INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA
ANATOMIA DO SISTEMA URINÁRIO
ANATOMIA DO SISTEMA URINÁRIO
Bexiga: 
 - qdo relaxada: reservatório
 - qdo contraída: bomba
 - constituída de mm lisa ( mm detrusor )
 * Uretra: fção de transportar e controlar a saída da urina, a sua insuficiência pode causar incontinência
 - possui o mm esfíncter externo uretral
Incontinência Urinária
Continência: inibição do parassimpático e ativação do simpático
Micção: ativação do parassimpático e inibição do simpático ( centro pontino da micção – córtex )
Ciclo miccional: normal com intervalos de até 3hs e meia entre idas ao banheiro.
SNS: mantém a continência urinária
Incontinência Urinária
Neurofisiologia da micção:
 - Divisão anatômica e funcional do SN
 - Compreende 2 fases: enchimento e esvaziamento vesical. São fções antagônicas.
 - Fase de enchimento: enchimento da bexiga 1º desejo de urinar
 - Fase de esvaziamento: desejo normal de urinar
Incontinência Urinária
Estruturas envolvidas:
 - SNS
 - mm lisa uretral e do AP (nervo pudendo)
 - mm detrusor
 - P uretral e P vesical
 - reflexos de Mahony
Incontinência Urinária
* Funções do períneo:
 - apoio e sustentação das vísceras pélvicas
 - evita prolapsos dos órgãos pélvicos
 - é constituído por 30% de fibras tônicas de contração lenta
Incontinência Urinária
* Funções esfincteriana:
 - fechamento da uretra e reto
 - fibras fásicas de contração rápida
 - fibras tônicas de contração lenta
 - manter a P de fechamento uretral maior que vesical - continência
Incontinência Urinária
* Funções sexuais:
 - MAP conferem sensibilidade proprioceptiva que contribui p/ o prazer
 - menor diâmetro vaginal favorece o atrito contra o pênis
 - facilita o orgasmo
Incontinência Urinária
Definição ( ICS ):
 - É qualquer perda involuntária de urina, objetivamente demonstrável que representa um problema social e higiênico.
Epidemiologia:
 - Prevalência varia entre 4,5 a 53%
 - Prevalência aumenta de acordo com a idade e alguns fatores predisponentes
* Fatores: obesidade, envelhecimento, depressão, medicamentos, diabettes, menopausa, no de partos ......
IU
FATORES URETRAIS
FATORES VESICAIS
TRAUMÁTICA
NEUROPÁTICA
FISTULOSA
CONGÊNITA
FATORES URETRAIS
HIPERMOBILIDADE DO COLO VESICAL
DEFICIÊNCIA ESFINCTERIANA INTRÍNSECA DA URETRA
Incontinência Urinária
Etiologia:
 1. Fatores uretrais
 * Hipermobilidade do colo vesical:
 - + comum
 - ocorre aumento da P intra-abdominal
 - uretra sai da posição fisiológica
 - ocorre diferença entre a P da bexiga e da uretra, levando a perda de urina
Incontinência Urinária
 * Deficiência esfincteriana intrínseca da uretra
 - falha no mecanismo de coaptação da uretra, devido à cirurgias, hipoestrogenismo e traumas.
 - P de fechamento uretral muito baixa, somente esfíncter externo oferece R, oscilando P abdominal
FATORES VESICAIS
HIPERATIVIDADE IDIOPÁTICA DO DETRUSOR
HIPERATIVIDADE NEUROGÊNICA DO DETRUSOR
INCONTINÊNCIA POR TRANSBORDAMENTO
BAIXA COMPLACÊNCIA VESICAL
INCONTINÊNCIA EXTRA-URETRAL
Incontinência Urinária
2. Fatores vesicais
 * Hiperatividade idiopática do detrusor
 - observação urodinâmica caracterizada por contrações involuntárias do detrusor, espontâneas ou provocadas, durante a fase de enchimento vesical.
Incontinência Urinária
 * Hiperatividade neurogênica do detrusor
 - apresenta fator neurológico relevante ( Esclerose Múltipla, TRM, doenças generativas etc )
 * Incontinência por transbordamento: perda de urina c/ capacidade vesical normal, que está associada a um esvaziamento incompleto devido a diminuição da contratilidade do detrusor.
Incontinência Urinária
 * Baixa complacência vesical
 - diminuição da relação V/P durante a fase de enchimento vesical
 - Complacência: normal > 10ml/cm H2O
 * Incontinência extra-uretral
 - perda de urina por outras vias que não a uretra. Ex: fístulas urinárias e ureter ectópico
IU
de URGÊNCIA
de ESFORÇO
INCONSCIENTE
CONTÍNUA
ENURESE NOTURNA
PÓS
MICCIONAL
MICCIONAL
MISTA
Incontinência Urinária
Sinais e sintomas
 * Incontinência de urgência ( IUU )
 - queixa e observação de perda urinária associada a forte ou repentino desejo miccional ( urgência )
 - aumento da P intravesical + contração 
 do detrusor = perda
Incontinência Urinária
 * Incontinência de esforço ( IUE )
 - perda urinária associada a esforço físico, tosse, espirro, riso ou mudança súbita de posição
 - contração detrusor 0 e aumento da P intra-abdominal = perda
 * Incontinência inconsciente
 - perda urinária sem sentir, sem relação com urgência ou esforço
Incontinência Urinária
 
* Incontinência contínua
 - perda urinária constante, ocasionada pela maior P da urina retida na bexiga em relação à R uretral
 * Enurese noturna: perda urinária apenas durante o sono
Incontinência Urinária
 
* Incontinência pós-miccional
 - perda urinária por gotejamento pós-miccional
 * Incontinência mista
 - perda urinária na urgência e nos esforços
Incontinência Urinária
 * Urge – incontinência
 - perda de urina associada a um forte desejo de urinar
 - contração não inibida do detrusor
 * Psicogênica
perda urinária desencadeada por estímulos sensoriais ( torneira, mar, banheiro ... )
 * Incontinência funcional
 - perda urinária decorrente de uma restrição da mobilidade ( AR, marcha instável ...)
Incontinência Urinária
Diagnósticos
 - exame físico ( períneo, testes )
 - queixa principal
 - questionário de vida
 - exame de urina 
 - Urodinâmica 
 - Ginecologistas e/ou Urologistas
Incontinência Urinária
Tratamentos
 - fisioterapia ( conservador ou PO )
 - medicamentoso ( anticolinérgicos )
 - cirúrgico 
AVALIAÇÃO URODINÂMICA
 - Caso haja perda urinária, registra-se o valor e o esforço.
 - PPE + = perda urinária
 - PPE - = sem perda
 - Valores de PPE:
 < 60 cm H2O: IUE por deficiência esfincteriana
 > 60 cm H2O: IUE por hipermobilidade vesical
DEFINIÇÕES
Nictúria = V de urina aumentado + no período noturno do que diurno.
Poliúria = aumento do V urinário (>2500ml/dia), acompanhado de aumento da F urinária.
Disúria = dificuldade p/ urinar.
Hematúria = sangue na urina.
Enurese noturna = perda urinária involuntária durante o sono.
FISIOTERAPIA
Anamnese
Exame físico
Inspeção de órgãos genitais
Toque
Testes
Diário miccional
Pad-test
Questionário de qualidade de vida
Tratamento
FISIOTERAPIA
Anamnese
 - verificar marcha do pcte
 - dados pessoais
 - alteração emocional
 - queixa principal
 - questionário ginecológico e obstétrico
 - doenças associadas
 - medicamentos
FISIOTERAPIA
Anamnese
 - função intestinal
 - função sexual
 - história familiar
 - hábitos de vida
 - antecedentes cirúrgicos
 - menopausa / TRH
 - obesidade *
FISIOTERAPIA
Anamnese
 - Perda de urina: circunstância da perda, com ou sem urgência, uso de protetores, qtos por dia, frequência urinária, volume de líquido ingerido em 24 hs, alterações na urina, infecções, tempo de perda, relacionada com alguma situação específica, etc ....
FISIOTERAPIA
Exame físico:
 - explicação ao paciente
 - sala única, fechada, limpa
 - paciente desnudo em posição ginecológica e ortostática
 - uso de luvas, máscara
 - F de abd, glúteos e adutores
 - Buscar cicatriz, hérnias etc
FISIOTERAPIA
Inspeção dos órgãos genitais
 - cor
 - cicatriz
 - fissuras
 - hemorróidas
 - varizes pélvicas
 - espessura
 - mobilidade
FISIOTERAPIA
Toque ( dedo indicador )
 - verificar prolapsos, fissuras e varizes
 - buscar dor, sensibilidade e fibrose
 - avaliar tonicidade ( normo, hipo ou hipertônica )
 - avaliar contratilidade ( 0, 1, 2 .... 5 )
 
FISIOTERAPIA
Testes específicos
 - Valsalva
 - Tosse
FISIOTERAPIA
Diário miccional
 - registro do comportamento miccional diariamente
 - no de micções
 - episódios de incontinência 
 - protetor
 - tipo de líquido ingerido, quantidade
FISIOTERAPIA
Pad-test
 - pesagem do protetor (absorvente, fralda ), toda vez que tiver perdade urina
 - comparar dia pós dia
 - anotar pq perdeu, qto perdeu
FISIOTERAPIA
Questionário de qualidade de vida
 - estudo quantificável dos sintomas clínicos, do comportamento psico-social, profissional, pessoal, físico, sexual e qualidade de vida.
FISIOTERAPIA
Tratamentos:
 - Informação e conscientização corporal
 - Técnicas manuais
 - Tratamento comportamental
 - Cinesioterapia e exercícios de Kegel (fortalecimento AP)
 - Eletroestimulação (sondas)
 - Cones vaginais
 - Biofeedback
 - Ginástica Hipopressiva
 
FISIOTERAPIA
Objetivos:
 - restaurar os MAP p/ normalizar a função perineal;
 - devolver uma continência urinária normal, uma estática pélvica equilibrada, uma função ano-retal satisfatória e sexualidade não dolorosa e prazerosa.
 
FISIO
Informação e conscientização/Técnicas manuais
“ É fácil o aprendizado de uma contração correta dos MAP? ” 
	
FISIOTERAPIA
Cinesioterapia 
 
 - Cinesioterapia: terapia através do movimento = exercícios
 - Efeitos: ganho de F mm, R à fadiga, melhora da mobilidade, da flexibilidade e da coordenação muscular
FISIOTERAPIA
Exercícios de Kegel 
 - Arnold Kegel ( 1948 ): precursor dos exercícios para reeducação do AP
 - Baseada em contrações repetidas exaustivamente
 - Resultados satisfatórios com índices de cura de 84%
 - Em 1992 a ICS reconhece e publica as técnicas de reabilitação do AP
FISIOTERAPIA
 * Os exercícios de Kegel melhoram a força dos MAP, ativando os mecanismos de continência urinária;
 * Melhoram a atividade esfincteriana uretral
 * Promovem um melhor suporte do colo vesical
 * Melhoram a P de fechamento uretral durante o esforço
 * Ganha-se F mm
 * Não possui contra-indicações
FISIOTERAPIA
Eletroestimulação
 - Bases experimentais pela escola sueca, com trabalhos de M. Fall em 1970.
 - Urodinâmica contribui p/ que se transformasse num técnica eficaz
 - Objetivos de diminuir a atividade do detrusor e fortalecer MAP
 - Na França é o tratamento exclusivo p/ IU
FISIOTERAPIA
Eletroestimulação
 - Indicada p/ IUE, hiperatividade vesical, vaginismo, hipertonia, dor perineal etc
 - Aplicações: F < 30 Hz ( fibra tônica = lenta ) e F > 30 Hz ( fibra fásica = rápida )
 - Tipos de correntes: inibidora ( de 4 a 20 Hz ), excitomotora ( até 50 Hz ) e antálgica ( até 100 Hz )
FISIOTERAPIA
Eletroestimulação
 - Intensidade: confortável p/ paciente
 - T de estimulação: 20 min
 - Manuseio, armazenamento e esterilização adequados
 - CI absolutas: marcapasso, obstrução uretral, denervação do AP, gestantes, DIU, hemorróidas
 - CI relativas: prolapsos grau III e IV, feridas, fissuras, menstruação, virgindade, infecções
FISIOTERAPIA
FISIOTERAPIA
Cones vaginais
 - Foi desenvolvido por Plevnik em 1985
 - São estruturas em forma de tampão, de tamanhos iguais e pesos variáveis de 20 a 100 g, dependendo da marca
 - Pode ser vendido em no de 5 ou individuais
 - Fornece feedback sensorial e R aos MAP
 - Promove grande percepção da musculatura perineal
FISIOTERAPIA
Cones vaginais
 - método de fortalecimento e de coordenação muscular
 - deve provocar sensação de perda, p/ provocar sensação reflexa e aumentar o peso
 - Aumenta o recrutamento tanto das fibras tipo I ( lentas ) e tipo II ( rápidas )
FISIOTERAPIA
Cones vaginais
 - Indicações: IUE, hiperatividade do detrusor, fortalecimento mm
 - CI: infecções genitais, menstruação, pacientes com distúrbios cognitivos, gravidez 
 - manuseio, armazenamento e esterilização adequados
FISIOTERAPIA
FISIOTERAPIA
Biofeedback
 - Técnica onde o processo de informação fisiológica inconsciente é demonstrado a paciente e ao terapeuta como um sinal auditivo, visual ou tátil.
 - Técnicas: miofeedback ( perineômetro ), eletromiografia, biofeedback eletrônico
 - Objetivos: conscientização dos MAP, controle voluntário de processos fisiológicos, melhora cognitiva e de coordenação.
 - Indicações: fortalecimento, propriocepção e coordenação muscular
 - Custo benefício
FISIOTERAPIA
FISIOTERAPIA
Ginástica Hipopressiva
 - Foi desenvolvida na Bélgica
 - Técnica de respiração e contração muscular associados
 - Fortalece abd, MAP, favorece o posicionamento dos órgãos do baixo-ventre e ajuda na correção postural
 - Tratamento mais utilizado na Europa