4 Gastrites (completa)

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GASTRITE
Náusea: é uma desagradável sensação de vontade de vomitar, geralmente é sentida na parte superior do abdome. Varia em intensidade e pode ou não ser seguida por vômito.
Vômito: é a expulsão forçada pela boca do conteúdo do estômago ou da porção inicial do intestino. Pode haver eliminação de alimentos ainda não digeridos, já digeridos ou apenas de secreções produzidas pelo corpo para possibilitar a digestão (saliva, suco gástrico, suco pancreático, bile).
Dispepsia: geralmente designada por "indigestão", é um conjunto de sintomas que se manifesta na região epigástrica, entre o umbigo e o tórax. Engloba dor, eructação (arrotos), empachamento, peso, pirose, náusea ou saciedade precoce.
Gastrite: é a inflamação aguda ou crônica da mucosa que reveste as paredes internas do estômago. 
Duodenite: inflamação do duodeno (porção inicial do intestino delgado), que pode ser aguda ou crônica. 
Erosão: é caracterizada pela perda de camadas do tecido epitelial sem que haja a exposição do tecido conjuntivo adjacente.
Úlcera: é caracterizada pela perda de camadas do tecido epitelial havendo exposição do tecido conjuntivo subjacente. As úlceras são de caráter mais crônico, persistindo por mais tempo. 
Úlcera gástrica: é uma lesão que ocorre no revestimento (mucosa) do estômago.
Úlcera duodenal: é uma lesão na mucosa que cobre o interior do duodeno produzida pela ação corrosiva do suco gástrico. 
INTRODUÇÃO
	O termo gastrite indica a presença de inflamação da mucosa gástrica. Pode ser:
- aguda: predominância de neutrófilos
- crônica: predomínio de macrófagos, linfócitos e plasmócitos
	As lesões só podem ser observadas no exame histológico de fragmentos da mucosa gástrica, retirados durante o exame endoscópico. O diagnóstico endoscópico da gastrite, entretanto, muitas vezes não corresponde às mudanças observadas no exame histológico. A mucosa gástrica microscopicamente inflamada pode parecer normal macroscopicamente e, por outro lado, uma mucosa muito avermelhada no exame macroscópico pode ser resultado de congestão microvascular, sem inflamação.
OBS: gastrite é um termo histopatológico - não pode ser usado para descrever sintomas.
	A mucosa gástrica é formada por: epitélio cilíndrico simples, glândulas tubulosas ramificadas e não-ramificadas, lâmina própria e muscular da mucosa. Funcionalmente a mucosa é dividida em:
· ANTRAL: produtora de muco e local de atuação da gastrina
· OXÍNTICA: corpo e fundo, com secreção de HCl e pepsinogênio
· CÁRDICA: glândulas mucosas e semelhante à antral 
CLASSIFICAÇÃO
Sistema Sydney:
	Essa classificação descreve os achados endoscópicos e os histológicos.
Endoscópica: a gastrite é classificada de acordo com a topografia das lesões da mucosa em - 
· gastrite de antro
· gastrite do corpo
· pangastrite
	Ela deve ser graduada de acordo com sua intensidade: leve, moderada ou acentuada. O endoscopista deve descrever:
· edema (mucosa com aspecto opalescente, brilhante)
· enantema (difuso, em faixas ou manchas de coloração avermelhada)
· friabilidade (hemorragia puntiforme decorrente de traumas mínimos)
· exsudato (manchas ou pontos esbranquiçados aderentes à mucosa)
· erosões planas ou erosões elevadas
· nodosidades (aspecto granuloso ou grosseiro)
· hiperplasia ou atrofia das pregas mucosas
· padrão vascular visível
· áreas de hemorragia intramural 
Ex: gastrite endoscópica enantematosa e exsudativa leve do antro / gastrite endoscópica com erosões planas, leve, predominando no antro
Histológica: o patologista deve indicar a topografia das alterações em -
· gastrite de antro
· gastrite do corpo
· pangastrite
	O tipo de infiltrado inflamatório que caracteriza a gastrite em aguda ou crônica. Quando o patologista encontra perda de glândulas gástricas, a denominação é atrofia da mucosa. As variáveis de leve, moderada ou acentuada foram subdividids em:
· inespecíficas: diminuição de muco, degeneração epitelial, hiperplasia foveolar, edema, erosões, fibrose e anormalidades vasculares.
· específicas: H. pylori, granulomas (tuberculose, sífilis, micoses, doença de Crohn, esquistossomose), eosinofilia, infiltrado linfocítico, citomegalovírus, efeitos de radiação etc.
	Ex: gastrite crônica do antro, associada com H. pylori com atividade moderada / pangastrite crônica predominante no corpo do tipo auto-imune com atrofia acentuada e metaplasia intestinal incompleta. 
	Em 1996, Dixon, Genta e outros patologista atualizaram a classificação de Sydney. Foram descritos 3 tipos de gastrite: não atrófica, atrófica e formas especiais. 
- NÃO ATRÓFICA: também chamada de superficial, tem como agente etiológico mais frequente o H. pylori.
- ATRÓFICA: foi subdividida em auto-imune (relacionada a anemia perniciosa) e gastrite atrófica multifocal (relacionada ao H. pylori e outros agentes ambientais)
- ESPECIAIS: incluem a gastrite química (por irritação, refluxo biliar e AINE), gastrite por radiação, gastrite linfocítica, gastrite granulomatosa, gastrite eosinofílica e gastrite por outros agentes infecciosos.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Gastrite Aguda Supurativa (Flegmonosa)
	Doença rara, com elevado índice de mortalidade, acomete pacientes debilitados com doenças graves: infecção pulmonar, cirurgias digestivas, gastrenterites, AIDS, excesso alcoólico. Na maioria dos casos a inflamação não ultrapassa a cárdia e o piloro, sendo a mucosa gástrica pouco acometida.
Sintomas: dor epigástrica, peritonite, febre e hipotensão.
Endoscopia: a mucosa está edemaciada, com exsudato verde-escuro e múltiplas ulcerações.
Biópsia: intenso infiltrado polimorfonuclear, localizado na submucosa e a cultura pode identificar o agente infeccioso. 
TRATAMENTO: ressecção ou drenagem do estômago e no uso de antibióticos de largo espectro.
Gastrite Aguda por Vírus
	A gastrite por citomegalovírus (CMV) afeta pacientes imunodeprimidos - com doença maligna, em tratamento imunossupressor (corticóides), transplantados e aidéticos.
Sintomas: dor epigástrica, febre e linfocitose atípica. 
Endoscopia: mucosa hiperemiada, com múltiplas úlceras que podem ser confundidas com neoplasias. 
Biópsia: gastrite crônica ativa (polimorfonucleares) e células globosas com inclusões de CMV, com aspecto de olho de boi em alguns casos. 
TRATAMENTO: uso de antivirais - ganciclovir - por via endovenosa. 
	A infecção da mucosa gástrica pelo vírus herpes simples ou herpes-zoster é mais rara. A reativação do vírus pode ser por conta de linfoma, câncer, radio ou quimioterapia.
Sintomas: náuseas, vômitos, febre, astenia e perda de peso.
Endoscopia: várias erosões planas ou elevadas e algumas lineares que, agrupadas, conferem à mucosa um aspecto de calçamento de pedras. 
Biópsia: núcleo das células com aspecto de vidro fosco e inclusões eosinofílicas. 
TRATAMENTO: uso de antivirais - aciclovir.
Gastrite Aguda Hemorrágica
	O estresse agudo e intenso (grandes cirurgias, queimaduras graves, fraturas múltiplas) pode provocar erosões e úlceras agudas na mucosa gástrica, que ocasionam hemorragia digestiva alta. Nesses casos é indicada endoscopia de urgência para tratamento e diagnóstico.
OBS: Desde o início do quadro deve-se instituir inibidores da bomba de prótons por via endovenosa.
	Essas lesões são também denominadas úlceras de estresse, úlceras de Cushing e de Curling ou lesão aguda da mucosa gastroduodenal.
Gastropatia por Antiinflamatórios Não Esteroidais
	O uso contínuo de AINE provoca erosões e úlceras gástricas. É oportuno lembrar que essas lesões habitualmente não provocam sintomas e que o único sinal pode ser hemorragia digestiva alta.
Gastrite Aguda por Helicobacter pylori
	Adquirido por via oral, o microrganismo penetra na camada de muco e se multiplica em contato íntimo com as células epiteliais do estômago. O H. pylori estimula o epitélio gástrico a produzir uma potente citocina, a IL-8. Na maioria dos pacientes, as alterações concentram-se no antro, podendo em alguns casos, comprometer também o corpo gástrico.
	Em geral a infecção é adquirida na infância, mas passa despercebida na fase aguda, aparentemente sem sintomas. Quando adquirida na idade adultajá existem alguns sintomas.
Sintomas: dor ou desconforto epigástrico, náuseas, vômitos, halitose e astenia (se iniciam 3 a 7 dias após a infecção e persistem durante poucos dias ou poucas semanas).
Endoscopia: quando realizado na fase aguda mostra enantema e erosões na mucosa gástrica.
Biópsia: revela gastrite aguda com presença do H. pylori
O diagnóstico laboratorial da infecção aguda pode ser feito através da histologia, testes respiratórios com carbono 13 ou 14, cultura e teste da urease. A sorologia também pode ser usada, embora possa ocorrer falso-negativos em pacientes recentemente infectados.
TRATAMENTO: a abordagem terapêutica, quando decidida, é feita de maneira usual.
Gastrite Crônica por Helicobacter pylori
	Habitualmente, a infecção da mucosa gástrica pelo H. pylori persiste durante toda a vida, sem ocasionar sintomas. Cerca de 10 a 20% dos pacientes evoluem para úlcera péptica e, apenas 1% dos casos pode desenvolver câncer gástrico. 
	O antro é a primeira região acometida, podendo as vezes predominar o corpo, ou mesmo todo o órgão (pangastrite). A distribuição do H. pylori no estômago é importante por ser indicador do padrão de evolução da gastrite. 
- antro: secreção gástrica normal ou elevada graças à manutenção de mucosa oxíntica íntegra e poderão ter um risco aumentado para úlcera duodenal
- corpo: secreção ácida reduzida consequente da destruição progressiva da mucosa oxíntica
	Os pacientes que apresentam gastrite crônica que afeta, em graus semelhantes, tanto o antro quanto o corpo do estômago (pangastrite crônica) costumam evoluir com atrofia glandular do estômago e são exatamente os casos em que o câncer gástrico se desenvolve com mais frequência.
 TRATAMENTO: a erradicação do H. pylori promove remissão da gastrite ativa e reduz a incidência e/ou recorrência da doença ulcerosa.
OBS: em relação as condições pré-neoplásicas (atrofia e metaplasia) com a erradicação do microrganismo, embora não tenha promovido sua regressão, parece ser capaz de impedir a sua progressão. E nos estudos para prevenção do câncer gástrico, a erradicação da bactéria é capaz de reduzir a incidência do câncer gástrico apenas nos indivíduos sem alterações histológicas prévias.
Gastrite Crônica Auto-Imune
	Também conhecida como gastrite tipo A, acomete o corpo e fundo gástricos, e raramente atinge o antro. Geralmente assintomática.
Endoscopia: quando enche o estômago de ar a prega mucosa do corpo se desfaz total ou parcialmente e tem aspecto liso, brilhante e delgado, pálida, com vasos submucosos visíveis.
Biópsia: atrofia parcial ou completa das glândulas gástricas do corpo e fundo, com substituição das células normais do estômago por mucosa do tipo intestinal (metaplasia intestinal).
	Os exames demonstram hipo ou acloridria, hipergastrinemia, hiperplasia de células G e presença de anticorpos anticélula parietal e antifator intrínseco. Nas fases mais avançadas, o quadro clínico é de anemia perniciosa - pois há decréscimo na secreção de fator intrínseco, podendo ocasionar redução da absorção de vitamina B12. 
TRATAMENTO: administração parenteral de vitamina B12 - 200mg por mês durante toda a vida. (quando há presença de anemia perniciosa)
Gastrite Crônica Hipertrófica
	A forma clássica desse tipo de gastrite é a Doença de Ménétrier, caracterizada pela presença de pregas gástricas gigantes no corpo e fundo, com mais de 1cm de diâmetro transversal, hipocloridria e exsudação de proteínas pela mucosa do estômago com consequente hipoalbuminemia, perda de peso e edemas. 
Endoscopia: pregas gigantes não desaparecem com a insuflação de ar.
Biópsia: hiperplasia faveolar, dilatação cística, espessamento da mucosa e atrofia glandular.
	Outra variedade é a gastrite hipertrófica hipersecretora caracterizada por hiper ou normocloridria e hiperplasia das células principais e parietais. Mucosa gástrica com pregas gigantes também pode ser encontrada em pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison.
Gastrite Linfocítica
	Também conhecida como gastrite varioliforme ou gastrite erosiva crônica, é uma doença rara.Sua etiologia é desconhecida e um mecanismo de hipersensibilidade parece estar envolvido. 
Endoscopia: em geral, mostra uma mucosa normal, mas, em alguns casos, observam-se erosões elevadas e pregas edemaciadas. 
Biópsia: mais de 25 linfócitos intra-epiteliais para cada 100 células epiteliais e intensa infiltração linfocítica na submucosa. (normal é no máximo 7)
TRATAMENTO: bloqueadores dos receptores H2, cromoglicato de sódio e corticosteróides são, por vezes, prescritos em casos especiais. 
Gastrite Química
	Conhecida como gastrites reativas, gastrite de refluxo ou gastrite tipo C. Engloba os achados observados no refluxo biliar, em associação com certas drogas ou sem relação causal evidente, porém com histologia comum, constando de hiperplasia foveolar, edema, vasodilatação, fibrose ocasional e escassez de componente inflamatório. 
GASTRITE QUÍMICA ASSOCIADA AO REFLUXO BILIAR: o refluxo enterogástrico é um fenômeno comum após procedimento de ressecção gástrica. Entre os achados histológicos, o mais comum é a hiperplasia foveolar com alongamento e/ou tortuosidade. Na maioria dos casos sintomáticos, o quadro se desenvolve após cirurgia gástrica para úlcera péptica - na clínica é referido dor epigástrica, vômitos biliosos, perda de peso e anemia. A dor não é aliviada com medicamentos e piora com alimentos e se associa com eructações pós-prandiais, distensão abdominal e pirose. 
TRATAMENTO: reduzir a exposição da mucosa gástrica aos agentes agressivos presentes no material refluído, seja por inativação ou impedimento de sua entrada no estômago. As drogas prócinéticas como metoclopramida e domperidona melhoras os sintomas seja por resolução da gastrite ou redução da estase. Quando não tem resposta ao tratamento clínico, deve-se pensar em procedimentos cirúrgicos. 
Gastrite granulomatosa não infecciosa
	Se caracterizam pela presença de infiltrado granulomatoso. O granuloma representa uma reação inflamatória localizada em resposta a inúmeros fatores desencadeantes, muitas vezes de etiologia não definida. Sendo assim, pode ser granulomas do tipo corpo estranho em reação à fio de sutura e talco, granulomas secundários infecções como tuberculose, sífilis, histoplasmose, esquistossomose etc, além daqueles secundários a neoplasias como linfomas e carcinomas e a doenças idiopáticas como sarcoidose, doença de Crohn ou gastrite granulomatosa isolada.