Instrumento de Coleta de dados GINECOLOGIA_2013_1_II reduzido

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM MATERNO-INFANTIL
PROGRAMA CURRICULAR INTERDEPARTAMENTAL V
DIAGNÓSTICO SIMPLIFICADO DE SAÚDE
Coleta de Dados da Etapa de Trabalho de Campo no Ambulatório de Assistência Ginecológica
Acadêmico entrevistador:___________________________________________________________ Data__/__/__
Objetivos do estudo: 
Caracterizar a demanda de mulheres assistidas no ambulatório de ginecologia;
Descrever comportamentos e práticas das mulheres em relação à saúde sexual e reprodutiva.
** OBS.: CASO NÃO PREENCHA ALGUM DADO, EXPLICAR O MOTIVO.
Demanda de mulheres assistidas no ambulatório de ginecologia:
Nome:______________________________________________________________ Nº Prontuário:_____________________
Pseudônimo:______________________________________
(Por favor, colocar o nome sem abreviações)
Idade:__________	 Cor:_______________ 			Nat._____________________________
Estado civil : __________________________ 		 Escolaridade ___________________________
Profissão:___________________ 	 Trabalha? S N 	 Ocupação:___________________
Onde mora:_____________________________ 	Religião: ___________________________
Gestações: _________________ Abortos: ___________________________ Partos: ____________________________
(Se houve gestação, colocar tipo de parto e∕ou aborto)
Exame Físico (Fatores de Risco):
Pressão Arterial: Hipotensa Normotensa Hipertensa
Alterações mamárias: ________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Alterações ginecológicas:____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Perfil das mulheres assistidas no ambulatório de ginecologia:
Queixa principal (especificar): __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Doenças ginecológicas pregressas (Familiares também):____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes ginecológicos:
Menarca:______________ Ciclos:____________________ Dismenorréia:__________________
Data do último preventivo:___/___/___ 
Mamas (Mastalgia, Mastite, Traumatismo, Cirurgias): _________________________________________
Hábitos de Vida:
Tabagismo: S N Bebidas alcoólicas: S N Atividade Física: S N 
Bebidas alcoólicas: S N Droga ilícita: S N Qual (is)? ___________________________
Medicamentos: S N Sob prescrição médica?: S N 
Qual (is)? _______________________________________________________________________ 
Alimentação: Adequada Regular Irregular
Sono e repouso: Menos de 8 horas 	 Em torno de 8 horas 	 Mais de 8 horas
Ingestão Hídrica: < 3 Litros > ou igual a 3 Litros
Eliminações intestinais: Normais Alteradas
Eliminações vesicais: Normais Alteradas
Vacinação em dia: S N 
Hepatite: S N Dupla adulto (Difteria e Tétano): S N 
Anti Gripal: S N Dupla Viral (Sarampo e Rubéola): S N 
Descrição dos comportamentos e práticas das mulheres em relação à saúde sexual e reprodutiva:
Início da atividade sexual (Sexarca): ___________ anos (idade)
Tem parceiro? S N Se a resposta anterior foi SIM: Fixo Múltiplos
Utiliza métodos contraceptivos? S N 
Qual (is)?
 Pílulas Camisinha Óvulo Anticoncepcional injetável Diafragma DIU (Dipositivo intrauterino)
 Billings (Método natural) Tabelinha (Método natural - Ogino- Knaus) Temperatura basal 
 Laqueadura ou ligadura tubária (Método definitivo de contracepção – Esterilização)
 Vasectomia (Método definitivo de contracepção – Esterilização)
Tempo de uso:_________________________________
Conhece as DST’s? S N 
Em caso AFIRMATIVO, cite algumas que conhece: ________________________________________________________________
Já ouviu falar em HPV (Papiloma Vírus Humano)? S N 
O que você sabe sobre o HPV? _______________________________________________________________________________
Já ouviu falar em AIDS? S N 
O que você sabe sobre a AIDS? _______________________________________________________________________________
Já ouviu falar em Sífilis? S N 
O que você sabe sobre a Sífilis? _______________________________________________________________________________
Já ouviu falar em Gonorréia? S N 
O que você sabe sobre a Gonorréia? _____________________________________________________________________________
Relação sexual e sexualidade são a mesma coisa? S N 
 Por quê? _________________________________________________________________________________________________
 (Resposta para informação: Não! A relação sexual é uma manifestação da sexualidade do cotidiano da mulher, enquanto a sexualidade está ligada ao prazer e as relações humanas.)
O desenvolvimento sexual pode ser prejudicado pelo uso de drogas? S N 
Por quê?_________________________________________________________________________________________________
(Resposta para informação: Sim! Pode ser afetado, inclusive, pelo uso de álcool e fumo em excesso.)
Existem DST’s (Doenças Sexualmente Transmissíveis) que podem ser transmitidas pelo beijo na boca. Quais são elas?
 AIDS HPV Sífilis Condiloma Candidíase Tricomoníase Herpes
(Resposta para informação: Sífilis, Candidíase e Herpes.)