Introdução à Anamnese Guia Prático

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Faculdade de Ciências da Saúde de Barretos Dr. Paulo Prata 
Avenida Loja Maçônica Renovadora 68, nº 100 - Aeroporto - Barretos - São Paulo 
Telefone: (17) 3321-3060 
 www.facisb.edu.br 
 
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GUIA DE ATIVIDADES PRÁTICAS 
Laboratório de habilidades 
 
Introdução a anamnese : 
QUEIXA PRINCIPAL,HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
“O relato dos padecimentos feito pelo doente à cordialidade inquisidora do médico” 
 Miguel Torga 
 Objetivos 
1-Rever as etapas para a realização da anamnese tradicional 
2-Reconhecer a importância da boa relação médico (aluno) – paciente e os desejos do 
paciente 
3-Reconhecer e descrever a queixa e duração 
4- Reconhecer e descrever com coerência a história da doença atual 
5-Analisar AS RECOMENDAÇÕES para o relato de uma adequada QD e HDA 
 
 
 
Materiais 
a. Aparelho de multi-midia 
b. Papel e caneta 
 
 Métodos 
Grupo de discussão . 
 
 
 
 
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1-ETAPAS /COMPONENTES DA ANAMNESE TRADICIONAL 
 
Resumidamente, a anamnese médica tradicional é constituída por seis etapas descritas 
abaixo: 
 
1. Identificação-I 
2. Queixa e duração-QD 
3. História da doença atual / História pregressa da moléstia atual.-HDA/HPMA 
4. Interrogatório sobre os diversos aparelhos-ISDA 
5. Antecedentes pessoais -AP 
6. Antecedentes familiares -AF 
OBS.: Fonte da história e confiabilidade de quem a elaborou 
“ A HISTÓRIA CLÍNICA DEVE SER REGISTRADA POR ESCRITO, EM LETRA LEGÍVEL, E ASSINADA 
POR QUEM A ELABOROU” 
 
 
 
 
 
 
 
2- Reconhecer a importância da boa relação médico (aluno) – paciente e os desejos 
do paciente 
 
 O paciente deseja ser ouvido 
 O paciente espera que o médico se interesse por ele como um ser humano e não como 
uma doença ou parte de um corpo humano 
 O paciente espera que o médico seja capaz (CONHECIMENTO ,HABILIDADES E ATITUDES) 
 O paciente deseja ser informado 
 O paciente deseja não ser abandonado 
 
 
 
 
 
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3-Reconhecer e descrever a queixa principal e duração- QD (queixa principal-QP) 
 
Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, 
repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas. 
 Afirmação breve e espontânea, anotação entre aspas para indicar que se trata das 
palavras exatas do paciente. 
 
 EXEMPLOS DE QUEIXAS: 
 . Uma queixa ->Estou vomitando 
 . Mais de uma queixa ->Estou vomitando e com febre 
 . Vários motivos -> o que mais incomoda 
 . Termos do paciente -> dor de cabeça 
 . Termos médicos -> Cefaléia 
 . Ausência de queixa -> consulta para esclarecimento, exame de rotina, avaliação pré- 
operatória, interconsulta 
CUIDADO !: 
. Fazer diagnóstico com a queixa principal relatada pelo paciente 
 -> Dor no peito : Infarto -> EVITAR 
 
 
 SUGESTÕES PARA OBTER A “QUEIXA PRINCIPAL”; 
 
- “Qual o motivo da conduta? 
- “Por que o (a) senhor (a) me procurou?” 
- “O que o (a) senhor (a) está sentindo?” 
- “O que o (a) está incomodando?” 
-“Em que posso ajudá-lo (a)?” 
 
 
 
 
 
4- Reconhecer e descrever com coerência a história da doença atual –HDA (história 
da moléstia atual -HMA, história pregressa da moléstia atual –HPMA) 
DEFINIÇÃO:Exploração e descrição detalhada daquilo que fez o paciente ir ao médico 
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TÉCNICA DE OBTENÇÃO 
 
Algumas normas fundamentais para obter uma HDA: 
 Permita ao paciente falar de sua doença 
 Determine o sintoma-guia; 
 Descreva o sintoma-guia com suas características e analise-o minuciosamente 
 Use o sintoma guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras 
queixas com ele em ordem cronológica; 
 Verifique se a história e estabeleça obtida tem começo, meio e fim; 
 Não induza respostas; 
 Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual; 
 Leia a história escrita por você para o seu paciente para que ele possa confirmar ou 
corrigir algum dado relatado, ou mesmo acrescentar alguma queixa esquecida. 
“O Sr(a). tem mais alguma coisa a acrescentar ?” 
 “Sente alguma coisa que não lhe perguntei ? “ 
“ Tem alguma dúvida ou mais alguma coisa a conversar comigo ?” 
 
 
 
ESQUEMA PARA ANÁLISE DE UM SINTOMA-GUIA 
 
 Os seguintes elementos compõem o esquema para análise de qualquer sintoma: 
 Inicio; 
 Duração 
 Características do sintoma na época em que teve início; 
 Evolução; 
 Fatores de piora e melhora; 
 Relação com outras queixas;sintomas e sinais associados 
 Situação do sintoma no momento atual. 
 
 
 
Sugestões de perguntas para obter a análise de um sintoma: 
- “Quando começou a doer?” 
- “O que desencadeou a dor?” 
- “Onde dói?” 
- “A dor irradia?” 
- “Qual a sua intensidade?” 
- “Quanto dura?” 
- “O que melhora e piora a dor?” 
- “Sente mais alguma coisa?” 
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- “Como está a dor agora?” 
 
CUIDADO!: 
. Evitar interrupções freqüentes 
. Evitar perguntas que induzam respostas 
 
 
RECOMENDAÇÕES PARA O RELATO DA HDA 
. Relato claro 
. Colocar as queixas em ordem cronológica de aparecimento (começo,meio,fim) 
. Como começou o problema ? 
. Como se desenvolveu o problema ? 
. Sintomas mais relevantes. Que sintomas apareceram ? 
. Diagnósticos realizados 
. Já fez tratamento(s) ? Qual(is) ? 
.Seguir as normas gramaticais 
.As informações devem ser descritas com sentenças completas e curtas, 
sintéticas e objetivas 
.Pode e deve ser utilizado termos médicos 
 
CUIDADO!: 
. Evitar histórias longas 
.PossIveis diagnósticos podem não estar corretos 
 
 
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5-Analisar as RECOMENDAÇÕES para descrever o relato adequado da QD e HDA 
 Exemplos de “queixa principal e duração”; 
 
- “Dor de ouvido há 2 semanas ” 
- “Dor no peito há 2 horas” 
- “Exame periódico para o trabalho” 
 
 
 Exemplo de uma HDA 
 
- “Paciente relata que há 36 horas começou a apresentar dor lombar à direita, tipo cólica, 
de forte intensidade, com indicação para fosse ilíaca direita. Refere que a dor melhora 
com o decúbito ventral e piora ao urinar. Também relata náuseas, vômitos e disúria, 
iniciados há aproximadamente 12 horas. Conta que os sintomas se intensificaram nas 
últimas horas”. 
 
- “Paciente refere que há 3 dias iniciou tosse produtiva com expectoração inicialmente 
esbranquiçada, que se tornou amarelada, abundante e fétida. A tosse melhora com “chás 
caseiros” e piora com o tempo frio. Relata febre diária (não medida) e dor torácica difusa 
associadas. Nega dispnéia. Refere que os sintomas pioraram há 1 dia e que não consegue 
trabalhar.Referências Bibliográficas: 
SEMIOLOGIA CLÍNICA, Benseñor et al., Sarvier, 1ª edição, 2002. 
SEMIOLOGIA MÉDICA, Porto, Guanabara Koogan, 6ª edição, 2009. 
 
 
PROF. Dr André Luciano Baitello