Incontinência urinária

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Incontinência Urinária
Introdução
A incontinência urinária é qualquer perda urinária
involuntária, que pode ou não ser motivada por esforço
ou vontade. Pode se apresentar como incontinência de
esforço (perda após alguma atividade como
agachamento ou tosse), urgência (incapaz de conter a
urina até chegar ao banheiro), mista (com característica
de ambas) ou funcional (ocorre por incapacidade de ir ao
banheiro, sem alterações do trato urinário).
Etiologia
A incontinência urinária pode ocorrer tanto pelo
enfraquecimento do assoalho pélvico, por bexiga
hiperdistendida ou por esforço.
Fisiologia miccional: o controle da micção é sustentado
por uma integridade do diafragma pélvico e diafragma
urogenital, que formam um esfíncter e permitem o
controle urinário, sendo estimulados pelo estrógeno. As
raízes nervosas T10-L2, com neurônios pós-sinápticos
noradrenérgicos (agem em receptores α), mantém a
retenção (contração do esfíncter e relaxamento do colo
vesical), até o esvaziamento, controlado pelas raízes
S2-S4, que secretam acetilcolina (age nos receptores M2
e M3), estimulando a contração do músculo detrusor da
bexiga. O sistema nervoso somático, pelas raízes S2-S4,
permite o controle voluntário da fase de retenção.
Fatores de risco: incluem menopausa ou falência
ovariana prematura (hipoestrogenismo gera atrofia da
musculatura do assoalho pélvico), obesidade, Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (aumentam a pressão
intra-abdominal), além de múltiplas gestações, em
especial se partos normais complicados (laceração da
musculatura pélvica).
Quadro Clínico
Em geral, a queixa da paciente é a perda urinária em si,
que pode ou não ser visualizada ao exame físico, além
de poder se associar a sintomas como depressão e
ansiedade pelo isolamento secundário ao medo de sofrer
com incontinência fora de casa.
Investigação: questionar se os sintomas ocorrem quando
há uma manobra que eleve a pressão intra-abdominal
(espirro, tosse, agachamentos), se os sintomas consistem
em uma necessidade súbita e intensa de ir ao banheiro
(urgência miccional), que pode se associar à perda
urinária (urgeincontinência) ou se ambos os sintomas
estão presentes, que sugere quadro misto. Sempre se
deve questionar sobre comorbidades como diabetes,
insuficiência cardíaca uso de diuréticos (medicações e a
própria cafeína) e antecedentes obstétricos detalhados.
Exame físico: deve-se realizar exame ginecológico
completo, com investigação de prolapsos, lacerações ou
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roturas, observar sinais de hipoestrogenismo e solicitar
que realize a manobra de Valsalva,além de verificar se
há hipermobilidade do colo (teste do cotonete). Deve-se
realizar reflexos como o bulbocavernoso (contração do
músculo à estimulação do clitóris), reflexo da tosse
(contração do assoalho pélvico ao tossir) e reflexo
anocutâneo (contração do esfíncter anal à estimulação).
Obs.: o mnemônico inglês DIAPERS permite recordar
as principais comorbidades e diagnósticos diferenciais
da perda urinária: Demência, Infecção (em especial
urinária), Atrofia, Psiquiatria/fármacos, endócrino
(hipoestrogenismo, Diabetes), Restrição de
mobilidade e Shit (fezes impactadas cronicamente).
Diagnóstico
A suspeita da incontinência urinária é clínica, bem como
o direcionamento da provável etiologia, indispensável
para que se institua tratamento. Deve-se caracterizar os
sintomas e diferenciar as queixas de urgência e esforço
miccional, realizar os antecedentes pessoais e o exame
físico completo. Outro ponto é solicitar que a paciente
realize um diário miccional até a próxima consulta.
Incontinência de
Esforço
Incontinência de
Urgência
Urgência Miccional
Ausente
Urgência Miccional
Presente
Perda se Aumento da
Pressão Abdominal
Sem Alterações com
Aumento da PIA
⬇Volume Perdido ⬆Volume Perdido
Noctúria é Rara Noctúria Frequente
Exames de urina: um importante exame a se solicitar é o
sumário de urina, identificando se há uma infecção
associada ao quadro, complementado pela urocultura.
Estudo Urodinâmico: o melhor exame para concluir o
diagnóstico diferencial entre as duas condições é a
urodinâmica, que é realizada assim que se descarta uma
infecção pelos exames de urina. Ele inclui a fluxometria
(útil para diagnóstico de fatores obstrutivos, gerando um
fluxo intermitente) a cistometria e o estudo miccional
(observa quanta pressão é necessária para urinar).
⇒ Cistometria: observa as pressões na vagina, uretra e
bexiga, observando alterações com tosse (deficiência
esfincteriana intrínseca ou hipermobilidade do colo) ou
hiperatividade do detrusor (independe da tosse, gerando
urgência miccional). A diferença da hipermobilidade do
colo para a deficiência esfincteriana é a intensidade da
Pressão Abdominal, maior que 90 na hipermobilidade e
menor que 60 na deficiência esfincteriana intrínseca.
Tratamento
O tratamento conservador inclui os exercícios de Kegel
(fortalecer a musculatura pélvica), estimulação elétrica
do elevador do anus, terapia de biofeedback (aumento da
propriocepção). Outras medidas são a dieta (perda de
peso), cessação do tabagismo, planejamento miccional
(evitar distensão) e reposição estrogênica, se indicada.
Incontinência de esforço: usam-se pessários vaginais e
são proscritas duloxetina (risco depressivo) e
alfa-agonistas como fenilpropanolamina (risco de AVC).
Se falha da terapia, realizar tratamento cirúrgico com
slings de uretra média (dispositivos TVT ou TOT, que
realizam resistência), colpossuspensão retropúbica
(cirurgia de Burch) e sling pubovaginal (se refratário ao
sling de uretra). A injeção periuretral (preenchimento) é
menos eficaz, indicada se a paciente não deseja cirurgia.
Incontinência de urgência: usam-se anticolinérgicos
como oxibutinina e tolterodina e (contraindicados se
bloqueio cardíaco ou glaucoma de ângulo estreito e
podem gerar constipação e xerostomia). Outras opções
são a imipramina (α-adrenérgico empregado nos casos
mistos), agonistas β3 adrenérgicos (casos idiopáticos) e
neuromodulação sacral ou toxina botulínica se refratário.
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