Protocol_Anotacao_de_Enfermagem.pdf

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Hospital São Paulo 
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina 
Hospital Universitário da UNIFESP 
Sistema de Gestão da Qualidade 
 
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem 
MACROPROCESSO: Assistência 
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem 
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, 
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento 
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva 
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades 
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem 
Página: 1/21 
Emissão: junho/2013 
Validade: Indeterminada 
Indexação: 
 
 
ELABORAÇÃO (desta versão) 
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 
 
Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708 
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 
 
Leila Blanes - COREN/SP: 68603 
 
 
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 
 
 
OBJETIVO: Fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a 
comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 h. 
RESPONSABILIDADE: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem. 
MATERIAIS: Impresso próprio da unidade. 
 
Recomendações 
COMO ANOTAR 
• A anotação deve ser clara, objetiva, precisa, com letra legível e sem rasuras; 
• Não usar corretivo, por ser um documento legal. Na vigência de uma anotação errada, colocar 
entre vírgulas a palavra, digo e anotar imediatamente após o texto correto. No caso de anotação 
incorreta e extensa, escrever ao lado da anotação em letra tipográfica e maior que a cursiva 
“SEM EFEITO”, registrando na primeira linha subseqüente com horário, que a anotação anterior 
está errada ou não corresponde àquele paciente; 
• Realizar as anotações em tinta azul ou preta; 
• Escrever as palavras por extenso. Só usar as abreviaturas padronizadas. Utilizar terminologia 
científica; 
• Evitar usar termos genéricos como: “dormiu melhor esta noite”, “sem queixas”, “sem 
intercorrências até o momento”. Estes registros não fornecem informações objetivas a respeito 
das condições do paciente; 
• Não deixar espaços em branco entre uma e outra anotação e não passar traço entre o final da 
anotação e a identificação do profissional; 
• O ato de checar ( � ) utilizados sobre o horário, nas prescrições de enfermagem e médica, 
significa que a ação foi realizada, e o circular ( � ) significa que a ação prescrita não foi 
realizada. Acima do sinal checar ( � ) é indispensável a colocação das iniciais do nome 
 
 
 
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PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem 
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, 
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento 
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva 
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DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem 
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Emissão: junho/2013 
Validade: Indeterminada 
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Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 
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(completo) do profissional que realizou a ação, o que permite a identificação do responsável pelo 
cuidado. Quando um horário está circulado, é imprescindível anotar a justificativa da não 
realização do cuidado; 
• Solução parenteral instalada deve ser checada registrando os horários de início e término da 
infusão; 
• Checar as prescrições e proceder à anotação em tempo real. As anotações devem seguir um 
modelo cronológico, ou seja, a anotação do que aconteceu às 10h não deve aparecer após a 
anotação do que ocorreu às 13h. Portanto deve-se fazer a anotação imediatamente após o 
ocorrido; 
• A anotação deverá ser realizada apenas pelos funcionários do seu respectivo plantão e que 
tenha realizado o cuidado prestado. Jamais delegar aos outros o que é de sua responsabilidade; 
• Nenhum profissional fora do setor pode utilizar o espaço destinado à anotação de enfermagem, 
exceto nos casos onde o enfermeiro de uma unidade for realizar algum procedimento em outra 
unidade e estiver dentro do seu horário de trabalho. Exemplo: A enfermeira da unidade de diálise 
realiza o procedimento em um paciente na UTI, nesse caso deverá realizar a anotação de 
enfermagem pertinente. Se for um profissional de outra área (exemplo: fisioterapeuta) ele deverá 
realizar suas anotações no impresso de Evolução Multiprofissional. 
• Após a anotação devem constar a assinatura e o carimbo. Na falta do carimbo, devem-se anotar 
todas as informações citadas abaixo, até que o mesmo seja providenciado; 
• O carimbo deve conter as seguintes informações: nome completo + categoria profissional + 
número COREN-SP. Não deve conter desenhos ou símbolos; 
• As anotações realizadas por estudantes de enfermagem devem conter na sua identificação: 
nome, curso, instituição e o carimbo do responsável pelo aluno naquele estágio (professor 
responsável); 
• Na anotação de enfermagem não devem constar dados de evolução de enfermagem. A 
anotação registra exatamente aquilo que foi observado ou executado, sem comparação de 
 
 
 
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dados anterior enquanto a evolução exige do enfermeiro reflexão para comparar e contextualizar 
os dados. A evolução é de responsabilidade exclusiva do enfermeiro; 
• No impresso de anotação de enfermagem devem constar no seu cabeçalho as seguintes 
identificações: dados do cliente ou paciente (nome, idade, sexo e RG hospitalar), e 
complementado com data, número do leito e enfermaria. Pode ser utilizado etiqueta impressa ou 
na sua falta preencher manualmente o cabeçalho do impresso com esses dados; 
• A anotação deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de 
enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional; 
• A anotação deve permitir a coleta de elementos administrativos e clínicos para auditoria em 
enfermagem;• A anotação deve fazer obrigatoriamente parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de 
fonte de dados para os processos administrativo, legal, de ensino e pesquisa; 
• As anotações podem ser do tipo: - manual - escrito à tinta (nunca a lápis) - eletrônico - de acordo 
com a legislação vigente; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento 
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DESCRIÇÃO 
• Fazer as anotações sempre que ações de assistência forem executadas, ou seja, ao término de 
cada procedimento. Ex: 8h A paciente foi encaminhada ao banho de chuveiro na cadeira de 
rodas. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). 
• Fazer as anotações relatando as medidas terapêuticas realizadas pelos diferentes membros da 
equipe de saúde. Ex: 9h Passado cateter central em subclávia direita pelo Dr. Francisco Alves - 
Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). 
• Fazer as anotações relatando as respostas ou reações do paciente à terapêutica prescrita pelo 
médico. Ex: 12h PA de 190/110, medicado com 1 comprimido de Adalat sob ordem médica 
(conforme prescrito), com redução da PA para 150/90 mmHg. - Clara dos Santos Coren 
55555(+carimbo). 
• Fazer as anotações relatando as respostas ou reações do paciente aos cuidados de 
enfermagem prescritos. Ex: 10h Realizada a mudança de decúbito, de lateral direito para lateral 
esquerdo. Presença de hiperemia em região sacral. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). 
• Fazer as anotações relatando os comportamentos e queixas dos pacientes, assim como sinais e 
sintomas. (OBS: Sinal = manifestação objetiva da doença - pode-se observar; Sintoma = 
manifestação subjetiva da doença - somente o paciente pode referir). Ex: 12h Paciente 
apresentou-se sonolento durante toda a manhã. Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira 
Rosa do Vale. - Clara dos Santos, carimbar. Ex: 13h. Paciente aceitou o lanche, porém referiu 
que o leite estava muito doce. Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. - 
Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). 
• Fazer as anotações relatando as respostas específicas do paciente à terapêutica e à 
assistência. Ex: 12h Paciente apresentou micção espontânea após retirada da sonda. 
Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. - Clara dos Santos Coren 
55555(+carimbo). 
• Fazer as anotações relatando os motivos pelos quais determinadas ações não foram 
executadas. Ex: 8h. O item 3 da prescrição médica não foi administrado, está sendo 
providenciado pela farmacêutica Anita. Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale cientes. - 
Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). 
• Fazer as anotações relatando as intercorrências com o paciente. Ex: 12h. Paciente apresentou 
queda da própria altura durante o banho de aspersão, sem presença de hematomas ou lesões 
aparentes. Comunicado o médico João Santos e a enfermeira Lúcia, que solicitaram observar 
alterações no nível de consciência. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). 
• Fazer as anotações e registrar cumprimento de orientação verbal. Ex: 16h. Retirado sonda 
 
 
 
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nasogástrica (SNG) por orientação de Dr. Francisco Alves. - Clara dos Santos Coren 
55555(+carimbo). 
• Fazer as anotações e registrar engano ou erro, a reação do paciente e as providências tomadas. 
Ex: 8h. Medicado com 1 comprimido de Capoten 25 mg por engano, PA de 100/70 mmHg, 
assintomático até o momento. Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale cientes. - Clara 
dos Santos Coren 55555(+carimbo). 
 
 
ORIENTAÇÕES SOBRE O CONTEÚDO DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
O QUE ANOTAR: 
→ Admissão: 
− horário, 
− motivo, 
− procedência do paciente, 
− acompanhante, 
− condições de locomoção e gerais observadas no paciente, 
− dados informados pelo paciente, familiares ou cuidadores – inclusive alergias, 
− medicamentos em uso, 
− registrar os pertences que permanecem com o paciente e o que foi devolvido para os 
familiares, 
− orientações feitas ao paciente, familiares ou cuidadores, 
− controle de sinais vitais. 
− nome e carimbo 
 
→ Nos dias de internação subseqüentes: 
● estados físico e mental, 
● higiene corporal: 
 
 
 
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Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento 
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− local, 
− tipo e 
− horário; 
● sono e repouso: 
− horas por dia, 
− tipo e qualidade do sono e/ou repouso, 
− se não consegue repousar porque; 
● nutrição: 
− aceitação ou não da dieta, 
− razões da rejeição, 
− tipo e quantidade de alimento consumido, 
− formas de administração, 
− jejum; 
● eliminações vesical e intestinal: 
− freqüência, 
− quantidade ou volume, 
−aspecto característico, 
− consistência das fezes, 
− cor, 
− odor; 
● deambulação e movimentação: 
− deambulação, 
− necessidade de exercícios físicos e profissional que realiza ou auxilia; 
● dor: 
− local, 
− intensidade, 
− duração, 
 
 
 
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− prejuízos advindos da dor, 
− tipo de analgesia prescrita; 
● feridas ou lesões: 
− presença de exsudato - aspecto, coloração, quantidade, consistência, odor 
– localização 
− extensão, 
− caracterização, 
− condições de pele ao redor da ferida, 
− tipo de curativo, 
− horário da realização do procedimento, 
− materiais e produtos utilizados no curativo, 
− queixas referidas pelo paciente; 
● cateteres: 
▪ acesso venoso periférico ou acesso arterial: 
− localização, 
− tipo de acesso, 
− dispositivo utilizado, 
− tempo de permanência, 
− se existe presença de sinais flogísticos, 
− complicações locais, 
− se está equalizado, heparinizado ou com infusão contínua, 
− tipo de curativo; 
▪ acesso venoso central: 
− localização, 
− tipo de cateter, 
− tempo de permanência, 
− se existe presença de sinais flogísticos, 
 
 
 
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− se indicativo de infecção de corrente sangüínea, 
− complicações locais, 
− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e 
− tipo de curativo; 
▪ cateter epidural/peridural: 
− localização, 
− tipo de cateter, 
− tempo de permanência, 
− se presença de sinais inflamatórios ou outras complicações locais, 
− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e 
− tipo de curativo; 
▪ cateter pulmonar: 
− localização, 
− tipo de cateter, 
− tempo de permanência, 
− se presença de sinais inflamatórios, 
− se indicativo de infecção de corrente sangüínea, 
− complicações, 
− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e 
− tipo de curativo; 
▪ cateter de Tenckhoff: 
− localização, 
− tipo de cateter, 
− tempo de permanência, 
− se presença de sinais inflamatórios ou infecciosos, 
− se indicativo de peritonite, 
− complicações locais, 
 
 
 
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− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e 
− tipo de curativo; 
● curativos 
− localização 
− se presença de sinais flogísticos, 
− tempo de permanência do curativo, 
− indicativo da ferida operatória, 
− complicações locais, 
− produtos utilizados no curativo, 
− tipo de curativo; 
● sondas: 
− localização, 
− tipo de sonda, 
− débito, 
− troca do coletor - especificando o horário, aspecto da inserção, curativo da inserção - se 
houver, 
− tipo de fixação, 
− queixas referidas pelo paciente com relação à sonda, 
− a pressão do balão gástrico e esofágico no caso da sonda de Sengstaken-Blakemore; 
● drenos: 
− localização, 
− tipo de dreno, 
− débito, 
− troca do coletor - especificando o horário, aspecto da inserção, curativo da inserção - se 
houver, 
− tipo de fixação, 
− queixas referidas pelo paciente com relação ao dreno; 
 
 
 
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● estomas: 
− localização, 
− tipo de dispositivo utilizado, 
− débito, características do estoma, 
− higienização do estoma, características da pele ao redor do estoma, 
− horário de troca do dispositivo coletor, 
− orientação dadas ao paciente e/ou cuidador relacionadas aos cuidados com o estoma; 
● intubação ou traqueostomia ou cricotireoidostomia: 
− localização do tubo ou cânula, 
− tempo de permanência, 
− complicações,− condições de permeabilidade do tubo ou cânula, 
− secreção – tipo e quantidade, 
− tipo de fixação; 
● atendimento espiritual: 
− horário da solicitação do orientador espiritual, padre ou pastor, 
− horário e tipo de atendimento espiritual realizado, 
− condições emocionais do paciente após o atendimento espiritual; 
● estado psicossocial e espiritual do paciente: 
− aceitação ou não da doença, do tratamento, da hospitalização e sua regulamentação, 
− à aceitação da equipe, 
− necessidades, 
− hábitos religiosos, 
− recreação e 
− comunicação; 
● sinais e sintomas apresentados pelo paciente e/ou relatados pelos cuidadores; 
● procedimentos de enfermagem ou de outros profissionais: 
 
 
 
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Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento 
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Página: 11/21 
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COREN/SP: 16708 
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 
 
Leila Blanes - COREN/SP: 68603 
 
 
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 
− tipo do procedimento, 
− local e horário em que foi realizado o procedimento, 
− condições gerais do paciente, 
− local anatômico do procedimento, 
− nome do profissional que realizou, 
− número de tentativas durante o procedimento invasivo, 
− intercorrências durante o procedimento, 
− sinais vitais do paciente, 
− horário do término do procedimento e 
− condições gerais do paciente e/ou cuidadores, 
− se punção lombar, drenagem de tórax ou paracentese – volume, cor, consistência e 
aspecto do líquido drenado, 
− caso seja colhido material e esse encaminhado – descrever o local para onde foi 
encaminhado, 
− queixas do paciente; 
● exames e/ou tratamentos realizados: 
− tipo de exame ou procedimento realizado, 
− local e horário em que foi realizado ou encaminhado o paciente, 
− condições gerais e de locomoção do paciente, 
− sedação se necessária, 
− intercorrências, 
− orientações dadas ao paciente e/ou cuidador, 
− horário de retorno do paciente e suas condições gerais, 
● controle de sinais vitais, 
● outros controles (glicemia, PVC, PAM, data dos cateteres, sondas, drenos e outros 
dispositivos), 
● tratamento e terapêutica: 
 
 
 
Hospital São Paulo 
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina 
Hospital Universitário da UNIFESP 
Sistema de Gestão da Qualidade 
 
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem 
MACROPROCESSO: Assistência 
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem 
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, 
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento 
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva 
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades 
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem 
Página: 12/21 
Emissão: junho/2013 
Validade: Indeterminada 
Indexação: 
 
 
ELABORAÇÃO (desta versão) 
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 
 
Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708 
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 
 
Leila Blanes - COREN/SP: 68603 
 
 
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 
− administração de medicamentos ou não, 
− justificativa da não administração dos medicamentos, 
− possíveis reações, 
− substituições feitas, 
− horário de execução e 
− material utilizado; 
● tração trans-cutânea ou trans-esquelética: 
− cor da extremidade distal, 
− temperatura, 
− pulsos, 
− enchimento capilar, 
− dor, 
− sensibilidade, 
− condições de pele e 
− edema; 
● marca-passo externo: 
− localização 
− tipo de eletrodo utilizado, 
− se existe presença de sangramento no local da inserção do eletrodo, 
− tempo de permanência do eletrodo, 
− condições do eletrodo, 
− o indicativo de infecção da corrente sangüínea, 
− produtos utilizados no curativo realizado na inserção do eletrodo, 
− tipo de curativo; 
● ressuscitação cardiopulmonar: 
− horário da detecção dos sinais de ausência de pulso, movimentos respiratórios e resposta 
verbal e motora, 
 
 
 
Hospital São Paulo 
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina 
Hospital Universitário da UNIFESP 
Sistema de Gestão da Qualidade 
 
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem 
MACROPROCESSO: Assistência 
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem 
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, 
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento 
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva 
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades 
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem 
Página: 13/21 
Emissão: junho/2013 
Validade: Indeterminada 
Indexação: 
 
 
ELABORAÇÃO (desta versão) 
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 
 
Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708 
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 
 
Leila Blanes - COREN/SP: 68603 
 
 
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 
− sinais observados, 
− conduta tomada, 
− intervenções médicas e de enfermagem, 
− respostas das ações de enfermagem, 
− condutas tomadas na transferência do paciente, se ocorrer; 
● transferência interna no hospital: 
− horário e local de transferência, 
− condições gerais e de locomoção, 
− medicação- entrega ou não dos medicamentos, horários subseqüentes e pendências com a 
farmácia se houver, 
− dieta – comunicação ao Serviço de Nutrição e Dietética sobre a transferência, 
− informações sobre o destino dos pertences junto com o paciente ou entregue aos familiares. 
− nome e carimbo. 
 
→ Pré-operatório: 
● o cabeçalho contém as seguintes informações: os dados do cliente ou paciente (nome, 
idade, sexo e RG hospitalar), e complementado com a data, o número do leito, a 
especialidade cirúrgica, a cirurgia prevista/programada, a previsão de encaminhamento para 
o centro cirúrgico, o horário de encaminhamento, o horário de chegada ao centro cirúrgico, 
● diagnóstico médico e doenças associadas, 
● se isolamento de contato ou respiratório; 
● alergias (a qual substância ou produto), 
● se tabagismo e a quanto tempo, 
● se etilismo e a quanto tempo, 
● estado e condições do paciente (jejum a partir de qual o horário, horário e valores do último 
controle de sinais vitais, condições gerais do paciente, higiene corporal, presença de sondas, 
drenos, vias de acesso, lesões de pele, etc.), 
 
 
 
Hospital São Paulo 
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina 
Hospital Universitário da UNIFESP 
Sistema de Gestão da Qualidade 
 
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem 
MACROPROCESSO: Assistência 
PROCESSO GERAL: Atendimentode Enfermagem 
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, 
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento 
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva 
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades 
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem 
Página: 14/21 
Emissão: junho/2013 
Validade: Indeterminada 
Indexação: 
 
 
ELABORAÇÃO (desta versão) 
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 
 
Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708 
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 
 
Leila Blanes - COREN/SP: 68603 
 
 
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 
● condições de encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico, especificando o tipo de 
transporte; se intubado ou traqueostomizado com ventilação mecânica, quem o transportou, 
● medicação profilática e/ou pré-anestésica (se não prescrita, se prescrita administrada ou 
não), 
● colheita de amostra de sangue e tipagem sangüínea, de acordo com o procedimento 
cirúrgico, 
● se reserva de sangue e de leito na unidade de terapia ou cuidados intensivos, 
● tricotomia se realizada ou não, 
● retirada de esmalte, adornos (aliança, correntes, anel, brinco, piercing), prótese (superior, 
inferior, ponte), aparelho ortodôntico (móvel, fixo), roupas e destino (entregue aos familiares, 
guardado na unidade), 
● se valores guardados (tipo e destino), 
● encaminhamento do prontuário do paciente, prescrição, RX, ECG, outros exames, 
equipamentos (bomba de infusão, perfusor, oxímetro e sensor, incubadora de transporte 
completa, etc), 
● nome e carimbo. 
 
Se doador de órgãos deve constar: 
● a avaliação do paciente compatível com seu estado (morte encefálica), 
● o consentimento informado da família, 
● a constatação de morte encefálica, 
● as medicações administradas ou preparadas pela equipe de enfermagem, 
● o horário de encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico, especificando o tipo de 
transporte, o posicionamento do paciente e a assistência realizada durante o trajeto, 
● o encaminhamento do prontuário do paciente, 
● o encaminhamento do aviso de óbito, 
● as informações sobre o destino de documentos, pertences e próteses retiradas do paciente. 
 
 
 
Hospital São Paulo 
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina 
Hospital Universitário da UNIFESP 
Sistema de Gestão da Qualidade 
 
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem 
MACROPROCESSO: Assistência 
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem 
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, 
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento 
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva 
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades 
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem 
Página: 15/21 
Emissão: junho/2013 
Validade: Indeterminada 
Indexação: 
 
 
ELABORAÇÃO (desta versão) 
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 
 
Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708 
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 
 
Leila Blanes - COREN/SP: 68603 
 
 
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 
● nome e carimbo. 
 
→ Trans-operatório: 
● a cirurgia realizada, 
● o número da sala, 
● o tipo de anestesia (geral, peridural, raquimedular, sedação) 
● o horário de início e término da anestesia, 
● o horário de início e término da cirurgia ou procedimento realizado, 
● o nome completo e número do CRM do cirurgião, 
● o nome completo e número do CRM do anestesista, 
● o nome e número do COREN da circulante, 
● o material utilizado para assepsia, 
● se a peça foi encaminhada para anátomo-patológico (sim ou não), 
● indicador afixado, 
● a instalação de equipamentos, acessórios ou dispositivos utilizados no paciente e sua 
localização (cateter de oxigênio, eletrodos, cateter venoso periférico, cateter de duplo lúmen, 
cateter venoso central, sonda gástrica, traqueostomia, sonda vesical de demora, derivação 
ventricular externa, dreno de tórax direito/esquerdo, colchão térmico, oxímetro de pulso, 
restrições, pressão arterial média, pressão não invasiva, garrote pneumático, manta térmica, 
termômetro, estimulador do nervo periférico, outros), 
● o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica (dorsal, lateral direito/esquerdo, ventral, 
Fowler, semi Fowler, Trendelemburg, proclive, litotomia, coxim), 
● a quantidade de compressas oferecidas e recolhidas, 
● a quantidade de compressinhas oferecidas e recolhidas, 
● a contagem do instrumental: quantidade inicial e quantidade final, 
● o controle do balanço hídrico (ganhos, perdas, total), 
● o controle do balanço sangüíneo (ganhos, perdas, total), 
 
 
 
Hospital São Paulo 
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina 
Hospital Universitário da UNIFESP 
Sistema de Gestão da Qualidade 
 
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem 
MACROPROCESSO: Assistência 
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem 
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, 
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento 
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva 
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades 
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem 
Página: 16/21 
Emissão: junho/2013 
Validade: Indeterminada 
Indexação: 
 
 
ELABORAÇÃO (desta versão) 
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 
 
Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708 
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 
 
Leila Blanes - COREN/SP: 68603 
 
 
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 
● a recepção do paciente no centro cirúrgico com avaliação completa do seu estado e 
condições, 
● as intercorrências durante os procedimentos anestésico e cirúrgico, 
● as condições do paciente (nível de consciência, vias aéreas/ventilação, circulação), 
● o destino do paciente (recuperação pós anestésica, unidade de terapia ou cuidados 
intensivos, leito de origem, etc) 
● os diagnósticos de enfermagem, 
● as intervenções/prescrições de enfermagem, 
● nome e carimbo. 
 
Se doador de órgãos deve constar: 
● a cirurgia realizada, 
● o número da sala, 
● o tipo de anestesia, 
● o horário de início e término da anestesia, 
● o horário de início e término da cirurgia ou procedimento realizado, 
● o nome completo e número do CRM do cirurgião, 
● o nome completo e número do CRM do anestesista, 
● o nome e número do COREN da circulante, 
● o material utilizado para assepsia, 
● integrador 
● a instalação de equipamentos, acessórios ou dispositivos utilizados no paciente e sua 
localização (eletrodos, cateter venoso periférico, cateter de duplo lúmen, cateter venoso 
central, sonda gástrica, pressão arterial média, pressão não invasiva, garrote pneumático, 
outros), 
● o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica (dorsal, lateral direito/esquerdo, ventral, 
Fowler, semi Fowler, Trendelemburg, proclive, litotomia, coxim), 
 
 
 
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Sistema de Gestão da Qualidade 
 
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem 
MACROPROCESSO: Assistência 
PROCESSO GERAL: Atendimento de EnfermagemPROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, 
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento 
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva 
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades 
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem 
Página: 17/21 
Emissão: junho/2013 
Validade: Indeterminada 
Indexação: 
 
 
ELABORAÇÃO (desta versão) 
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 
 
Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708 
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 
 
Leila Blanes - COREN/SP: 68603 
 
 
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 
● a quantidade de compressas oferecidas e recolhidas, 
● a quantidade de compressinhas oferecidas e recolhidas, 
● a contagem do instrumental: quantidade inicial e quantidade final, 
● as intercorrências durante os procedimentos anestésico e cirúrgico, 
● as condições de encaminhamento e destino imediato do (s) órgão (s) retirado (s) para 
transplante, 
● a ausência de sinais vitais, 
● o preparo e destino do corpo, 
● nome e carimbo. 
 
→ Pós-operatório imediato: 
● as condições do paciente (nível de consciência, vias aéreas/ventilação, circulação, 
monitorização), 
● as condições das pupilas, as respostas a estímulos dolorosos e ao comando verbal, 
● as condições da pele (hiperemia, fria, pegajosa, etc), especificamente onde permaneceu a 
placa terra do bisturi, coxins, almofadas, etc), 
● as vias de acesso venoso central, periférico, etc, 
● a localização e o tipo de curativo (aberto, oclusivo, compressivo, com irrigação, com 
drenagem, etc), com ou sem sangramento, 
● a localização e o tipo de dreno (Kher, Nelaton, Penrose, de tórax, tubular, etc), 
● a localização e o tipo de sonda (nasogástrica, vesical, retal, etc), 
● o débito do dreno e sondas (volume, cor, aspecto, etc), 
● controles (pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, temperatura, 
oximetria, oxigênio litros/por minuto, saturação de oxigênio), 
● escala de dor, 
● escala de sedação Ramsay, 
● balanço hídrico (ganhos, perdas, total), 
 
 
 
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Sistema de Gestão da Qualidade 
 
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem 
MACROPROCESSO: Assistência 
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem 
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, 
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento 
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva 
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades 
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem 
Página: 18/21 
Emissão: junho/2013 
Validade: Indeterminada 
Indexação: 
 
 
ELABORAÇÃO (desta versão) 
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 
 
Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708 
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 
 
Leila Blanes - COREN/SP: 68603 
 
 
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 
● as complicações ocorridas no pós operatório imediato, 
● os diagnósticos de enfermagem, 
● as intervenções/prescrições de enfermagem, 
● o destino do paciente (unidade de terapia ou cuidados intensivos, pronto socorro, leito de 
origem, alta para casa, óbito, etc), 
● assinatura e CRM do anestesiologista, 
● carimbo e assinatura da (o) enfermeira (o). 
 
→ Ocorrência Assistencial 
● data, 
● hora do ocorrido, 
● tipo de ocorrência assistencial, 
● descrição dos fatos pela (o) enfermeira (o), 
● justificativa dos envolvidos, 
● condutas tomadas (se comunicado à chefia, solicitação de avaliação ao médico, exames 
solicitados), 
● preenchimento da ficha própria para notificação de acidentes, incidentes ou ocorrências, 
● estado geral, 
● as condições do paciente após o acidente, 
● conseqüências do acidente/incidente, 
● profissionais comunicados formal ou informalmente; 
● nome e carimbo. 
 
→ Se evasão deve constar: 
● horário de evasão, 
● condições do paciente, 
● as condutas tomadas pela equipe multiprofissional, 
 
 
 
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Sistema de Gestão da Qualidade 
 
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem 
MACROPROCESSO: Assistência 
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem 
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, 
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento 
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva 
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades 
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem 
Página: 19/21 
Emissão: junho/2013 
Validade: Indeterminada 
Indexação: 
 
 
ELABORAÇÃO (desta versão) 
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 
 
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COREN/SP: 16708 
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 
 
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Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1 
● se comunicado formal ou informalmente à chefia imediata, 
● nome e carimbo. 
 
→ Alta Hospitalar 
● horário da alta, 
● nome do médico, 
● as condições gerais e de locomoção do paciente, 
● presença de acompanhante, 
● orientações feitas ao paciente e/ou familiares e a quem foram feitas, 
● a necessidade da consulta de enfermagem pós-alta hospitalar, 
● levantamento dos problemas não solucionados durante a internação, 
● encaminhamento para grupos de acompanhamentos ou serviços especializados, 
● os pertences se foram entregues ou não para o paciente e/ou familiares, 
● a entrega de exames, 
● nome e carimbo. 
 
→ Transferência Hospitalar 
● horário da transferência, 
● nome da instituição para onde o paciente foi transferido, 
● as condições gerais e de locomoção do paciente, 
● presença de acompanhante, 
● orientações feitas ao paciente e/ou familiares e a quem foram feitas, 
● levantamento dos problemas não solucionados durante a internação, 
● encaminhamento para grupos de acompanhamentos ou serviços especializados, 
● os pertences se foram entregues ou não para o paciente e/ou familiares, 
● a entrega de exames, 
 
 
 
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PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem 
MACROPROCESSO: Assistência 
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem 
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, 
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento 
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva 
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades 
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem 
Página: 20/21 
Emissão: junho/2013 
Validade: Indeterminada 
Indexação: 
 
 
ELABORAÇÃO (desta versão) 
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 
 
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COREN/SP: 16708 
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 
 
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Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1● nome e carimbo. 
 
→ Óbito 
● horário que foi constatado o óbito, 
● o nome do médico que constatou o óbito, 
● as condições que o levaram ao óbito, 
● os procedimentos realizados, 
● horário que foi avisado o registro geral do hospital, 
● o preparo do corpo realizado, 
● pertences encaminhados juntamente com o corpo, 
● horário do encaminhamento do corpo ao necrotério, Instituto Médico Legal (IML) ou Serviço 
de Verificação de Óbito (SVO), 
● comunicação e orientações dadas aos familiares, 
● o encaminhamento do prontuário do paciente ao registro geral do hospital, 
● nome e carimbo. 
 
 
 
• Aspectos Legais: 
A anotação de enfermagem é regulamentada pelo: 
- Decreto 50387 de 28/03/61, que regulamentou a Lei 2604/55; 
- Lei 7498 de 25/06/86; 
- Resolução COFEN – 191/1996; 
- Decisão COREN-SP DIR/001/2000. 
 
 
 
 
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Sistema de Gestão da Qualidade 
 
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Anotação de Enfermagem 
MACROPROCESSO: Assistência 
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem 
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, 
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento 
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva 
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades 
DESCRITOR : anotação, documentação, registros, enfermagem 
Página: 21/21 
Emissão: junho/2013 
Validade: Indeterminada 
Indexação: 
 
 
ELABORAÇÃO (desta versão) 
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 
Vanessa Grespan Setz - COREN/SP: 72994 Grace Maria Pereira Lima - COREN/SP: 57312 
 
Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-
COREN/SP: 16708 
Ligia M. S. Canteras - COREN/SP: 31811 Maria Clara Cassuli Matheus - COREN/SP: 14.450 
 
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 
1. Gonçalves VLM. Anotação de Enfermagem. In: Cianciarullo TI et al. Sistema de Assistência e 
Enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: ed. Ícone; 2001. p. 221-36. 
2. Brasil. Código Civil: Artigo 135. Da condição , do termo e do encargo. Lei nº. 10.406 de 10 de 
janeiro de 2002 Disponível em: http://www.cosif.com.br/mostra.asp?arquivo=codcivil1livro3tit1 
ou http://www.chaves.com.br/LAWS/ccb.htm 
3. Brasil. Código Penal - Artigo 299 de 7 de dezembro de 1940. Falsidade Ideológica. Rio de 
Janeiro; 1942 janeiro 1 [2005 setembro 10]. Disponível em: 
http://www.bibvirt.futuro.usp.br/textos/humanas/legislacao/codpenal/codpenal.html 
4. Brasil. Decisão COREN-SP (Conselho Regional de São Paulo – São Paulo) – DIR/001 de 18 
de janeiro de 2000. Normatiza no Estado de São Paulo os princípios gerais para ações que 
constituem a documentação de enfermagem. São Paulo; 2000 janeiro 18 [2005 setembro 10]. 
Disponível em: 
http://corensp.org.br/072005/legislacoes/legislacoes_busca.php?leg_id=30007&texto=. 
5. Possari JF. Orientações e Sugestões de Conteúdo e Formas de Anotação de Enfermagem. In: 
Possari JF. Prontuário do Paciente e os Registros de Enfermagem. São Paulo: Iátria; 2005. p. 
157-77. 
6. Brasil. Resolução COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) nº. 191 de 31 de maio de 1996. 
Dispõe sobre a forma de anotação e o uso do número de inscrição ou da autorização, pelo 
pessoal de Enfermagem. Rio de Janeiro; 1996 meio 31 [2005 setembro 10]. Disponível em: 
http://www.corenpb.com.br/legislacao/resolucoes/res191.htm