Fratura de Mandíbula

Prévia do material em texto

Fratura de Mandíbula
A mandíbula possui uma característica específica: ela é o único osso móvel da face. É conhecida como “terço inferior da face” ou “segmento móvel”. Ela se divide em: sínfise, corpo, ângulo, ramo ascendente, côndilo, apófise coronóide e rebordo alveolar. Essa divisão é feita a partir da resistência da mandíbula. A sínfise e o ângulo são as partes mais resistentes da mandíbula enquanto que o corpo é menos resistente por isso é mais comum termos fraturas parassinfisárias e paragoniana. A grande maioria das fraturas de mandíbula são em regiões de colo de côndilo, parassinfisária e paragoniana. Existem diversos músculos que se inserem na mandíbula, são eles:
 Músculos retratores parte posterior do músculo temporal e parte profunda do masseter;
 Músculo protrusor músculo pterigoideo lateral;
 Músculos elevadores masseter, músculo pterigoideo medial e parte anterior do músculo temporal;
 Músculos depressores músculo digástrico e músculo geniohióideo.
Esses músculos atuam juntos, por exemplo, para você abrir a boca a mandíbula abaixa e avança. Para abaixar há a contração dos músculos depressores e, ao mesmo tempo, o relaxamento dos músculos elevadores. O avanço é de responsabilidade do músculo pterigoideo lateral.
	O músculo protrusor – o pterigoideo lateral – se insere na cabeça do côndilo. Em fraturas de côndilo unilaterais, na abertura bucal, haverá desvio da mandíbula (linha média) para o lado fraturado. Isso acontece porque o côndilo fraturado não consegue fazer com que a mandíbula avance normalmente, diferentemente do lado sadio, por isso há o desvio. Se houver fratura bilateral de côndilo o sinal patognomônico, no fechamento bucal, é uma falsa mordida aberta anterior. Isso ocorre porque no fechamento de boca o masseter leva a mandíbula para cima e o anteparo superior é o côndilo, uma vez que os côndilos estão fraturados há uma elevação exagerada do ângulo mandibular ocasionando contato prematuro nos dentes posteriores gerando uma falsa mordida aberta anterior.
	
As fraturas são classificadas como:
 Fechada ou aberta comunicação ou não com o meio externo. A fratura aberta tem mais chances de ter infecção (osteomielite);
 Completa ou subperióstea;
 Posicionada ou não fratura posicionada não será reduzida, só contida e imobilizada;
 Favorável ou desfavorável;
 Única, dupla ou cominutiva;
 Com ou sem perda de substância.
	
A fratura de mandíbula pode ser causada por alguns fatores predisponentes, tais como as patologias ósseas sistêmicas (ex.: hiperparatireoidismo e osteoporose) ou por patologias ósseas locais (ex.: tumores, cistos, osteomielite, dentes inclusos). O diagnóstico da fratura de mandíbula requer uma anamnese, exame clínico e exames complementares.
	A semiologia, ou seja, o que o paciente pode apresentar como sinais (o que é visto) e sintomas (o que o paciente relata) são:
 Dor;
 Edema tem edema devido a uma inflamação local (que é uma resposta do organismo para se defender);
 Desarmonia oclusal e desarmonia facial;
Sialorréia o único momento que encostamos um dente no outro é na deglutição e no caso de um paciente com fratura de mandíbula o toque dentário é um estímulo doloroso, com isso há acúmulo de saliva e sangue fazendo com que o paciente babe;
 Crepitação;
 Hemorragia intra-oral;
 Parestesia ou hiperestesia;
 Disfagia dificuldade de deglutir;
 Dislalia dificuldade de falar.
OBS: Quando a fratura é biselada aparecerá na radiografia 2 traços na mesma região fraturada.
OBS: Paralisia parada de um nervo motor.
	 
	Os exames por imagem para diagnosticar uma fratura de mandíbula são:
 PA Frontonaso a base do crânio é jogada para cima obtendo-se a mandíbula alongada para baixo;
 Lateral oblíqua direita e/ou esquerda;
 Towne/ Bretton/ Reverchon avaliação dos côndilos;
 Panorâmica mostra o deslocamento da fratura no sentido vertical;
 Oclusal inferior é a única tomada radiográfica que dá a região de sínfise sem superposição e mostra o deslocamento da fratura no sentido antero-posterior;
 TC
O tratamento para a fratura de mandíbula pode ser aberto (cruento) ou fechado (incruento). Em ambos os tratamentos são feitos a redução, contenção (manter rígido) e imobilização. Para que haja redução, é necessário que a fratura não esteja posicionada (ela tem que ter deslocamento). A imobilização da articulação é necessária para que haja consolidação óssea, caso contrário tem-se a pseudoartrose. No tratamento fechado o paciente é imobilizado com barra de Erich e fio de aço permanecendo com o bloqueio maxilomandibular durante 4-6 semanas. Entretanto, no tratamento aberto o paciente recebe alta podendo abrir a boca normalmente (não precisa de BMM pois a fratura é contida com placa e parafuso).
OBS: Contenção no tratamento fechado barra de Erich e bloqueio maxilomandibular fixação semirrígida;
Imobilização no tratamento fechado barra de Erich e bloqueio maxilomandibular;
Contenção no tratamento aberto placas e parafusos fixação rígida.
A contenção no tratamento aberto também pode ser feita a partir de fio de aço, porém o paciente terá que sair com o BMM – de 4-6 semanas – visto que o fio de aço não dá tanta estabilidade quanto a placa e o parafuso.
OBS: Dentre os tipos de imobilização a partir do BMM (fio de aço, banda elástica ou parafuso de BIM) a que possui maior estabilidade é a barra de Erich com fio de aço. Entretanto, não deve mandar o paciente embora com esse tipo de bloqueio pois se o paciente faz vômito há maior chance dele broncoaspirar. Sendo assim, o paciente deve ir para casa com barra de Erich e bandas elásticas e orientá-lo a andar com uma tesoura do lado para caso passe mal consiga cortar os elásticos. Se isso acontecer, o paciente deverá retornar ao cirurgião bucomaxilofacial para colocação de novas bandas elásticas.
	A sequência cirúrgica básica no tratamento das fraturas mandibulares é:
 Fixação de barras de Erich, goteiras ou BIM;
 Acesso ao traço de fratura;
 Limpeza do foco da fratura;
 Redução;
 Bloqueio maxilomandibular;
 Osteossíntese;
 Remoção do bloqueio maxilomandibular movimentação para checagem da oclusão;
 Sutura por planos.
OBS: A limpeza do foco da fratura é realizada pois, normalmente a fratura não é operada logo no dia do acidente. Então cria-se, através do processo inflamatório, uma área de fibrose entre os cotos mandibulares. A limpeza é feita a partir da remoção da fibrose através de curetagem e deixa-se a medular sangrante para fazer a redução.
Antigamente, quando a fixação era semirrígida (fio de aço), fazia-se o acesso ao traço de fratura, limpava a fratura, reduzia, fazia a osteossíntese, suturava e, por fim, fazia o bloqueio maxilomandibular.
	Acessos cirúrgicos:
 Intra-oral região anterior e posterior
Estruturas nobres: nervo mentoniano;
Planos anatômicos: mucosa, submucosa, músculo e periósteo.
 Extra-oral submandibular Risdon
Estruturas nobres: nervo facial, artéria facial, veia facial, veia retro-mandibular;
Planos anatômicos: pele, tecido celular subcutâneo, músculo platisma, camada cervical profunda, músculo masseter e periósteo.
 Extra-oral retromandibular Hindz
Estruturas nobres: nervo facial, glândula parótida, veia retro-mandibular, artéria maxilar;
Planos anatômicos: pele, tecido celular subcutâneo, músculo platisma, glândula parótida, músculo masseter e periósteo.
	
Sempre que ouvirmos falar em fratura de côndilo devemos nos atentar se essa é na cabeça do côndilo ou uma fratura baixa de côndilo. Uma fratura intracapsular – na cabeça do côndilo – pode ter, como consequência da cirurgia, uma anquilose, pois estaremos mexendo dentro da cápsula articular, gerando danos piores ao paciente do que a própria fratura. Em fratura baixa de côndilo, para contenção, geralmente é utilizado duas placas 2.0 para evitar a torção.
OBS: Diferentemente do dente que segue o padrão de mesial e distal em relação a linha média, os ossos do corpo humano seguem o padrão de mesial e distal em relação a coluna cervical.
A técnica de Champi é muitoutilizada para a região de ângulo mandibular. Faz o acesso intra-oral, coloca uma placa - geralmente - torcida acompanhando a linha oblíqua externa e obtém bom resultado quanto a estabilidade da fratura. Quando vamos preconizar apenas o acesso intra-oral, mas temos uma fratura quase na basilar da mandíbula – que não permite uma visualização adequada apenas com esse tipo de acesso – podemos lançar mão de um instrumento chamado trocater transcutâneo. Quando esse material é utilizado é feito um “furo” ou uma pequena incisão (0,5 cm) na pele do paciente, passa o trocater – cânula - pela incisão até sair na boca. Através dessa cânula entra a broca e a chave que vai aparafusar.
Geralmente, em uma fixação rígida, utilizamos duas placas – uma na área de tensão e outra na área de compressão. A placa que fica na parte mais inferior, normalmente, é mais espessa pois dá mais resistência. A placa que fica mais superior, normalmente, é mais delgada para dar estabilidade. 
Nos casos de fratura parassinfisária bilateral pode ocorrer a glossoptose. A inserção anterior da língua está na apófise geni – região lingual da sínfise – e, se tem uma fratura bilateral, essa sínfise pode recuar trazendo consigo a língua. Quando o paciente está inconsciente há risco de asfixia e entrar insuficiência respiratória aguda pois a língua encosta na parede posterior de faringe. Os músculos envolvidos são: digástrico, genioglosso e geniohióideo.
Em uma fratura de côndilo temos que avaliar:
 Se é uni ou bilateral quando a fratura é bilateral geralmente ela possui mais indicação cirúrgica do que uma fratura de côndilo unilateral
 Deslocamento as vezes o deslocamento do côndilo o coloca no trajeto da mandíbula na abertura de boca provocando limitação do movimento ou no fechamento bucal tem transpasse com crepitação (é indicação cirúrgica nos dois casos);
 Se é intra ou extra capsular
 Avaliar a oclusão do paciente se a oclusão estiver ruim o paciente deve ser submetido ao procedimento cirúrgico;
 Ver se há limitação mecânica de abertura de boca
 A idade do paciente.
Côndilo e ATM quanto menos mobilizarmos, melhor. Tem vezes que na fratura de côndilo o paciente não está conseguindo ter uma oclusão satisfatória, porém quando é manipulado consegue-se uma estabilidade. Nesse caso é feito o BMM por 7 dias só para a musculatura aceitar a nova posição. Depois de 7 dias é retirado o BMM e inicia-se a fisioterapia. Se não movimentar a ATM terá fibrose podendo gerar um quadro de anquilose fibrosa. TRATAMENTO CONSERVADOR.
	Fratura de côndilo unilateral desvio da linha média para o lado fraturado devido a ação do músculo pterigoideo lateral;
	Fratura de côndilo bilateral falso “open bite” ou falsa mordida aberta anterior.
	As complicações e sequelas da fratura de mandíbula incluem:
 Assimetria oclusal;
 Assimetria facial;
 Pseudoartrose;
 Consolidação errada;
 Neuropraxia parestesia, axoniotimese e neurotimese;
 Infecção abscesso, osteíte e osteomielite.