Incontinência Urinária no Idoso

Prévia do material em texto

Incontinência Urinária 
 
Caso clínico 
Uma mulher de 65 anos vai ao consultório para receber cuidados médicos. Há cerca de 6 meses, ela começou 
a ter incontinência urinaria quando tossia ou espirrava. Por causa do vazamento de urina durante a prática de 
exercícios, a paciente até parou de ir à ginástica. Ela mora com o marido e consegue caminhar cerca de 4km 
com regularidade. O marido dela não relata qualquer problema de memória ou cognição. A história médica 
inclui rinite alergia e doença do refluxo gastroesofágico. A única cirurgia à qual essa paciente se submeteu 
foi uma colecistectomia aos 50 anos. Ela está tomando os fármacos ácido acetilsalicílico, loratadina e 
omeprazol diariamente, além de beber uma xícara de chá pela manhã. Ela não fuma nem consome bebidas 
alcoólicas. A paciente nega disúria, hematúria, dor abdominal, febre ou calafrios. O exame físico revela 
ausência de firmeza palpável no abdome, cistocele, impactação fecal e edema podal. O vazamento de urina é 
observado durante o teste sob estresse com tosse. O escore no MEEM é de 30/30. 
 
Questões 
1) Qual o diagnóstico sindrômico da paciente em questão? 
a) Incontinência urinária de urgência 
b) Incontinência urinária de estresse/esforço 
c) Incontinência urinária por transbordamento 
d) Incontinência urinária funcional 
 
2) São causas reversíveis de incontinência urinária, exceto: 
a) Infecção do trato urinário, medicamentos 
b) Diabetes mellitus descompensado, fecaloma 
c) Hipoestrogenismo do assoalho pélvico, hemiplegia pós-AVEi 
d) Delirium, depressão 
 
3) Durante a avaliação, deve-se realizar: 
I) Anamnese correta 
II) Exame físico geral 
III) Avaliação ginecológica 
IV) Avaliação retal 
V) Avaliação cognitiva/mental 
Estão corretas: 
a) Todas 
b) I, II, III 
c) I, II, V 
d) I, II, IV 
4) Para esta paciente em questão, qual seria a melhor proposta inicial de tratamento? 
a) Uso de antimuscarínicos como oxibutinina 
b) Cirurgia para correção de cistocele (slings) 
c) Estrogênios tópicos e modificações ambientais 
d) Mudanças comportamentais com exercícios para musculatura pélvica 
 
 
 
 
Conceito e perfil epidemiológico 
 Qualquer perda involuntária de urina em quantidade suficiente para causar qualquer 
constrangimento social 
 Síndrome geriátrica não faz parte da senescência 
 Nem todos os idosos com fatores predisponentes possuem IU 
 Abordagem ativa por parte do médico 
 Prevalência: 30% na comunidade, até 50-60% em idosos institucionalizados, 2x mais 
mulheres que homens 
Importância 
 Uma das grandes síndromes geriátricas 
 Compromete a qualidade de vidas dos indivíduos afetados, familiares e cuidadores 
 Leva ao aumento dos custos em saúde e resulta institucionalização precoce 
 Sem impacto direto na mortalidade 
 Aumento da morbidade: 
 Risco de quedas e fraturas 
 Infecções da trato urinário recorrentes 
 Úlceras de pressão 
 Disfunções sexuais 
 Distúrbios do sono 
 Isolamento social e depressão 
 Estresse do cuidador 
 Institucionalização precoce 
Sugestões de abordagem 
 “Você tem problemas com a sua bexiga?” 
 “Você usa um absorvente para se proteger no caso de perder urina?” 
 “Você perde urina sem querer?” 
Fisiologia da micção 
 A micção envolve: integração de nervos periféricos, medula, centros encefálico em córtex 
cerebral, ponte, bulbo e mesencéfalo 
 Os centros superiores dirigem aos órgãos do trato urinário inferior devido terminações 
excitatórias e inibitórias, fazendo com que as aferências sensitivas cheguem até os órgãos do 
trato urinário 
 Controle voluntário da micção: centros controladores em áreas corticais (giros frontal e 
cingulado) e subcorticais inibem a micção em nível pontinho; mas também fazem a excitação 
do esfíncter uretral externo, permitindo o controle voluntário 
 Centro pontinho da micção (CPM): na fase de esvaziamento, envia estímulos excitatórios 
para a medula sacral e inibitórios para a coluna toracolombar. Já na fase de enchimento, o 
processo é ao contrário (inibitório para a medula sacral e excitatório para coluna 
toracolombar) 
 
 Inervação simpática do TUI 
 Emerge da medula em nível de T11 e L2 
 Faz sinapse nos plexos hipogástrico e mesentérico inferior, antes de prosseguir pelo nervo hipogástrico até os 
receptores beta-adrenérgicos (corpo vesical) e alfa-adrenérgicos (colo vesical e uretra proximal) 
 Fibras nervosas simpáticas dirigem-se a gânglios parassimpáticos toracolombares, liberando norepinefrina no 
TUI, que leva ao relaxamento do músculo detrusor e contração do esfíncter uretral interno 
 Inervação parassimpática do TUI 
 Origem: neurônios localizados na coluna intermediolateral dos segmentos S2-S4 da medula 
 A condução é por fibras pré-ganglionares pelo nervo pélvico até os gânglios do plexo pélvico (esse plexo dá 
origem às fibras pós-ganglionares que se dirigem à bexiga) 
 Acetilcolina e óxido nítrico resultam em contração detrusora e relaxamento da uretra proximal 
 Inervação somática do esfíncter uretral externo emerge do núcleo do corno anterior (núcleo de Onuf) de um ou 
mais segmentos da medula espinal sacral (S2-S4), seguindo para o nervo pudendo até o esfíncter estriado 
 Fase de enchimento: “distensão da bexiga ativa neurônios sensitivos na parede vesical, que levam impulsos 
aferentes a centros controladores supraespinais, inibindo o centro pontinho da micção e ativação dos neurônios 
motores no núcleo de Onuf com consequente contração da musculatura estriada do esfíncter uretral externo via 
nervo pudendo. Simultaneamente ocorre ativação reflexa simpática (T11-L2) e, através do nervo hipogástrico, 
contração da musculatura lisa da uretra. O parassimpático é inibido e o detrusor relaxa, armazenando urina” 
 Fase de esvaziamento: “impulsos eferentes provocam inibição das fibras somáticas do núcleo de Onuf e 
relaxamento voluntário da musculatura estriada do esfíncter externo. Estes impulsos promovem inibição 
simpática pré-ganglionar e estimulação parassimpática, resultando em contração do detrusor por meio dos 
receptores muscarínicos” 
 Impacto do envelhecimento 
 Aumento de fibras de colágeno na bexiga diminuem sua elasticidade 
 Alteração de receptores de pressão, resultando no surgimento de contrações intempesitivas durante a fase de 
enchimento vesical 
 Uretra mais fibrosa, menos flexível, com perda de densidade muscular (pode resultar em falha esfincteriana) 
 Mulheres 
 HIpogonadismo na mulher: menor irrigação dos tecidos, mucosa uretral atrofia e resseca (fica mais sensível a 
infecções) 
 Vagina: carências hormonais, diminuição ou ausência de atividade sexual, sequelas de parte e intervenções 
ginecológicas interferem na qualidade dos tecidos vaginais, pH e flora  favorecimento de infecções 
 Períneo fragilizado por diversas razões: envelhecimento muscular, carência hormonal, partos, gravidez, 
sequelas de intervenções uroginecológicas ou radioterapira pélvica 
 Homens 
 Hipertrofia benigna de próstata ou adenoma de próstata: principal fator relacionado com alterações no fluxo 
urinário 
 Obstáculo urinário: manifesta-se por jato fraco, gotejamento terminal, aumento na frequência e noctúria 
 Envelhecimento renal: diminuição do número de néfrons, redução da capacidade de concentrar urina. Junto 
com AHD, isso contribui para aumento de frequência urinária 
 
 
 
Tipos de incontinência urinária 
 Incontinência urinária transitória 
 “Perda de urina por insulto psicológico, 
medicamentoso ou orgânico, que cessa ou 
melhora após o controle do fator desencadeante” 
 Causas: mneumônico DIURAMID 
 Delirium 
 Infecções do trato urinário 
 Uretrite e vaginites atróficas 
 Restrição de mobilidade 
 Aumento do débito urinário 
 Medicamentos 
 Impactação fecal 
 Distúrbios psíquicos 
 Incontinência urinária estabelecida 
 Urgência 
 Sinônimos: bexiga hiperativacom 
incontinência 
 Tipo mais comum na população idosa e 
principalmente em homens 
 Perda de urina precedida ou acompanhada de 
um desejo importuno de urinar (urgência) 
 Quantidade urinária variável, geralmente 
maiores, e pode decorrer de hiperatividade do 
detrusor durante fase de enchimento vesical 
 Causas: transtornos neurológicos, 
anormalidade vesicais e idiopática 
 A perda de urina é variável e depende da 
função do esfíncter uretral e da capacidade do 
paciente em suprimir a urgência 
 Esforço/estresse 
 Perda involuntária de urina que ocorre com o 
aumento da pressão intra-abdominal (tosse, 
espirro, exercícios) na ausência de contrações 
vesicais 
 Tipo mais comum em mulheres jovens 
 Causas (mulheres): hipermobilidade do colo 
vesical e deficiência esfincteriana intrínseca 
 Fatores de risco: obesidade, partos vaginais, 
hipoestrogenismo e/ou cirurgias 
 Nos homens é incomum 
 Causas: deficiência esfincteriana 
intrínsecasecundaria a cirurgias prostáticas 
 Transbordamento/hiperfluxo 
 
 Decore da inabilidade de esvaziamento vesical 
pela hipocontratilidade do músculo detrusor, 
por obstruções uretrais ou por ambos (resíduo 
pós-miccional) 
 Mais comum em homens do que em mulheres 
 Causa mais frequente em homem idoso: 
obstrução secundaria à hiperplasia prostática 
benigna (HPB) 
 Causa mais frequente em mulher: obstrução 
da via de saída após cirurgia anti-
incontinência ou prolapso genital grave 
 Funcional 
 Atribuído a fatores externos ao trato urinário, com integridade deste 
 Causas: comprometimento cognitivo, alterações psiquiátricas, barreiras ambientais e limitações físicas 
 Mista 
 Coexistência de mais de um tipo de incontinência no mesmo paciente 
 Condição frequente entre idosos, principalmente em mulheres que apresentam hiperatividade do detrusor e 
deficiência esfincteriana associadas 
Avaliação diagnóstica 
 Anamnese 
 Medicamentos 
 Ginecológico: cistocele, manobra de 
Valsalva, força muscular 
 
 Exame físico geral e especial 
 Cognitivo-mental: delirium, demências, 
depressão 
 Locomotor/ambiental: barreiras 
ambientais, limitações físicas 
Exames complementares 
 Todos os pacientes: exame de urina para 
investigação de sinais de infecção, 
hematúria, glicosúria 
 Pacientes selecionados: dosagem de 
eletrólitos (cálcio inclusive), glicemia, 
ureia, creatinina de acordo com suspeita 
clínica 
 Medida de resíduo pós-miccional: 
suspeita de transbordamento ou de 
retenção urinária (sondagem de alívio ou 
USG) 
 Não rotineiros: urodinâmico e 
cistoscopia 
Tratamento 
 Não farmacológico 
 Perda ponderal 
 Não ingerir líquidos de forma abundante 
 Evitar cafeína 
 Álcool e tabaco 
 Eliminar as barreiras físicas de acesso ao 
banheiro 
 Tratar fatores reversíveis 
 Terapias comportamentais 
 Exercício para os músculos pélvicos (Kegel) 
 Treinamento vesical 
 Diário miccional 
 Biofeedback 
 Eletroestimulação 
 
 Incontinência de urgência 
 Treinamento vesical (horários fixos + inibição da micção) 
 Antidepressivos tricíclicos e antimuscarínicos (bexiga hiperativa – oxibutinina, tolterodina) – ambas a serem 
evitas em idosos 
 Incontinência de estresse 
 Estrogênios tópicos (incerto seu benefício a longo prazo) 
 Duloxetina (dual) 
 Cirurgia para pacientes com IUE grave ou que não responderam ao tratamento clínico (slings) 
 Incontinência de transbordamento (independente da causa) 
 Dependente da causa: alfa 1-bloqueador (HPB – doxasozina, tansulosina); sondagem vesical intermitente ou 
de demora ou remoção cirúrgica 
 Incontinência funcional: 
 Intervenções comportamentais 
 Modificações ambientais 
 Fraldas geriátricas ou absorventes para IU 
 Evitar anticolinérgicos em idosos, sobretudo os dementados 
 
Respostas quizz 
1) B 
2) C 
3) A 
4) D