Socesp S19C072

Prévia do material em texto

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/287198559
Tratado Socesp
Book · January 2015
CITATIONS
0
READS
3,504
2 authors, including:
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
Cardiopulmonary Exercise Testing in Pulmonary Hypertension View project
Carlos Hossri
Hospital for the Heart
12 PUBLICATIONS   89 CITATIONS   
SEE PROFILE
All content following this page was uploaded by Carlos Hossri on 17 December 2015.
The user has requested enhancement of the downloaded file.
Carlos Alberto Cordeiro Hossri
Flávia Bernardes Morais
Avaliação Funcional da Criança e 
do Adulto com Cardiopatia Congênita
Capítulo 7
Pontos-chave
nn A avaliação funcional nas crianças e adultos por-
tadores de cardiopatia congênita é de grande im-
portância, auxiliando no diagnóstico, no prognós-
tico, na determinação do tempo adequado para 
intervenção e reintervenção, e na orientação e li-
beração para prática de atividade física.
nn Muitas são as variáveis analisadas pelo teste ergo-
métrico e pelo teste cardiopulmonar, desde a pre-
sença de sintomas, análise do comportamento he-
modinâmico, presença de distúrbios do ritmo, 
consumo máximo de oxigênio (VO2 máx), eficiência 
ventilatória por VE/VCO2 Slope, OUE (Oxygen 
Uptake Efficiency) e suas variáveis OUES e OUEP, 
análise da curva de pulso de oxigênio, entre ou-
tras; tendo boa correlação com morbidade e mor-
talidade. 
nn A prescrição e o incentivo à prática de atividade 
física nesse grupo é de grande importância, uma 
vez que a chance de doença cardíaca adquirida está 
relacionada à obesidade e ao sedentarismo.
nn Os pacientes que apresentam reparo completo da 
cardiopatia congênita e não mostram “sequelas” 
não têm restrições à prática de atividade física. 
nn Aos pacientes que apresentam alterações residu-
ais, sintomas, uso de anticoagulantes ou dispositi-
vos, como marcapasso ou cardiodesfibrilador im-
plantado, há benefício da realização de exercícios 
em intensidade leve a moderada, mesmo em pa-
cientes com cardiopatias complexas.
gênitas em crianças e adultos. Esses métodos auxiliam no 
diagnóstico, no prognóstico, na avaliação evolutiva do qua-
dro por meio de testes seriados auxiliando na determina-
ção do tempo ideal de intervenção e reintervenção, assim 
como na prescrição individualizada de atividade física para 
essa população. Esta tem como objetivo, além da melhora 
da qualidade de vida, a prevenção de doenças cardíacas 
adquiridas, como a doença arterial coronariana, que tem 
com um de seus principais fatores de risco o sedentaris-
mo. O sedentarismo é uma epidemia mundial que com-
promete 60 a 70% da população, e está associado a 2 mi-
lhões de mortes ao ano, segundo dados da Organização 
Mundial da Saúde (OMS).
Muitas são as variáveis analisadas por esses métodos, 
desde a presença de sintomas, análise do comportamento 
hemodinâmico, presença de distúrbios do ritmo e mesmo 
outras variáveis contempladas pelo TCP, como avaliação 
objetiva da capacidade de exercício por meio do consumo 
máximo de oxigênio (VO2 máx), eficiência ventilatória 
através VE/VCO2 Slope, OUE (Oxygen Uptake Efficiency) 
e suas variáveis OUES e OUEP, análise da curva de pulso 
de oxigênio, entre outros, tendo boa correlação com mor-
bidade e mortalidade. 
Os testes de esforço e cardiopulmonar podem ser re-
alizados em esteira, em cicloergômetro (bicicleta) ou em 
ergômetro de braço, este último o menos difundido e uti-
lizado em casos específicos. O tipo de ergômetro escolhi-
do deve levar em consideração a melhor adaptação do pa-
ciente, que deve ser avaliado e recomendado pelo seu 
médico assistente. Por utilizar um maior número de gru-
pamentos musculares, a esteira é o método preferido em 
relação ao cicloergômetro, uma vez que este último requer 
a musculatura de membros inferiores (principalmente a 
do quadríceps) de forma mais intensa, levando a fadiga 
muscular precoce e raramente sendo recomendado para 
crianças de menor idade, salvo em casos específicos.1 O 
tempo total de exercício deve ser em torno de 8 a 12 mi-
nutos, nos protocolos contínuos e incrementais. Os pro-
tocolos podem ser escalonados ou em rampa. Os proto-
Introdução
A utilização do teste ergométrico convencional (TE) 
e do teste cardiopulmonar (TCP) é uma ferramenta de 
grande valor na avaliação funcional das cardiopatias con-
S19C07.indd 1 5/11/15 1:43 PM
Tratado de Cardiologia SOCESP n Seção 19 DOEnçaS COngêniTaS D COraçãO nO aDulTO E na Criança2
colos escalonados, nos quais há aumento da carga de 
esforço em intervalos preestabelecidos, foram desenhados 
previamente para avaliação de doença coronariana ateros-
clerótica, não sendo a melhor opção para avaliação fun-
cional em portadores de cardiopatia congênita.2 Nos pro-
tocolos em rampa, a elevação da carga ocorre de forma 
contínua pelo aumento da velocidade e da inclinação da 
esteira, sendo melhor para avaliação da capacidade fun-
cional, dos limiares metabólicos e da resposta ventilatória, 
ou seja, o tipo de protocolo elegível para realização de TCP 
e TE neste grupo. 
Indicações e contraindicações
Nos portadores de cardiopatia congênita, além da ava-
liação da capacidade funcional, o TE e o TCP estão indica-
dos para a avaliação de sintomas ou sinais específicos que 
podem ser desencadeados ou agravados pelo esforço, iden-
tificação de respostas hemodinâmicas adaptativas 
 inadequadas ao esforço, avaliação do comportamento de ar-
ritmias, avaliação da terapêutica clínica e/ou cirúrgica, ava-
liação prognóstica, prescrição de atividade física e liberação 
para determinadas modalidades esportivas3 (Tabela 1).
Os testes funcionais podem ser realizados na maioria 
dos indivíduos portadores de cardiopatia congênita. No 
entanto, deve-se respeitar as situações que contraindiquem 
a realização desse tipo de exame3 (Tabela 2). Nos casos de 
estenose valvar moderada e grave em indivíduos assinto-
máticos ou com sintomas atípicos, doença vascular pul-
monar grave e insuficiência valvar grave, o exame deve ser 
realizado em ambiente hospitalar, visando a segurança do 
paciente, além do uso de protocolos atenuados. Nesses ca-
sos a indicação é individualizada, principalmente quando 
há discordância clínico-laboratorial, pois o objetivo do 
exame será auxiliar na decisão do momento apropriado 
de intervenção. São patologias que se beneficiam da reali-
zação de imagem associada, como o ecocardiograma sob 
estresse físico, pois este possibilita a análise e a repercus-
são do esforço sobre o gradiente valvar, contratilidade mio-
cárdica e função ventricular.3
Os critérios para interrupção da prova nesse grupo 
populacional são os preconizados na III Diretriz da Socie-
dade Brasileira de Cardiologia para Teste Ergométrico; nos 
quais deve ressaltar-se a presença de sintomas desencadea-
dos pelo esforço, como lipotímia, síncope ou sintomas de 
baixo débito, arritmias ventriculares complexas, queda pa-
tológica da pressão arterial e bloqueio intracardíaco de-
sencadeado pelo esforço.
Teste de esforço
O teste de esforço permite, além da identificação de 
alterações clínicas e eletrocardiográficas, contemplando a 
análise e a detecção de arritmias durante o esforço, a ava-
liação de outros parâmetros, como o comportamento he-
modinâmico e a carga de esforço realizada, possibilitando 
avaliação funcional desses pacientes. 
Comportamento clínico
Sintomas como tontura, síncope, cansaço ao esforço e 
dor torácica podem estar presentes nessa população, prin-
cipalmente antes de procedimentos de intervenção e em 
patologias de maior repercussão hemodinâmica. 
A avaliação de sintomas prévios na tentativa de repro-
duzi-los na prova de esforço é de grande valia, uma vez 
que se pode observar ou não a correlaçãodestes com ou-
tras variáveis analisadas no teste, como comportamento 
hemodinâmico inadequado (cronotropismo e inotropis-
mo), concomitância com alteração do segmento ST (p. ex., 
portadores de origem anômala coronariana, shunt coro-
nariano ou mesmo em pós-operatórios de cirurgias em 
que há manipulação de artérias coronarianas) e presença 
de arritmias desencadeadas pelo esforço ou alteração do 
padrão eletrocardiográfico durante esse esforço (p. ex., ta-
quicardia catecolaminérgica, Síndrome de Wolf Parkinson 
White, Síndrome de Brugada, entre outros), podendo ter 
alteração morfológica associada ou não, e ainda outras va-
riáveis quando acrescida a análise dos gases expirados pelo 
TCP, como o VO2 máximo atingido, a eficiência ventilató-
Tabela 1. Indicações para realização de TE e TCP em 
portadores decardiopatia congênita 
Avaliação de capacidade funcional
Sinais e sintomas específicos desencadeados ou agravados pelo 
esforço
Resposta hemodinâmica adaptativa inadequada ao esforço 
Avaliação do comportamento das arritmias
Avaliação da resposta à terapêutica utilizada
Avaliação prognóstica
Prescrição de atividade física e liberação para certas modalidades 
esportivas
Tabela 2. Contraindicações para realização de TE e TCP 
em portadores de cardiopatia congênita
Doenças cardíacas inflamatórias agudas (p. ex., pericardite, miocardite, 
doença reumática aguda, Doença de Kawasaki na fase aguda, entre 
outras)
Insuficiência cardíaca descompensada
Tromboembolismo pulmonar agudo
Enfermidade aguda, febril ou grave (p. ex., desordens hemorrágicas, 
doença renal aguda, hepatite aguda, doença pulmonar aguda)
Intoxicação medicamentosa
Distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos não corrigidos
Arritmia ventricular complexa, especialmente quando associada a 
doença cardíaca estrutural
S19C07.indd 2 5/11/15 1:43 PM
37 Avaliação Funcional da Criança e do Adulto com Cardiopatia Congênita
ria (VE/VCO2 Slope) e o pulso de oxigênio. Assim, é pos-
sível corroborar com sinais de disfunção ventricular, bem 
como a OUE (eficiência da relação entre o consumo de 
oxigênio) e a ventilação (Oxygen uptake efficiency), por 
meio do seu slope (OUES) e da análise do seu plateau 
(OUEP), o que permite avaliar os graus de hipertensão 
pulmonar, além da análise objetiva da capacidade funcio-
nal. A oximetria de pulso deverá ser utilizada durante es-
sas provas no intuito de averiguar presença de distúrbio 
de troca gasosa, pela queda na saturação de oxi-hemoglo-
bina durante o esforço nesse grupo populacional. 
Comportamento hemodinâmico
O comportamento das reservas inotrópicas e crono-
trópicas são dados importantes e objetivos que refletem o 
desempenho ventricular ao esforço e o aumento da res-
posta de sensibilidade do nó sinusal ao estímulo adrenér-
gico durante o esforço, respectivamente; e apresentam suas 
implicações em relação a morbidade e mortalidade. 
Na avaliação da pressão arterial, o padrão ascendente 
da curva da pressão arterial sistólica (PAS) de acordo com 
o incremento das cargas é o esperado. No entanto, na po-
pulação pediátrica, por conta do menor volume ventricu-
lar, sua curva pode guardar algumas particularidades.4 
Nesses casos, o comportamento inotrópico deve ser ana-
lisado individualmente, em conjunto com outros dados 
clínicos e outras variáveis do exame.
O comportamento cronotrópico apresenta-se com o 
aumento linear da frequência cardíaca (FC) durante a rea-
lização da prova, e é um dos critérios de documentação de 
esforço máximo no TE, corroborando com outros dados 
para a mesma finalidade no TCP. A avaliação dessa reser-
va tem implicações prognósticas e diagnósticas, como em 
doença do nó sinusal associada a outras cardiopatias con-
gênitas. A equação mais utilizada para sua avaliação é a Fór-
mula de Karvonen (FC máx = 220 – idade), que tem uma 
boa aplicação para adultos. Na população pediátrica, os es-
tudos mostram que as crianças não portadoras de cardio-
patia atingem em torno de 95% da FC máxima estimada 
por essa fórmula, e em um grupo de portadores de cardio-
patias congênitas em status de pós-operatório a FC máxi-
ma atingida está em torno de 69% do estimado, demons-
trando comportamento deprimido neste grupo4 (Figura 1).
Teste cardiopulmonar ou ergoespirométrico
No teste cardiopulmonar, além da avaliação dos da-
dos contemplados pelo teste de esforço, há a análise dos 
gases expirados. Permite avaliação direta do consumo de 
oxigênio, sendo uma forma mais acurada para avaliar a ca-
pacidade funcional do que a análise do tempo de exame 
realizado; além da análise de outras variáveis como VE/
CO2 Slope, pulso de oxigênio, OUE, entre outras, e que 
agregam valor substancial na avaliação funcional desse 
Figura 1. Representação gráfica da resposta cronotrópica em 
relação à frequência cardíaca predita (o déficit 
cronotrópico foi considerado significativo quando 
>20%). Observa-se que mais de 30%, em média, dos 
portadores de cardiopatias congênitas apresentaram 
resposta cronotrópica deprimida.
Figura 2. Criança no pós-operatório tardio de cardiopatia 
acianogênica (ventriculosseptoplastia), em avaliação 
ergoespiromérica para liberação para prática de 
atividades recreativas.
grupo de pacientes.2,4 Na Figura 2, exemplo de criança no 
pós-operatório tardio de cardiopatia congênita acianogê-
nica (ventriculosseptoplastia), sendo submetida ao teste 
cardiopulmonar.
Capacidade aeróbica (VO2 máximo)
A capacidade aeróbica é o volume máximo de oxigê-
nio consumido pelo organismo durante uma prova de es-
forço. Ela pode ser aferida diretamente por meio do TCP, 
e estimada pelo TE. A clássica equação de Fick é formada 
S19C07.indd 3 5/11/15 1:43 PM
Tratado de Cardiologia SOCESP n Seção 19 DOEnçaS COngêniTaS D COraçãO nO aDulTO E na Criança4
por componentes fisiológicos que influenciam na deter-
minação do VO2.5
VO2 = FC 3 Volume sistólico 3 Diferença arteriovenosa de O2
Dessa forma, o consumo de oxigênio pode ser afeta-
do por fatores centrais (débito cardíaco) e periféricos (di-
ferença arteriovenosa de oxigênio). O débito cardíaco so-
fre influência da idade, estrutura e função cardíaca. Assim, 
é um bom marcador prognóstico e de evolução da doen-
ça em avaliações seriadas. A diferença arteriovenosa apre-
senta influência de fatores periféricos como densidade de 
mitocôndrias, atividade enzimática aeróbica, concentra-
ção de hemoglobina e densidade capilar da musculatura 
periférica. 
A capacidade aeróbica também pode ser aferida pela 
quantidade de MET (unidades metabólicas) consumidas 
durante a realização de um esforço máximo. Sendo assim, 
1 (um) MET equivale ao consumo de oxigênio de 3,5 mL 
(kg.min)-1. Hossri demonstrou em estudo prévio menor 
capacidade aeróbica nos pacientes do grupo de cardiopa-
tas quando comparados ao grupo controle4 (Figura 3).
Eficiência ventilatória (VE/VCO2 Slope)
O VE/VCO2 Slope representa a inclinação (slope) da 
regressão linear da relação entre a ventilação e o gás car-
bônico produzido. Valores elevados dessa variável (maior 
que 35) estão associados a casos de insuficiência cardíaca 
com pior prognóstico, apresentando poder discriminató-
rio melhor que o VO2 máximo atingido ou VO2 pico.8 Nos 
casos de hipertensão pulmonar, observam-se valores altos 
dessa variável. No estudo de Buys et al., 331 adultos por-
tadores de coarctação da aorta, tetralogia de Fallot, ven-
trículo único ou transposição das grandes artérias foram 
submetidos a TCP até a exaustão. O VO2 pico foi signifi-
cativamente menor nos portadores de cardiopatia de maior 
complexidade. O VE/VCO2 Slope mais alto foi associado 
aos casos de hipertensão pulmonar, disfunção ventricular 
direta e baixa capacidade ao exercício, mas pouco corre-
lacionado com o VO2 pico. Os autores deste estudo con-
cluem que esta variável tem grande valor prognóstico,po-
rém não é apropriada para avaliação da capacidade ao 
exercício.9 
Sua importância como fator preditivo de mortalidade 
foi demonstrada por Dimopoulos et al. em um estudos de 
560 adultos congênitos com diagnósticos diversos, subme-
tidos a TCP. O VE/VCO2 Slope desses pacientes foi mais 
alto que nos grupos controle, e 73% mais alto nos congê-
nitos cianóticos, de forma mais expressiva nos portadores 
de Síndrome de Eisenmenger (71,2±24,6). A presença de 
cianose foi o maior preditor de aumento do VE/VCO2 Slo-
pe, mesmo nos pacientes sem hipertensão pulmonar. O 
VE/VCO2 Slope foi considerado um preditor univariado 
de mortalidade no grupo não cianótico e o único preditor 
independente de mortalidade dentre outros parâmetros 
do exercício em análise multivariada. No grupo de pacien-
tes cianóticos, nenhuma variável foi discriminatória para 
avaliação de mortalidade.10
Pulso de oxigênio (VO2/FC)
O pulso de oxigênio reflete o consumo de oxigênio a 
cada batimento cardíaco e representa, em última análise, 
o volume sistólico do ventrículo esquerdo, que deve apre-
sentar aumento linear durante o exercício. Dessa forma, 
sua curva em platô ou queda infere sinal de provável dis-
função ventricular durante o esforço, e deve ser analisada 
de forma individualizada associada a outros dados do exa-
me e ao quadro clínico nesse grupo de pacientes.11 
OUES (Oxygen Uptake Efficiency Slope) e OUEP (Oxygen 
Uptake Efficiency Plateau)
A eficiência de utilização de oxigênio (OUE) pode ser 
avaliada por essa variável por meio de outras duas deriva-
das desta, o OUES (Oxygen Uptake Efficiency Slope) e o 
OUEP (Oxygen Uptake Efficiency Plateau).
Figura 3. Resposta em equivalentes metabólicos (MET) da 
capacidade funcional de crianças e adolescentes 
normais e no pós-operatório tardio de cardiopatias 
congênitas.
Em outro estudo, Diller et al. avaliaram 335 pacientes 
com idade de 33±13 anos por meio de TCP, utilizando gru-
po controle de insuficiência cardíaca não congênita e 
pacientes saudáveis. Os portadores de cardiopatia congênita 
apresentaram VO2 pico significativamente inferior ao gru-
po controle de saudáveis e, mesmo nos cardiopatas assin-
tomáticos, o VO2 pico foi 42% menor. Neste estudo, tam-
bém foi observado relação inversamente proporcional do 
VO2 pico com o número de internações e mortalidade.6
Estudo realizado por Kempny et al. demonstrou a li-
mitação de diversas cardiopatias congênitas em idade adul-
ta e as correlacionou com a capacidade de exercício, tan-
to para o lazer, quanto para prescrição do treinamento 
físico e na orientação das atividades profissionais.7
S19C07.indd 4 5/11/15 1:43 PM
57 Avaliação Funcional da Criança e do Adulto com Cardiopatia Congênita
O OUES representa a inclinação (slope) da regressão 
linear da relação entre o consumo de oxigênio (VO2) e a 
ventilação (VE), sendo a VE transformada em uma esca-
la linear logarítmica.12 Observa-se declínio dessa variável 
nos pacientes portadores de insuficiência cardíaca e hiper-
tensão pulmonar.13 
Estudos recentes têm avaliado outra variável, o OUEP 
(Oxygen Uptake Efficiency Plateau), que refere-se a OUE 
plotado contra o tempo de exercício realizado. Essa variá-
vel pode ser analisada em testes submáximos e também em 
pacientes com padrão ventilatório errático, sem prejuízo 
do seu valor. Tan et al. avaliaram 32 pacientes com hiper-
tensão pulmonar e observaram redução tanto da OUES 
quanto do OUEP nesses pacientes quando comparados 
com grupo controle. No entanto, a variável OUEP foi me-
lhor tanto em relação à reprodutibilidade quanto ao fator 
preditor de eventos futuros, além de apresentar menor co-
eficiente de variação (20,9% vs. 34,3%, p<0,0001) quando 
comparado a OUES.14 Outro estudo, de Sun et al., além de 
confirmar os achados quanto ao OUEP, demonstra que essa 
variável tem potencial para distinguir a graus variados de 
disfunção, apresentando boa correlação com a Classifica-
ção da New York Heart Association (NYHA) e também em 
relação ao prognóstico, morbidade e mortalidade, tanto 
em pacientes com disfunção ventricular esquerda quanto 
direita. Dessa forma, esses dados apresentam implicações 
positivas na avaliação dos casos que cursam com insufici-
ência cardíaca e/ou hipertensão pulmonar.15,16 Na Figura 
4, exemplo de adulto portador de cardiopatia congênita 
cianogênica que evolui para síndrome de Eisenmenger.
correntes de doenças cardiovasculares. As doenças car-
díacas adquiridas, como a arterial coronariana, têm apre-
sentado aumento da sua incidência na população de 
cardiopatas congênitos, e isso se deve a dois fatores pri-
mordiais: maior expectativa de vida pelas melhorias das 
técnicas cirúrgicas e sedentarismo secundário ao estigma 
da cardiopatia congênita (levando a maior restrição à ati-
vidade física), em decorrência principalmente da insegu-
rança dos familiares e pacientes, que acreditam na antiga 
e pragmática ideologia de que a atividade física seria de-
letéria a esse grupo.17,18
A atividade física diária tem mostrado seus benefícios 
em relação ao combate à obesidade e doenças cardiovas-
culares, que apresentam maior prevalência em portadores 
de cardiopatias congênitas quando comparado à popula-
ção geral.19,20 Vários estudos demonstram que a prática de 
atividade física regular leva à melhora da capacidade ae-
róbica e da função cardiovascular, mesmo em portadores 
de cardiopatias congênitas complexas, sem apresentar efei-
tos adversos significativos.21,22,23,24,25 Dessa forma, o desa-
fio dos profissionais que acompanham esses pacientes está 
na prescrição e liberação individual adequada, para que 
os riscos de restrição inadequada sejam minimizados.26
Os pacientes devem ser encorajados à prática regular 
de atividade física, sendo recomendado 30 minutos diá-
rios para os adultos e 60 para as crianças, conforme as 
orientações do Centro de Controle de Doenças dos Esta-
dos Unidos da América (CDC) e American Heart Asso-
ciation (AHA).27 As modalidades esportivas são compos-
tas por componentes dinâmicos e estáticos em graus 
variados, e devem ser consideradas para orientação e libe-
ração desse grupo de pacientes (Tabela 3).28
As orientações quanto à intensidade e modalidade de-
vem ser individualizadas, e cabe ao médico assistente orien-
tar o paciente e seus familiares, expondo os benefícios e 
risco da não prática ou prática inadequada nos casos que 
cabem restrições. Conforme a American Heart Associa-
tion (AHA) e a European Association for Cardiovascular 
Prevention and Rehabilitation (EACPR),27,29 as recomen-
dações são as seguintes: para defeitos corrigidos com su-
cesso e que não apresentam “sequelas” residuais (p.ex., sem 
disfunção ventricular, pressão normal da artéria pulmo-
nar, sem dilatação aórtica, e sem arritmias), os objetivos e 
orientações para a prática de atividade física diária são os 
mesmos da população geral; aos pacientes que apresentam 
disfunção ventricular, obstrução da via de saída do 
ventrículo direito ou esquerdo, dilatação da aorta, hiper-
tensão pulmonar (hipoxemia), arritmias, síncope, em uso 
de anticoagulantes, portadores de marcapasso (MP) e/ou 
cardiodesfibrilador implantado (CDI), os objetivos e res-
trições devem ser orientados com clareza e serão expos-
tos a seguir.
Nos portadores de disfunção ventricular, obstrução da 
via de saída do ventrículo direito ou esquerdo e dilatação 
da aorta, a intensidade do exercício deve ser de leve a mo-
derada, ou seja, que permita conversar de forma confor-
tável. As modalidades recomendadas são as que guardam 
Figura 4. Adulto jovem com Síndrome de Eisenmenger durante 
avaliação ergoespirométrica para mensuração da 
capacidade funcional e correlação com possível 
atividade física.
Orientação para atividade física
Nos tempos atuais, o sedentarismo é uma epidemia, 
responsável pelas crescentes morbidade e mortalidadede-
S19C07.indd 5 5/11/15 1:43 PM
Tratado de Cardiologia SOCESP n Seção 19 DOEnçaS COngêniTaS D COraçãO nO aDulTO E na Criança6
participação de componentes estáticos e dinâmicos de bai-
xa a moderada intensidade (Tabela 3). Tanto a modalida-
de quanto a intensidade recomendada depende da mag-
nitude da condição cardiovascular que recomenda essa 
restrição. Pacientes com acometimento de maior gravida-
de devem ser orientados a práticas nos graus leves, pois 
apresentam benefícios comprovados em relação ao seden-
tarismo. Esse grupo em especial se beneficia da prática de 
atividade física supervisionada. Esportes competitivos de-
vem ser evitados.27
Em pacientes que apresentam hipoxemia, a avaliação 
por meio de TE ou TCP associado a monitoração da oxi-
metria auxiliará da determinação da intensidade do exer-
cício.27
Nos pacientes que apresentam arritmias, as atividades 
físicas diárias devem ser de baixa intensidade, principal-
mente no que se refere ao componente estático27 (Tabela 3).
Os pacientes com quadros de síncope devem evitar as 
atividades que ponham em risco eles próprios e a outros 
(p. ex., mergulho, montanhismo, equitação, automobilis-
mo, ginástica olímpica, entre outros).27
Aqueles que fazem uso de anticoagulantes devem evi-
tar esportes de contato intencional e de alto impacto (p. 
ex., boxe, artes marciais, esqui – downhill, futebol ameri-
cano, hóquei, entre outros).27 
Nos portadores de MP e/ou CDI, deve-se evitar ativi-
dades com alta probabilidade de impacto direto sobre o 
dispositivo dentro do tórax (p. ex., boxe, artes marciais, 
futebol americano, hóquei, entre outras).27
Durante as consultas, as recomendações quanto à prá-
tica de atividade física devem ser abordadas e orientadas 
conforme a evolução do quadro. Os dados obtidos no TE 
e/ou no TCP auxiliarão nessa prescrição, principalmente 
nos casos em que há restrições. 
Nos pacientes que desejam se engajar em atividades 
físicas competitivas, a abordagem deve ser cautelosa e se-
guir as recomendações encontradas na 36ª Conferência de 
Bethesda, que contempla as diretrizes para participação 
de portadores de cardiopatias congênitas em esportes com-
petitivos, pois neste cenário os treinamentos são intensos. 
As atividades devem ser supervisionadas com as orienta-
ções devidas para suas restrições e interrupção da ativida-
de no surgimento de sintomas. 
Tabela 3. Classificação dos Esportes (Diretriz em 
Cardiologia do Esporte e do Exercício da 
Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade 
Brasileira de Medicina do Esporte)
Dinâmica 
baixa
Dinâmica 
moderada Dinâmica alta
Estática baixa Boliche, golfe, 
tiro ao alvo
Esgrima, tênis 
de mesa, 
tênias 
(duplas), 
voleibol
Corrida 
(maratona), 
marcha 
atlética, 
squash
(continua)
Tabela 3. Classificação dos Esportes (Diretriz em 
Cardiologia do Esporte e do Exercício da 
Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade 
Brasileira de Medicina do Esporte) (continuação)
Dinâmica 
baixa
Dinâmica 
moderada Dinâmica alta
Estática 
moderada
Automobilismo, 
mergulho, 
equitação, 
motociclismo, 
ginástica, 
judô/caratê, 
vela, arco e 
flecha
Salto atlético, 
patinação, 
lacrosse, 
corrida 
(arrancada)
Futebol, 
basquete, 
corrida (pista), 
natação, tênis 
(individual)
Estática alta Alpinismo, 
levantamento 
de peso, 
windsurfe, 
esqui aquático, 
arremesso de 
peso
Luta livre, 
fisiculturismo, 
esqui na neve 
(montanha), 
body boarding
Boxe, 
canoagem, 
remo, ciclismo, 
triatlo
Re su mo
A avaliação funcional nas crianças e adultos por-
tadores de cardiopatia congênita é de grande im-
portância, auxiliando no diagnóstico, no prognóstico, 
na determinação do tempo adequado para intervenção 
e reintervenção, e na orientação e liberação para 
prática de atividade física. Esta última tem como ob-
jetivo a melhora da capacidade funcional e o comba-
te ao sedentarismo, fator de risco de grande impor-
tância no desenvolvimento de doenças cardíacas 
adquiridas, como a doença arterial coronariana.
O teste de esforço e o cardiopulmonar trazem in-
formações de grande relevância na avaliação funcio-
nal desse grupo. Iniciando pela análise do compor-
tamento clínico, avaliando a presença de sintomas 
desencadeados ou agravados pelo esforço, que po-
dem estar ou não associados a alterações hemodinâ-
micas ou arrítmicas. A avaliação do comportamen-
to hemodinâmico contempla a análise da pressão 
arterial ao longo do exercício (inotropismo) e da fre-
quência cardíaca (cronotropismo). Nas crianças 
portadoras de cardiopatia congênita, observa-se com-
portamento cronotrópico deprimido, no qual a fre-
quência cardíaca atingida fica ao redor de 69% da 
máxima estimada quando se utiliza a fórmula de Kar-
vonen para seu cálculo. O comportamento de arrit-
mias durante e após o esforço, além de sua associa-
ção com outros dados do exame também são 
importantes. A avaliação do consumo máximo de 
oxigênio (VO2 máx) tem importante valor prognóstico 
e é de grande utilidade no acompanhamento seriado 
S19C07.indd 6 5/11/15 1:43 PM
77 Avaliação Funcional da Criança e do Adulto com Cardiopatia Congênita
Referências bibliográficas
1. Krahenbul GS, Skinner JS, Kohrt WM. Developmental aspects of 
maximal aerobic power in children. Exerc Sport Sci Rev. 1985; 13:503.
2. Braumgartner H, Bonhoeffer P, De Grott NMS, et al. ESC Guideli-
nes for the management of grow-up congenital heart disease. Euro-
pean Heart Journal. 2010; 31:2915-57.
3. Meneghelo RS, Costa RVC, et al. III Diretrizes da Sociedade Brasi-
leira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico. Arq Bras Cardiol. 2010; 
93(3supl.3): 1-26.
4. Hossri CAC. Rev DERC/SBC. 2008;42: 12-14.
5. Welsman JR, Armstrong N. The measurement and interpretation of 
aerobic fitness in children: current issues. J R Soc Med. 1996;89:281P.
6. Diller GP, Dimopoulos K, Okonko D, et al. Exercise intolerance in 
adult congenital heart disease: comparative severity, correlates and 
prognostic implication. Circulation. 2005;112(6):828-35.
7. Kempny A, et al. Reference values for exercise limitations among 
adult with congenital heart disease. Relation to activities of daily li-
fe-single centre experience and review of publish data. European 
Heart Journal. 2012; 32: 1386-86.
8. Arena R, Myers J, Aslam SS, Varughese EB, Peberdy MA. Peak VO2 
and VE/VCO2 slope in patients with heart failure: a prognostic com-
parison. Am Heart J. 2004; 147(2):354-60.
9. Buys R. Measures of exercise capacity in adults with congenital heart 
disease. International Journal of Cardiology.2011;153:26-30.
10. Dimopoulos K. Abnormal ventilatory response to exercise in adults 
with congenital heart disease relates to cyanosis and predicts survi-
val. Circulation.2006;113:2796-2802.
11. Belardinelli R, Lacalaprice F, Carle F, et al. Exercise-induced myo-
cardial ischaemia detected by cardiopulmonary exercise testing. Eur 
Heart J. 2003; 24(14):1304-13.
12. Baba R, Nagashima M, Goto M, et al. Oxygen uptake efficiency slo-
pe: a new index of cardiorespiratory functional reserve derived from 
the relation between oxygen uptake and minute ventilation during 
incremental exercise. J Am Coll Cardiol. 1996;28:1567-72.
13. Hollenberg M, Tager IB. Oxygen uptake efficiency slope: an index of 
exercise performance and cardiopulmonary reserve requiring only 
submaximal exercise. J Am Coll Cardiol. 2000;36:194-201.
14. Tan X, Yang W, Guo J, et al. Usefulness of decrease in oxygen upta-
ke effciency to identify gas exchange abnormality in patients with 
idiopathic pulmonary arterial hypertension. PLoS ONE. 
2014;9(6):e98889. doi:10.1371/journal.pone.0098889
15. Sun XG, Hansen JE, Sringer WW. Oxygen uptake efficiency plateau: 
physiology and reference values. Eur J Appl Physiol. 2012;112:919-
28.
16. Sun XG, Hansen JE, Sringer WW.Oxygen uptake efficiency plateau 
best predicts early death in heart failure. Chest. 2012;141:1284-94.
17. Gatzoulis MA, Webb GD. Adults with congenital heart disease: a 
growing population. In: Gatzoulis MA, Webb GD, Daubeney PE, edi-
tors. Diagnosis and management of adult congenital heart disease. 
Edinburgh: Churchill Livingston; 2003. p. 3–6.
18. Warnes CA, Liberthson R, Danielson Jr GK, et al. Taskforce I: the 
changing profile of congenital heart disease in adult life. J Am Coll 
Cardiol. 2001; 37: 1170-75.
19. Pinto NM, Marino BS, Wernovsky G, et al. Obesity is a common co-
morbity in children with congenital and acquired heart disease. Pe-
diatrics. 2007;120:e1157.
20. Pemberton VL, McCrindle BW, Barkin S, et al. Report of the Natio-
nal Heart, Lung and Blood Institute’s Working Group on obesity and 
other cardiovascular risk factors in congenital heart disease. Circu-
lation. 2010;121:1153.
21. Minamisawa S, Nakazawa M, Momma K, et al. Effect of aerobic trai-
ning on exercise performance in patients after the Fontan operation. 
Am J Cardiol. 2001;88:695.
22. Bradley LM, Galioto FMJr, Vaccaro P, et al. Effect of intense aerobic 
training on exercise performance in children after surgical repair of 
tetralogy of Fallot or complete transposition of the great arteries. Am 
J Cardiol. 1985;56:816.
23. Opocher F, Varnier M, Sanders SP, et al. Effects of intense aerobic 
exercise training in children after the Fontan operation. Am J Car-
diol. 2005;95:150.
24. Rhodes J, Curran TJ, Camil L, et al. Impact of cardiac rehabilitation 
on the exercise function of children with serious congenital heart di-
sease. Pediatrics. 2005;116:1339.
25. Rhodes J, Curran TJ, Camil L, et al. Sustained effects of cardiac re-
habilitation in children with serious congenital heart disease. Pedia-
trics. 2006;118:e586. 
26. Dua JS, Cooper AR, Fox KR, et al. Physical activity levels in adults 
with congenital heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 
2007;14:287.
27. Longmuir PE, Brothers JA, de Ferranti SD, et al. Promotion of phy-
sical activity for children and adults with congenital heart disease: a 
scientific statement from the American Heart Association. Circula-
tion. 2013;127:2147-59.
28. Ghorayeb N, Costa RVC, Castro I, et al. Diretriz em Cardiologia do 
Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da 
Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte. Arq Bras Cardiol. 
2013;100(1Supl.2):1-41
29. Budts W, Börjesson M, Chessa M, et al. Physical activity in adoles-
cents and adults with congenital heart defects: individualized exer-
cise prescription. Eur Heart J. 2013;34:3669-74.
30. Graham TPJr, Driscoll DJ, Gersony WM, et al. 36th Bethesda Con-
ference: Task Force 2: congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 
2005;45:1326-33.
desses pacientes, sendo um dado mais fidedigno do 
que a avaliação do tempo de exame. O VE/VCO2 Slo-
pe, que reflete a eficiência ventilatória, agrega valor 
prognóstico aos pacientes com insuficiência cardíaca 
superior ao VO2 máximo, e da mesma forma aos 
portadores de hipertensão pulmonar, tem correlação 
com internações futuras e mortalidade. Outra variável 
é a OUE (Oxygen Uptake Efficiency), avaliada por 
meio da OUES (Oxygen Uptake Efficiency) e da 
OUEP (Oxygen Uptake Efficiency Plateau). Ambas 
apresentam implicação prognóstica nos pacientes 
com insuficiência cardíaca e hipertensão pulmonar, 
sendo a última avaliada em testes submáximos, em 
pacientes com padrão ventilatório errático, e guarda 
certa correlação com a classificação da New York He-
art Association para insuficiência cardíaca. 
A prescrição e o incentivo à prática de atividade 
física nesse grupo são de grande importância, uma 
vez que a chance de doença cardíaca adquirida rela-
cionada à obesidade está presente de forma relevan-
te. Os pacientes com reparo completo da cardiopa-
tia congênita e sem “sequelas” não têm restrições à 
prática de atividade física. Áqueles que apresentam 
disfunção ventricular, obstrução da via de saída do 
ventrículo direito ou esquerdo, dilatação da aorta, 
hipertensão pulmonar (hipoxemia), arritmias, sín-
cope, em uso de anticoagulantes, portadores de mar-
capasso (MP) e/ou cardiodesfibrilador implantado 
(CDI), os objetivos e restrições devem ser orienta-
dos com clareza e de forma individualizada, pois há 
benefício da realização de exercícios em intensidade 
de leve a moderada, mesmo em pacientes com car-
diopatias complexas. 
S19C07.indd 7 5/11/15 1:43 PMView publication statsView publication stats