Traumatologia buco-maxilo-facial

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RESUMO DE 
TRAUMATOLOGIA P2 
 
INTRODUÇÃO: 
- a entrada de um paciente em um setor de 
emergência deve desencadear por parte da equipe de 
saúde responsável pelo seu atendimento, um trabalho 
ordenado, rápido e eficaz, dentro do espírito de 
tranquilidade que a situação exige 
ABORDAGEM PRIMÁRIA: 
→ objetivos: identificar e tratar problemas que 
comprometam a vida do paciente (paciente vai chegar 
com fratura MAS não necessariamente você vai 
precisar resolver tudo...) 
- A) Airway obstruction – desobstrução das vias 
áreas 
- B) Breathing – avaliação e manutenção do 
sistema cardio-pulmonar 
- C) Circulation – controle da hemorragia 
OBSTRUÇÃO RESPIRATÓRIA: 
* presença de sangue, saliva, mucosa ou dentes 
* fraturas bilaterais da mandíbula (é um caso de 
diminuição de espaço áereo) 
* próteses totais e/ou parciais 
* traqueostomia de urgência 
ABORDAGEM SECUNDÁRIA: 
- fatores emergenciais que vc vai entrar dentro dos 
seus conhecimentos 
- por onde começar?? 
* estado geral do paciente 
* histórico (distúrbios cardíacos, diabetes, avc, 
epilepsia) 
* circunstancias do acidente (como, onde) 
* localização das partes lesadas (o que passa 
dentro da mandíbula? N.a.i. Faz exame, paciente 
relata falta de sensibilidade no lábio inferior. O que 
pode ter acontecido? Lesado esse nervo. Se não tiver 
escoiração e laceração de tecido na região de 
mentoniano, pode ser fratura mandibular..) 
* limitação de abertura bucal (fratura de côndilo, 
fratura de zigomo – feixe temporal passa dentro do 
arco e insere no coronóide, dessa inserção você tem 
uma fratura de arco e limitação dessa musculatura) 
* parestesia 
* edemas 
* hematomas (periorbital, sublingual e 
subconjuntival) 
* pinçagem (pequenos vasos) – evitar pinçagem em 
série 
* grandes vasos (pinçamento e ligadura) 
* compressão local 
* elevação da cabeça (diminui pressão sanguínea 
na parte superior) 
* transfusão (grandes perdas) – médico que vai 
definir de acordo com hemograma ou não 
HIGIENIZAÇÃO DO PACIENTE: 
- sabão detergente, soro fisiológico, povedine 
tópico/degermante, clorexidina 0,5%, prevenção do 
clostridium tetani, ferimentos em condição de exame 
e sutura 
SUTURA DOS FERIMENTOS DE 
TECIDOS MOLES: 
- evitar traumatismo excessivos, evitar tração dos 
tecidos, instrumental e agulha atraumática, 
higienização e remoção de corpos estranhos 
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SUTURA SIMPLES: 
- caso clinico – criança caiu, mordeu a língua. Não 
deixava atender com anestesia local, teve que ir pro 
centro cirúrgico – anestesia geral. Pinçou, localizou e 
suturou essa laceração. 
SUTURA DE LÁBIO: 
- lábio dilacerado, higieniza, tira todo coágulo, sutura 
interna, reposiciona os músculos e depois o tecido 
SUTURAS FACIAIS: 
- escoriações faciais... 
- não tem indicação com anestesia geral... apenas 
local, higieniza bem antes. Quanto mais tecido perde, 
mais difícil é reposicionar. 
- outro caso = paciente chega com muito sangue 
coagulado... fratura de sutura frontozigomática. 
- é fratura emergencial? Precisa operar agora? Ve 
primeiro o quadro de saúde da paciente, faz sutura de 
tecidos moles e programa a cirurgia pra corrigir essa 
fratura 
- outro caso = faquinha de serra entrou no 
assoalho de órbita, não perdeu visão, mas entrou 
dentro do seio... aqui ja faz anestesia geral. 
- foi colocado uma tela para dar suporte para o olho. 
Tem um osso dividindo orbita e seio, se perde esse 
olho, perde suporte, paciente começa a ter visão 
dupla. 
SUTURAS COMPLEXAS DA FACE: 
- avaliação tomográfica 
- paciente já chegou entubado, foi direto pro centro 
cirúrgico... higienização, reposicionando tecidos, pra 
depois ver o que foi fraturado... 
- primeiro o paciente fica entubado, melhora, ai 
depois faz as correções necessárias... 
EXAME RADIOGRÁFICO: 
- incidências especificas sempre que possível 
- esclarecimento do diagnostico clinico 
IMOBILIZAÇÃO PROVISÓRIA: você 
estabilizar o quadro até o paciente for retratar, 
oferecer conforto para chegar a uma possível 
localização do tratamento 
- bandagem de Barton – duas ataduras 
em torno de 10 a 15cm na região do mento e superior 
da cabeça, de boca fechada 
→ cuidado para não pegar a região que vai comprimir 
espaço aéreo, e na região posterior da cabeça 
→ imagina uma fratura mandibular, o paciente anda e 
a fratura vai movimentar, vai sentir dor, lacerar 
tecido... então você oferece essa bandagem para 
conforto até o tratamento provisório/definitivo 
- odontossíntese: mobilização provisória. 
→ paciente caiu, separou um dente do outro... você 
coloca os dedos nos dentes e eles vao se mover. 
Então, a odontossíntese é unir os dois dentes na 
cervical, levar em posição. 
- barra de erich: passa na cervical dos 
dentes, esse fio é passado no ponto de contato de 
cada dente e fixado nessa barra. 
→ facilita bloqueio maxilomandibular. Ela contorna 
bem o dente e estabiliza bem. 
→ antigamente tratava com a barra de erich, leva em 
oclusão e bloqueia. Paciente não abre a boca por 60 
dias. 
DIMINUIÇÃO DA DOR: 
- entra com analgésicos e/ou antiinflamatórios, 
infiltração anestésica... 
PROFILAXIA DAS INFECÇÕES: 
- observar: natureza da ferida, corpos estranhos, 
estado geral do paciente 
- evitar: manipulação violenta, uso indiscriminado de 
antibióticos. 
DIETA ALIMENTAR: 
- líquida, depois pastosa, rica em proteínas, 
canudinho... 
- pode ser necessária avaliação nutricional p/ esse 
paciente 
- professor prefere que o paciente se alimente com o 
copinho de café, pois não vai precisar fazer sucção... 
 
LIVRO do HUPP 
 
Avaliação Imediata 
→ Antes de obter uma história detalhada e proceder 
a uma avaliação física completa da área facial, deve-se 
cuidar das lesões severas que causam risco de morte. 
→ O primeiro passo na avaliação do paciente 
traumatizado é o exame da estabilidade 
cardiopulmonar, garantindo que ele esteja com as vias 
aéreas e os pulmões adequadamente ventilados. 
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→ Sinais vitais, incluindo a frequência respiratória, o 
pulso e a pressão arterial. 
→Sangramento excessivo – medidas imediatas como: 
aplicação de ataduras, curativos compressivos e o 
pinçamento de vasos com sangramentos profusos, 
devem ser realizadas o mais rápido possível. 
→ Avaliação do estado neurológico 
→Pescoço deve ser imobilizado. 
 
Anamnese e Exame Físico 
Anamnese deve ser o mais completa possível. 
PREFERENCIALMENTE obtida do paciente, porém ele 
pode estar com perda de consciência ou alteração 
neurológica, ai obtemos da testemunha. 
 
Cinco importantes perguntas devem ser realizadas: 
(1) Como aconteceu o acidente? 
(2) Quando aconteceu o acidente? 
(3) Quais as características da 
lesão, incluindo o tipo de objeto causador, a direção 
de onde veio 
o impacto e outras considerações logísticas similares? 
(4) Houve perda de consciência? 
(5) Que sintomas o paciente apresenta 
no momento, incluindo dor, alterações de sentidos, 
alterações visuais e má oclusão? 
→ Saber de tudo – alergias, medicamentos, condições 
clinicas etc. 
→Funções neurológicas, outras áreas de traumatismo 
– tórax, abdome e áreas pélvicas. 
→Avaliar estruturas faciais após tudo isso acima. 
→ É multidisciplinar – oftalmos, otorrinos, buco, 
cirurgião plástico, urologista. 
→Avaliação facial – feita de forma organizada e 
sequencial. 
→Cranio e face cuidadosamente inspecionados – 
procurar lacerações, abrasões, contusões, áreas de 
edema ou formação de hematoma, ou possíveis 
alterações de contorno. 
→ As áreas de equimose devem ser cuidadosamente 
avaliadas. 
→ Equimose periorbitária, especialmente associada à 
hemorragia subconjuntival, geralmente é indicativa de 
fratura orbitária ou do complexo zigomático. 
→ Equimoses localizadas atrás da orelha,ou sinal de 
Battle, sugerem fratura de base de crânio. 
→ Equimoses no assoalho da boca geralmente 
indicam fratura na região anterior da mandíbula. 
→Exame para avaliação dos nervos cranianos. 
→Alterações pupilares ou da acuidade visual podem 
sugerir traumatismo intracraniano (disfunção dos 
nervos cranianos II ou III) ou traumatismo direto à 
órbita. 
→Pupilas desiguais (anisocoria) em um paciente 
letárgico sugerem uma lesão ou hemorragia 
intracraniana (hematoma subdural ou epidural ou 
hemorragia intraparenquimatosa). 
→Uma pupila assimétrica ou irregular (não 
arredondada) é mais comumente causada por uma 
perfuração do globo (globo ocular). 
→Função motora dos músculos faciais - (nervo 
craniano VII) e dos músculos da mastigação (nervo 
craniano V) e a sensibilidade da área facial (nervo 
craniano V) devem ser avaliadas. 
→A mandíbula deve ser cuidadosamente avaliada por 
meio da palpação externa de todas as áreas das 
bordas inferior e lateral e da articulação 
temporomandibular, prestando-se atenção especial 
às áreas sensíveis. 
→ A oclusão deve ser examinada à procura de 
desnivelamento ao longo do plano oclusal e de 
lacerações das áreas gengivais. 
 
Avaliação Radiográfica 
→ Após cuidadosa avaliação da área facial, 
radiografias devem ser feitas, a fim de se obter 
informação adicional sobre as lesões faciais. 
→ O exame radiográfico da face dependerá, até certo 
ponto, dos achados clínicos e da lesão suspeitada. 
→ No paciente com traumatismo de face, o objetivo 
das radiografias deve ser o de confirmar a suspeita do 
diagnóstico clínico, obter informações que podem não 
estar claras no exame clínico e determinar com 
maior precisão a extensão da lesão. 
→O exame radiográfico deve, também, documentar 
as fraturas por ângulos ou perspectivas diferentes. 
→ A avaliação das fraturas do terço médio da face é 
geralmente complementada com outras incidências 
radiográficas, incluindo a de Waters, lateral e póstero-
anterior de crânio, e a do vértice submental. 
 
TECIDOS MOLES 
 
Abrasão 
→Ferida causada pela fricção entre um objeto e uma 
superfície de tecido mole. 
→Superficial, desnuda o epitélio e as vezes camadas 
mais profundas. 
→São dolorosas – atingem terminações de fibras 
nervosas. 
→Sangramento mínimo – capilar. 
 
Contusão 
→Chamada de equimose – indica que ocorreu 
rompimento no interior dos tecidos resultando em 
hemorragia subcutânea ou submucosa. 
→Geralmente causadas por objetos rombos. 
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→Podem ser encontradas concomitantemente às 
lesões dentoalveolares ou fraturas dos ossos faciais– 
traumatismo nos tecidos mais profundos: assoalho de 
boca, vestíbulo labial. 
→A importância das contusões, do ponto de vista 
diagnóstico, é que, quando elas são observadas, deve-
se investigar se há fraturas ósseas. 
→A contusão geralmente não requer tratamento 
cirúrgico 
 
Laceração 
→A laceração é uma solução de continuidade nos 
tecidos epiteliais 
e subepiteliais. 
→Tipo mais frequente de ferida de tecidos moles. 
→Objetos afiados como faca ou pedaço de vidro. 
→Se não for afiado, lacerações podem ser denteadas. 
→O dentista frequentemente encontra lacerações 
nos lábios, 
assoalho da boca, língua, mucosa labial, vestíbulo 
bucolabial e gengiva. 
→Depois de realizada a anestesia adequada, o 
tratamento cirúrgico 
das lacerações envolve quatro etapas principais: (1) 
limpeza, (2) desbridamento, (3) hemostasia e (4) 
fechamento. Estas etapas se aplicam a lacerações em 
qualquer parte do corpo, inclusive a cavidade oral e 
áreas periorais. 
 
Limpeza da Ferida 
→Impedir a permanência de detritos. 
→Pode ser com sabão degermante cirúrgico e pode 
precisar usar uma escova. 
→Um anestésico é normalmente necessário. 
→Irrigação salina copiosa é, então, usada 
para remover todo material hidrossolúvel. 
→Irrigação em jatos 
 
Desbridamento da Ferida 
→Remoção de todo o tecido lacerado e desvitalizado 
da ferida 
→Remoção de todos os pedaços fragmentados da 
superfície tecidual 
→Desbridamento deve ser mínimo – por ter muito 
sangue. 
→Somente deve ser removido o tecido obviamente 
não-vital. 
→Para a maioria das lacerações encontradas pelos 
dentistas, não há necessidade de desbridamento, 
exceto o tecido de glândulas salivares menores 
 
Hemostasia da Ferida 
→Antes do fechamento. 
→Um sangramento contínuo pode comprometer o 
reparo devido à formação de um hematoma 
intratecidual que, por pressão, pode abrir os tecidos já 
suturados e aproximados. 
→Se algum vaso sangrante é identifi cado, ele deve 
ser pinçado e realiza-se a hemostasia por ligadura ou 
por cauterização com uma unidade de 
eletrocoagulação. 
 
Fechamento da Ferida 
→Depois de limpa, desbridada e feita a hemostasia, 
está pronta para fechar. 
→PORÉM, nem toda laceração na cavidade oral 
precisa ser fechada – cicatrizam por segunda 
intenção. 
→A maneira pela qual se precede o fechamento 
depende exclusivamente da localização e 
profundidade da laceração. 
→Quando são observadas lacerações de gengiva e 
mucosa alveolar (ou assoalho da boca), elas são 
fechadas em um único plano. 
→Se um paciente apresenta laceração de língua ou 
lábio envolvendo músculo, devem ser usadas suturas 
reabsorvíveis para fechar as camadas musculares, 
seguidas da sutura da mucosa. 
→Tecidos de glândula salivar menor que se projeta 
dentro de uma ferida deve ser cuidadosamente 
removido para permitir um fechamento mais 
favorável. 
→Em lacerações que se estendem pela espessura 
total do lábio, torna-se necessário um fechamento em 
três camadas. 
→Se a laceração envolve o vermelhão do lábio, a 
primeira sutura deve ser colocada na junção 
mucocutânea. 
→Uma vez fechada a laceração, o clínico deve 
considerar que uma terapia de suporte deve ser 
instituída para promover uma cicatrização sem 
complicações. 
→Antibióticos sistêmicos (p. ex., penicilina) devem ser 
considerados sempre que uma laceração se estende 
pela espessura total do lábio. 
→Em lacerações superficiais, os antibióticos não são 
indicados. 
 
 
FRATURAS FACIAIS: 
- em alguns casos, os ossos faciais podem ser 
considerados como “parachoques”, pois os impactos 
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sobre as estruturas faciais são dissipados por elas, 
prevenindo danos mais sérios às estruturas 
intracranianas. 
- estruturas da face são mais frágeis 
INJÚRIAS TRAUMÁTICAS: 
→ causas: construção civil, trânsito (50% associado 
ao álcool), agressões (adolescentes – 80% / 25 a 34 
anos – 62%), 50% dos traumas em cabeça, face e 
pescoço 
LESÕES ASSOCIADAS: 
- 51% neurológicas 
- 36% outras lesões esqueléticas 
- 12% torácicas 
- 5% abdominais 
- desenho esquemático mostrando os acidentes 
relacionados a trauma e suas porcentagens 
FRATURAS FACIAIS: 
Exame e Diagnóstico: 
→ avaliação sistêmica 
→ anamnese 
→ avaliação clínica 
→ avaliação radiográfica 
→ exames laboratoriais 
MANDÍBULA 
→ ele deu exemplo de acidente de moto com aquele 
capacete aberto no queixo 
Anatomia: 
→ mais forte e mais pesado dentre os ossos faciais 
→ osso denso, móvel em forma de U 
→ porção horizontal: corpo 
→ duas porções verticais: ramos 
→ articulação com o crânio: ATM 
→ articulação com a maxila: oclusão dentária 
→ ligação com outros ossos faciais: feita através de 
ligamentos e músculos 
Musculatura e Movimentos: 
→ depressores – retratores: parte posterior do m. 
temporal e parte profunda do masseter 
* geniohiodeo e digástrico 
→ protrusor: 
* pterigoideo lateral 
→ elevadores: 
* masseter 
* m. pterigoideo medial 
* parte anterior do m. temporal 
 
FRATURAS MANDIBULARES: 
Etiologia: a importância de sabermos a anatomia 
em relação a direção da musculatura e as forças? 
Previne a circunstancia do trauma e a direção que 
essa fratura ocorreu. Como são causadas?? 
→ trauma – violência externa (força direta ou 
indireta) 
→ contrações musculares severas (eletrochoque) 
→ osso enfraquecido por condiçõespatológicas 
→ anatomia – regiões desdentadas (pontos de 
fragilidade) // paciente tá lá mastigando e fratura... 
acontece por condições patológicas, não tem 
estrutura ali. 
Classificação: 
→ conforme a localização: 
* sínfise e parasínfise (14%) 
* corpo (21%) 
* ângulo (20%) 
* ramo (3%) 
* coronóide (2%) 
* côndilo (36%) 
* processo alveolar (3%) 
→ conforme a severidade: 
* simples – tecidos moles podem estar afetados, mas 
sem ferida aberta, não tem deslocamento da fratura e 
nem exposição... 
* composta – ruptura nas estruturas adjacentes 
(pele ou mucosa) com comunicação direta ao meio 
externo – teve fratura, o osso você consegue 
visualizar na cavidade oral ou externa 
- na composta já tem maior deslocamento, já tem 
exposição intrabucal, o osso expõe dentro da boca, 
um lugar contaminado. Então trata como fratura 
exposta. 
* complexa – ocorre em várias direções, causando 
lesão severa dos tecidos circundantes 
- vai fazer vários fragmentos, desses vários 
fragmentos 
você tem uma lesão externa muito grande. 
→ conforme a direção e o prognóstico: 
* horizontal – favorável e não favorável 
* vertical – favorável e não favorável 
- é basicamente a direção da fratura. O que acontece? 
Quando o masseter faz força, vai levar um segmento 
contra o outro (favorável). Na desfavorável muda a 
direção, o masseter vai separar um fragmento do 
outro, eles se afastam... um vai pra um lado e outro 
pro outro lado. 
→ conforme o tipo: 
* impactada – os fragmentos são fortemente 
impelidos um contra o outro 
* cominutiva – presença de muitos fragmentos 
* em galho verde – descontinuidade incompleta do 
osso – igual galho verde mesmo, você quebra mas ele 
continua unido. Voce ve a linha de fratura, uma certa 
movimentação, mas ele ta continuo ali... 
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* com afundamento – apresentam afundamento e 
deslocamento dos segmentos fraturados – 
deslocamento de segmento, separam bem um do 
outro. 
- dessas, temos a galho verde, a simples (fratura de 
corpo de mandíbula simples), cominutiva e a 
composta (vários segmentos). 
→ conforme a presença ou ausência de dentes: 
* com dentes 
* parcialmente dentada 
* sem dentes 
- pq é importante saber? O dente dá oclusão, dá um 
ponto de ancoragem. Oferece uma fixação de alguma 
forma para a estrutura óssea. Quando tem uma região 
parcialmente dentada, tem até uma posição de 
oclusão, mas tem a oposição que você tem que 
reduzir, pois não tem dentes. Quando tem fratura, 
primeira coisa que faz antes de incisar = bloqueio 
maxilomandibular e levando em oclusão mais 
adequada possível (por isso tem que ter 
conhecimento de oclusao), com isso você já está 
posicionando os segmentos. PRIMEIRO ESTABELECE 
OCLUSAO DEPOIS FIXA. Se fixa primeiro, pode ficar 
diferente e o dente não entra em oclusao. 0,5mm, 
1mm já tem diferença. Quando tem parcialmente, vai 
levar em oclusao os dentes que tem e depois na 
região faz uma fixação buscando a redução 
anatômica. 
 
FRATURAS DE CÔNDILO: então você caiu 
da própria altura, teve acidente automobilístico, uma 
quede que fez com que você tivesse um trauma bem 
na região de sínfise, então a carga vai toda pro côndilo 
Classificação: 
→ segundo Luds (1974): 
* tipo I: fratura com ou sem deslocamento da cabeça 
do côndilo, porem numa angulação <60º 
* tipo II: deslocamento da cabeça do côndilo >= a 90º 
* subtipo a: fratura alta envolvendo a cabeça ou colo 
do côndilo 
* subtipo b: fratura baixa envolvendo a base do 
processo condilar 
→ Quando tenho fratura alta de condilo? Bloqueia o 
paciente por uma semana ou 15 dias, depois tiro esse 
bloqueio e o paciente faz terapia com elástico, pra 
tracionar a mandíbula do lado fraturado pra frente. 
Bloqueia os dentes em oclusao, o côndilo não tem 
carga... o condilo não vai estar abrindo a boca e 
forçando. Esse fragmento a musculatura puxar ele em 
posição e ele iniciar uma consolidação. 
→ Quando tenho fratura baixa, acesso, incisão na 
frente da orelha, entro dentro da capsula e faço uma 
fixação. pq não fixo a fratura alta de condilo? Pq é um 
fragmento que vai funcionar igual um enxerto ali, 
onde vai vascularizar? Só por uma parte do condilo 
“pescocinho”.. então a chance de reabsorver é 
grande. E se eu acessar ele e colocar uma placa de 
fixação e ele reabsorver, o que acontece?? Não 
entendi nada daqui pra frente kkkk 
→ segundo Lindhal (1977): 
* fratura sem deslocamento 
* fratura com deslocamento interno: ocorre um 
aumento do espaço entre o côndilo e a fossa, mas o 
côndilo permanece dentro da cavidade 
* fratura com deslocamento externo: o côndilo é 
deslocado para fora da cavidade 
 
FRATURAS MANDIBULARES: 
Diagnóstico: 
→ avaliação sistêmica 
→ histórico detalhado 
→ exame clínico – sinais e sintomas 
* mobilidade – crepitação (paciente vai abrir e 
fechar a boca, e ai você vai estar perguntando pra ele 
se está sentindo algo, normalmente se tiver fratura 
ele vai sentir um click, parece que tem areia) 
* maloclusão (se tem fratura do condilo, hora que 
abre a boca, vai desviar pro lado fraturado em vez de 
abrir reto) 
* entumescimento no local da fratura 
(principalmente quando sai da cápsula???) 
* hematoma 
* hálito fétido (uma região com tecido ósseo 
exposto com mobilidade, então tem um processo 
inflamatório ali, iniciando um infeccioso com 
sangramento, então gera um hálito fétido) 
* salivação 
* trismo (o organismo faz isso pra se proteger, limita 
abertura bucal) 
* parestesia (fratura de corpo de mandíbula) 
* hemorragia (desse canal mandibular) 
* dificuldade de abertura bucal 
* desvio da abertura bucal 
* assimetria facial 
* dor 
* sensibilidade à palpação 
- avaliação, onde você vai localizar a região de fratura. 
Como faz? Segura em um dente e no outro do lado e 
fazer força pros dois lados pra ver se tem 
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movimentação, se teve separação de segmento. 
- Apalpar em ambos os lados pra ver se tem degrau ou 
não... avaliação da ATM (palpação) e abertura bucal. 
Dai olha lá, linha média, paciente abre a boca e fecha, 
olha onde vai a mandíbula, linha média desviou. 
→ exame radiográfico 
* radiografia panorâmica 
* póstero-anterior de mandíbula – paciente 
encosta a fronte, de boca aberta com a película. 
* lateral oblíqua de mandíbula – paciente encosta 
lateralmente ao filme. Se você suspeita do lado 
direito, pede do lado direito e vice-versa. Consegue 
ver processo condilar, coronóide, ramo e parte do 
corpo. Não consegue ver condilo. 
* oclusais e periapicais 
* panorâmicas 
* tomografia computadorizada (facilita muito o 
diagnóstico hoje) 
* posição de towne modificada – para ver condilo. 
- NESSA PRIMEIRA IMAGEM abaixo está mostrando 
uma fratura de côndilo. 
- nas duas do lado, mostra que foram feitas duas 
tomadas radiográficas pra observar onde estava a 
lesão. Isso quanto as oclusais e periapicais, por isso é 
bom pedir logo a tomo que você já olha certinho. 
→ EXEMPLO: professor disse que isso acontece 
muito... uma vez um ex aluno ligou relatando que 
paciente tinha chegado com dor de dente, foi tirar 
periapical e não viu nenhuma fratura dentária. Então 
deve observar se tem fratura óssea... 
→ CASOS: 
1) quando tem uma fratura ali perto do dente, você 
não tira o dente pq ele dá suporte. Depois de arrumar 
a fratura você extrai. 
2) odontosíntese, passou o fio de aço, estabilizou, fez 
aquela bandagem de Barton e encaminhou. 
3) fratura de ramo de mandíbula – anestesia geral, 
intubação nasal, bloqueio do paciente, leva em 
oclusao, tirou a removível, já da uma alinhada e 
depois fixa. 
4) deslocamento pra um lado, os dentes não estão se 
encaixando. Faz radiografia. Odontosíntese, fio de 
aço, posicionou, bloquear e encaminhar. 
5) essa redução pode ser com fio de aço ou com barra 
de erich, como na foto. O periodontista odeia. 
- passa entre os dentese vai fazendo as amarrações, é 
larga e chata, contornando a cervical dos dentes, 
estabilizando a fratura. 
- estabilizou = amarra maxilomandibular. Quando 
aperta o fio, ele vai tracionando os dentes de cima pra 
baixo e os de baixo pra cima, fazendo a melhor 
oclusao 
possível. 
- se ele for pra cirurgia, solta o bloqueio, anestesia, 
bloqueia novamente e fixa. O que geralmente 
acontece? Bloqueia o paciente, dai ele entra em uma 
fila e demora muito, 2 meses já consolidou tudo... 
Antigamente se tratava assim. O que é ruim nisso? 
Paciente fica bloqueado esse tempo todo. 
TIPOS DE TRATAMENTO: 
→ redução incruenta: fixação indireta (barra de 
erich ou odontosíntese) 
* odontosíntese – fio de aço, une os dentes próximo 
a fratura. Só faz quando tem dente. 
* bloqueio maxilo-mandibular – barra de erich sup 
e inferior e faz o bloqueio, amarra maxila contra 
mandíbula. 
- existem procedimentos mais modernos, como 
parafusos. 
- vantagens: oclusão restabelecida ao final do 
tratamento; imobilidade fragmentos ósseos 
- desvantagens: dificuldade de higienização e 
alimentação; permanência por longo período 
→ redução cruenta: fixação direta (esquelética) 
* amarria óssea (osteosíntese) – quando não tinha 
placa parafuso, usava fio de aço, fazia um furo no osso 
de um lado e do outro, passava o fio, amarrava, fixava 
um contra o outro e torcia deixando justo. 
* fixação interna (mini-placas e parafusos e 
titânio) – o que usamos hoje 
- Champy: linha de compressão natural ao longo da 
margem inferior da mandíbula; acesso intra-bucal; 
sem necessidade de BMM (bloqueio maxilo-
mandibular) 
- essas são as mini placas de fixação, temos de 1,5, 
1,6, 1,0... as placas de reconstrução são mais grossas, 
2,5, 2,4... 
- reduz ou evita o bloqueio maxilo-mandibular: 
melhora vias áereas; reduz possibilidade de aspiração 
(paciente com BMM se ele tiver ânsia, ele pode 
aspirar o vomito já que não consegue abrir a boca, ai 
vai pro pulmão e dá infecção); funcionabilidade 
precoce; alimentação normal. 
- dor pós operatória reduzida ou ausente 
- menor incidência de infecções – pq não vai ter 
mobilidade entre as partes 
* pinos intra-medulares 
 
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TRATAMENTO DAS FRATURAS DE 
MANDÍBULA – ACESSO EXTRA-
ORAL: 
→ requer tempo maior de abertura 
→ risco de dano ao nervo facial (na região 
parotídea temos os nervos faciais que passam abaixo 
do glóbulo da orelha e fazem as ramificações...) 
→ pode ocorrer formação de cicatriz fibrosa 
- sempre avaliando a linha da pele pra fazer a incisão; 
sempre que trabalha na região de corpo ou ramo, faz 
incisão abaixo da borda pra cicatriz ficar ali 
embaixo da dobra do pescoço. Divulsiona para 
proteger nervos e vasos, até chegar no periósteo, 
chegou no periósteo, incisa e descola, nos dando a 
exposição da fratura. Se for recente, conseguimos um 
perfeito encaixe. Se for tardia, fica mais difícil 
estabilizar. Pode entortar a placa com dois alicates, 
sendo adaptada passivelmente ao tecido ósseo. 
Fixação dos dois parafusos, placa de 4 furos, 2 para 
cada lado da fratura. Sutura periósteo, sutura 
musculatura, até suturar a pele. 
- a placa é de titânio, você entorta para ela se tornar o 
mais passível possível, se você fixar ela meio torta ela 
vai forçar esse osso a sair de posição. 
 
TRATAMENTO DAS FRATURAS DE 
MANDÍBULA – ACESSO INTRA-ORAL: 
→ abordagem direta ao traço de fratura 
→ edema mínimo 
→ há ausência de cicatrizes extra-orais 
→ danos mínimos aos tecidos circundantes 
→ minimiza os riscos de infecção 
Técnica cirúrgica – região sínfise 
- incisa com cuidado por causa do nervo mentoniano, 
depois o fechamento por planos, periósteo, 
musculatura e mucosa. 
- paciente com fratura de parassínfise, barra de erich, 
BMM, acesso a fratura, exposição da fratura... 
- o dente ta encaixando, então sei que tá 
estabilizado... e o que faz ali? Se a fratura for tardia, 
vou ter que tirar todo o tecido que formou no meio 
pra não formar pseudoartrose, posicionar e depois 
fixar com duas placas. 
- dois autores que ele citou = dizem que é padrão 
fazer duas fixações, com uma placa de 6 parafusos 
como base, uma de 4 mais alta e a barra de erich ali 
em cima. 
- radiografia final 
- região de ângulo, fratura comum na região de 3º 
molar – usa técnica de radiografia póstero-anterior, 
paciente bloqueado em oclusao, expõe linha obliqua 
externa e faz fixação na linha obliqua externa, uma 
fixação só pq é favorável. 
- manteve 3º como suporte, fixou fratura. Em um 
segundo tempo, consolidou a fratura tenho que tirar o 
dente, tira a placa, o dente e remove tudo. 
 
LIVRO DO HUPP 
Fraturas Mandibulares 
Dependendo do tipo de lesão, da direção e da força 
do impacto, as fraturas de mandíbula geralmente 
ocorrem em diversas localizações. 
→ Uma das classificações de fraturas descreve as 
fraturas de mandíbula de acordo com sua localização 
anatômica. 
→As fraturas são designadas como condilares, de 
ramo, de ângulo, de corpo, sinfisiais, alveolares e de 
processo coronoide (mais rara). 
→Outro sistema de classifi cação das fraturas 
mandibulares as categoriza em fraturas do tipo galho 
verde, simples, cominutivas e compostas. 
→Estas categorias descrevem a condição dos 
fragmentos ósseos na região fraturada e a possível 
comunicação com o meio externo. 
→galho verde são aquelas envolvendo fraturas 
incompletas com flexibilidade do osso. Essas 
fraturas geralmente exibem mobilidade mínima 
quando palpadas e são incompletas. 
→simples é uma completa transecção 
do osso com mínima fragmentação na região da 
fratura. 
→cominutiva o osso é fraturado em diversos 
segmentos. Ferimentos por arma de fogo, objetos 
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penetrantes ou outros traumatismos de alto impacto 
na mandíbula resultam, com frequência, em fraturas 
cominutivas. 
→composta resulta da comunicação da margem do 
osso fraturado com o meio externo. 
→As fraturas de mandíbula são referidas como 
favoráveis ou desfavoráveis, dependendo da 
angulação da fratura e da força de tração muscular 
proximal e distal à fratura. 
→Em uma fratura favorável, a linha de fratura e a 
força de tração muscular resistem ao deslocamento 
da fratura 
→Em uma fratura desfavorável, a tração muscular 
resultará em deslocamento dos segmentos 
fraturados. 
 
 
 
 
 - Maxila, maior parte do terço médio, formação da 
aorta, cavidades nasais, palato duro e a formação do 
seio maxilar direito e esquerdo. 
Nervos: palatinos maiores bilateral, infraorbitário e 
nasopalatina 
É estrutura por 3 pilares: 
Pilares de força: canino, zigomático e pterigóide 
Fratura de Maxila: 
Classificação: 
*Transversa – Le Fort I 
*Piramidal – Le Fort II 
*Disjunção Craniofacial – Le Fort III (a fratura 
disjunciona a maxila com a base do crânio) 
*Alveolar 
*Vertical 
 
 
Le fort I 
→ Ocorre transversalmente acima do nível dos dentes 
→ o segmento fraturado contém uma fratura 
horizontal 
→ contém um rebordo alveolar 
→ partes das paredes dos seios maxilares 
→ palato 
→ parte inferior da fossa pterigoide do osso 
esfenoide. 
→ Então vamos pensar assim no processo alveolar 
(onde estão os dentes e assoalho dos seios) vai 
separar aquilo ali da parte media da face. 
→ Essa fratura pode ocorrer acidentalmente por 
trauma, ela pode ser uma fratura induzida para a 
correção de algumas deformidades de face (pacientes 
com excesso ou deficiência maxilar, excesso anterior 
ou vertical) induzimos a fratura, reduzindo em corte 
para que ela fique na posição mais ideal possível. 
→ Então em um corte sagital nós vamos observar o 
que vai ficar separado nessa fratura, os dentes, o 
palato, ela vai deslocar da face, não vai sair, vai estar 
fraturada e presa com todos os tecidos. 
 
Le fort II 
→ são fraturas dos ossos nasais e apófise frontal emaxilar 
→ então ela passa lateralmente ao osso lacrimal, 
rebordo infraorbitário inferior, assoalho de orbita e 
próximo a sutura zigomática facial e continua para 
traz ao longo da parede lateral da maxila, então 
clinicamente para reduzir tudo isso ai 
→ é uma fratura piramidal, então ela separa da base 
do crânio a maxila e esses ossos nasais da parede 
anterior da maxila. 
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→ Então essa fratura separa o osso nasal e ela ocorre 
um pouco mais alta que o processo maxilar, então a 
face fica deslocada e com mobilidade nesse terço 
médio da face. 
 
Le fort III 
→ é a separação completa dos ossos faciais com o 
crânio as fraturas ocorre pelas suturas zigomáticas e 
frontal, maxilofrontal e nasofrontal pelos assoalhos 
das orbitas, então essa fratura separa o osso do arco 
zigomático e o processo pterigoide, então todo esse 
osso toda a maxila 
→ a região dos ossos nasais ficam separadas da base 
do crânio, é uma disjunção craniofacial 
→ a maxila fica separada do crânio e são classificadas 
conforme a sua abrangência de fratura. 
 
Alveolares 
→ são fraturas do rebordo alveolar, com 
deslocamento lateral 
→ então você tem uma fratura normalmente causada 
por um trauma e essa fratura ela é deslocada 
lateralmente ou parede anterior do assoalho nasal, 
osso palatino é deslocada das outras estruturas. 
→ O professor mostrou um tratamento dessas 
fraturas e disse o seguinte: - tratamento com barra de 
Erich, colocou a barra, reposicionou esse osso 
fraturado, levou em oclusão e fez o bloqueio. E isso 
hoje em dia usamos como um preparatório para o 
tratamento, bloqueia leva em posição depois faz a 
intervenção cirúrgica com placa e parafuso e remove 
a barra e o paciente fica abrindo e fechando a boca, 
com uma dieta restrita. 
 
Vertical 
→ Separação das duas metades da maxila 
→ O paciente no caso em sala teve uma fratura 
vertical, então fraturou na linha media e separou a 
sutura palatina. 
**Aparelhos HASS, HYRAX.. fazem uma disjunção da 
sutura média do palato para aumentar o espaço. 
Quando o paciente ainda está crescendo, pode fazer 
a expansão por meio de aparelho. O aparelho faz 
com que separa as maxilas e essa fratura ocorre na 
sutura palatina media. Então, expande 2/4 de volta 
de manhã e 1/4 de volta a tarde. Vc ganha perimetro 
de arco e espaço aeronasal, pq ela separa a maxila e 
ganha espaço aereo, aumentando a largura dele. Até 
quando faz isso? Até o final do crescimento. Quando 
termina o crescimento e essa sutura consolida para 
fazer a expansão tem que ser por cirurgia 
ortognatica, separando a maxila que chama: 
expansão rápida de maxila assistida cirurgicamente. 
Hoje diminui muito esse tipo de cirurgia por conta do 
diagnostico precoce. 
-É uma mecanica ortopedica que vai ganhar uma 
estrutura ossea para ter uma melhor arcabouço para 
movimentar os dentes. 
-Paciente que sorri e tem uma maxila fininha que a 
ter uma estetica funcional a dá para enxergar até o 
ultimo molar. Quando expande a maxila atresica, 
voce consegue melhorar o corredor bucal. O bom 
diagnostico ortodontico leva longo prazo muito bom. 
-Faz odontosintese, molda, faz um guia cirurgico e 
fixa nos dentes, dando estabilidade OU paciente 
cirurgicamente fixa nos dentes e dependendo do 
tamanho da fratura, coloca uma placa para fixação 
 
DIAGNÓSTICO 
EXAME CLÍNICO: SINAIS E SINTOMAS: 
*Lesões graves dos tecidos moles adjacentes 
*Rinorragia (sangramento nasal) 
*Equimose ou edema na conjuntiva e esclerótica 
*Hematoma subcutâneo 
*Face côncava 
*Terço médio com aparência alongada 
*Mandíbula intacta 
*Mobilidade de maxila 
 
Deve observar a lesão, perguntar onde está sentindo o 
deslocamento, a dor.., se tá sentindo parestesia ou 
não. 
-Sempre nos exames clínicos é feito a palpação 
bilateral e acompanhando a anatomia bilateral: 
afastando os lábios, segurando a maxila, fazendo a 
movimento para ver se tem estabilidade 
-Se sentir edema, as vezes a gente entra por dentro da 
lábio e apoia na parede anterior do seio e movimenta 
a maxila 
-Observar se tá em oclusao. Perguntar p pact: é assim 
que encaixa os seus dentes? 
 
Exames radiográficos: 
 
→A projeção de watters você observa assoalho infra-
orbitario, paredes anteriores do seio, processo 
maxilar. 
→A p.a de face você observa osso zigomático, frontal, 
osso maxilar, maxila, assoalho nasal, assoalho de seio, 
assoalho de orbita, rebordo supraorbitario, 
infraorbitário. 
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→As teleradiografias de perfil absoluto para observar 
as paredes anteriores do seio maxilar, assoalho de 
orbita, processo maxilar. 
→As radiografias periapicais, oclusais quando você 
tem fraturas verticais e as tomografias, e o que facilita 
bastante hoje são as montagens em 3D, e os cortes 
coronal, sagital para avaliar milímetro a milímetro se 
houve algum deslocamento. 
 
→ Observar no paciente: 
*Avaliação clinica 
*Avaliação oclusal 
*No espaço maxilar entre os dentes 
*Devemos apoiar o paciente ver se tem mobilidade 
daquela região, solicitar exames, 
*Avaliação radiográfica, tomográfica. 
*Qual que é a historia desse paciente? (se a fratura 
ocorreu por impacto, arma de fogo) 
 
→Então em causa de trauma só na avaliação clinica 
você já observa o deslocamento, no primeiro 
atendimento você já faz a estabilização com barra de 
Erich, bloqueio maxilomandibular, avaliação das 
radiografias. 
 
OSSO ZIGOMATICO 
ANATOMIA 
*Osso malar (dá a projeção da maça do rosto) 
*Forma quadrilátero 
*Face externa irregular e convexa – bochecha 
*Face interna côncava – fossa temporal 
Fratura de orbita envolve complexo zigomático 
maxilar, ou seja, a base do zigomático, a lateral do 
zigomático, onde forma a cavidade orbitaria. 
 
Fratura dos ossos zigomáticos: classificação 
 Temos que avaliar em relação às fraturas dos 
ossos zigomáticos a sua classificação de acordo com a 
característica, primeiro se ela é aberta ou fechada e a 
qual a sua gravidade, se é simples, cominutiva e 
complexa, entra junto com aquele diagnostico de 
fratura de mandíbula mas relacionadas com o osso 
zigomático. 
→ Fraturas complexas: expõem a face e perde o 
segmento, fraturas expostas com exposição de tecido 
ósseo e nos classificamos as fraturas de acordo com o 
grau. 
→ Grupo I: sem deslocamento significante (se não 
tiver alteração estética e funcional, optamos por um 
tratamento conservador, limita apoio, estabilização). 
→Grupo II: fratura só do arco zigomático (se ele tem 
grande deslocamento, clinicamente ele vai aparecer 
um afundamento, vai limitar a abertura bucal com 
dor, porque aquela inserção muscular do osso 
temporal passa dentro do arco zigomático e se insere 
no processo coronoide. Se essa fratura impede a 
movimentação desse musculo, então esse tipo de 
fratura nos temos que reposicionar, existe fratura em 
galho verde que a gente reposiciona sem fixação, e 
existem fraturas que possuem grandes deslocamentos 
ou mais cominutvas e complexas que você tem que 
fazer a fixação com placa e parafuso.) 
→Grupo III: corpo sem rotação ( fraturou mas ele não 
tem deslocamento, imaginem que nos temos o corpo 
zigomático e ele fraturou, é comum ele fraturar e 
rodar então, ele desloca assoalho, rebordo 
infraorbitário, alteração maxilar e se ele não tem 
rotação e não tem alteração estética e não tem 
alteração funcional, faz um tratamento conservador. 
Se ele tem deslocamento degrau e fratura, ai sim você 
vai fazer o reposicionamento e fixação com mini placa 
e parafuso.) 
→Grupo IV: corpo com rotação medial (nos 
separamos anatomicamente o osso zigomático, 
assoalho de orbita a sutura fronto zigomática o arco 
zigomático e o processo maxilar, então todo esse osso 
com a fratura ele pode deslocar para medial ou para 
lateral). 
→Grupo V: corpocom rotação lateral 
→Grupo VI: fraturas complexas (que envolvem 
grandes deslocamentos e fraturas desse osso, até as 
fraturas da parede anterior do seio maxilar e assoalho 
de orbita.) 
 
Exame clinico: sinais e sintomas 
*Edema sub – palpebral 
*Inchaço 
*Hematomas (Se tiver um edema, hematoma de um 
lado, supeita que um lado está fraturado e o outro 
não. Mas sempre tem que apalpar os dois lados e 
acompanhar a anatomia o que tá certo e errado.) 
*Globo ocular em níveis mais baixos, 
*Diplopia (O que separa o seio da orbita? o assoalho 
da orbita ou o teto do seio, tem osso ali. Se fraturar o 
que acontece? Cerveró! Tem um olho mais baixo que o 
outro. E o que acontece quando o pct tira esse 
posicionamento? O pct tem visão dupla. Então, se não 
corrigir o assoalho da orbita que fragmentou p dentro 
do seio, se não corrigir a posição do seio da orbita o 
que vai acontecer? O pct vai ter visão dupla, que é a 
diplopia.) 
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* Inconsistência na região malar (Osso fino em cima 
de uma região oca. Entao, voce apalpa e 
provavelmente cai em uma região que não tem 
sustentação) 
*Parestesia (Labio superior, asa do nariz, dentes) (O 
nervo infra-orbitario faz a inervação dessa região. Sai 
do forame infra-orbitario e vai inervar a asa do nariz, 
labio superior do seu respectivo lado e dentes 
anteriores. Se tem uma parestesia, o paciente não 
sente nada. Então, tem suspeita de que a fratura 
ocorreu ali, proximo ao forame ou no forame e 
machuchou o nervo, dando parestesia) 
*Perda de continuidade ossea ou degrau 
*Trismo (Sempre que for avaliar o osso zigomatico 
bilateral, muitas vezes entra com o indicador na 
parede anterior por dentro da boca, apalpa toda essa 
parede até na região posterior do tuber, observar a 
abertura de boca, se tem limitação ou não). 
 
Tratamento 
É um pouco diferente do da mandíbula, lembrando 
que na mandíbula tem as fraturas favoráveis e 
desfavoráveis, que nos dependemos da ação 
muscular, a maxila não depende de ação muscular. Os 
fragmentos eles tem pouca mobilidade. 
Tratamento le fort I: é feito bloqueio 
maxilomandibular com suspenção em cavidade 
periforme, rebordo infra orbitário, arco zigomático. 
Esse tipo de tratamento é a suspenção isso aqui é da 
época ou da condição que você não tem condição de 
fixação interna rígida, porque com o fio de aço você 
vai fazer o bloqueio maxilomandibular e depois você 
vai usar a miniplaca para fixar onde foi fraturado. 
Lembrar sempre bloqueio maxilomandibular, porque 
a maioria das fraturas da face você tem junto os 
dentes, se houver deslocamento dentário e você for la 
e corrigir anatomicamente essa fratura, quando esse 
reposicionamento dessa fratura ele é imediato você 
tem uma maior facilidade de reposicionar 
anatomicamente, quando essa fratura se torna mais 
tardia (onde já aconteceu uma reabsorção, 
remodelação, uma formação de tecido fibroso) por 
isso você tem uma dificuldade maior de reposicionar, 
e sempre nos vamos fazer o bloqueio, leva o paciente 
em oclusão para depois fixar a fratura, então a 
posição dentaria do paciente vai ajudar melhor a 
posicionar esse fragmento. Se você corrige só a 
fratura sem corrigir a oclusão, esse paciente vai estar 
mordendo em cima daquele fragmento e não vai ter 
integração óssea. 
Quando você faz o BMM (bloqueio maxilo 
mandibular), você leva tudo em oclusão e depois você 
fixa e a oclusão é restabelecida 
Tratamento tipo le fort II: BMM com suspensão em 
apófise zigomática do osso frontal e arco zigomático, 
como fica uma fratura piramidal você faz uma 
perfuração nesse rebordo aqui e transfixa o fio, 
passando pelo arco zigomático e na maxila, então 
você vai estabilizar isso aqui só com fio de aço e dai o 
paciente fica com bloqueio maxilomandibular por 60 
dias e essas fixações. Ou você faz BMM e fixação com 
mini placas e parafusos e depois remove o BMM após 
a cirurgia. 
Tratamento tipo le fort III: que é quando ocorre a 
disjunção completa da maxila da base do crânio, faz se 
o BMM com suspensão no processo zigomático do 
osso frontal ou tratamento com mini placas, então 
você vai fixar na sutura fronto zigomática e naso 
frontal e vai fazer essas duas fixações. Como toda essa 
base deslocou o interessante é você fazer o BMM fixar 
e manter esse paciente pelo menos com elástico para 
manter em oclusão, porque tem muito pouco fixação 
para segurar todas essa estrutura. 
Tratamento para fraturas alveolares: você faz a 
reposição digital, barra de erich e BMM. 
Tratamento para as fraturas verticais: BMM, fixação 
rígida e semirrígida em pilares zigomático e canino ou 
splint oclusal (é semelhante a uma placa 
miorrelaxante, só que com resina rígida) então você 
vai moldar esse paciente, essa fratura vertical você vai 
reposicionar no modelo e vai manter o splint ou se só 
houve a fratura vertical e você reposicionou (uma 
odontossintese com fio de aço) depois você molda, 
faz o spint oclusal e mantem aquele splint encaixado 
ali por 30 dias para ter a união . 
Tratamento das fraturas do osso zigomático: ela é 
bastante conservadora na intervenção, esse osso 
como ele não sofre ação muscular, então o paciente 
teve a fratura e deslocou e quando a fratura é recente 
você consegue reposicionar ele, você tem dois tipos 
de instrumentais que podemos usar para reposicionar 
esse corpo do osso zigomático, que é um gancho que 
você entra dentro do arco zigomático e traciona ele 
para anterior ou também tem um instrumento que 
ele é igual a um saca-rolha, você fixa ele na parede 
anterior do seio e dai você traciona, com acesso é 
extra oral com uma incisão bem pequena. 
→O osso de assoalho de orbita ou teto do seio 
maxilar, ele só desloca e você reposiciona, quando ele 
fratura colocamos uma telinha ali. Essa telinha corrige 
T H A I N Á N O G U E I R A ; T H A I N A R A S T E F A N E L L I , 2 0 1 9 | 13 
 
o assoalho de orbita para dar sustentação para o 
globo ocular voltar em posição 
→Nesses casos de fartura do arco zigomático também 
podemos fazer o acesso por dentro da boca, entrar 
com o instrumental por baixo do arco, deslocar ele 
para anterior e reposicionar ele. 
→Sempre fazemos um curativo nessa região, não para 
proteger, mas para o paciente não apoiar, e fazemos 
esse curativo com um copinho de café, abrindo as 
laterais do copinho e colocando nessa região e se ele 
apoiar nessa região vai fazer aquele barulhinho e não 
vai mais apoiar. 
→Estruturas que merecem atenção: globo ocular, 
nervo optico e músculos extrínsecos. 
 
LIVRO DO HUPP 
 
Fraturas do Terço Médio da Face 
→ As fraturas do terço médio da face incluem aquelas 
que afetam a maxila, o zigoma e o complexo naso-
órbito-etmoidal (NOE). 
→Essas fraturas podem ser classifi cadas em fraturas 
Le Fort I, II ou III, fraturas do complexo zigomático-
maxilar, fraturas de arco zigomático ou fraturas naso-
órbito-etmoidais. 
→Tais fraturas podem ocorrer isoladamente ou 
combinadas. 
→A fratura Le Fort I resulta frequentemente da 
aplicação de força horizontal na maxila, fraturando-a 
através do seio maxilar e ao longo do assoalho da 
fossa nasal. Ela separa a maxila das lâminas 
pterigoides e das estruturas nasal e zigomática. Esse 
tipo de traumatismo pode separar a maxila, em um 
único pedaço, das outras estruturas, dividir o palato 
ou fragmentar a maxila. 
→Forças aplicadas em uma direção mais superior 
causam, com frequência, fraturas Le Fort II, que é a 
separação da maxila e complexo nasal aderido, das 
estruturas zigomáticas e nasais. 
→A fratura Le Fort III resulta da aplicação de forças 
horizontais em um nível sufi cientemente alto para 
separar o complexo naso-órbito-etmoidal, os zigomas 
e a maxila, da base do crânio, o que resulta na 
chamada disjunção craniofacial. 
→Invariavelmente, as fraturas do terço médio 
da face são híbridas ou combinaçõesdesses tipos de 
lesões previamente mencionadas. 
→ O tipo mais comum das fraturas do terço médio de 
face na sala operatória é a fratura do complexo 
zigomático 
→ Este tipo de fratura resulta do impacto de objetos, 
como uma bola de beisebol ou o punho, sobre a parte 
lateral da bochecha. 
→Traumatismos semelhantes também podem 
resultar em fraturas isoladas dos ossos nasais, do 
rebordo orbitário ou de áreas do 
assoalho da órbita. 
→O traumatismo contuso ao olho pode resultar 
em compressão do globo e subsequente fratura blow-
out do assoalho orbitário. 
→O arco zigomático também pode ser afetado, 
isoladamente ou em combinação com outros tipos de 
fraturas. 
 
 
Já vimos na orto, mas vamos ver de novo pq sim. 
→É um problema de desenvolvimento, 
ocasionalmente ela é consequência de uma causa 
T H A I N Á N O G U E I R A ; T H A I N A R A S T E F A N E L L I , 2 0 1 9 | 14 
 
especifica, tem algumas probabilidades genéticas, 
ambientais e na maioria das vezes é resultado de uma 
complexa interação entre diversos fatores que é o 
crescimento e desenvolvimento. 
→ Muitas vezes o paciente tem um problema 
genético e isso aí vai influenciando com os problemas 
ambientais. 
Fatores da DDF: 
*Causas especificas; 
*Fatores hereditários; 
*Influencias ambientais; 
→Causas especificas são de 5%, 
→desarmonias dento-faciais 5%, 
→oclusão normal 30% 
→mal oclusão de causa desconhecida 60% 
 
*As causas especificas são as síndromes faciais e 
anomalias congênitas ou algum distúrbio pós natal de 
origem conhecida. 
*Síndrome de apert que causa deformidade das 
extremidades, deficiência no terço médio da face 
algumas acompanhadas de fissuras lábio palatal. 
*Síndrome de Teacher Collins é popularmente 
chamada de face de pássaro acompanha ausência de 
conduto auditivo, má formação de côndilo, ramo da 
mandíbula reduzido, fissura palatina. 
*Microssomia hemifacial existe uma ausência de 
crescimento do ramo e côndilo de um lado, 
entortando dessa forma o rosto todo para um lado, 
levando a maxila ter um deformidade também. 
*Distúrbio pós–natal de origem conhecida, por 
exemplo parto natural com utilização de fórceps 
(excesso de força causando fratura de côndilo no feto, 
levando uma anquilose da ATM, redução da 
mandíbula, espaço aéreo inferior reduzido, paciente 
com dificuldade respiratória muitas vezes faz se uma 
traqueostomia e uma correção mais tardia). 
*Fatores hereditários, padrão III (uma classe III) um 
excesso mandibular ou uma deficiência maxilar. 
Mordida aberta anterior (quando o paciente chupa 
chupeta, dedo etc.). 
 
CLASSE I 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLASSE II 
 
 
 
 
 
CLASSE III 
 
 
 
 
 
 
Capelozza chamou o que era esquelética em padrão, 
então quando você fala de classe dentaria é classe I, II, 
III e quando você vai falar em padrão ele dividiu em 
padrão I, II, III, face longa e face curta. 
 
O individuo padrão I é um indivíduo normal com má 
oclusão (ele pode ter ou não essa má oclusão), mas 
ele tem um crescimento maxilomandibular 
equivalente, tem uma relação esquelética normal e 
equilibrada. 
 
O padrão II são indivíduos portadores de má oclusão, 
resultante de um degrau sagital aumentado entre 
maxila e mandíbula. Protrusão maxilar, deficiência 
mandibular ou ambos, então você tem uma face 
convexa. 
O padrão III indivíduos portadores de má oclusão 
resultante de degrau sagital diminuído entre maxila e 
mandíbula, ele tem uma retração maxilar ou 
prognatismo mandibular ou ambos, você observa uma 
deficiência maxilar às vezes a mordida de classe III. Ele 
dividiu em padrão, pois o padrão é a doença do 
individuo que resulta em má oclusão e precisamos 
saber disso para podermos tratar a causa que é o 
problema esquelético e vai também tratar o resultado 
que é a má oclusão. 
O face longa são aqueles indivíduos que tem o terço 
inferior da face aumentada, tornando o selamento 
labial ou a relação labial normal impossível, é um 
crescimento vertical da maxila, a maxila cresce 
vertical e a mandíbula roda e esse terço fica 
aumentado e o paciente com lábio em repouso 
mostra aquele monte de dentes. 
O face curta tem uma deficiência vertical ao contrário 
do face longa a maxila dele cresceu menos, então ele 
tem o terço inferior da face encurtada, esse paciente 
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antigamente era chamado de boca de velho, que tem 
a conversão de lábio e a falta de tecido ósseo e fica 
com a boca murcha. É muito comum esse paciente 
ter queilite angular, musculatura muito forte, cuidar 
com tipo de material restaurador, pode ter bruxismo, 
então esse paciente tem uma força oclusal muito 
grande. 
 
Desses 5 padrões vocês vão ter 5 doenças 
esqueléticas, dessas doenças quando você olha um 
paciente padrão III você imagina como esta a posição 
dos dentes, ele pode ter até um padrão de classe 
dentaria de I, só que você vai olhar os dentes de cima 
estão compensado para frente e os de baixo 
compensados para trás, então ele tem um padrão de 
classe III com uma má oclusão em classe I. A má 
oclusão é reflexo da relação esquelética, se vocês 
pensarem desde o começo assim fica mais fácil de 
fazer o diagnóstico desse paciente. 
 
Análise facial: 
A gente sempre faz análise de frente e de perfil, essa 
análise ela é em pé, posição natural de cabeça (todo 
indivíduo e tem uma posição mais confortável, ele faz 
máxima extensão e máxima flexão de cabeça ate ele 
parar em uma posição, olhando para o horizonte, que 
esse ângulo em relação a coluna e a cabeça ela é 
reprodutível, se você fizer isso daqui 10 anos você vai 
posicionar na mesma posição). 
*Quando o paciente tem uma deficiência mandibular 
ele levanta a cabeça. 
➢ Oclusão em relação central, e lábios em 
repouso. É comum do paciente classe III esconder a 
mandíbula, e o paciente de classe II projetar a cabeça. 
➢ Então a avaliação do paciente de perfil é 
diferente quando o paciente tem alteração de ângulo 
de cabeça, então por isso sempre avaliar essa posição. 
➢ E lábios em repouso para saber o quanto o 
paciente tem de exposição de incisivos e o que 
podemos melhorar de suporte labial. 
***A gente avalia os comprimentos dos terços faciais, 
então terço superior médio e inferior. A mais 
adequada de proporções 1/3 para 2/3 em relação a 
base nasal da base do mento. Então vocês vão 
observar as diferenças do padrão de face curta, face 
longa e padrão III e depois que você corrige 
cirurgicamente a avaliação frontal, a face curta 
aumentado o terço médio, a face longa fazendo 
selamento labial e a classe III dando uma projeção 
melhor da maxila. 
***Distancia bizigomatico: então existe uma 
proporção para o sexo masculino e sexo feminino. É 
1.3 a parte vertical da distancia bizigomatica, são 
varias medidas que nós vamos encaixar no nosso 
diagnostico. 
***Exposição de incisivos superiores: adultos jovens 
que nem vocês mulher em torno de 3 a 5 mm, homem 
2 a 3 mm. Então no padrão I os lábios estão em 
repouso e tem selamento labial sem expor, quando 
você relaxa vai ter um pouquinho e isso é normal. E 
um paciente com deficiência de crescimento vertical 
(padrão III) quando relaxou o lábio mesmo assim ele 
fechou o lábio porque está sobrando tecido. E um face 
longa grande exposição e dificuldade de selamento 
labial. 
***Comprimento do lábio superior: mulheres em 
torno de 20 mm o homem de 22 mm para sabermos, 
por exemplo “ta expondo muito“ então a maxila é 
longa, então vamos ver o tamanho do lábio para 
sabermos se ele tem um lábio condizente, para saber 
se o problema é em tecido ou ósseo. 
***Linha media: nós avaliamos duas linhas, a linha 
média facial e a linha média dentaria. Então primeiro 
no centro do mento agente isola o resto da face e vai 
lá põem o fio dental no meio do mento do paciente, o 
paciente deve estar em pé na sua frente e avalio o 
que é linha média. 
*Então a linha media no centro do mento você vai 
avaliar se alinha media dentaria dele está condizente 
com a linha media da face. 
***Base alar: que é a distancia intercantal que são 
basicamente equivalentes, então por isso vai ter 
alguma divergência, no negro, no japonês, no indião 
então vai ter algumas diferenças com a base alar, isso 
ai é característico de raça. Então você tem que saber 
qual é a queixa do paciente para você fechar ou não 
essa base alar de acordo com a estética da raça desse 
paciente. E quando você reconstitui a base alar, toda 
vez que você descola a parede anterior do seio 
maxilar, você descola toda a base onde é a inserção 
do musculo que segura a base alar, então todas as 
vezes que você faz um acesso ali, tem que reconstituir 
com uma sutura. Essa reconstituição você pode 
diminuir, aumentar mas você que vai definir. 
 
1. Distancia intercomissura e a ao 
centro da pupila, 
2. Plano oclusal transverso (onde o 
paciente vai morder uma espátula para 
saber se esse plano está adequado ou 
não) 
* quanto mais simetria a pessoa tem, esteticamente 
mais aceitável ela é, pelos padrões impostos pela 
sociedade * 
 
A função da cirurgia ortognatica é correção oclusal, 
melhora do espaço aéreo nasal superior e inferior e 
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melhora do espaço intrabucal também, 
acompanhando dessa forma a estética também. 
➢ Comprimentos dos 1/3 da face: 
➢ Projeção do lábio: segundo o autor ayala, 
devemos passar uma linha bem na sub nasal, a 
linha vertical verdadeira é um pendulo, e essa 
linha você posicionando ela pela sub nasal você 
vai avaliar a projeção do lábio superior, inferior e 
do mento em relação a essa linha o que é mais 
aceitável, esses autores avaliavam isso em 
pacientes de faces mais agradáveis (pacientes 
bonitas), e comparavam as medidas quais eram 
mais compatíveis com esse padrão de beleza. 
➢ Projeção do nariz: o ideal é da sub nasal do nariz 
até a ponta ter em torno de 16 a 20 mm, e a 
outra avaliação é que a inserção do nariz a base 
nasal da sub nasal para traz ter uma proporção 
de 1 para 2 da sub nasal até a ponta do nariz. A 
gente avalia da seguinte forma 1 para 2 paciente 
tem deficiência maxilar (parece que ele tem o 
nariz grande porque a maxila esta para traz, você 
observa ate o dorso do nariz caído). 
➢ Convexidade zigomática: quando você tem uma 
boa projeção da maçã do rosto. 
➢ Depressão infra orbitaria: o paciente que não 
tem essa depressão fica claro e aparece que não 
tem zigoma. 
➢ Contorno da mandíbula a altura dentaria 
anterior eu falei para vocês no sexo feminino 40 
+ - dois e no sexo masculino de 44 que é a altura 
da incisal a base do mento. 
➢ Então a avaliação a vertical verdadeira, nos 
fazemos um pendulo com uma linha pendurado 
na parede e não encostado para fazer a foto do 
paciente, posicione ele e isso serve para não 
entortamos a maquina, você entortando altera 
essa medida. 
➢ Projeção do mento (que não vai mudar oclusão e 
nem espaço aéreo superior) e vai mudar espaço 
aéreo inferior, essa projeção toda essa 
musculatura do espaço aéreo inferior ela é 
inserida atrás do mento, então a hora que você 
deixa ele em uma posição adequada você vai 
posicionar e deixar esse espaço aéreo inferior 
mais adequado. 
➢ Essa avaliação do mento em relação a linha sub 
nasal verdadeira que nos utilizamos bastante que 
é 2 a 5 mm a frente da linha vertical verdadeira e 
de 0 a 3 mm e de - 4 a 0 mm, só que essa 
avaliação foi tirada de medidas dos norte 
americanos e você observa que o padrão de 
beleza deles é um mento mais forte, a ponta do 
mento é mais próxima a vertical linha sub nasal 
verdadeira, nós da américa latina temos o mento 
um pouco mais delicado. 
 
Análise facial 
→É chave do diagnóstico soberana sobre a analise 
radiográfica. 
→A análise facial propicia a interação do paciente e 
profissional, dando oportunidade de estabelecer 
anseios do paciente e a possibilidade do tratamento. 
O mais importante é a conversa entre paciente o 
profissional para que este saiba dos problemas do 
paciente e onde que vai ser corrigido. E tem coisas 
que você vai ter que corrigir e mostrar para esse 
paciente. 
→A avaliação dinâmica desse perfil e principalmente 
frontal, forma que o individuo se apresenta em 
sociedade e realiza uma auto avaliação. E avaliação 
radiográfica ela é estática e apenas através de uma 
radiografia de perfil não variando assim a 
apresentação da pessoa de frente. Mostrando que 
avaliação facial ela é soberana nas avaliações estáticas 
de foto e de perfil. 
→O padrão é a manutenção da configuração da face 
através do tempo, se o paciente nasce padrão I ele vai 
crescer e morrer padrão I, o paciente padrão III face 
longa se ele não operar ela vai morre do mesmo jeito, 
alguns pacientes nos vamos observar que o paciente 
face longo ele perde os dentes e perde osso e ele fica 
com uma estrutura óssea boa, dando a aparência de 
uma face muito melhor que antes. 
A norma de diagnóstico é: 
→Análise de face 
→Cefalométrica 
→Análise de modelos 
 
 
E quando nós indicamos um paciente para 
cirurgia? 
O grupo I para a gente avaliar esse paciente, caso 
ortodôntico de rotina. 
O grupo II: casos ortodônticos complexos, 
discrepância esqueletais leves a moderadas. Pode ser 
tratado com compensação dentaria ou manipulação 
de crescimento (na fase de crescimento, depois de 
adulto não consegue). 
Casos de má oclusões e desequilíbrios faciais 
moderados e graves são tratados com ortodontia + 
cirurgia ortognatica. 
Devemos indicar quando tem discrepâncias 
esqueléticas severas, estética facial desagradável. 
 
Indicações: 
→ Face equilibrada e mal oclusão = ortodontia 
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→ Face desequilibrada (quando se tem uma 
deficiência mandibular ou maxilar ou ambos) não tão 
discrepantes e mal oclusão suave ou moderada = vai 
conversar com o paciente e vai avaliar a expectativa 
do paciente, se ele tem queixa daquela estrutura de 
face, e mostrar para ele que existe dois tipos de 
correções (então a classe III aceita jogar os dentes de 
baixo para trás e o de cima para frente, uma 
compensação, isso se ele não tiver queixa estética de 
sua face. Se ele tiver queixa estética vamos pensar em 
uma correção orto – cirúrgica). 
→Face totalmente desequilibrada e severa = orto + 
cirurgia ortognática. 
 
***Para um paciente ser avaliado para ortodontia ele 
vai fazer o diagnostico, junto com esse diagnostico vai 
ser feito junto com a cirurgia bucomaxilofacial para 
determinar a onde que tem a necessidade de 
posicionamento de dente para a gente fazer a cirurgia 
e ter um bom resultado. 
**Avaliação inicial com o ortodontista planejamento é 
feito junto com o orto + cirurgia e antes fazer uma 
avaliação cirúrgica para ver se esta pronto para 
operar, sempre sentar e conversar com o ortodontista 
para ver se esta tudo em ordem, e correção cirúrgica 
e depois disso volta com o tratamento ortodôntico 
para finalizar. 
 
Engenharia reversa dos tecidos, como atuar em 
tecidos duros para a gente ter um resultado desejado 
nos tecidos moles 
 
Desarmonia dentofacil 
Ortodontia cirurgia <>ortognatica 
 
Avaliação inicial → planejamento ortodôntico, analise 
fácil, analise de modelos, analise 
radiográfica. 
Plano de tratamento ortodôntico pre-cirurgico 
*extração dos terceiros molares 
*bandagem e cimentação, 1 e 2 molares 
*analise de Bolton 
*Colagem direta superior e inferior 
*Alinhamento e nivelamento superior e inferior 
*Arco retangular superior e inferior 
*Reavaliação pre-cirurgica 
*Avaliação fonoaudiológica pre-cirurgica 
*Cirurgia ortognatica 
*contenção 
*Controle ortodôntico e cirúrgico 
 
Linha media 
*é importante, pois se a mandíbula é desviada, eu 
tenho que deixar a linha media dos dentes, no meio 
da linha media da mandíbula desviada. 
Para hora que corrigir a mandíbula os dentes 
acompanharem. 
 
Exo dos terceiros molares 
O terceiro molar vai dificultara fixação das placas, por 
isso sua extração e relevante, e pode 
ocorrer fratura indesejada, por isso os terceiros 
molares devem ser extraídos pelo menos 6 meses 
antes da cirurgia. 
Sem a exo do terceiro molar, até dá para operar, mas 
aumenta muito a dificuldade. 
 
Analise de modelo 
*Discrepância de Bolton- imaginem que a mandíbula e 
uma caixa e a mandíbula e a tampa, se 
você tem uma caixa e tampa de tamanho diferente, 
não vai encaixar, e essa discrepância e a 
soma da distância da distal dos dentes inferiores tem 
que ser menor que a dos superiores, 
tem que ser 1,3mm menor. 
*no próprio modelo 
*compasso 
*relação transversal 
 
Tomar cuidado hora que for desgastar dente 
inferior para 
fazer essa 
adaptação, 
pois os 
incisivos 
inferiores 
não podem 
ter estrutura 
dentaria, 
do ponto de 
contato 
mesio-distal menor que a 
cervical do dente, se não a coroa fica muito 
estreita, que acontece uma necrose de tecido ósseo. 
 
Analise divergente de raízes- não tem necessidade de 
fazer osteotomia na maxila. 
*Cuidado com a mecânica dos incisivos na sínfise, o 
incisivo tem que estar dentro da sínfise, pode estar 
um pouco inclinado ou não, mas tem que estar na 
sínfise, cuidado com paciente face longa e 
classe 3 que tem a sinfise estreita, para o aparelho 
não jogar o dente para fora da sinfise. 
 
O que é cefalometria? 
A cefalometria estuda o relacionamento dos dentes e 
estruturas ósseas da cabeça com o perfil tegumentar 
dos pacientes. – Ela auxilia no diagnóstico e plano de 
tratamento. 
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Cirurgias combinadas 
Reposicionamento de maxila e mandibula 
(vamos imaginar) Paciente com deficiência maxilar, 
avaliado em classe II, assimetria de face. Faz 
o posicionamento da maxila e fixação de maxila, 30 
dias de pós operatório. 
(você corta e reposiciona o que precisa) 
*Diagnósticos 
*Radiografia 
*Avaliação clínica de modelos 
*planejamento – analise facial, tele radiografia 
*Técnica cirúrgica 
 
Osteotomia Sagital 
É uma osteotomia modificada. 
*Uma incisão sobre a linha obliqua externa, expos a 
linha, inicia osteotomia a cima do nervo mandibular, 
desce sobre a linha obliqua externa. Hoje usamos em 
vez 
de serra o piezo, para não machucar o nervo, desce a 
osteotomia até a região de terceiro molar. 
*Depois separa a mandíbula, entra com cinzel e 
alavancas, faz a fratura, separando o segmento 
proximal (côndilo) e o segmento distal (nervo 
mandibular e dentes), após isso posso avançar e 
reduzir como for necessário. 
*A fixação será com placas e parafusos. 
*Essa técnica também pode ser realizada na maxila. 
 
 
 
 
→Grupo 1 (pré-forame incisivo) – tem os tipos 
unilateral; bilateral e mediana. Podendo ser 
completas e incompletas. 
→ grupo 2 (transforame incisivo) – unilateral; 
bileteral e mediana 
→ grupo 3 (pós-forame incisivo) – incompleta e 
completa. 
→ grupo 4 (fissuras raras da face) – fissuras 
desvinculadas do palato; envolvem tratamentos 
primarios e secundários. 
 
Os tratamentos dessas anomalias (protocolos de 
procedimentos do hrac-usp; onde o prof fez a 
espe/residência): 
1. Com 3 meses é possível fazer o fechamento 
do lábio. 
2. 1 ano já pode ser feito o fechamento do 
palato. 
3. Feita essas correções já é possível partir para 
as cirurgias secundárias. 
4. Começa o controle de direção da irrupção de 
dentes. 
5. Correção da mordida cruzada 
6. Se necessário o enxerto ósseo secundário ele 
deve ser feito dos 8 aos 11 anos. 
7. Ortodontia seguida de cirurgia ortognática (se 
necessário). 
8. Cirurgias secundárias (se necessário). 
Quanto mais tardia a intervenção mais dificulta a 
correção. 
O enxerto ósseo alveolar secundário é feito para 
estabilizar o arco dentário superior, proporcionando 
suporte para asa do nariz e possibilitando a 
reabilitação dentária. Diminui o insucesso da cirurgia 
de fechamento de fístula (fissuras). 
A avaliação radiográfica; confecção de modelos e 
guias cirúrgicos para um bom planejamento 
ortognático.