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FACULDADE CNEC BENTO GONÇALVES 
CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM 
DISCIPLINA DE CUIDADO EM ENFERMAGEM II 
 
PROFESSORA: MSc. Zuleica Orso 
ALUNO: _______________________________ 
DATA:_________________________________ 
 
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
 
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO 
Nome_(PODE SER FICTÍCIO)____________________________________________________________ 
Idade: ____________________ Sexo: F ( ) M ( ) 
Estado Civil: ____________________ Escolaridade: __________________ 
Nº de filhos: ____________ Religião: ____________ 
Ocupação: _____________________ Naturalidade: _____________________ 
 
2. PERCEPÇÕES E EXPECTATIVAS 
 
2.1 Qual o conhecimento sobre seu problema de saúde? 
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2.2 Seu problema de saúde interfere de alguma forma no seu estilo (modo) de vida? 
 
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2.3 Quais os problemas de saúde no passado ou presente? Questionar, sobretudo sobre doenças crônicas 
ou agudas que possam representar risco como: se é portador de diabetes, hipertensão arterial, se é tabagista 
(quanto e durante quanto tempo fumou), se é ou foi durante grande parte da vida, se é sedentário, se é (ou foi) 
obeso, se tem historia de dislipidemias, se está em faixa de idade de risco (mais que 40 anos para homens, e 
mais de 45 anos para mulheres), e se vive sob estresse. Em mulheres anotar o uso de anticoncepcionais 
hormonais e a menopausa. Verificar também o uso de medicação imunossupressora, a anemia, o etilismo, o 
hipertireoidismo. Avalie também cirurgias e internações anteriores. 
 
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2.4 Há algum problema de saúde com algum familiar? Verificar se os parentes em linhagem direta (pais, 
avós, tios, irmãos) estão vivos (se mortos, qual a causa) e se são portadores de doenças crônicas, cuja herança 
familiar represente fator de risco para cardiopatias tais como diabete, hipertensão arterial, coronariopatias. 
Historias de câncer na família também devem ser observadas. 
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2.5 Quais as medicações que usa? Questionar quais são os medicamentos que o paciente toma, 
verificando se este uso é regular ou não, se possível dose e horário. 
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3. NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS 
 
NECESSIDADES PSICOBIOLÒGICAS 
 
3.1 Alimentação 
Verificar os hábitos alimentares do paciente em casa - especificar freqüência, quantidade e tipo de refeições, 
além da existência de restrições (pessoais ou impostas). Avaliar também a aceitação da dieta no hospital. O que 
costuma comer? 
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3.2 Hidratação 
Quanto costuma beber de líquidos por dia? (explorar quantidade e freqüência de água, sucos, refrigerantes, 
chás, chimarrão, café, entre outros). 
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3.3 Oxigenação 
Sente falta der falta de ar? Quando? O que piora a falta de ar, o que melhora? 
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3.4 Higiene Corporal 
Avaliar se o paciente é independente, parcialmente dependente ou totalmente dependente para os cuidados de 
higiene. Descrever também os hábitos de higiene do paciente (horário e freqüência de banho, higiene oral, 
higiene dos cabelos, unhas, barba). 
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__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
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3.5 Eliminações 
Urina normal menos que cinco vezes por dia, polaciúria, nictúria, urgência míccional, incontinência urinaria. 
Diminuição do jato urinário, explorar cor, odor, ardência, coceira, entre outros. 
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__________________________________________________________________________________________
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Evacua com que freqüência? (explorar aspecto as fezes, freqüência, horário usual, consistência, distúrbios 
constipação ou diarréia, cólicas, dificuldade, dor, hemorróidas, mudança de hábito intestinal). 
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__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________ 
 
3.6 Exercício e Atividade 
Anotar a atividade diária realizada em casa e no trabalho e se o paciente tem alguma atividade programada 
(esportes, ginástica, caminhada), indicando a freqüência (quantas vezes por semana e durante quantos 
minutos) e se é realizada com ou sem orientação. 
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__________________________________________________________________________________________ 
 
3.7 Locomoção 
Tem dificuldade para caminhar, dor (localização), piora com o exercício? 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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3.8 Percepção dos Órgãos do Sentido 
Sente dificuldade para enxergar? Há quanto tempo? Usa óculos?Qual a última fez que foi no oftalmologista? 
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Sente dificuldade para ouvir? Há quanto tempo? 
_________________________________________________________________________________________ 
 
Sente dificuldade para sentir cheiro e gosto? Há quanto tempo? 
_________________________________________________________________________________________ 
 
Sente alguma dor neste momento? Em que local? Usou medicamento? 
_________________________________________________________________________________________ 
 
Sente perda da sensibilidade ou possui dificuldade para agarrar objetos? Há quanto tempo? 
_________________________________________________________________________________________ 
 
 
3.9 Sexualidade 
Verificar a atividade sexual do paciente (em caso de vida sexual ativa, observar satisfação quanto ao 
desempenho e questionar formas de proteção) 
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Ciclo menstrual Em mulheres. (Anotar menarca, sexarca, menopausa, dismenorróia, amenorróia disfuncional). 
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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________ 
 
3.10 Educação em Saúde? 
Fuma? Quantos cigarros/dia? 
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Consome bebidas alcoólicas? Com que freqüência? 
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Usa algum tipo de droga? (Maconha, cocaína, entre outros). 
_________________________________________________________________________________________ 
 
Qual sua última vacina? Há quanto tempo? 
_________________________________________________________________________________________ 
 
Qual o último exame preventivo? (Homens a próstata, Mulheres a mama e papanicolau). 
_________________________________________________________________________________________ 
 
 
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS 
 
3.11 Recreação e Lazer (viagem, cinema. TV, leitura. Jogos esportivos, amigos). 
O que costuma fazer para se divertir? 
__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
 
3.12 Interação social: Avaliar se é normal (se o paciente interage facilmente com as pessoas á sua volta). Se 
o paciente adapta-se ou não com facilidade a lugares ou situações novas, se relata que não faz amizades com 
facilidade, se prefere ficar sozinho. 
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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
 
3.13 Equilíbrio emocional: Detectar se apresenta ansiedade, depressão, negação, euforia, raiva, carência, 
medo (em casa e no hospital). Comente a sua observação. 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________ 
 
3.14 Suporte financeiro: Verificar se o paciente possui recursos para tratamento médico, se possui 
conveio/seguro-saúde ou utiliza exclusivamente servidos públicos, e se conta com a ajuda de familiares. 
__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
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3.15 Habitação: Anotar se o paciente reside em área urbana ou rural, se em casa ou apartamento, de 
madeira ou alvenaria, se tem ou não escadas, com ou sem saneamento básico. 
 
De que material de construção é feita sua casa? Quantos cômodos? 
_________________________________________________________________________________________ 
 
Tem luz, água encanada e esgoto? 
_________________________________________________________________________________________ 
 
Possui animais? Dentro ou fora da casa? 
_________________________________________________________________________________________ 
 
3.16 Estrutura Familiar 
Quem sustenta a sua família? 
_________________________________________________________________________________________ 
 
Existe problema de relacionamento com algum de seus familiares? 
_________________________________________________________________________________________ 
 
 
NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS 
 
3.17 Espiritualidade: Verificar se o paciente possui ou não crença religiosa e se busca apoio religioso. 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
 
 
4- EXAME FÍSICO/INFORMAÇÕES RELEVANTES SOBRE ÓRGÁOS E SISTEMAS 
 
4.1 MEDIDAS 
 
Pressão arterial: 
Braço: ( ) direito PA: _____/_____mmHg 
 ( ) esquerdo PA: _____/_____mmHg 
 
 
Pulso_______bat/minuto Frequência cardíaca___ bat/min 
 
Temperatura____°C / Freq. Resp.____mov/min 
 
Peso______kg Altura_____cmIMC: _________ Classificação estado nutricional: _________________ 
 
Cintura: _______ Quadril: _______ 
 
Relação cintura quadril: ______________Tem risco cardiológico? _____________ 
 
Tipo morfológico: ________________ 
 
Pressão arterial: deve ser medida em ambos os braços. Se for verificado alteração nos pulsos ou sinais de 
comprometimento vascular (diminuição de perfusão e alterares na coloração e temperatura), deve-se realizar 
a medida também nos membros inferiores, observando se há variações (a diferença de PA entre membros 
superiores e inferiores pode ser sugestiva de aneurismas de aorta). Utilize manguito de tamanho adequado 
(largura equivalente a cerca de dois terços da largura do membro e comprimento suficiente para envolvê-lo 
totalmente). Avaliar bexiga vazia, uso de tabaco ou café, descanso apropriado. 
Pulso: preferencialmente medido na artéria radial, deve ser contado durante um minuto inteiro, para evitar 
erros. Anotar o número de batimentos e as características: intensidade (cheio ou filiforme), ritmicidade (regular 
ou irregular), se é do tipo martelo d'água (característico da insuficiência aórtica). 
Frequência cardíaca: pode ser verificada através da ausculta do pulso apical. Observar se existe diferença em 
relação à medida de pulso radial, devido a arritmias. 
Temperatura: habitualmente a medida axilar, por no mínimo 5 minutos, é suficiente em adultos. 
Respiração: anotar o padrão respiratório apresentado pelo paciente: eupnéia, taquipnéia, bradipnéia, 
desconforto respiratório, dispnéia, Cheyne-Stokes, Kussmaull e também as condições de oxigenação: se em ar 
ambiente, em oxigenioterapia (uso de cateter, máscara facial, cânula orotraqueal ou nasotraqueal e 
traqueostomia) ou em ventilação mecânica . Anotar também a freqüência respiratória (medida em um 
minuto). 
Peso: medir com o mínimo de roupas possível, sem calcados, após esvaziamento da bexiga. As medidas 
posteriores devem ser realizadas sempre no mesmo horário do dia e nas mesmas condições para efeito de 
comparado. 
Altura: observar a postura do paciente e medir sem calcados. 
Tipo morfológico: brevilíneo, normolíneo, longilíneo. 
Estado nutricional: normal, obeso, desnutrido. Para esta avaliação. Sugerimos utilizar o índice de massa 
corpórea (IMC), que corresponde ao peso (em kg) dividido pelo quadrado da altura (em metros). O IMC normal 
tica entre 20 e 30, sendo que valores maiores ou menores significam obesidade ou subnutrição, 
respectivamente. Verificar também relatos de ganho ou perda ponderal (quantos quilos e em quanto tempo). 
 
4.1 Nível de consciência: O nível de consciência é um dos dados da avaliação neurológica, juntamente 
com o padrão respiratório, o exame pupilar e de movimentos oculares e as respostas motoras. O paciente 
pode estar: alerta, consciente ou inconsciente, orientado ou desorientado no tempo e no espaço, com falhas de 
memória, com ausências, confuso, torporoso, sedado, comatoso (colocar avaliação segundo escala de 
Glasgow). 
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4.2 Sistema Nervoso (descrever a técnica usada e o resultado) 
 
Testar todos os pares cranianos 
I nervo __________________________________________________ 
II nervo __________________________________________________ 
III nervo __________________________________________________ 
IV nervo __________________________________________________ 
V nervo __________________________________________________ 
VI nervo __________________________________________________ 
VII nervo __________________________________________________ 
VIII nervo __________________________________________________ 
IX nervo __________________________________________________ 
X nervo __________________________________________________ 
XI nervo __________________________________________________ 
XII nervo __________________________________________________ 
 
Teste de babinski ____________________________________________________________________________ 
Teste de discriminação tátil ____________________________________________________________________ 
Teste de discriminação tátil por grafestesia (letra na mão)____________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
Teste de Romberg ___________________________________________________________________________ 
 
 
4.3 Locomoção: Este Item ajuda a avaliar o grau de dependência do paciente. Anotar: deambula, claudica, 
deambula com ajuda, não deambula, movimenta-se bem no leito, movimenta-se com ajuda ou não se 
movimenta. Observar a postura, tanto em pe como sentado e deitado, e as características dos movimentos. 
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4.4 Pele, mucosos e anexos: verificar na pele: 
Coloração: palidez, icterícia, cianose, rubor, manchas (hipercrômicas ou hipocrômicas); 
Turgor: normal ou diminuído, - umidade: normal ou ressecada; - temperatura: avaliar com o dorso dos dedos; - 
textura: áspera ou lisa. 
 Verificar nas mucosas: coloração: acianótica, cianótica, anictérica, ictérica, corada, descorada; 
Hidratação: mucosas hidratadas ou desidratadas 
Nos anexos (cabelos e unhas), observar limpeza ou sujidade e presença de parasitas (pediculose) e micoses. 
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4.5 Face: Observar aspecto geral ( face cushingoide, face acromegálica, presença de desvio de rima ou 
paralisia facial. Anotar a presença de sondas (sonda nasogástrica ou nasoentérica), cânula orotraqueal, cateter 
de oxigênio, drenos e outros dispositivos (p.ex. fixador buco-maxilo-facial, máscara de oxigênio). As manchas 
localizadas podem caracterizar algumas doenças, como o eritema nas regiões malares observado no lupus 
eritematoso (sinal da asa de borboleta}. 
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4.6 Crânio: presença de lesões no couro cabeludo, presença de incisões, cicatrizes, drenos. Observar cor, 
textura e distribuição dos fiosAnotar aqui eventuais queixa de cefaléia (halocraniana ou hemicraniana). 
Observar a postura, que deve estar ereta, em perfeito equilíbrio e imóvel. Os movimentos involuntários ou 
tremores sugerem parkinsonismo. 
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4.7 Olhos: visão normal, acuidade visual diminuída, uso de lentes de contato ou óculos, presença de 
processos inflamatórios ou infecciosos, exoftalmia, ptose palpebral. Avaliar pupilas, se fotorreagentes, 
isocórícas ou anisocóricas, e os movimentos de cada globo ocular nas diferentes direções (verificar estrabismo, 
nistagmo). Observar alterações de coloração ou lesões na conjuntiva, na esclerótica e na córnea.Observe 
pálpebras cílios e aparelho lacrimal 
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4.8 Ouvidos: audição normal, acuidade auditiva diminuída, uso de proteses, presença de processos 
inflamatórios ou infecciosos, presença de cerume, queixa de zumbido, sujidades ou lesões nos pavilhões 
auriculares. Avalie presença de edemas, dor, nódulos. Faça o teste da voz susurrada, ou tique-taque do relógio, 
um de cada vez 
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4.9 Nariz: observar forma e tamanho, que poderão estar alterados nos traumatismos, tumores ou 
doenças endócrinas (acromegalia). Anotar presença de lesões (especificar) e secreção (aspecto da secreção) e a 
ocorrência de epistaxe. Observar e registrar desvios 
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4.10 Boca: avaliar a coloraçãoo da cavidade oral, hálito e estruturas como lábios, gengivas, língua e dentes. 
Observar hidratação. Anotar: presença de lesões (especificar), alteração de coloração, cárie falhas dentárias, 
gengivite, próteses, língua saburrosa, hemorragias. Verificar também as amígdalas, anotando a presença de 
processos inflamatórios ou infecciosos. 
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4.11 Pescoço: observar a postura, que deve ser vertical, verificando inclinações causadas por contraturas 
ou paralisias musculares, observar movimentação. A rigidez de nuca pode indicar processos meninges agudos. 
Palpe a região na frente e atrás das orelhas em busca de lifonosdos cervicais, palpe a carótida, palpe a traquéia, 
palpe a região supra e infraclavicular observando presença de linfonodos. Palpe a tireóide e a mobilidade da 
traquéia. Peça ao cliente para tocar com o queixo no tórax, queixo no para cima, orelha ombro e queixo. 
Anotar: presença de linfonodos, tireóide aumentada, estase jugular venosa, características dos pulsos 
carotídeos, presença de cicatrizes, lesões, dispositivos venosos, traqueostomia. 
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4.12 Tórax: inspeção estática: verificar a forma do tórax anterior e posterior (sem alteração anatômica ou 
tórax em peito de pombo, peito escavado, presença de abaulamentos ou retrações), as mamas (simetria, 
gínecomastia em homens), presença de cicatrizes, lesões, drenos, cateteres, dispositivos (fio de marca passo, 
fonte de marca passo implantada); inspeção dinâmica: expansibilidade (normal, diminuída ou assimétrica), 
abaulamentos, tiragens, retrações, tórax hiperdinamico. 
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4.13 Aparelho respiratório: Palpação: expansibilidade, sensibilidade, elasticidade e frêmitos. Percussão: 
som claro pulmonar, timpânico, submaciço ou maciço e hiper ressonáncia.Ausculta: murmúrio vesicular, ruídos 
adventícios (roncos, estertores crepitantes e, sibilos), tosse e voz, ruído laringotraqueal. Frênito toracovocal. 
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Registre na foto abaixo os pontos de ausculta e percussão, numere e coloque a ordem em que se deve avaliar: 
 
 
 
 
 
4.14 Aparelho cardiovascular: Palpação: Ictus cordis (localizado, intensidade, extensão - em polpas 
digitais). Ausculta: bulhas - ritmicidade (bulhas rítmicas, arrítmicas, taquicardia, bradicardia. galope), fone-se 
(bulhas normofonéticas, hipofonéticas ou hiperfonéticas) e tiques (sugestivos de prolapso da válvula mitral ou 
relacionados a proteses valvares); sopros - localizado (focos mitral, aórtico, tricúspide ou pulmonar), 
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Aponte e descreva no desenho abaixo os focos de ausculta cardíaca, e o som produzido. 
 
 
4.15 Abdome: lnspeção: forma (plano, escavado, distendido, globoso, presença de circulação colateral, 
condições da pele (normal, ressecada, com lesões, cicatrizes, estrias, presença de cateteres, drenos ou 
ostomias). Ausculta: ruídos hidroaóreos (presentes ou ausentes, aumentados ou diminuídos) e sopros (rela-
cionados às grandes artérias). Percussão: sons maciços, submaciço e timpânico . Faça a medida do fígado e 
registre a largura. Palpação. Consistência (flácido ou tenso), sensibilidade (doloroso ou não) - avaliar a dor ( 
Início, duração, qualidade (queimação, cólica, cólica intensa, penetrante), localização, o que provoca, o que 
alivia. Duração, irradiado e fatores relacionados, visceromegalia, presença de massas Q de 
líquidos(piparote),pulsação. Avalie história pregressa (alergias, doenças crônicas, distúrbios digestivos, estilo de 
vida, medicamentos). História familiar (colite, cancer, ulcera, alcoolismo, doença de Crohn). Palpe o fígado e o 
baço e registre. Palpe os pulsos femurais e registre 
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4.16 Mamas: sem alterações, simétricas, presença de nódulos palpáveis, dor, secreção mamilar, aspecto da 
secreção 
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4.17 Aparelho geniturinário: realizar a inspeção: alterares anatômicas, lesões e edemas, secreções 
(corrimentos). Presença de sondas (verificar tipo de sonda e tempo de sondagem) e drenos, realizar palpação 
de bexiga 
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4.18 Membros superiores: 
- lnspeção : condições da pele (cicatrizes, hematomas e lesóes), presenta de dispositivos (venosos ou arteriais, 
talas ou aparelhos gessados). Drenos, condições da rede venosa, perfusão periférica e coloração de 
extremidades, amputações, condições da musculatura (eutrófica, hipotrófica, hipertrófica, assimetrias), 
presença de edemas. Palpação: pulsos (característica: volume, ritmo), perfusão periférica (teste de 
enchimento capilar no leito ungueal), avaliação de edemas sensibilidade e força motora (para avaliação de 
parestesias, paresias e plegias), variações de temperatura. Avalie a força solicitando que aperte dois de seus 
dedos entre suas mãos. Avalie força muscular dos braços. Inspeçione e palpe articulações de dedos, punhos e 
cotovelos 
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4.19 Membros inferiores: Inspeção: condições de pele (cicatrizes, hematomas e lesões), talas ou aparelhos 
gessados. Condições da rede venosa, perfusão periférica e coloração de extremidades, amputações, condições 
da musculatura (eutrófica, hipotrófica, hipertrófica, assimetrias), presença de edemas.Inspecione pernas e pés 
quanto a cor, crescimento de pelos e unhas, edemas e massa muscular. Inspecione calosidades em pés, lesões e 
pé diabético se for o caso. Palpação: pulsos (característica: volume, ritmo), perfusão periférica (teste de 
enchimento capilar no leito ungueal), avaliação de edemas sensibilidade e força motora (para avaliação de 
parestesias, paresias e plegias), variações de temperatura. Peça ao cliente que levante a coxa contra a 
resistência de suas mãos. Peça ao cliente que puxe as pernas para trás contra a resistência de suas mãos. Avalie 
dorsiflexão inclinando os dois pés para cima contra uma resistência. Avalie flexão plantar inclinando os dois pés 
para baixo contra uma resistência.Neste item avalie a marcha, distância de joelhos e maléolos (registre a 
medida de afastamento) 
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5. Outras queixas: qualquer informação que seja relevante e não tenha sido investigada nos itens acima: 
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6. GOSTARIA DE PERGUNTAR ALGUMA COISA? 
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7. SUAS IMPRESSÕES SOBRE O PACIENTE: 
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8. NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS AFETADAS (Horta) 
Avalie dentro das necessidades humanas do cliente e do exame físico que você desenvolveu o que consideras 
alterado (afetado) 
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9- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM (usar NANDA) 
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10- RESULTADOS ESPERADOS 
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11 INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM (usar NIC) 
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QUEM NÃO SABE O QUE PROCURA NÃO 
SABE INTERPRETAR O QUE ACHA 
 “CLAUDE BERNARD” 
 
 BOM TRABALHO