Hipnoanalgesicos e anestesia dissociativa

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HIPNOANALGÉSICOS ( causa uma hipnose e é um potente analgésico, capacidade analgésica muito grande).
- Definição: preparar o paciente para o sono, suprimindo lhe a dor e a irritabilidade.
Sono = narcose, é o aprofundamento do sistema nervoso central bloqueando quase que toda área de encéfalo, e este sono só pode ser causado pelos fármacos que são classificados como anestésicos gerais, que podem ser injetáveis como no caso do propofol e tiopental, e os gases inalantes como halotano, isoflurano. E os fármacos dissociativos preparam o paciente para o sono, o animal sai da consciência que NÃO é a narcose, não causam sono artificial, e não causam anestesia geral.
Como eu sei que não é a narcose? Por causa que o animal entra em um plano chamado plano de Guedel, e quem faz este plano é somente anestésicos gerais.
Ainda vai compor o MPA.
- Opiaceos: alcalóides naturais (morfina, apomorfina).
- Opioides: morfinomimeticos ou derivados sintéticos da morfina (meperidina, metadona, fentanil, pentazocina e etorfina). 
A diferença entre eles é que um é natural e o outro sintético.
Produzidos a partir da molécula de morfina (morfinomimeticos) mas criados em laboratorio.
Meperidina = potencia analgésica alta em período curto de duração.
MORFINA
É o mais importante derivado alcalóide do ópio.
Foi uma droga muito utilizada no passado.
Causa excitações acrescidas de depressão respiratória – ( causa crises de excitação em altas doses : convulsões, rigidez muscular, depressão respiratória).
Estimulação de vomito, náuseas, defecação e salivação
Ainda por serem drogas ENTORPECENTES, seu controle é rigoroso, tornando difícil sua requisição.
Doses para cão: 0,1 a 0,5 mg/kg – ( normalmente se faz IM para que os efeitos indesejáveis sejam mais amenos, se precisar usar IV deve se saber que o efeito dela ira ser bastante imediato e dependendo do animal pode ter uma crise depressiva grave. Via epidural em procedimentos ortopédicos).
Contra indicado em intoxicações estricninicas – (é um veneno forte, neste caso jamais deve se fazer uma morfina, porque ira agravar ainda mais a crise de excitação do animal – neste caso administrar atropina e colocar o animal em plano de relaxamento muscular, diminuir a salivação, as vezes será necessário a entubação endotraqueal do animal).
Todo o corpo tem receptores para hipnoanalgesicos/morfinomimeticos.
Os receptores são mi, gaba e delta – são receptores de hipnoanalgesicos, cada um deles tem preferência para um tipo de receptor. Ex: a morfina age mais em receptor um, butorfanol age tanto em um como em gaba.
MEPERIDINA (DEMEROL, DOLANTINA, DOLOSAL)
Ação hipnótica discreta.
Reduz a pressão venosa e arterial (vasodilatação periférica). – ( pressão venosa = retorno venoso do pulmão, desta forma, o paciente acaba tendo um aumento do CO2 na circulação e a pressão venosa central esta muito baixa, e ela não consegue voltar ao pulmão para fazer hematose).
Causa pouca depressão respiratória.
É rapidamente metabolizada pelo fígado.
Liberação de histamina.
Acarreta miose. – (contração pupilar).
Por via IV causa taquicardia e hipotensão. – (imediata, por isto é bastante utilizada por via IM para que estes efeitos sejam mais amenos).
Pode ser empregada em coquetel lítico. – ( faz parte de um coquetel de fármacos para complementar a medicação pré anestésica. Nunca se utiliza um opioide ou opiaceo sozinho na MPA, ele esta sempre fazendo parte de um grupo de medicamentos – coquetel).
Reduz secreções salivares e brônquicas. – (é uma grande vantagem).
Reduz o espasmo gastrointestinal.- (algo que a morfina faz muito).
FENTANIL (LEPTANAL) – curta duração e potencia analgésica alta, usado em trans anestésico ortopedico, se o cirurgião irá mexer em periósteo, conduzir uma fratura grande.
1g se dissolve em 40 ml de água destilada.
É 100x mais potente que a morfina e 500x mais potente que a meperidina.
Exerce rápida ação por via IM.
Possui potente ação analgésica e hipnótica.
Causa discreta depressão respiratória.
Apresenta tempo de ação efetiva de 30 minutos. – (40 minutos no máximo, depois disso ainda tem ele circulante mas não tem mais o efeito analgésico e hipnótico).
Provoca queda da atividade motora. – (evita os movimentos de pedalar, que muitas vezes acontece com a morfina. Isto é bom porque se estiver fazendo uma tração muscular, fazendo a correção de uma fratura, estabelecendo eixo ósseo, favorece o procedimento quando associado a um relaxante muscular).
Provoca queda da freqüência respiratória em animais pré tratados com barbitúricos.
Causa estimulo vagal quando administrado por via IV, o que é facilmente evitado pela aplicação de 0,044mg/kg de atropina por via SC. – (toda vez que o vago é estimulado causa bradicardia e o anticolinérgico bloqueia a ação vagal).
Não causa vômitos.
Causa relaxamento dos esfíncteres, podendo ocorrer a eliminação de fezes.
Em associação ao droperidol,estabelece uma boa NEUROLEPTANALGESIA.
Tem como antídoto a nalorfina, na dose 0,5 mg/kg. – (no máximo 3 aplicações).
Dose para pequenos animais: 0,04 mg/kg.
ETORFINA (M-99)
É 1000x mais potente que a morfina (sendo de grande aplicação na captura de animais silvestres e selvagens).
A solução aquosa de etorfina é estável por vários meses.- (tem grande estabilidade em temperatura ambiente, não sendo necessário transportar refrigerando).
Causa analgesia, catotonia (movimentos de pedalar) e discreta depressão respiratória.
Discreta anuria (para de urinar ou diminui muito a diurese, deve manter o animal hidratado para estimular a diurese) e bradicardia.
Hipotensão, sem vomito em cães.
Usada em animais de zoológico.
Equideos: 0,9 mg/100kg , ursídeos: 1mg/100kg, cervídeos: 2mg/100kg, bovídeos: 0,2 mg/100kg.
ANTAGONISTAS DOS HIPNOANALGESICOS E ANTAGONISTAS PARCIAIS
Antagonista especifico: naloxona. – (ele reverte os efeitos dos opioides e opiaceos que agem principalmente em receptor mu).
Antagonistas parciais: nalorfina, levalorfran. – (vão ter o efeito de reverter a ação dos opioides mas eles não revertem totalmente o efeito).
Mecanismos competitivos. – (eles vão competir pelos mesmos receptores).
1 mg de nalorfina para cada MG de morfina ou para 20 mg de meperidina aplicada IV.
Não exceder as doses recomendadas.
HIPNÓTICOS - só causam hipnose e nenhuma analgesia (não pergunta na prova)**
Definição: são fármacos que promovem ou induzem o sono, providos de ação analgésica insignificante.
ETOMIDATO
HIDRATO DE CLORAL
ETOMIDATO
Ela potencializa as fenotiazinas e benzodiazepinas. – (tranqüilizantes).
É uma droga de ação curta, indutora para anestesia volátil.
Causa pouca alteração a nível cardiorrespiratório e hemogasométrico (gases sanguineos).
Após a MPA em pequenos animais pode usar a dose de 0,5 a 1 mg/kg IV, enquanto em grandes animais, na dose de 0,2 a 0,5 mg/kg também IV.
HIDRATO DE CLORAL
É uma droga hipnótica, de fraca ação analgésica.
Em desuso com o advento dos barbitúricos.
ANESTESIA DISSOCIATIVA E NEUROPLEPTOANALGESIA
CONCEITO
Descreve o estado de anestesia induzido por substancias que interrompem a transmissão ascendente ao SNC – (toda informação que vai chegar no SNC, os receptores vão interromper que esta informação chegue, principalmente relacionada a dor e a excitação).
Atua em regiões cerebrais responsáveis por funções conscientes e inconscientes. – (os dissociativos não inibem os reflexos protetores do animal como piscar, deglutir, respirar, ter o batimento cardíaco praticamente normalizado).
Em vez de deprimir de maneira generalizada todos os centros cerebrais, como faz a maioria dos anestésicos gerais, dissocia o córtex cerebral. – (ele consegue separar as áreas do SNC sendo responsáveis pelos reflexos de manutenção da vida, daquelas que levam a uma inconsciência, a um plano que não é anestesia geral mas é um plano de inconsciência).
Os efeitos anestésicos são produzidos por bloqueio dos estímulos sensitivos na região do tálamo. – ( o tálamo faz parte do hipotálamo. E o hipotálamo é como se fosse a “secretária” doSNC, todas informações chegam neste local e ele que determina para onde vai cada informação, então ira se determinar qual área será deprimida e a área que será mantido os reflexos).
Dissociando o cortex cerebral de maneira seletiva.
Interrompendo o fluxo de informações para o córtex sensitivo.
Anestesia dissociativa não segue o esquema clássico descrito por Guedel – (quem segue plano de Guedel é apenas anestésicos gerais , injetáveis ou voláteis).
INTRODUÇÃO
Dissocia o córtex cerebral – causando analgesia e sono profundo (não tem narcose) – não ocorre perda dos reflexos protetores – ( na narcose causada por anestesia geral o animal perde todos os reflexos protetores. Analgesia visceral não é muito efetiva).
Caracteriza estado cataleptoide – olhos permanecem abertos, pupilas dilatadas, mantém o reflexo ocular, nistagno lento, hipertonia, movimentos musculares esqueléticos independentemente do estimulo cirúrgico. – (Desvantagens: cetamina sozinha é grande a chance do animal ter uma convulsão, e mesmo que não cause uma convulsão, ele induz a uma hipertonia. É um fármaco que sempre ira aumentar a freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão arterial boa por conta de vasoconstrição periférica – todos fármacos deprimem e os dissociativos aumentam – Mas o problema é que ele causa hipertonia que é um espasmo muscular, por isto ele vem sempre associado a um anticonvulsivante ou ansiolítico e um relaxante muscular para se retirar um pouco da espasticidade que o dissociativo causa).
PRINCIPAIS FARMACOS – CETAMINA E TILETAMINA
- TILETAMINA : empregada associada ao zolazepam (1:1) – Zoletil e Telazol. (zolazepam é um ansiolítico benzodiazepínico que causa estabilidade dos parâmetros cardiocirculatórios, evita convulsões, causa um relaxamento muscular. E é associada a tiletamina que causa vasoconstrição periférica, aumenta tônus muscular, mantem os reflexos protetores).
- CETAMINA: Ketamin, Quetamina, Ketaset, Cetamin, Francotar.
- FARMACODINÂMICA: similar – (agem nos receptores MNDA do tálamo dissociando áreas especificas do córtex cerebral e mantendo os reflexos protetores).
- TILETAMINA: Potencia e duração de ação maior.
Empregado clinicamente em várias espécies – imobilização química e anestesia DISSOCIATIVA. – (Não é anestesia geral, não leva a plano de guedel e não leva a narcose. Ela leva a inconsciência e um sono seletivo).
- NO SNC CAUSA INCONSCIENCIA E ANALGESIA – dependente da dose.
Inicio de ação rápida – peso molecular baixo, Pka próximo Ph fisiológico e solubilidade alta em lipídeos. – (cuidado em animais obesos, ficar retido na gordura).
Mecanismo de ação – atualmente o antagonismo dos receptores N-metil – D- aspartato –NMDA – Mecanismo mais provável de ser responsável pelos efeitos anestésicos, analgésicos, psicomimético e neuroprotetor. – (então todos os dissociativos são antagonistas de NMDA que é um receptor que fica em região de tálamo, córtex e são selecionados para levar a uma inconsciência mantendo preservado os reflexos protetores).
ANESTESIA DISSOCIATIVA –
EFEITOS SOBRE O SISTEMA NERVOSO
- SINTESE DO MECANISMO DE AÇÃO DOS AGENTES DISSOCIATIVOS NO SNC
Antagonismo dos receptores NMDA
Ação gabaérgica indireta – ( Os ansiolíticos, benzodiazepínicos agem em receptores GABA, então se tem uma ação indireta desses dissociativos e associa com um benzodiazepínico igual no caso do zoletil, há potencialização a ação em receptor GABA, por isso há um bom efeito de relaxamento muscular ).
Bloqueio da recaptação das catecolaminas – ( toda vez que tem um estimulo depressor, que tem uma ação importante envolvendo efeitos parassimpáticos, o simpático ou a dor muitas vezes, libera catecolamina e faz com que o animal volte a ter excitação. E este fármaco bloqueia esta recaptação, impede que as catecolaminas voltem a agir muito rápido no SNC).
Agonismo dos receptores opioides sigma na medula espinhal – (ou seja, além de tudo, ele ainda ajuda, age nos receptores que são susceptíveis aos opioides).
Bloqueio dos receptores muscarinicos do SNC. – (muscarinico = receptor que se liga a acetilcolina).
Em seres humanos: não induz convulsão.
Animais: relato de crises epiléticas. – (mas quando ele é usado sozinho. Se ele for associado a um benzodiazepínico e um relaxante muscular isto não ocorre).
Animais com histórico de convulsão ou epilepsia: evitar dissociativos.
Eleva fluxo sanguineo cerebral, pressão intracraniana e fluido cerebroespinhal – vasodilatação cerebral e aumento da pressão arterial sistêmica. – (Como ele aumenta a pressão arterial sistêmica? Fazendo vasoconstrição periférica , assim aumenta o debito cardíaco e mantem o cérebro e o pulmão devidamente oxigenados).
Evitar o uso em pacientes com doença intracranianas – mantidos em ventilação espontânea.
Ventilação mecânica – manter níveis de pressão arterial de dióxido de carbono próximo da normalidade (35-45 mmhg). – (porque como ele estimula muito a vasoconstrição periférica, aumenta o debito cardíaco, se tiver em uma ventilação mecânica forçando a respiração do animal pode hiperventilar = aumentar muito o O2 sanguineo, e este O2 não consegue ser absorvido e começa a se dissociar e forma radicais livres).
Durante a recuperação anestésica – comportamento anormal – caracterizado por agitação, tremores, ataxia, hiperreflexia, aumento da atividade motora. – (cuidado com muita quetamina durante o trans anestésico, principalmente eqüinos, por causa do retorno agitado).
Medicação pré anestesica e a associação com outros fármacos – diminui a incidência e a gravidade das reações adversas. – (usando um relaxante muscular diminui a hipertonia, se usar um benzodiazepínico, diminui a chance de causar uma convulsão). 
Fenotiazinicos, opioides, benzodiazepínicos e agonistas alfa 2., são os fármacos associados tranquilamente com os dissociativos.
EFEITOS SOBRE O SISTEMA CARDIOVASCULAR
Estimulação cardiovascular indireta. – (fazendo vasoconstrição periférica, melhorando o debito cardíaco).
Efeitos simpatomiméticos – (ajuda a aumentar a frequencia cardíaca).
Efeito inotrópico sobre o miocárdio – (aumenta a força de contração do miocárdio).
Elevação da freqüência cardíaca e da pressão arterial – aumento da atividade simpática eferente.
Aumento do debito cardíaco, pressão da artéria pulmonar e pressão venosa central. – (ou seja, ele consegue manter oxigenação em um período razoável para conseguir intervir ou fazer um processo cirúrgico rápido).
Estimulação cardíaca – associada ao aumento do trabalho cardíaco e o consumo de oxigênio pelo miocárdio. – (isto é o inotropismo, consegue fazer o coração trabalhar melhor, mantendo a força e a oxigenação).
Doença cardiovascular – aumento do fluxo sanguineo coronariano pode não ser suficiente para atender a demanda de oxigênio – utilizar com cautela. – (Então em um animal que tem arritmia, insuficiência cardíaca congestiva pensar no uso, as vezes usar etomidato e colocar imediatamente na inalatoria).
Efeitos cardiovasculares induzidos pelos anestésicos dissociativos são minimizados pela administração previa ou concomitante (mesma seringa) de benzodiazepinicos, fenotiazinicos, agonistas alfa 2 ou inalatorios. – (porque bloqueiam nos efeitos exagerados dos dissociativos, e os dissociativos ajuda nos efeitos depressores deles).
Indicada – animais em choque – hipovolemicos – taxa de sobrevivência maior.
A cetamina inibe ativação in vitro de endotoxina – teoria – efeitos neuroprotetores.
EFEITOS SOBRE O SISTEMA RESPIRATÓRIO
Não deprimem a resposta ventilatoria a hipoxia – isoladamente – ao contrario outros agentes anestésicos. – (pela vasoconstrição periférica e aumento de debito cardíaco, mesmo que haja uma baixa oxigenação, ele consegue muitas vezes compensar essa diminuição de oxigenação pulmonar).
Frequencia respiratória e volume minuto diminuem no inicio – retornam valores basais.
Altas doses – depressão respiratória grave. – (por espasmo muscular, e o diafragma é um músculo).
Raramente provocam apneia após indução anestésica.
Protocolo seguro – não induz depressãorespiratória significativa.
Produz ventilação apneica (pausa prolongada após inspiração).
Provoca salivação e aumento das secreções do trato respiratório.
Atropina – sinergismo com a taquicardia desencadeada pela cetamina ou tiletamina – poderá resultar em taquicardia severa e risco ao paciente.
Melhor opção fenotiazinico – propriedade anti sialagoga – não apresenta efeito indesejável.
Reflexos laríngeos e faríngeos são mantidos ou parcialmente inibidos.
Reflexo de deglutição pouco deprimidos – maioria sãs espécies pode sem intubadas – spray de lidocaína.
EFEITOS SOBRE O SISTEMA DIGESTÓRIO
Relatado aumento significativo de enzimas hepáticas em pessoas e cães – cetamina.
Biotransformação hepática extensa em cães e eqüinos.
Gatos – pequena parte eliminada pelos rins.
Disfunção hepática – recuperação tardia.
Disfunção renal ou obstrução do fluxo urinário – tempo de hipnose e recuperação prolongado.- (fármaco fica mais tempo na circulação).
Administrados com cautela aos animais com doença hepática ou renal.
USO CLINICO
Indicada em todas as espécies.
Pode ser administrada pela via intramuscular e intravenosa.
Contenção química, indução, manutenção.
Protocolo barato e simples – campanhas de castração de cães e gatos – associar medicação pré anestésica (fenotiazinico e opioide).
Usar com cautela – em doenças cardiovasculares, hepática, renal e neurologica e paciente com lesão de córnea (aumento da pressão intraocular).
Indicada – pacientes jovens, saudáveis e pacientes em choque (hipovolêmicos).
Nunca usar isolada – sempre em associações.
CESARIANA –
Eguas e vacas – baixas doses de cetamina na indução é segura.
Cães e gatos – cetamina maior risco aos filhotes e maior mortalidade ao nascimento – cautela pequenos animais.
Tiletamina e zolazepam – poucos estudos – cautela em cães e gatos.
LUNA ET AL (2004) – Cesariana em cadelas.
Tiopental, cetamina e midazolam, propofol e epidural com lidocaína e bupivacaina.
Maior vitalidade fetal – epidural, propofol, tiopental e cetamina (esquece tiopental).
ANESTESIA DISSOCIATIVA E ANALGESIA – Doses subanestésicas.
Grau de analgésica maior na dor somática.
Util – anestesia e analgesia – intervenção tegumentares e musculoesqueléticas superficiais.
Analgesia multimodal – potencial analgésico adjuvante – opioides.
Eficaz manejo da dor neuropática e dor crônica.
ANALGESIA
Epidural – produz analgesia somática profunda. Deve se associar a agonista alfa 2, opioides e anestésicos locais.
Trauma tecidual – estimulação nociceptiva – ativa receptores NMDS no SNC – diminui o limiar das fibras nociceptivas – mais sensíveis ao estimulo.
Manejo da dor – tratar preventivamente sensibilização central é muito importante.
Cetamina eficaz para redução da hiperalgesia (sensibilidade exagerada a dor) que segue o trauma tecidual.
Infusão continua de cetamina em associação – método de prevenção ou minimização da dor pos cirúrgica no homem e animais.
Diminui a CAM dos anestésicos inalatorios.
Protocolo – morfina (0,1 mg/kg/h) ou fentanil (0,001 mg/kg/h) + cetamina (0,5 a 1,5 mg/kg/h) e lidocaína (1 a 2 mg/kg/h).
TILETAMINA
Liofilizado em pó associado ao zolazepam (benzodiazepínico).
Recuperação agitada e rigidez muscular.
Reconstrituida com 5 ml de diluente estéril.
Depois de diluído, deve ficar sob refrigeração (14 dias).
Dose deve ser feita pela soma dos fármacos.
Mais cara.
Mais potente que cetamina.
Efeito e recuperação mais prolongados.
Cães – meia vida do zolazepam (1 hora) mais curta que a tiletamina (1,2) – quadro de delirio na recuperação - prevenção no MPA.
Em gatos é o inverso – zolazepam (4,5 horas) e tiletamina (2,5 horas) – recuperação mais demorada.
Margem de segurança maior em gatos do que em cães.
CETAMINA : uso em cães
Não utilizar isoladamente – devido aumento do tônus muscular, rigidez.
Recuperação de reações desagradáveis associada – benzodiazepínicos – efeito relaxante muscular.
Protoloco: cetamina + diazepam , via IV ou cetamina + midazolam por via IV e IM.
Alterações cardiovasculares e respiratórias mínimas.