FICHA DE AVALIACAO CORPORAL GORDURA LOCALIZADA

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FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - GORDURA LOCALIZADA
IDENTIFICAÇÃO							Data de avaliação:__/__/__
Nome:__________________________________________________Data nasc:___/___/___ Sexo: ( )F ( )M
Endereço:_________________________________________________________________________
Fone:________________ Celular:______________ Estado Civil: _______________ Profissão: ___________
ANAMNESE
Q.P. _____________________________________________________________________________
H.D.A._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
H.FAM.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
H.D.P_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
( )Hipertensão; ( ) Distúrbios circulatórios; ( ) Distúrbios Endócrino-metabólicos. Qual?________________
Alergia? ( ) Corrente Elétrica; ( ) Cosméticos ou Princípios Ativos. Qual?__________________________
Patologias Dérmicas?________________________________________________________________
Cirurgias? ( )Sim ( )Não. Quais?______________________ Quelóide/Cicatriz Hipertrófica: ( )Sim ( )Não
Ciclo Menstrual:( )Regular; ( )Irregular; ( )Pré-menopausa; ( )Menopausa; ( )Gravidez. Semanas?_______
Doenças Metabólicas? ( )Sim ( )Não. Quais? ( )Hipertireoidismo ( )Hipotireoidismo ( )Outra ___________
Nº Gestações:_____ Nº Filhos:_____ Complicações: ( )Sim ( )Não. Nome do médico:__________________
Uso de medicamentos: ( )Sim ( )Não. Qual? ______________________________________________ 
Faz uso de marca-passo ou Próteses Metálicas?________________________________________________
Tratamentos Estéticos Anteriores?______________________________________________________
HÁBITOS DE VIDA:
Hábitos Alimentares: ( )Normal ( ) Vegetariana ( )Alimentação Balanceada ( )Alimentação descontrolada.
Quantidade: ( ) Pouca ( )Moderada ( )Excessiva. Nº Refeições/dia ( )2 ( )3 ( )4 ou mais?_____________
Funcionamento Intestinal? ( )Normal ( )Constipação
Atividade Física: ( )Não ( )Sim. Qual?_________________________Frequencia/tempo________________
Etilismo: ( )Não ( )Sim. Frequencia: ( )Diária ( )Frequentemente ( )Ocasionalmente
Fuma ( )Sim ( )Não 
Se expõe ao sol sem fotoproteção? ( )Sim ( )Não.
Cuidados corporais habituias_____________________________________________________________
EXAME FÍSICO:
Sinais Vitais: PA:____________ FC:_____________ FR:______________ Temperatura:___________
Biotipo Corporal: 	( )Ginóide 	( )Andróide 	( )Misto
Índice de Massa Corporal (IMC): Peso:__________ Altura:_________ IMC:____________ 
Índice de Relação Cintura Quadril: Cintura: ____________ Quadril:___________ RCQ:_______________
Cor da pele: □ Branca □ Parda □ Negra
Alterações posturais: □ Ausente □ Presente, qual (is): __________________________________
Dobras Cutâneas: Mulheres
	Dobra Cutânea
	1ª medida
	2ª medida
	3º medida
	Soma
	Tricipital
	
	
	
	=
	Abdominal
	
	
	
	=
	Supra-ilíaca
	
	
	
	=
	
	
	
	Total:
	=
	
	
	
	
	___% de gordura	%
Peso mínimo:_________ Peso Máximo:______________
Tipo de Lipodistrofia: ( ) Compacta ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Mista
Índice de Adiposidade Corporal: __________________________
Medidas de Circunferência:
	Localização
	
	Localização
	
	Localização
	
	Pescoço:
	
	Coxa Medial:
	
	Punho:
	
	Ombro:
	
	Coxa Distal:
	
	
	
	Tórax:
	
	Joelho:
	
	
	
	Cintura:
	
	Panturrilha:
	
	
	
	Abdome:
	
	Tornozelo:
	
	
	
	Quadril:
	
	Braço (bíceps):
	
	
	
	Coxa Proximal:
	
	Antebraço:
	
	
	
INSPEÇÃO:
Fototipo de pele (FITZPATRICK):
	I
	Branca
	Sempre Queima
	Nunca se bronzeia
	Muito Sensível
	( )
	II
	Branca
	Sempre se queima
	Ás vezes se bronzeia
	Sensível
	( )
	III
	Morena Clara
	Queima (moderado)
	Bronzeia (moderado)
	Normal
	( )
	IV
	Morena Moderada 
	Queima (pouco)
	Sempre se bronzeia
	Normal
	( )
	V
	Morena Escura
	Queima (raramente)
	Sempre se bronzeia
	Pouco Sensível
	( )
	VI
	Negra
	Nunca se queima
	Totalmente pigmentada
	Insensível
	( )
Adiposidade Localizada: ( ) ausente ( ) presente Local:______________________________________
Edema: ( ) ausente ( ) presente Local:___________________________________________________
Microvarizes: ( ) ausente ( ) presente Local:______________________________________________
Telangiectasias: ( ) ausente ( ) presente Local:____________________________________________
Equimoses: ( ) ausente ( ) presente Local:________________________________________________
Estrias: ( ) ausente ( ) presente Local:___________________________________________________
FEG: ( ) ausente ( ) presente Local:______________________________________________________
Diástase do Reto Abdominal: ( ) ausente ( ) presente.
DIAGNÓSTICO:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
OBJETIVOS:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
	ANTES – ANTERIOR
	ANTES - POSTERIOR
	
	
	ANTES – LATERAL
	ANTES – LATERAL
	
	
	DEPOIS – ANTERIOR
	DEPOIS – POSTERIOR
	
	
	DEPOIS – LATERAL
	DEPOIS – LATERAL
	
	
PADRONIZAÇÃO DA IMAGEM:
	Local
	
	Largura entre os pés
	
	Modelo Câmera
	
	Flash
	
	Angulação
	
	Cor do fundo
	
Nome do Aluno:____________________________________________________________________________
Supervisor:________________________________________________________________________________
Data:___/___/___.