcâneo
 Relativamente comuns em jovens ativos
 Mecanismo de trauma: quedas de alturas
 Elevado número de complicações, levando a 
resultados, por muitas vezes, insatisfatório
Fratura de calcâneo
 A fina cortical e predominância de osso 
esponjoso determinam o tipo de lesão
 A parede cortical lateral sofre fragmentação e 
abaulamento
 A parede cortical medial sofre inpactação, 
levando a uma deformidade em varo da fratura
 O comprometimento da face articular com o 
cubóide não é incomum em fraturas 
cominutivas
 10 a 20% são bilaterais
 É comum o alargamento do calcâneo
 Carga total, somente após a oitava semana
Fraturas de calcâneo
Fratura-luxação de Lisfranc
 Fratura-luxação das articulações tarso-metatarsianas
 São raras
 Causadas por mecanismos de inversão ou eversão 
associados à forças torcionais em relação ao eixo central 
do pé (acidentes automobilísticos e motociclísticos, 
cavaleiros com o pé preso ao estribo durante a queda)
 O tratamento geralmente é cirúrgico devido à ineficiência 
da imobilização gessada.
 Utiliza-se geralmente, fios de Kirschner ou parafusos. 
Após, 1 mês de imobilização e descarga de peso somente 
após o terceiro mês.
Fratura-luxação de 
Lisfranc
Fraturas diafisárias de tíbia e fíbula
 São as mais comuns dos ossos 
longos!
 6 vezes mais frequentes que 
fraturas do fêmur
 Muitas controvérsias e 
alternativas de tratamentos 
cirúrgicos e conservadores
 Comuns em adultos e crianças
 Causadas por trauma direto ou 
indireto (acidentes diversos, 
entorses, etc)
Fraturas diafisárias de tíbia e fíbula
Fraturas diafisárias de tíbia e fíbula
 Geralmente tratada pela imobilização 
gessada após a redução da fratura, por 
aproximadamente 8 semanas, mediante 
acompanhamento radiológico
 Cirurgicamente, a técnica dependerá do 
caso, especificamente, pois diversas são as 
opções!
Fraturas diafisárias de tíbia e fíbula
Fraturas diafisárias de tíbia e fíbula
Fraturas diafisárias de tíbia e fíbula
Fraturas diafisárias de tíbia e fíbula
As principais 
complicações são:
 Infecção
 Pseudoartrose
 Rigidez articular
 Lesões nervosas
 Lesões vasculares