Histórico da Saúde Pública no Brasil

Prévia do material em texto

Histórico da Saúde Pública no Brasil 
Conhecer a história da saúde pública no Brasil, através da análise de seu processo evolutivo e as múltiplas variáveis que contribuíram para a sua efetivação, tendo como referência os principais períodos políticos da história do país.
O Brasil é um país de tentativas. É difícil estabelecer a real dimensão de suas conquistas no campo das políticas sociais. Seus indicadores sócio-demográficos exemplificam a crueza de suas mazelas e injustiças sociais, e somente remetendo-se a seu passado histórico é que se podem encontrar algumas respostas para explicar o caos ainda presente neste século. Com a saúde brasileira não poderia ser diferente. Para compreendermos o seu contexto, é necessário que se faça uma retrospectiva nas bases da história nacional, a fim de que o estado atual do setor da saúde seja compreendido em toda sua plenitude.
1. Brasil Colônia (1500 - 1808) A primeira preocupação com a saúde, que se tem notícia no Brasil data do ano de 1500, época do descobrimento, quando junto à tripulação, vieram os primeiros médicos com uma missão bem definida de “cuidar da saúde da população”.
No período colonial brasileiro, não existiu um projeto de medicina social. O médico desempenhava o papel de funcionário 
e suas atividades estavam sob o controle da coroa real. Por ser imenso o território brasileiro e devido à pobreza da maior parte dos seus habitantes, eram raros os médicos que aceitavam transferir-se para cá, desestimulados pelos baixos salários e amedrontados com os perigos que enfrentariam. O povo, por sua vez, tinha medo de se submeter aos tratamentos, baseados em purgantes e sangrias, preferindo utilizar-se dos remédios recomendados pelos curandeiros negros ou indígenas.
A ausência de serviços de saúde contribuía para que a orientação dos médicos só fosse aceita em épocas de epidemias, como a da varíola, principal motivo de óbito no período.
A única medida preventiva existente para as doenças infecto-contagiosas era o afastamento e isolamento dos doentes, medida que remonta aos séculos VI e VII, na Europa (Idade Média), quando era feito o isolamento das pessoas acometidas por lepra.
2. O império enfermo (1808 – 1889) A vinda da corte portuguesa para o Brasil, em 1808, determinou mudanças na administração pública colonial, inclusive na área da saúde, com a introdução da medicina européia, através dos “físicos”, “cirurgiões- barbeiros”, boticários e os cirurgiões-dentistas. Todos tinham como concorrentes para a população pobre, no saber e no poder social, os curadores. Os doentes ricos buscavam assistência médica na Europa.
O Rio de Janeiro, sede provisória do império lusitano, tornou-se centro das ações sa-nitárias. Foram fundadas, por ordem real, as academias médico-cirúrgicas do Rio de Janeiro e da Bahia, respectivamente em 1813 e 1815, logo transformadas nas duas primeiras escolas de medicina do país.
Em 1828 foi criada a Inspetoria de Saúde dos Portos, como resposta à preocupação imperial com os espaços de circulação de mercadorias, área vital para economia nacional. Foi dada também atenção especial às melhorias de condições sanitárias das cidades, ficando o meio rural relegado a segundo plano, destacando somente quando os problemas sanitários intervinham na produção agrícola ou extrativista, destinada à exportação.
A fase imperial da história brasileira encerrou-se sem que o Estado solucionasse os graves problemas de saúde da coletividade. Apesar das tentativas, no final do segundo reinado o Brasil mantinha a fama de ser um dos países mais insalubres do planeta, e isso se tornou uma preocupação de caráter econômico e político.
3. Na República Velha, a ordem é o progresso (1889 – 1930) Em 1889 a saúde pública passa ao domínio estatal permanente, através da criação das políticas de saúde que, articuladas a outros setores, inseriam-se no quadro das políticas sociais.
Entre 1898 a 1910, ocorrem no Brasil às primeiras campanhas sanitárias nos principais portos brasileiros (Santos, Rio de Janeiro e Recife), integrando-se a um vasto programa de saneamento marítimo em nível mundial e sob imposição do imperialismo internacional.
A desorganização dos serviços de saúde, nos primeiros anos da República, facilitou a ocorrência de novas ondas epidêmicas no país (varíola, febre amarela, peste bubônica, febre tifóide e cólera). Médicos higienistas receberam incentivo do governo federal assumindo, em troca, o compromisso de estabelecer estratégias para o saneamento de áreas pré-determinadas.
Apesar da alta mortalidade, não existiam hospitais públicos, apenas entidades filantrópicas, mantidas por contribuições e auxílios governamentais. Para as pessoas com melhores condições financeiras existia a assistência médica familiar. O hospital que havia até então contava apenas com trabalho voluntário, sendo um depósito de doentes que eram isolados da sociedade com o objetivo de não "contagiá-la/contaminá-la".
A medicina assumiu o papel de guia do Estado para assuntos sanitários. Porém, a atuação médica enfrentaria o choque entre as idéias tradicionais, que atribuíam as epidemias aos “miasmas”, e as teorias da medicina moderna, baseadas nos conceitos da Bacteriologia e da Fisiologia desenvolvidas na Europa.
Neste período, o Brasil presenciou um grande progresso na área da pesquisa laboratorial, especialmente realizada na região Sudeste/Sul, através da contribuição de médicos eminentes como Oswaldo Cruz e Carlos Chagas. Assegurando a eficiência das tarefas dos higienistas e fiscais sanitários, foram articulados vários institutos de pesquisa. Em 1892, foram criados os laboratórios Bacteriológico, Vacinogênico e de Análises Clínicas e Farmacêuticas (atuais Institutos Butantã e Adolfo Lutz). No Rio de Janeiro, o principal centro de pesquisas, foi o Instituto Soroterápico de Manguinhos (atual Instituto Oswaldo Cruz), funcionando desde 1899 com o objetivo principal de produzir soros e vacinas.
Enquanto ficava estável a propagação de várias doenças contagiosas ou parasitárias no Rio de Janeiro e em São Paulo, no restante do país os índices das mesmas enfermidades mantinham-se altos, tendendo a elevar-se, já que fora do eixo RJ-SP, houve uma multiplicação dos cortiços e das favelas, bem como um aumento do número de enfermo.
Nas cidades, as mesmas doenças que atingiam a população no período anterior à Proclamação da República ganhavam novas e trágicas dimensões. Foram tomadas as primeiras providências pelo então presidente Rodrigues Alves que, em 1902, lança o Programa de Saneamento do Rio de Janeiro e o combate à Febre Amarela urbana em São Paulo. Ao mesmo tempo, Oswaldo Cruz vinha forçando o Congresso Nacional a aprovar uma lei que tornava obrigatória a vacinação contra a varíola. Como o povo nunca havia passado por um processo semelhante, aliado ao fato de desconhecer a composição e a qualidade do material empregado, tal lei acabou por desencadear, em 1904, a Revolta da Vacina.
Em 1910 houve a Campanha de Erradicação da Febre Amarela, com a criação da “polícia sanitária” e a vigilância dos portos, proposta por Osvaldo Cruz, passo fundamental para o fortalecimento da saúde pública brasileira. Em 1920 foram criados os centros de saúde, incumbidos de promover ações emergenciais de saúde. O primeiro marco da atuação do governo federal na esfera da saúde deu-se somente em 1923, com a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública e a definição das ações de saúde pública.
Em 1923, com a Lei Eloy Chaves, deu-se a criação da “Caixa de Aposentadorias e Pensões” (CAPs) dos Ferroviários; seguida dos marítimos e telegráficos. A filiação às CAPs era feita pelas empresas (natureza civil) e a administração pelos próprios trabalhadores, sendo facultativa a adesão, proporcionando os benefícios de assistência médica, medicamentos (preços especiais); aposentadorias e pensões, contudo, gerava pouco impacto.
As Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAPs), considerada a semente do sistema previdenciário atual. É a primeira vez que o Estado interfere para criar um mecanismo destinadoa garantir ao trabalhador algum tipo de assistência. Todavia, o direito às CAPs é desigual, pois elas são organizadas somente nas empresas que estão ligadas à exportação e ao comércio (ferroviárias, marítimas e bancárias), atividades que na época eram fundamentais para o desenvolvimento do capitalismo no Brasil.
4. A institucionalização da saúde pública na era Vargas (1930 – 1945) Incluída no conjunto de reformas estabelecidas pelo governo Vargas, a área sanitária passou a compartilhar com o setor educacional um ministério próprio, o Ministério da Educação e Saúde Pública, promovendo uma ampla remodelação dos serviços sanitários do país. Atualmente, esses dois Ministérios apresentam gestão separadas.
Centralização na Saúde - Na nova organização do setor saúde, anunciava-se o compromisso do Estado de zelar pelo bem estar sanitário da população. Nas áreas onde havia pouca ou nenhuma assistência médico-hospitalar, essa proposta foi naturalmente bem aceita. Nos estados mais ricos, que já possuíam serviços de saúde organizados, a intervenção federal foi considerada desnecessária e centralizadora, mais dificultando que ajudando a melhorar o atendimento à população.
As políticas sociais foram a arma utilizada pelo ditador para justificar diante da sociedade o sistema autoritário. Com o crescimento das CAPs, foram criados os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs). Enquanto as CAPs privilegiavam a assistência médica como um dos principais benefícios, os IAPs privilegiavam a previdência social, mantendo a assistência médica num segundo plano. As caixas apresentavam um serviço irregular, oferecendo pouca cobertura aos doentes mais graves. Ademais as IAPs eram forma por categoria profissional, com um mecanismo de poupança interna e havia a participação direta do Estado.
A partir da instalação do Estado Novo, a administração sanitária buscou reforçar as campanhas de educação popular, unindo as técnicas pedagógicas vigentes na época com os princípios da medicina sanitária, através da elaboração de cartazes e panfletos que chamavam a atenção pelas ilustrações coloridas, já que grande parte dos brasileiros continuava analfabeta.
Durante os anos 30 até metade da década de 40, houve uma nítida diminuição das mortes por enfermidades epidêmicas, principalmente nos grandes centros urbanos do Sudeste e Sul do Brasil. Foi realizada uma série de ações governamentais com vistas ao controle e erradicação de doenças. No entanto, aumentaram as doenças endêmicas, atingindo milhões de pessoas, como a esquistossomose, doença de Chagas, tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis e a hanseníase. Mesmo com a expansão da cobertura médico-hospitalar aos trabalhadores urbanos e as novas técnicas de controle das epidemias rurais, o Brasil permanecia como um dos países mais enfermos do continente.
5. A luta pela democratização da saúde (1945 – 1964) A década de 50 foi marcada por manifestações nacionalistas e um forte crescimento da entrada de capital estrangeiro na economia, favorecendo a proposta de modernização econômica e institucional coordenada pelo Estado. Tal proposta foi conhecida como plano Salte, que era estimular o desenvolvimento de setores de saúde, alimentação, transporte e energia.
Em maio de 1953 foi criado o Ministério da Saúde (MS). A nova pasta contou com verbas irrisórias no decorrer da década de 50, confirmando o descaso das autoridades para com a saúde do povo. Em conseqüência da falta de dinheiro naquele momento, o MS atuou de maneira pouco eficiente na redução dos índices de mortalidade e morbidade das doenças que inutilizavam para o trabalho e para a vida de muitos brasileiros. Já em1956 foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais que, juntamente com o MS, procurou combater as doenças que atingiam sobretudo a população do interior, tentaram ainda promover a educação sanitária da população rural.
A movimentação dos sindicatos, ao longo dos anos, foi forçando o governo a rever a legislação previdenciária. Com a sucessão de leis federais que garantiam o atendimento de saúde dos segurados, a Previdência assumiu a prestação de assistência médico-hospitalar aos trabalhadores, à custa do rebaixamento da qualidade dos serviços. Tornaram-se comuns longas filas, consultas rápidas, dificuldade em se obter internamento e morte de pacientes nas filas.
Diante do precário atendimento à infância e índices de mortalidade infantil altíssimos, o MS incumbiu-se em 1956 de desenvolver um novo programa voltado para a assistência às crianças. Multiplicaram-se os serviços de higiene infantil e os postos de puericultura.
A fome, entre outras ramificações da miséria e da exploração, tornou-se assunto de interesse político. A maior parte dos brasileiros passava fome, tornando-os presa fácil de enfermidades e da morte. Mesmo assim, as lideranças políticas brasileiras continuaram incapazes de conviver com os compromissos democráticos, como sempre ocorrera ao longo da história do país.
6.O retorno à racionalidade (1964 – 1985) A ideologia e a prática do planejamento, como uma administração “racional”, passaram a desempenhar um importante papel na construção de um Estado planificador durante a ditadura militar.
Com a individualização da saúde, ou seja, o Ministério da Saúde, devido à política contencionista, restringiu suas atividades à elaboração de projetos e programas, delegando às outras pastas parte da execução das tarefas sanitárias. Com essa medida não houve melhorias aos serviços de saúde.
Apesar da pregação oficial de que a saúde constituía um “fator de desenvolvimento e de produtividade”, o Ministério da Saúde passou a privilegiar a saúde como elemento individual e não como fenômeno coletivo. Como resultado alastravam-se enfermidades como a dengue, a meningite e a malária. As ações de controle de endemias perderam a sua importância na lógica oficial, ainda que fossem mantidas, mas não mais com a prioridade dada no início da década de 50.
Aproveitando-se das dificuldades dos antigos IAPs, o governo criou em 1965 o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) a partir da unificação de todos os institutos num único órgão estatal. A sua criação consolidou o modelo brasileiro de seguro social e de prestação de serviços médicos. Ficou estabelecido, na esfera pública, um sistema dual de saúde: o INPS deveria tratar dos doentes individualmente, enquanto o MS deveria elaborar e executar programas sanitários e assistir a população durante as epidemias.
Os baixos preços pagos pelos serviços médico-hospitalares e a demora na transferência das verbas do INPS para as entidades conveniadas determinaram a fragilidade desse sistema de atendimento à população, tendo como conseqüência mais grave a degradação dos serviços prestados a população trabalhadora e o aumento do número de fraudes orçamentárias. No tocante à assistência odontológica, só em 1969 foram fixadas, pela primeira vez, diretrizes específicas destinadas a orientar o modelo de prática no âmbito da Previdência Social.
Para melhorar atendimento aos trabalhadores e diminuir os períodos de licença dos funcionários doentes, surgiu na década de 70 a medicina de grupo. As grandes e médias empresas começaram a firmar contratos com grupos médicos, que substituíam os serviços prestados pelo INPS. Como resultado desses acordos, as empresas deixavam de pagar a cota previdenciária ao governo e em troca comprometiam-se a prestar assistência médica a seus empregados.
Em 1974 foi criado o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) que passou a incorporar o INPS, buscando eliminar fraudes e corrupção bem como renovar a promessa de saúde aos segurados. No ano de 1975 foi criado o Sistema Nacional de Saúde, com a finalidade de baratear e ao mesmo tempo tornar mais eficazes as ações de saúde em todo o país. Em seguida (1977) surgiu o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS), dividindo as ações relativas à previdência e à assistência médica, através do IAPS (Instituto de Administração Financeira da Previdência Social) e INAMPS (InstitutoNacional de Assistência Médica da Previdência Social), este último responsável pelas ações de assistência médica no Brasil, continuando a mesma política de privilegio do setor privado.
Declarações de autoridades ligadas à Previdência dão a entender que o sistema previdenciário está tecnicamente falido. O IAPAS não dispõe mais dos recursos necessários para manter a assistência médica através do INAMPS, nem aposentadorias e pensões através do INPS. Foram tomadas medidas no sentido de diminuir os gastos e benefícios, aumentando-se a contribuição.
A construção ou reforma de inúmeras clínicas e hospitais privados, com financiamento da Previdência Social e o enfoque à medicina curativa fez com que multiplicassem, por todo o país, as faculdades particulares de medicina. O ensino médico passou a ser desvinculado da realidade sanitária da população, voltado para a especialização e a sofisticação tecnológica e dependente das indústrias farmacêuticas e de equipamentos médico-hospitalares. Quando o INPS foi criado, em 1966, o governo liberou verba a fundo perdido para empresas privadas construírem hospitais, depois o INPS enviou seus segurados para estes hospitais, isto é, a Previdência financiou e sustentou estes hospitais por 20 anos. Posteriormente estes proprietários consideraram-se capitalizados e se descredenciaram do INPS. O dinheiro da previdência não era mais suficiente para cobrir os gastos com assistência médica e o número de leitos diminuiu, portanto, um dos motivos da falência da Previdência foram os custos crescentes, determinados pela privatização da rede.
Diante desse contexto, ocorre a Reforma Sanitária, que a partir da segunda metade da década de 70, iniciou-se o processo de abertura política. A área da saúde ficou representada pelo Movimento Sanitário, que tinha por princípios o conceito ampliado de saúde. Este movimento se caracterizou por fazer denúncias contra a ditadura e por apresentar um projeto de transformação do sistema de saúde vigente, através da elaboração das bases teóricas de um projeto de transformação, propondo um sistema público, descentralizado, com universalização do direito à saúde, integrando ações preventivas e curativas e com democrática participação da população.
Em 1979, no I Simpósio Nacional de Políticas de Saúde foi apresentado o projeto denominado “Sistema Único de Saúde”, uma proposta para a reformulação do Sistema de Saúde. Baseando-se no conceito ampliado de saúde (direito de todos e dever do estado), continha em seu bojo conceitos de experiências bem sucedidas de outros países como: universalização, racionalização, integralidade das ações democráticas e controle social.
Algumas conquistas foram sendo obtidas paulatinamente. Em 1981 deu-se a elaboração do plano CONASP (Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária) que incorporou diversas propostas da Reforma Sanitária. Sua efetivação veio a partir das Ações Integradas de Saúde (AIS), que se constituíram na primeira experiência de um sistema mais articulado e integrado, sendo a base para a implantação, mais tarde, do Sistema único e Descentralizado de Saúde (SUDS), a primeira aproximação estratégica para o Sistema Único de Saúde (SUS).
Em 1985, para subsidiar a discussão da saúde na Assembléia Nacional Constituinte, o Governo convocou a 8ª Conferência Nacional de Saúde para o ano de 1986. Seu relatório final continha recomendações que passaram a constituir o projeto da Reforma Sanitária Brasileira e formou a base para o capítulo da saúde na nova Constituição Brasileira, promulgada em 1988. A partir dessa, foi criado o Sistema Único de Saúde, o SUS, que tem como princípios básicos à universalidade da atenção, a equidade no acesso, a descentralização das ações e o controle social.
7. As recentes tentativas: sucesso? (1985-) Com a falência do modelo econômico, o Brasil reconquistou a sua democracia em meio a uma das mais graves crises econômicas e sociais de sua história.
A saúde em crise, já que a situação dos serviços de saúde nos anos 80 era precária. Como resultado da insuficiente expansão dos sistemas de saneamento e da ineficácia da educação sanitária, o país foi assolado por epidemias evitáveis, mantendo-se altos índices de pessoas atingidas por tuberculose, tracoma, doença de Chagas e doenças mentais, confirmando a permanência histórica do trágico estado da saúde popular. As políticas de saúde pouco fizeram para alterar o quadro sanitário vigente e o setor saúde sofreu principalmente pela ausência de planejamento e da descontinuidade dos programas epidemias.
Entre os dispositivos da Constituição encontrou-se a criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS). Baseado no princípio de integração de todos os serviços de saúde, públicos e particulares, o SUDS deveria constituir uma rede hierarquizada e regionalizada, com a participação da comunidade na administração das unidades locais. Entretanto, tal projeto de municipalização dos serviços de saúde encontrou os mesmos obstáculos que condenaram ao fracasso outros projetos descentralizadores – principalmente a recusa das empresas particulares em se submeterem ao sistema unificado, além de problemas relacionados a desvio de verbas, conseqüência de má administração do dinheiro público epidemias.
Desse modo, o SUDS manteve-se apenas como um objetivo futuro. De concreto houve a integração, mesmo que imperfeita, dos serviços sob responsabilidade do Estado, sem a participação das empresas particulares. Surgiu assim o Sistema Unificado de Saúde (SUS), encarregado de organizar, no plano regional, as ações do Ministério da Saúde, do INAMPS e dos serviços de saúde estaduais e municipais.
O Ministério da Saúde criou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF), dentro da vigência do SUS. Teve como antecedente o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), lançado em 1991. O PSF caracterizou-se pela introdução de uma nova lógica na prestação de serviços, particularmente com relação à atenção primária. No ano de 2000 o MS realizou um plano de inclusão de equipes de saúde bucal no PSF, visando à necessidade de ampliação do acesso da população brasileira às ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal. Atualmente o PSF é chamado de Estratégia Saúde da Família, devido a flexibilidade que o programa tem e seu constante planejamento de ações.
Atualmente, o SUS continua enfrentando grandes dificuldades de implementação. Contudo, o governo, prossegue na implantação de novos programas para que ocorra a ampliação de serviços a população e redução de problemas de saúde, por exemplo o Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF) que vem ampliar os serviços da saúde com trabalho conjunto com o PSF e Pacto pela Saúde, que trazem metas para melhorar a saúde da população brasileira.