exame físico tórax

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Exame físico do tórax 
- PROJEÇÃO DOS PULMÕES NA PAREDE TORÁCICA: 
 Os ápices pulmonares ultrapassam de 3 a 4 cm a borda superior das clavículas, alcançado a raiz 
do pescoço. O volume do ápice direito é ligeiramente menor que o do esquerdo e está mais 
próximo da traquéia. 
- PONTOS DE REFERÊNCIA: 
Ângulo de Louis:​ constituído por uma saliência transversal que se nota na junção do manúbrio 
do esterno com o corpo do esterno, correspondente à articulação da 2ª costela. No dorso, o 
ângulo de Louis projeta-se na altura da 4ª vértebra torácica. ​Ângulo de Charpy (ângulo 
epigástrico)​: formado pelas duas rebordas costais, servindo para caracterizar o biótipo. 
Corresponde ao encontro das costelas inferiores com a porção inferior do corpo do osso 
esterno. 
Vértebra proeminente​: eminência cutânea na face inferior do dorso do pescoço produzida pelo 
processo espinhoso da 7ª vértebra cervical. Marca o local em que os ápices pulmonares se 
projetam na parede torácica. 
- A contagem das costelas e dos espaços intercostais faz-se de cima pra baixo, seguindo-se a linha 
paraesternal. Como o ângulo de Loius sempre corresponde à 2ª costela, logo abaixo dele está o 
2º espaço intercostal. Além desta referência, como a primeira costela e o 1º espaço intercostal 
são encobertos pela clavícula, o 2º espaço intercostal situa-se logo abaixo da clavícula. 
 
- LINHAS TORÁCICAS VERTICAIS: ​Excetuando-se a linha médio-esternal e a linha médio-espinhal 
ou espondiléia, todas as outras são duplas, havendo uma em cada hemitórax: 
- Linha médio-esternal: traçada no plano mediano, no meio do esterno, dividindo os dois 
hemitórax; 
- Linha esternal: direita e esquerda, que tangencia as bordas do osso esterno. 
- Linha paraesternal: é equidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular 
- Linha hemiclavicular: também denominada linha mamilar, é a vertical traçada a partir do 
ponto médio da clavícula 
- Linha axilar anterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega anterior da axila, 
separando a região anterior do tórax das regiões laterais 
- Linha axilar média: vertical equidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores 
- Linha axilar posterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega posterior da axila. Separa 
as regiões laterais do tórax da região posterior. 
- Linha escapular: é a linha que acompanha a borda medial da escápula, estando o 
paciente com os membros superiores pendentes. 
- Linha paravertebral: é a tangente à borda lateral das vértebras 
- Linha espondiléia (linha vertebral ou médio espinhal): passa pelos processos espinhosos 
das vértebras dorsais. 
- LINHAS TORÁCICAS HORIZONTAIS 
- Linhas claviculares superiores: correspondem às bordas superiores das clavículas 
- Linhas claviculares inferiores: correspondem às bordas inferiores das clavículas 
- Linhas das terceiras articulações condroesternais: linhas horizontais que passam pelas 
sextas articulações condroesternais, direita e esquerda. 
- Linha escapular superior: tangencia a borda superior da escápula. 
- REGIÕES DO TÓRAX 
- ​Anterior:​ região supraclavicular; região clavicular; região infraclavicular; região 
mamária; região inframamária; região supra-esternal; região esternal superior; região 
esternal inferior. 
- ​Lateral:​ região axilar; região infra-axilar 
- Posterior:​ região supra-escapular; região supra-espinhal; região infra-espinhal; região 
interescapulovertebral; região infra-escapular 
- INSPEÇÃO: 
- Estática:​examina-se a ​forma do tórax​ (presença ou não de abaulamentos e depressões) e suas 
anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não 
- Dinâmica:​ a observação gira em torno dos​ movimentos respiratórios,​ suas características e 
alterações (tipo, ritmo, frequência, amplitude, expansibilidade dos pulmões e presença ou não 
de tiragem) 
- Semiotécnica: ​paciente sentado em uma banqueta, maca ou leito com o médico se 
movimentando ao seu redor. Se o paciente não puder ficar sentado pode deitar, embora o 
exame tenha menos resultados. 
- *Normalmente os dois hemitórax têm forma e movimentos simétricos. Alterações decorrentes 
nos pulmões, coluna, caixa torácica, pleura e diafragma podem afetar o volume pulmonar. 
- Inspeciona o estado da pele e das estruturas superficiais da parede torácica (tecido subcutâneo, 
musculatura, ossos e das articulações) avaliando: 
- pele e suas alterações (cor, hidratação, lesões) 
- cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem torácica e 
mastectomia e suas descrições; 
- presença e localização de fístulas; 
- sistema venoso visível normalmente e circulação venosa colateral; 
- presença de edema; 
- presença de atrofias musculares; 
- alteração ósseas e articulares 
- INSPEÇÃO ESTÁTICA: ​FORMA DO TÓRAX 
Mesmo sem patologis a forma do tórax se altera por idade, sexo e biotipo. No adulto em geral o 
diâmetro lateral é maior que o anteroposterior (maior para os lados do que para a frente) 
- ​Tórax normolíneo:​ O ângulo de Charpy é igual a 90 graus. 
- Tórax longilíneo: ​O ângulo de Charpy é menor do que 90 graus. 
- Tórax brevelíneo:​ O ângulo de Charpy é maior do que 90 graus. 
- Tórax chato: ​reduzido diametro anteroposterior; escapulas se sobressaem no relevo 
torácico. Mais comum em longilíneos sem ter causa patológica. 
- Tórax em barril/tonel: ​largo diâmetro anteroposterior que quase se iguala ao 
transversal. Causado por enfisema pulmonar ou sem causa patológica em pessoas 
idosas. 
- Tórax infundibuliforme:​ depressão acentuada no nível do terço inferior do esterno. 
Congênito ou adquirido, comum por raquitismo, antigamente era comum em sapateiros 
por apoiarem constantemente os sapatos nessa área. Quando muito acentuado pode 
causar distúrbio pulmonar restritivo. Pode causar deslocamento cardíaco. 
 
- Tórax cariniforme: ​saliência no esterno, como peito de pombo. Congênito ou adquirido. Não 
compromete a ventilação pulmonar e a principal causa é o raquitismo infantil. 
- Tórax em sino/piriforme: ​porção inferior alargada. Grande hepatomegalias e ascite volumosa. 
- Tórax cifótico: ​“corcunda”; encurvamento posterior da coluna torácica por defeito de postura 
ou lesão das vértebras torácicas (tuberculose, osteomielite, neoplasias) 
- Tórax escoliótico: ​assimétrico em função de desvio lateral do segmento torácico da coluna. Mais 
comum por anomalias congênitas. 
- Tórax cifoescoliótico:​ “corcunda com escoliose”; congênito ou secundário à uma das alterações 
; pode produzir restrição da expansão torácica causando insuficiência respiratória. 
- Tórax instável traumático: ​quando são fraturadas várias costelas ocorre movimentos torácicos 
paradoxais - inspiração a área vai para dentro e na expiração, para fora. 
● ABAULAMENTOS E DEPRESSÕES: 
- Podem se localizar em qualquer área do tórax e indicam uma lesão que aumentou ou 
diminuiu uma das estruturas da parede ou de órgãos intratorácicos 
- Ex: aneurisma da aorta - abaulamento arredondado e pulsátil; ​sulcos de harrison ​e 
rosário raquítico ​- deformação das costelas por raquitismo 
- INSPEÇÃO DINÁMICA: 
 - ​tipo respiratório: ​observa-se os movimentos do tŕoax e do abdome para reconhecer a região onde o 
movimento é mais amplo. Em condições normais observa-se dois tipos: ​costal superior e 
troncoabdominal. ​Importante para o diagnóstico de fadiga e paralisia diafragmática. 
*Costal superior: mais comum em mulheres; músculo escaleno e esternocleidomastóideo 
*Troncoabdominal: mais comum em homens, crianças de ambos os sexos e na posição deitada 
para ambos os sexos; musculatura diafragmática 
- Ritmo respiratório:​ diferente de tipo de respiração, deve se analisar por 2 minutos a sequência, 
forma e amplitude das incursões. 
- Variações: 
- Dispneia:​ movimentos amplos e desconfortáveis; insuficiência cardíaca, enfisema 
pulmonar, bronquite,pneumonias 
- Platipneia: ​dificuldade para respirar em posição ereta; após pneumonectomia 
- Ortopneia: ​dificuldade para respirar na posição deitada 
- Trepopneia: ​mais conforto para respirar em decúbito lateral; derrame pleural, 
insuficiência cardíaca congestiva 
- Respiração de cheyne-stokes: ​dispneia periódica; uma fase de apnéia seguida de 
incursões inspiratórias cada vez mais profundas até atingir um máximo, para depois vir 
decrescendo até nova pausa; insuficiência cardíaca, a hipertensão intracraniana, os 
AVCs e traumatismos cranioencefálicos. 
- Respiração de Biot: ​ apresenta-se com duas fases. A primeira de apnéia, seguida de 
movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos em ritmo e amplitude. Indica grave 
comprometimento cerebral, mesmas causas da de Cheyne-Stokes. 
- Respiração de Kussmaul: ​ quatro fases: inspirações ruidosas, apneia em inspiração, 
expiração ruidosa e apneia em expiração. A acidose, principalmente a diabética é a sua 
principal causa. 
- Respiração suspirosa: ​série de movimentos inspiratórios de amplitude crescente 
seguidos de expiração rápida e breve OU movimentos respiratórios normais 
interrompidos por “suspiros” isolados ou agrupados. Tensão emocional e ansiedade. 
- Amplitude da respiração: ​respiração profunda ou superficial. Em condições normais a amplitude 
sofre variaçoẽs, durante o sono por exemplo torna-se mais superficial, e por esforço ou 
emoções mais profunda. 
- Frequência respiratória: ​varia em amplos limites dependendo do sexo e faixa etária, tendo 
como normal: 
- RN:40-45 rpm 
- LACTENTES: 25-35 rpm 
- PRÉ-ESCOLARES: 20-35 rpm 
- ESCOLARES: 18-35 rpm 
- ADULTOS: 16-20 rpm 
- Recomenda-se verificar a freqüência respiratória do paciente em repouso, de 
preferência em decúbito dorsal, da forma mais discreta possível; durante pelo menos 30 
segundos. 
- Taquipneia: FR acima dos valores normais, acompanhada ou não de dispneia 
- Bradipneia: FR abaixo dos valores normais 
- Eupneia: FR normal 
- Apneia: ausencia de FR 
- Tiragem: ​é a depressão inspiratória dos espaços intercostais e das regiões supra- esternal e 
supraclaviculares que ocorre durante toda a inspiração, indica dificuldade na expansão 
pulmonar. Quando há dificuldade de respirar a parte correspondente não se expande, a atuação 
da Patm na área da parede torácica provoca uma depressão, diminuindo a pressão intrapleural. 
Pode ser em uma área restrita, unilateral no hemitórax ou bilateral. Unilateral indica obstrução 
de um brônquio principal. A bilateral indica obstrução acima da bifurcação traqueal. 
- Expansibilidade Torácica:​ Normalmente simétrica e igual nos dois hemitórax. 
- Assimetria nos movimentos indica doença que afete a caixa torácica, musculatura, 
diafragma, pleura ou o pulmão de um lado. A assimetria é mais facilmente reconhecida 
quando o paciente realiza inspiração profunda, o hemitórax comprometido move-se 
menos. É mais bem avaliada na palpação. 
- Uso da musculatura acessória da respiração​- Aumento do trabalho respiratório, 
geralmente se observa o uso dos músculos acessórios da respiração 
(esternocleidomastóideo, trapézio, peitorais e serratus). 
- Respiração paradoxal​ – movimentos não sincronizados do gradeado costal e do 
abdome, indicam fadiga dos músculos respiratórios, podendo anunciar insuficiência 
respiratória iminente. Podem –se, também, observar movimentos respiratórios 
paradoxais entre os dois hemitórax, secundário a instabilidade da caixa torácica 
unilateralmente (fraturas múltiplas de arcos costais) 
- Sinal de Hoover: ​pacientes portadores de hiperinsuflação pulmonar grave, cujo diafragma se 
mantém retificado e rebaixado.Observa-se na inspiração a retração do terço inferior do tórax e 
não a expansão. Durante a inspiração, a contração de suas fibras promove a diminuição do 
diâmetro látero-lateral do tórax inferior. 
- Cornagem :​ respiração ruidosa, audível a certa distância e produzida por obstáculos à passagem 
do ar no nível das vias aéreas superiores, traquéia ou laringe. 
- CICLO RESPIRATÓRIO: 
- centro respiratório dorsal do bulbo​ envia o estímulo inspiratório através da ​via 
parassimpática para os músculos inspiratórios​ contraírem: 
- o ​diafragma,​ responsável por cerca de 60 a 75% da inspiração, ​abaixa a sua cúpula​ e 
inicia o movimento de ​“alça de balde” das costelas inferiores q​ue ​aumenta o diâmetro 
látero-lateral da caixa torácica;​ e os músculos intercostais externos atuam sobre as 
costelas superiores realizando o movimento de “bomba de ar”, que aumenta o diâmetro 
ântero-posterior da caixa torácica. 
- Movimento inspiratório ​diminui a pressão pleural (Ppl)​, alterando o gradiente 
transpulmonar. 
- O alvéolo se expande, diminuindo a pressão alveolar (Palv) e alterando o gradiente 
transrespiratório. 
- O ar é deslocado da atmosfera (maior pressão) em direção aos alvéolos (menor 
pressão), passando pelas vias aéreas superiores, onde é umidificado, aquecido e filtrado. 
- O ar passa pela laringe e traquéia onde estão localizadas as células caliciformes 
(produtoras de muco) e as células ciliadas (responsáveis pela depuração deste muco, 
enviando-o para vias aéreas mais superiores onde é deglutido ou excretado). O ar passa 
por brônquios e bronquíolos até chegar aos alvéolos. 
- As vias aéreas superiores são denominadas “espaço morto anatômico”, pois é uma 
região onde não há troca gasosa devido à não perfusão. 
- Chega aos alvéolos com uma PO2 de 100 mmHg e PCO2 de 40 mmHg, diferente da 
pressão no sangue venoso. 
- Então, o O2 ultrapassa a barreira da camada de surfactante (responsável por diminuir a 
tensão superficial do líquido presente no alvéolo, permitindo sua expansão no momento 
da inspiração), da membrana alveolar, do interstício pulmonar, da membrana do capilar 
sanguíneo e, finalmente, da membrana da hemácia . 
- Na hemácia, 98% do O2 liga-se à hemoglobina (que possui quatro sítios de ligação) e 
aproximadamente 2% do O2 fica dissolvido no plasma sanguíneo. Nesse momento, 
existe uma alta afinidade Hb-O2. 
- O O2 é carreado até a célula, passando através das veias pulmonares, átrio esquerdo, 
válvula mitral, ventrículo esquerdo, válvula semilunar, aorta, cerca de 20% do débito 
cardíaco vai para as coronárias e o restante segue para a circulação sistêmica até chegar 
à célula-alvo. 
- Na célula, inicia-se então a respiração celular. A célula está rica em CO2 (PaCO2 = 46 
mmHg) e pobre em O2 (PaO2 = 40 mmHg). Reduz-se a afinidade Hb-O2, liberando o O2 
do sangue para a célula. 
- O sangue então capta o CO2 liberado pela célula (respiração celular), em que 7% se 
dissolve no plasma sanguíneo e o restante entra na hemácia. Na hemácia, 23% liga-se à 
hemoglobina e o restante é convertido em HCO3– + H+ (através da anidrase carbônica: 
CO2 + H2O ↔ HCO3– + H+). 
- O H+ se liga também à hemoglobina e o HCO3– será dissolvido no plasma, sendo 
substituído dentro da hemácia pelo Cl–. 
- O sangue então rico em CO2convertido e pobre em O2 retorna através das veias, veia 
cava, átrio direito, válvula tricúspide, ventrículo direito, artérias pulmonares, chegando 
próximo ao alvéolo novamente. 
- Ainda no capilar sanguíneo, o HCO3 retorna à hemácia pela troca com o Cl e se une com 
o H+ liberado pela hemoglobina, sendo convertido em H2CO3 e depois em CO2 + H2O 
novamente. O CO2 é difundido pelo interstício até o alvéolo (chegando com PaCO2 = 46 
mmHg e PaO2 = 40 mmHg). 
- Inicia então a expiração, que é um movimento passivo realizado pelo retorno das fibras 
elásticas dos alvéolos. Caso exista uma demanda aumentada (exercício físico), o centro 
respiratório ventral do bulbo envia um estímulo de contração para os músculos 
expiratórios (intercostais internos e abdominais) e também para os músculos 
inspiratórios acessórios (esternocleido, escalenos) para auxiliar na ventilação. 
- Na expiração,a pressão pleural aumenta e é o gradiente transtorácico que está sendo 
alterado. 
- PALPAÇÃO: 
- palpar, sistematicamente, toda a superfície do tórax. Feita com os dedos sobre a pele, em 
movimentos circulares, de modo a exercer compressão das camadas superficiais do tegumento 
sobre o gradil costal. 
- O paciente deve informar sobre a existência de pontos e áreas dolorosas. 
- Estrutura da parede torácica: ​pele, tecido subcutâneo, cartilagem, osso, músculo; sensibilidade, 
enfisema subcutâneos e ósseos dos arcos costais . 
- Expansibilidade/mobilidade: ​analisa por técnicas diferentes a expansibilidade dos ápices e das 
bases. 
- ÁPICES: examinador atrás do paciente, pousando ambas as mãos na região do ápice 
pulmonar de modo que os polegares se tocam em ângulo reto no nível da vértebra 
proeminente. Os demais dedos exercem leve pressão sobre o tórax e pede que o 
paciente inspire mais profundamente. A expansibilidade pode ser analisada de forma 
tátil e visualmente (polegares se afastam). 
- BASES: examinador atrás do paciente com polegares próximos ou juntos na altura da 
apófise espinhosa da 9ª ou 10ª vértebra torácica. A palma da mão e a face ventral dos 
dedos estendidos e justapostos devem ficar na área da base pulmonar. Analisa a 
mobilidade na respiração tranquila e na profunda. 
A diminuição da expansibilidade pode ser: 
- Unilateral​ : apical - processo infeccioso ou cicatricial; basal - derrame pleural, 
hepatomegalia, esplenomegalia, hidrotórax, traumatismo etc. 
- Bilateral: ​apical - infeccioso ou cicatricial; basal - gravidez, ascite, obesidade, derrame 
pleural, enfisema, senilidade. 
- Frêmito toracovocal:​ vibrações percebidas pelo examinados na parede torácica quando o 
paciente emite som (semiotécnica: falar 33, enquanto o examinador desloca a mão por toda a 
superfície torácica). 
- Aumento do frêmito: consolidação de uma área pulmonar (pneumonia, infarto no 
pulmão) 
- Diminuição ou desaparecimento: anormalidade que impede a transmissão de ondas 
(derrame na pleura, espessamento da pleura, enfisema, pneumotórax) 
- PERCUSSÃO 
- Faces laterais e anterior com o paciente deitado ou sentado e face posterior com o paciente 
sentado. 
- Faces laterais paciente com a mão na cabeça 
- Inicia-se pela face anterior de cima para baixo, ora de um lado, ora de outro, em pontos 
simétricos. Passa-se então para a região lateral e conclui-se na face posterior. 
- Na área da projeção do fígado, coração e baço com som maciço - macicez cardíaca no nível do 
terceiro espaço intercostal esquerdo; a hepática, no nível do quinto espaço intercostal direito 
- Na área da projeção do fundo do estômago (espaço de trube) com som timpânico 
- Demais regioẽs com som claro pulmonar 
- 
- A percussão também é um procedimento comparativo: examinem-se os dois hemitórax do ápice 
para a base, nas faces posterior, lateral anterior. 
- percussão detecta somente alterações na parede torácica, no espaço pleural e na periferia do 
pulmão: nenhuma alteração é notada estiver situada além de 5cm de profundidade a partir da 
parede torácica 
- Alterações na percussão pulmonar: 
- Hipersonoridade pulmonar: som mais claro e intenso - aumento de ar nos auvéolos; 
comum em enfisema 
- Submacicez e macicez: derrames e espessamento pleurais, condensação pulmonar 
(pneumonia, tuberculose, infarto pulmonar) 
- Timpanismo: pneumotórax (ar no espaço pleural), 
- AUSCULTA 
- permite a obtenção rápida e pouco dispendiosa de numerosas informações sobre diferentes 
patologias broncopulmonares. É a fase do exame do tórax que fornece mais informações. 
- Não pode auscultar em cima da roupa! 
- Paciente sentado com o tórax parcial ou totalmente descoberto. Solicitar que respire um pouco 
mais profundmente com os lábios entrebertos. 
- Se o paciente não pode sentar, realizar em decúbito dorsal ou lateral. 
- A ausculta se inicia na parte posterior do tórax, passando para a parte lateral e depois para a 
parte anterior. 
- Consiste em ouvir ruídos que se produzem no aparelho respiratório durante a inspiração e 
expiração, a articulação de palavras e a toss
- Som Bronquial​: área de projeção da traquéia, colocando-se o estetoscópio sobre a 
região supra-esternal. Ausculta-se a inspiração intensa, bem audível, rude; a seguir, uma 
pausa, e depois, a expiração, também bastante audível e rude, de duração igual ou 
pouco maior do que a inspiração. 
- Som Broncovesicular:​ regiões infra- e supraclaviculares e nas regiões supra-escapulares. 
A expiração tem duração e intensidade iguais, não havendo pausa entre elas. O som 
broncovesicular não é tão rude quanto o som bronquial. O encontro de murmúrio 
vesicular nas regiões citadas acima não constitui anormalidade. 
- Murmúrio Vesicular​: auscultado em quase todo o tórax, produzidos pela turbulência do 
ar circulante na árvore respiratória. Possui um componente inspiratório intenso e 
duradouro se comparado ao expiratório. O intervalo silencioso entre ambos é 
imperceptível. Pode estar ausente ou diminuído, porém nunca aumentado. 
- Sons Anormais​: decorrem de alterações a nível estrutural e/ou propriedades mecânicas 
pulmonares devido certas patologias. 
- Estertores​ descontínuos e não musicais; audíveis na inspiração ou na expiração. E 
dependendo do local em que são gerados podem ser finos ou grossos. Finos ocorrem do 
meio para o final da inspiração, são agudos e de curta duração; “velcro” ou pelo atrito 
de um punhado de cabelo próximo ao ouvido. Já os estertores grossos ou bolhosos 
apresentam duração maior, podem ser auscultados em todo o tórax atuando na 
inspiração e expiração. 
- Roncos e Sibilos: ​contínuos, musicais na qual os roncos são graves, originários de 
vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso, quando do 
estreitamento desses ductos. Por espasmo, edema da parede ou presença de 
secreções aderidas a ela. Com predominância na expiração, mas também 
presente na inspiração. 
Os sibilos têm igual origem se comparado com os roncos, mas estão presentes 
na inspiração e na expiração, dissemina-se por todo o tórax, quando 
provocados por patologias que comprometem a árvore brônquica, como a 
asma e bronquite 
- Atrito pleural: ​casos de pelurite; ruido irregular, intenso e descontínuo, mais forte na 
inspiração 
-