AULA DRGE E DOENÇA PEPTICA

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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Dra. Marta Brenner Machado
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
CONCEITO E PREVALÊNCIA
Conceito – é a afecção decorrente do fluxo retrógado de parte do conteúdo gastro-duodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes ao mesmo, acarretando variável espectro de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou não a lesões teciduais.
Prevalência _ estima-se que 12% da população Brasileira têm DRGE.
Fonte – II consenso Brasileiro da DRGE.
DRGE Sintomática
35%
5%
DRNE
Doença do Refluxo
Não Erosiva (Endoscopia negativa)
Esofagite
erosiva
Doença do refluxo erosiva complicada
60%
Abrangência da DRGE
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Fisiopatologia da DRGE
Disfunção do esfíncter esofágico inferior (EEI)
Relaxamento transitório do EEI
Hipotonia crônica do EEI
Natureza agressiva do material refluído (ácido, pepsina, bile)
“Clearance” insuficiente devido à alterações motoras
Diminuição dos mecanismos de defesa da mucosa
Retardo do esvaziamento gástrico
Hérnia hiatal
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Diagnóstico da DRGE
Quadro Clínico 
Manifestações típicas
Manifestações atípicas
Endoscopia
Biópsia
Histopatologia
Estudo Radiológico 
Cintilografia
Manometria
pHmetria
Teste Terapêutico
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DIAGNÓSTICO
Clínico _ pirose ou regurgitação ácida, pelo menos duas vezes por semana, no período de 4 a 8 semanas.
Métodos complementares – EDA, Rx esôfago, pHmetria, manometria, impedanciometria.
Manifestações típicas da DRGE
Pirose e Regurgitação ácida
Características dos sintomas:
Intensidade, duração, freqüência, fatores desencadeantes, evolução da enfermidade e impacto na qualidade de vida.
Considerar:
Idade; manifestações de alarme: disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva, emagrecimento; história familiar de câncer.
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Manifestações atípicas da DRGE
Manifestações extra-esofágicas
Apenas 40% dos pacientes com sintomas respiratórios e 20% dos com sintomas ORL têm manifestações típicas da DRGE
Otorrinolaringológicas
Rouquidão/Alterações da voz
Pigarro crônico
Faringite
Laringite posterior crônica
Laringoespasmo, Otalgia
Sinusite
Nódulos de cordas vocais
Estenose subglótica
Pulmonares
Asma 
Tosse crônica
Bronquite crônica 
Bronquiectasia
Pneumonias de repetição 
Hemoptise, Apnéia noturna
Orais
Halitose, Aftas
Desgaste do esmalte dentário
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Diagnóstico da DRGE
Endoscopia digestiva alta
A ausência de lesões não exclui o diagnóstico:
25 % a 40 % têm DRNE
Erosões, úlceras, estenose péptica e esôfago de Barrett 
Não considerar eritema, friabilidade e edema
Classificação Savary-Miller/Los Angeles
Hérnia de hiato não é parâmetro diagnóstico de DRGE 
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Esofagite – Classificação de Los Angeles
Grau
Definição
A
B
C
D
Uma ou mais lesões < 5mm restritas às cristas das pregas 
Uma ou mais lesões > 5mm restritas às cristas das pregas
Lesões que confluindo entre as cristas de duas ou mais pregas não ocupam mais que 75% da circunferência do esôfago
Lesões confluentes que ocupam mais que 75% da circunferência do esôfago
Lundell L et al., 1999
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Retrovisão cárdia alargado com herniação
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Achados endoscópicos
Definição:
 Esôfago de Barrett
Substituição do epitélio escamoso distal esofágico por epitélio colunar (metaplasia intestinal)
Prevalência: 4% das Endoscopias Altas
 9% Homens acima dos 50 anos
Associação com DRGE
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 aspecto endoscópico sugestivo de Barrett
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Aumento do risco para adenocarcinoma esofágico
Importância do tema:
Programas de acompanhamento endoscópico seriado com estudo histopatológico entre 2 e5 anos
Atenção para a correta interpretação de displasia.
Esôfago de Barrett
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Manometria esofágica
Diagnóstico da DRGE
Investigar peristalse ineficiente em pacientes com indicação de tratamento cirúrgico, permitindo considerar a possibilidade de fundoplicatura parcial
Localizar o EEI para instalação do eletrodo de pHmetria (essencial para validação do método)
Investigar doença motora associada: doenças do colágeno e espasmo esofágico difuso
Avaliar peristaltismo e alterações do tônus do EEI em pacientes com falta de resposta ao tratamento clínico ou cirúrgico (sem consenso)
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pHmetria prolongada
Diagnóstico da DRGE
pH < 4; refluxo > 4% do tempo
Correlação com sintomas
Sintomas típicos com resposta insatisfatória ao IBP e EDA normal. (na vigência da medicação) 
Manifestações atípicas extra-esofágicas como OTL e respiratórias, dor torácica de origem não-cardíaca sem esofagite (dois ou mais canais sensores de pH para caracterização simultânea do refluxo gastroesofágico e
supra-esofágico)
Pré-operatório nos casos sem esofagite
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Diagnóstico da DRGE
Green; 1993
Idealmente as medicações devem ser efetivas em tratar todas as formas e níveis de gravidade da DRGE, as quais podem estar presentes em pacientes com pirose, não investigados.
Implicações do Teste Terapêutico
Antes de começar a Terapêutica Empírica:
Excluir fatores de risco!
Disfagia
Odinofagia
Anemia
Perda de peso
Dispnéia noturna
Outros “sinais de alarme”
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Manifestações Otorrinolaringológicas da DRGE
Estima-se que 4 - 10% dos pacientes que procuram o ORL têm sintomas ou sinais relacionados ao refluxo gastroesofágico.
Manifestações mais freqüentes:
Laringite de refluxo - rouquidão, fadiga vocal, tosse crônica, muco excessivo na garganta, disfagia e sensação de globo faríngeo.
Outras:
Úlceras de contato, granuloma de corda vocal, leucoplasia, estenose subglótica, laringoespasmo, fixação da aritenóide, laringomalácia, paquidermia e câncer de laringe.
Wong et al, 2000
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Objetivos do tratamento
Remissão dos sintomas
Cicatrização das lesões
Prevenção das recidivas
Evitar complicações
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DRGE – Terapêutica clínica
Medidas Comportamentais
Medidas Farmacológicas
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DRGE – Terapêutica clínica
Medidas Comportamentais
Cuidados especiais:
Anticolinérgicos
Teofilina
Bloqueadores dos canais de cálcio
Alimentação:
Evitar excesso
Evitar deitar após as refeições (aguardar pelo menos 2 h)
Suspender o fumo
Reduzir peso corpóreo (obesos)
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Omeprazol 40 mg
Lanzoprazol 30 mg
Pantoprazol 40 mg 1 X, em jejum. 
Rabeprazol 20 mg
Esomeprazol 40 mg
Tempo – 6 a 12 semanas
Graus C e D, doses dobradas.
dexlansoprazol
I Consenso Brasileiro da DRGE
DRGE não-complicada:
Indicações de tratamento cirúrgico
Pacientes que não respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico, inclusive aqueles com manifestações atípicas cujo refluxo foi devidamente comprovado
Pacientes aos quais é exigido tratamento de manutenção com IBP’s, especialmente em pacientes com menos de 40 anos de idade
Casos em que existe impossibilidade de continuidade do tratamento de manutenção, como por exemplo, impossibilidade financeira de arcar com os custos de tratamento clínico a longo prazo
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ESTÔMAGO
Gastrites
Doença Ulcerosa Peptica
DOENÇAS PÉPTICA GÁSTRICA 
Ulcera duodenal
Ulcera peptica gastrica
Úlcera Péptica
A úlcera péptica (UP) ou doença ulcerosa péptica decorre de um desequilíbrio entre os fatores agressivos (HCI, pepsina, sais biliares e Helicobacter pylori) e defensivos, responsáveis por manter a integridade da mucosa (barreira mucosa, fluxo sanguíneo, regeneração epitelial)
Serosa: camada externa formada pelo peritôneo.
Muscular própria ou Externa: composta por 3 camadas de musculo liso.
Submucosa: tecido conjuntivo rico em colágeno.
Mucosa: composta por epitélio superficial, lâmina própria e muscular da mucosa.
MORFOLOGIA GÁSTRICA
Definição
Refere-se uma lesão que atinge além da mucosa (sub mucosa do estômago (sendo, nesse caso, denominada úlcera gástrica) ou duodeno (úlcera duodenal).
Causada pela perda de revestimento da mucosa local devido à ação de sucos digestivos e ácidos gástricos ou agentes oportunistas.
Causas
Infecção por Helicobacter pylori;
Utilização frequente de AINE’s (aspirina e ibuprofeno);
Fumo
Ingerir agentes tóxicos
Ter parentes com úlcera péptica (predisposiçãogenética);
Ter 50 anos de idade ou mais.
Hipergastrinemia – Sindrome de zollinger -ellison
Diagnóstico
Além dos dados de história clínica e exame físico, o exame mais comumente usado para o diagnóstico da doença ulcerosa é a endoscopia digestiva alta. Objetivos:diagnóstico , topografia e coleta de biopsias.
Complicações
Sangramento
Perfuração
Obstrução
Gastrites 
 Helicobacter Pylori – O Grande Vilão
Gram –
Espiralada
Flagelada
Campylobacter
 HP e câncer gástrico
Gastrites e Duodenites
Gastrite crônica associada H Pylori
Gastrites - Classificação
Gastrites agudas 
Gastrites Crônicas
 Associada H.Pylori
Supurativa ou Flegmonosa
Hemorrágica ou Erosiva Antral (LAMGD) 
 Associada H. Pylori
Auto-Imune
Gastrites Químicas
Gastrite Linfocítica
Gastrites Granulomatosas
Gastrite eosinofílica
Gastrites infecciosas (NHP)
Gastrite Cronica Hipertrófica
Gastrite
Topografia
Severidade
Corpo
Pangastrite
Antro
Severa
Moderada
Leve
Edema			Hiperplasia de Pregas
Enantema		Atrofia de Pregas
Friabilidade		Padrão Vascular Visível
Exsudato		Manchas Hemorrágicas Intramucosa
Erosão Plana		Nodularidade
Erosão Elevada
Enantematosa				Hemorrágica
Exsudativa				Atrófica
Erosiva, com erosões planas		Hiperplásica
Erosiva, com erosões elevadas		Por refluxo enterogástrico
Termos Descritivos
Tipos de Gastrite Endoscópica
Gastrites e Duodenites
Gastrite Eosinofílica
Eosinófilos são normalmente encontrados na mucosa e submucosa do trato digestivo superior
Etiologia desconhecida
Associada à gastroenterite eosinofílica (infiltrado eosinofílico denso na parede gástrica e intestinal)
Associado a condições atópicas prévias(asma,rinite, urticária)
Alimentares (atopia alimentar – dependendo de cada paciente)
Parasitas
Sintomas: Náusea , vômitos, diarréia ,perda de peso e dor epigástrica, Anemia Ferropriva , hipoalbuminemia podem ocorrer por perdas protéicas do epitélio;
Gastrites e Duodenites
Gastrite Eosinofílica
Diagnóstico: Histológico e Hemograma
Infiltrado eosinofílico à biópsia associado à eosinofilia importante
Formas de Acometimento:
Mucosa: Antro mais acometido com pregas espessadas e nodulações;
Muscular:Diagnóstico difícil, pois Histologia da Bx é normal, por vezes necessita biópsia de toda a parede gástrica.
Serosa: Mais rara, sendo a ascite com alto teor eosinófilos (12-95%) a principal forma de expressão clínica.
Tratamento
Prednisona 20 – 40 mg/dia;
Anti-Histamínicos
Parecer alergista (Tentativa de identificar patógenos alimentares)
Gastrites e Duodenites
Outras Gastrites Infecciosas (Não HP)
 Tuberculose
 
 Sífilis
Raramente acomete estômago
Antro é o sítio mais acometido
Diagnóstico: BAAR ou Granuloma Caseoso na Biópsia
Doença em outros locais (bacilo é identificado em menos 30% casos) 
Tratamento específico para TB
Gastrite Granulomatosa Luética – Rara 1% dos Sifilíticos
Acometimento Gástrico somente após Sifílis Secundária ou Terciária
Gastrite Superficial até Transmural – Mimetiza Linite Plástica (diagnóstico diferencial difícil com Carcinoma ou Linfoma nesta fase)
Fibrose Gástrica e estômago em ‘ampulheta’ – Gastrectomia
Diagnóstico: Treponema na Biópsia e testes Sorológicos 
Gastrites e Duodenites
Outras Gastrites Infecciosas (Não HP)
Citomegalovírus
Mais comum imunossuprimidos
Reativação infecção latente ou nova infecção
Acometimento Gástrico é mais raro(mais comum intestinal)
Sintomas dispépticos e disfagia (esôfago)
Diagnóstico: Sorologia e Bx Gástrica mostrando inclusão viral típica intra nuclear
Tratamento CMV - Ganciclovir
Gastrites e Duodenites
Gastropatia Hipertrófica
Doença de Ménétrier
Origem desconhecida (reação alérgica? Infecções CMV;H Pylori; Mycoplasma; Poliomielite)
Pregas gigantes em corpo e fundo Gástricos
Hipoalbuminemia
Hiperplasia foveolar e espessamento mucosa
Homens , 5ª década
Sintomas inespecíficos(dor epigástrica,diarréia, perda peso, edema , risco tromboembolismo)
Diagnóstico
EDA: Pregas gigantes >1cm diâmetro,fundo e corpo, rígidas, não se desfazendo à insuflação de ar 
Hipocloridria – Variante Hipersecretora ( Maior perda protéica)
Hipogastrinemia(Diag.Diferencial Zollinger-Ellison)
Possibilidade associação H Pylori