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ECG - apostila

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UNIVERSIDADE JOSÉ DO ROSÁRIO VELLANO – UNIFENAS
Professor Dr José Antonio Dias Garcia
Roteiro de Estudo para o eletrocardiograma: Noções, princípios, conceitos e aplicações. 
1- Introdução
A propagação do potencial de ação, pelo coração, gera correntes elétricas que podem ser detectadas na superfície do corpo. O registro dessas variações elétricas que se originam durante a atividade cardíaca por meio de um aparelho denominado eletrocardiógrafo é chamado de eletrocardiograma (ECG = EKG, abreviação da palavra alemã Elektrokardiogram). O eletrocardiógrafo é um galvanômetro (aparelho que mede a diferença de potencial entre dois pontos) que mede pequenas intensidades de correntes que recolhe a partir de dois eletrodos (pequena placa de metal conectada a um fio condutor) dispostos em determinados pontos do corpo humano. 
O eletrocardiograma serve como um auxiliar valioso para o diagnóstico não invasivo das arritmias e distúrbios de condução, além de ser muito importante nos quadros isquêmicos coronarianos, constituindo-se em um marcador de doença do coração. Sua sensibilidade e sua especificidade são maiores para o diagnóstico das arritmias e distúrbios de condução, do que para as alterações estruturais ou metabólicas. Existe, por outro lado, um grande número de anormalidades fisiopatológicas e estruturais que pode ser reconhecido pelo eletrocardiograma, porém a sobreposição de alterações resultante reduz a especificidade para várias formas de doenças do coração. 
2- Registro do eletrocardiograma.
O papel de registro é quadriculado e dividido em quadrados pequenos de 1 mm. Cada grupo de cinco quadradinhos na horizontal e na vertical compreendem um quadrado maior (linha mais grossa) (Figura 1). No eixo horizontal, marca-se o tempo. O registro é realizado em uma velocidade de 25 mm/seg (2,5cm/s), com cada quadradinho equivalente a 0,04 seg. Portanto cinco quadradinhos (1quadrado maior) equivalem a 0,2 seg (Figura 1 e 2). No eixo vertical, marca se a voltagem (amplitude). Cada quadradinho equivale a 0,1 mVolt, portanto 10 quadradinhos equivalem a 1mVolt (Figura 1 e 2; quadro 1).
 
Figura 2 – Representação de um traçado eletrocardiográfico.
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Quadro 1- Velocidade, tempo e amplitude no registro do eletrocardiograma.
3- Noções de eletrofisilogia cardíaca
A célula miocárdica em repouso (polarizada) tem elevada concentração de potássio, e apresenta-se negativa em relação ao meio externo que tem elevada concentração de sódio. À medida que se propaga o potencial de ação (impulso elétrico), ocorrem trocas iônicas e há uma tendência progressiva da célula a ser positiva, enquanto que o meio extracelular ficará gradativamente negativo. A célula totalmente despolarizada fica com sua polaridade invertida. A repolarização fará com que a célula volte ao repouso. 
Uma onda progressiva de despolarização pode ser considerada como onda móvel de cargas positivas. Assim, quando a onda positiva de despolarização move-se em direção a um eletrodo na pele (eletrodo positivo), registra-se no ECG uma deflexão positiva (para cima) (figura 3 A e B). Por outro lado, quando a onda tiver sentido contrario, ou seja, quando a onda de despolarização vai se afastando do eletrodo, tem-se uma deflexão negativa no ECG (Figura 3 C e D). Quando não ocorre nenhuma atividade elétrica, a linha fica isoelétrica, ou seja, nem positiva nem negativa.
Figura 3 – Registro da onda de despolarização (A e B) e da onda de repolarização (C e D) do cardiomiócito 
O nódulo sinusal localizado no átrio direito da origem ao estimulo de despolarização cardíaca (marcapasso). Quando o impulso elétrico se difunde em ambos os átrios, de forma concêntrica, em todas as direções, produz a onda P no ECG (Figura 2 e 4). Assim, a onda P representa a atividade elétrica sendo captada pelos eletrodos exploradores sensitivos cutâneos e, a medida que essa onda de despolarização passa através dos átrios e, ocorre a contração atrial.
A seguir, a onda de despolarização dirige-se ao nódulo atrioventricular (AV), ocorrendo um retardo no impulso elétrico (0,10seg), antes do impulso atingir os ventrículos. Este intervalo no gráfico é representado pelo segmento P-R (Figura 2 e 4).
Após essa pausa, o impulso elétrico passando pelo nódulo AV, que é um retransmissor do impulso elétrico para os ventrículos, através do feixe atrioventricular (feixe His), com seus ramos direito e esquerdo, e das fibras de Purkinje, tendo como conseqüência a contração dos ventrículos. Essa despolarização ventricular forma várias ondas, chamadas de complexo QRS (Figura 2 e 4).
Existe uma pausa após o complexo QRS, representado pelo segmento ST, de grande importância na identificação de isquemias e após essa pausa, ocorre a repolarização do ventrículo, formando a onda T e, consequentemente, relaxamento ventricular (Figura 2 e 4 ). A onda T é menor e mais larga que o complexo QRS, porque a repolarização ocorre mais lentamente que a despolarização (Figura 2 e 4 ).
 A repolarização atrial não tem expressão eletrocardiográfica, pois está mascarada sob a despolarização ventricular que, eletricamente, tem uma voltagem maior em relação à repolarização atrial. 
Ao ler um ECG, a amplitude das ondas e a duração do tempo entre as ondas (valores normais na Figura 4) podem dar pistas para anormalidades cardíacas. 
Em relação à amplitude, por exemplo, ondas P maiores indicam dilatação dos átrios; uma onda Q aumentada pode indicar infarto do miocárdio e a onda R aumentada indica, usualmente, dilatação ventricular. A onda T mais achatada que a normal, quando o coração está recebendo menos oxigênios, ou invertida, por exemplo, nas doenças das artérias coronarianas. A onda T pode estar aumentada na hipercalemia (repolarização mais lenta).
Em relação à duração do tempo entre as ondas, são analisados os chamados intervalos ou segmentos. Por exemplo, o Intervalo P-Q (ou P-R) ‘’ medido do começo da onda P até o início do complexo QRS; representa o tempo de condução, desde o começo da excitação atrial até o início da excitação ventricular. Em outras palavras, o intervalo P-Q é o tempo necessário para que um impulso curse pelos átrios, pelo nodo AV e pelas demais fibras do sistema de condução. Nas doenças das artérias coronárias e na febre reumática, pode formar-se tecido cicatricial no coração. Conforme o impulso se desvia do tecido cicatricial, o intervalo P-R aumenta (Figura 5A). 
O segmento S-T começa no fim da onda S e termina no começo da onda T; representa o período em que fibras contráteis ventriculares permanecem totalmente despolarizadas, durante a fase de platô do potencial de ação. O segmento S-T fica elevado (acima da linha de base) no infarto agudo do miocárdio e deprimido (abaixo da linha de base), quando o músculo cardíaco 
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Figura 4 – Amplitude e tempo normal do eletrocardiograma
recebe pouco oxigênio. O intervalo Q-T se estende do começo do complexo QRS até o término da onda T; sua duração vai do começo da despolarização ventricular até o fim da repolarização ventricular. O intervalo Q-T pode ficar aumentado por lesão miocárdica, isquemia coronariana ou anormalidades da condução. 
Figura 5 – (A) Bloqueio atrioventricular de primeiro grau com intervalo P-R prolongado (derivação II). (B) Bloqueio atrioventricular de segundo grau (abaixo), falha do ventrículo em receber os sinais excitatório.
4- Derivações eletrocardiográficas
O ECG padrão (standard) se compõe de 12 derivações separadas (6 periféricas e 6 precordiais). A idéia básica é observar o coração em diferentes ângulos, ou seja, cada derivação, representado por um par de eletrodos (um positivo e um negativo), registra uma vista diferente da mesma atividade cardíaca. As derivações podem ser definidas de acordo com a posição dos eletrodos (chamados eletrodos exploradores).
OBS: Um par de eletrodos forma uma derivação.
4.1 - Derivações periféricas (plano frontal)
Medem a diferença de potencial entre os membros (bipolares) ou entre certas