Ficha de Avaliação Ortopédica

Prévia do material em texto

Ficha de Avaliação Traumato Ortopedica 
 
 
 
Nome: Prontuário: 
Data de nascimento: Cor / raça: ( ) B ( ) N ( ) P ( ) I ( ) A 
Endereço: 
 
Telefone: Naturalidade: 
Profissão: Profissão exercida: 
Data da avaliação: 
Peso: Altura: IMC: 
Em caso de emergência avisar a: 
Estado civil/união: ( ) casada ( ) solteira com união estável ( ) solteira sem união estável ( )__________ 
Escolaridade (número de anos concluídos): 
 
Diagnóstico Clínico 
 
 
 
Queixa Principal 
 
 
 
 
 
História Atual 
 
 
 
 
 
 
História Pregressa 
 
 
 
 
 
 
Medicamentos em uso (Nome, Horário etc) 
 
 
 
 
 
Ficha de Avaliação Traumato Ortopedica 
 
 
 
 
 
 Outras Condições De Saúde: 
(infecção urinária, lombalgias, hérnia de disco, tosse crônica, alergias respiratórias,HAS, diabetes): 
 
 
Hábitos de Vida 
( ) Etilismo/frequência:______________ ( ) Tabagismo/frequência:_______________ ( ) Exercício físico 
regular/frequência: _______________ ( ) Restrição dietética ( ) Restrição de líquidos Ingestão líquida diária: 
___________ 
 
Exames Complementares ( Data, nome do exame, laudo) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antecedentes Pessoais 
Diabetes ( ) - HAS ( ) - Obesidade ( ) - Menopausa ( ) Cirurgias ( ): 
( ) Radioterapia/sessões: ( ) Quimioterapia/sessões: 
 
Grau de Irritabilidade 
1- Quanto tempo você esta realizando a tarefa ate que a dor começa a piorar? 
2- Quanto tempo você passa realizando a tarefa ate ter que parar por causa da dor? 
3- Quanto tempo você tem que agir para dor desaparecer? 
 
Dor 
( ) Dor ao repouso ( ) Dor noturna ( ) Dor matutina ( ) Dor ao subir escadas ( ) Dor durante atividade 
física/Qual: ( ) Dor em pé ( ) Dor sentada 
Atitudes que melhoram a dor: 
 
 
Atitudes que pioram a dor: 
 
 
 
Ficha de Avaliação Traumato Ortopedica 
 
 
Sinais Vitais 
PA: mmHg FC: bpm Fr: rpm T : °C Padrão respiratório: ( ) 
Torácico ( ) Abdominal ( ) Misto ( ) Paradoxal Expansibilidade torácica:( ) Simétrica ( ) Assimétrica 
________ 
 
Avaliação Postural 
Cabeça: ( ) Alinhada ( ) Rodada ( ) Inclinada 
Ombro: ( )Alinhado ( ) Elevado D/E ( ) ( ) Deprimido D/E ( ) 
Clavícula: ( ) Alinhada ( )Elevada D/E ( ) ( )Saliente D/E ( ) 
Cotovelo: ( ) Alinhado ( ) Valgo D/E ( ) 
Antebraço: ( ) Neutros ( ) Pronados D/E ( ) 
EIAS: ( ) Alinhada ( )Mais baixa D/E ( ) EIPS: ( ) Alinhada ( ) Mais baixa D/E ( ) 
( ) Anteversão ( ) Retroversão 
Rotação pélvica : ( )ausente ( ) p/ direita ( ) p/ esquerda 
Curvatura lombar: ( ) fisiológica ( ) hiperlordose ( ) retificada 
Curvatura torácica: ( ) fisiológica ( ) hipercifose ( ) retificada 
Curvatura cervical: ( ) fisiológica ( ) hiperlordose ( ) retificada 
Joelhos: ( )Alinhados ( ) Valgos ( ) Varos ( )R. Medial ( ) R. Lateral 
Patela: ( ) Alinhadas ( ) Lateralizadas D/E ( ) ( )Medializadas D/E ( ) ( ) Elevada D/E 
Pé:( )Alinhados ( )Valgo D/E ( ) ( ) Varos D/E ( ) ( ) Plano ( ) Cavo 
Tornozelo: ( )Alinhado ( ) Valgo D/E ( ) ( ) Varo D/E ( ) 
Coluna Cervical: ( )Retificada ( ) Normal ( ) Hiperlordose 
Coluna Torácica: ( ) Retificada ( ) Normal ( ) Hipercifose 
 
Marcha: 
Deambulação: ( ) Simetria ( ) Assimetrica ( ) Com apoio ( ) Sem apoio 
 
 
 
 
 
 
 
Inspeção Estática 
Pele: ( ) normal ( ) seca ( ) oleosa ( ) mista Coloração: ( ) Pálida ( ) Hiper pigmentada ( ) 
Cianose 
Presença de secreção ( ) Cicatrizes: ( ) Normotrófica ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Queloide 
Infecção: ( ) Inflamação: ( ) Dermatite: ( ) Alterações: ( ) Perda de pelo na região ( ) Manchas 
 
Inspeção Dinâmica – Movimento 
Posição de avaliação: Contração visível: ( ) sim ( ) não 
Co-contração: ( ) sim ( ) não Relaxamento visível: ( ) sim ( ) não Presença de equilíbrio ( ) Sim ( ) Não 
Ficha de Avaliação Traumato Ortopedica 
 
 
Amplitude de movimento de ___________: ( ) Funcional ( ) Restrita Presença de dor: ( ) Sim ( ) Não 
Câimbras ( ) 
 
Palpação Estática 
Pele: ( ) normal ( ) seca ( ) oleosa ( ) mista Coloração: ( ) Pálida ( ) Hiper pigmentada ( ) 
Cianose 
Alterações: ( ) Perda de pelo na região ( ) Câimbras ( ) Manchas 
Linfedema: ( ) Não ( ) Sim Local/Grau: Fibrose: ( )Não ( ) Sim Local: 
Sinal de Godet: ( ) 1 : +/++++ ( ) 2: ++/++++ ( ) 3: +++/++++ ( ) 4: ++++/++++ 
1: Desaparece quase que imediatamente (2mm) 2: Desaparece em 15s (4mm) 3: Desaparece em 1 minuto 
(6mm) 4: Desaparece em 2 a 5min (8mm) 
Cicatrização: ( ) Completa ( ) Aderida ( ) Invaginações 
Pontos Gatilhos ( ) / Locais: 
Dor em músculos superficiais: ( ) sim ( ) não Dor em músculos profundos: ( )sim ( ) não 
 
Palpação Dinâmica 
Testes: Sinal de bandeira: ( ) Positivo ( ) Negativo Sinal de Homans; ( ) Positivo ( ) Negativo 
 Bancroft: ( ) Positivo ( ) Negativo 
Reflexos: ( ) Bicipital ( ) Tricipital ( ) Patelar ( ) Estiloradial ( ) Aquileu 
Teste de força muscular: 
 
 
Teste especial Ortopédico: 
 
 
Goniometria 
DIREITO ESQUERDO 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perimetria 
Cintura ( 2 dedos acima do umbigo) - 
Quadril (meio dos glúteos) - 
Coxa (maior circunferência) - 
Panturrilha (4/5 dedos abaixo do joelho) - 
Tornozelo - 
Biceps (marca da vacina) - 
Antebraço (3 dedos abaixo do cotovelo) – 
 
Ficha de Avaliação Traumato Ortopedica 
 
 
Discrepância dos Membros 
Medida Real (EIAS – MM) : 
Medida Aparente ( Cicatriz umbilical – MM) : 
 
Sensibilidade Superficial 
Estesiometro - maos ( ) Verde ( ) Azul ( ) Violeta ( ) Vermelho ( ) Laranja ( ) Rosa 
Estesiometro - pés ( ) Verde ( ) Azul ( ) Violeta ( ) Vermelho ( ) Laranja ( ) Rosa 
 
Temperatura: 
 
Sensibilidade Profunda 
Diapasão: 
 
Grafestesia: 
 
Estereognosia: 
 
Avalição Linfedema 
Quando começou o problema: 
Em que situações piora: 
Em que situações melhora: 
Melhorou após começar a fisioterapia? ( ) Sim ( ) Não 
Que atividade deixou de realizar após o problema: 
Localização: Membro Superior ( ): E ( ) D ( ) Membro inferior ( ): E ( ) D ( ) 
 
Avaliação Feridas 
Higiene: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim 
Comprimento: cm Largura: cm 
Quantidade de exsudato: ( ) Seca ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa 
Tipo de exsudato: ( ) Sanguíneo ( ) Seroso ( ) Purulento 
Tipo de tecido presente: ( ) Necrótico ( ) Crosta ( ) Granulação ( ) Epitelizaçao 
Sinais e sintomas de infecção: ( ) Calor local ( ) Edema ( ) Odor fétido ( ) Eritema ( ) Aumento da dor 
( ) Ausente 
 
Diagnóstico Fisioterapêutico pela CIF 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ficha de Avaliação Traumato Ortopedica 
 
 
Objetivos: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Plano de Tratamento: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliador: Supervisor: