Diagnóstico topográfico Neurologia

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DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO EM 
NEUROLOGIA 
Prof. Dr. Pedro Braga Neto 
Disciplina de Iniciação ao Exame Clínico e Relação Médico-Paciente 
Curso de Medicina 
Centro de Ciências da Saúde 
Universidade Estadual do Ceará 
27/10/2014 
Objetivos da aula 
•  Introdução ao raciocínio clínico neurológico 
▫  Diagnóstico sindrômico 
▫  Diagnóstico topográfico 
▫  Diagóstico etiológico 
•  Noções de neuroanatomia 
•  Exame neurológico 
▫  Vídeos 
•  Caso Clínico 
Agradecimentos 
•  Movies drawn from the Neurologic Exam and 
PediNeurologic Exam websites are used by permission of 
Paul D. Larsen, M.D., University of Nebraska Medical 
Center and Suzanne S. Stensaas, Ph.D., University of 
Utah School of Medicine. Additional materials for 
Neurologic Exam are drawn from resources provided by 
Alejandro Stern, Stern Foundation, Buenos Aires, 
Argentina; Kathleen Digre, M.D., University of Utah; and 
Daniel Jacobson, M.D., Marshfield Clinic, Wisconsin. 
Subsequent re-use of any materials outside of this 
program, presentation, or website requires permission 
from the original producers. 
http://library.med.utah.edu/neurologicexam 
Diagnóstico Etiológico 
Diagnóstico Topográfico 
Diagnóstico Sindrômico 
Diagnóstico Sindrômico 
•  Há doença no sistema nervoso? 
•  Conjunto de sinais e sintomas 
•  Anamnese e Exame Neurológico 
•  Diagnóstico da deficiência 
•  Reconhecimento de padrões 
•  Caracterizar as síndromes 
Diagnóstico Topográfico 
•  Onde esta o problema? 
•  Diagnóstico do local da lesão 
•  Estrutura e função 
•  Neuroanatomia e Neurofisiologia 
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Diagnóstico etiológico 
•  Que tipo de problema? 
•  Diagnóstico diferencial hierarquizado 
•  Evolução dos sintomas 
Anamnese 
Neuroanatomia Exame Neurológico 
Nível de Consciência e Funções 
Corticais Superiores 
Síndrome de rebaixamento do nível de consciência 
Síndrome demencial caracterizada por ... 
Síndrome de alteração da linguagem caracterizada por... 
Nível de consciência 
•  Vigil: Acordado e com resposta adequada às 
perguntas 
•  Sonolento: Acorda facilmente ao chamado 
•  Torporoso: Responde parcialmente e somente 
a estímulos dolorosos 
•  Comatoso: Não responde a estímulos mesmo 
com estímulos dolorosos, Abertura ocular 
ausente. 
Escala de Coma de Glasgow Funções Corticais Superiores 
•  Atenção 
•  Orientação 
•  Linguagem 
•  Memória 
•  Função executiva/ Abstração 
•  Gnosias 
•  Praxias 
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Avaliação da Linguagem 
•  Dominância 
•  Fala espontânea 
•  Compreensão oral 
•  Repetição 
•  Nomeação 
•  Escrita 
•  Leitura 
Avaliação da Linguagem 
Avaliação da linguagem 
DeJong’s . The Neurologic Examination. William W. Campbell. 
Miniexame do Estado Mental 
Miniexame do Estado Mental 
Orientação temporal: 
• dia: aceitamos ± um dia 
• mês / ano / dia da semana: exato 
• hora: aceitamos ± uma hora 
• corrigir cada item 
Miniexame do Estado Mental 
Orientação espacial: 
• Local: perguntar: “o que é o lugar em que 
estamos”. Apontar para a sala. 
• Andar / bairro ou rua próxima / cidade / estado 
• Corrigir cada item 
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Miniexame do Estado Mental 
Memória imediata 
• Falar 3 palavras curtas não associadas: ex.: vaso, 
carro, tijolo 
• Falar uma palavra por segundo 
• Não importa a ordem de repetição 
• Caso o paciente não repita as 3 palavras, repita-as 
novamente 1 ou 2 vezes 
• Pontue apenas o número de palavras repetido na 1a 
tentativa 
• Avise que essas palavras serão cobradas novamente 
Miniexame do Estado Mental 
Cálculo 
• 100 - 7, corrija 
• 93 - 7, corrija 
• 86 - 7, corrija 
• 79 - 7, corrija 
• 72 - 7, corrija 
Miniexame do Estado Mental 
Memória de evocação: 
• Caso o paciente não tenha repetido nenhuma 
palavra no item memória imediata, pule este 
item 
• Não importa a ordem das palavras 
• Não dê a dica que eram 3 palavras, fale: 
 “quais foram aquelas palavras que pedi para 
 guardar” 
Miniexame do Estado Mental 
Nomeação: 
• caneta / relógio 
• não aceitar se o paciente der somente a 
função dos objetos 
Miniexame do Estado Mental 
Repetição: 
• “Nem aqui, nem ali, nem lá” 
• repetir apenas uma vez se o paciente não 
ouviu a frase. Isso antes da tentativa de 
repetição 
Miniexame do Estado Mental 
Comando verbal: 
• “Quero que o Sr. pegue este papel com a mão 
 direita, dobre ao meio e coloque no chão” 
• Só então dar o papel para o paciente 
• Se no meio do teste o paciente perguntar se é 
 realmente para colocar no chão, fale: “é para 
 fazer o que eu falei para o Sr.” 
• Não repita as instruções 
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Miniexame do Estado Mental 
Comando escrito: 
• “Quero que o Sr. leia e faça o que está 
escrito” 
• Se o paciente só ler, complete: “agora faça o 
que está escrito” 
Miniexame do Estado Mental 
Frase: 
• “Quero que o Sr. escreva uma frase” 
• Como muitos pacientes não sabem o que é 
frase, complete: “um pensamento, uma 
mensagem, só não vale seu nome” 
• Para pontuar a frase tem que ter verbo, 
sentido, sem omissão de palavras ou letras 
(exceto por falta de escolaridade) 
Miniexame do Estado Mental 
Cópia: 
• Para pontuar temos que ter dois pentágonos, 
com uma intersecção de 4 ângulos dentro 
Miniexame do Estado Mental 
Notas de corte de acordo com a escolaridade: 
para rastreio de demência: 
• analfabetos: 13 
• 1 a 7 anos: 18 
• ≥ 8 anos: 26 
Nervos cranianos 
Síndrome de nervos cranianos caracterizado por... 
Síndrome de múltiplos nervos cranianos caracterizado por... 
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NERVO OLFATÓRIO NERVO ÓPTICO 
NERVO ÓPTICO Nervo óptico 
Grade de Amsler DeJong’s . The Neurologic Examination. William W. Campbell. 
Nervo óptico 
DeJong’s . The Neurologic Examination. William W. Campbell. edd 
Nervo Óptico 
Duss. Topical Diagnosis in Neurology 
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Nervo óptico NERVO ÓPTICO 
NORMAL 
NERVO ÓPTICO MOTRICIDADE OCULAR EXTRÍSECA 
(III, IV e VI) 
NERVO TRIGÊMIO NERVO TRIGÊMIO 
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NERVO FACIAL NERVO VESTIBULO-COCLER 
NERVO GLOSSOFARÍGEO E VAGO NERVO ACESSÓRIO 
NERVO HIPOGLOSSO 
MOTRICIDADE 
Síndrome Piramidal de Déficit caracterizado por ..... 
Síndrome de Neurônio Motor Superior caracterizado por... 
Síndrome de Neurônio Motor Inferior caracterizado por .... 
Síndrome parkinsoniana caracterizada por .... 
Síndrome piramidal de liberação caracterizado por .... 
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MOTRICIDADE EXAME NEUROLÓGICO DA MOTRICIDADE 
•  Inspeção: Movimentos anormais 
•  Palpação: Tônus e Trofismo 
•  Força muscular 
•  Reflexos 
INSPEÇÃO E PALPALPAÇÃO TÔNUS MUSCULAR 
EXAME NEUROLÓGICO DA MOTRICIDADE 
•  AVALIAÇÃO DA FORÇA 
(Escala do Medical Research Council) 
!  NORMAL ..............................................................5 
!  MOV. ATIVA CONTRA RESISTÊNCIA................4 
!  MOV. ATIVA CONTRA GRAVIDADE...................3 
!  MOV. ATIVA ELIMINADA GRAVIDADE.............2 
!  CONTRAÇÃO MUSCULAR SEM MOV. ................1 
!  AUSÊNCIA DE CONTRAÇÃO.................................0 
AVALIAÇÃO DA FORÇA 
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FORÇA MUSCULAR MANOBRAS DEFICITÁRIAS 
MOTRICIDADE Neurônio Motor Superior x Inferior 
ATROFIA FASCICULAÇÕES TÔNUS REFLEXOS 
NEURÔNIO 
MOTOR 
SUPERIOR 
- - Hipertonia Aumentados 
NEURÔNIO 
MOTOR 
INFERIOR 
+ + Hipotonia Diminuídos 
ou abolidos 
REFLEXOS EXAME DOS REFLEXOS 
•  Graduação dos Reflexos 
!  EXALTADOS (CLÔNUS).......................................4+ 
!  VIVOS/ HIPERATIVOS.........................................3+ 
!  NORMOATIVO......................................................2+!  HIPOATIVO ..........................................................1+ 
!  AUSENTE...............................................................0 
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EXAME DOS REFLEXOS 
DeJong’s . The Neurologic Examination. William W. Campbell. 
REFLEXOS PROFUNDOS 
REFLEXOS SUPERFICIAIS Diagnóstico topográfico dos Reflexos 
DeJong’s . The Neurologic Examination. William W. Campbell. 
Sensibilidade 
Síndrome deficitária sensitiva caracterizada por .... 
Distribuição da alteração sensitiva 
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Distribuição da alteração sensitiva Distribuição da alteração sensitiva 
Distribuição da alteração sensitiva 
RAIZ NERVO RAIZ NERVO 
Distribuição da alteração sensitiva 
Distribuição da alteração sensitiva Tipos de sensibilidade 
•  Superficial 
▫  Tátil 
▫  Dolorosa 
▫  Térmica 
•  Profunda 
▫  Posição segmentar 
▫  Vibratória 
▫  Tato fino (discriminatória) 
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VIAS SENSITIVAS EXAME NEUROLÓGICO SENSIBILIDADE 
•  TATO: Algodão 
•  DOR: Espátula (quebrada); Alfinete (ponta 
romba) 
•  Vibração: Diapazão 
•  Cinético/postural: Movimento dos dedos 
EXAME NEUROLÓGICO DA 
SENSIBILIDADE 
SENSIBILIDADE SUPERFICIAL 
SENSIBILIDADE PROFUNDA Testes específicos da sensibilidade 
DeJong’s . The Neurologic Examination. William W. Campbell. 
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Coordenação 
Síndrome atáxica 
Síndrome cerebelar caracterizada por .... 
Anatomia do cerebelo 
•  Hemisférios 
•  Planejamento motor e 
coordenação 
apendicular 
•  Vermis 
•  Estrutura mediana 
•  Execução dos 
movimentos, marcha e, 
equilíbrio e coordenação 
axial 
•  Lobo floculonodular 
•  Movimentos oculares e 
equilíbrio 
•  Organização somatotópica 
•  Homúnculo invertido 
FUNÇÃO DO CEREBELO 
Cerebelo 
PROVAS CEREBELARES 
PROVAS CEREBELARES PROVAS CEREBELARES 
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PROVAS CEREBELARES 
Equilíbrio e marcha 
CASO CLÍNICO 
•  Sr. Francisco, 68 anos, destro, deu entrada neste hospital com 
história de ter iniciado há cerca de 6h quadro súbito de fraqueza no 
lado direito do corpo associado a dificuldade para falar e diminuição 
de sensibilidade no lado direito do corpo. Além disso, refere 
dificuldade com a visão à direita. 
•  Antecedentes: HAS, DM, DLP. Tabagista 1 cart/dia durante 50 anos. 
•  Ao exame : PA 140 X 90 ; Ausência de sopro carotídeo 
•  AC: RCR 2T BNF s/s; AP:MVU s/RA 
•  Neuro: Sonolento, Afasia de Broca, abertura ocular ao chamado. 
Pupilas iso/fotorreagentes. 
•  Força Grau III MSD, Força Grau IV MID, Força Grau V dimídio 
esquerdo 
•  Reflexos profundos vivos em dimídio direito e normoativos à 
esquerda. 
•  Cutâneo-plantar em extensão à direita e em flexão à esquerda. 
•  Provas cerebelares normais 
•  Marcha parética à direita. 
CASO CLÍNICO 
•  Sr. Francisco, 68 anos, destro, deu entrada neste hospital com 
história de ter iniciado há cerca de 6h quadro súbito de fraqueza no 
lado direito do corpo associado a dificuldade para falar e falta de 
sensibilidade no lado direito do corpo. 
•  Antecedentes: HAS, DM, DLP. Tabagista 1 cart/dia durante 50 anos. 
•  Ao exame : PA 140 X 90 ; Ausência de sopro carotídeo 
•  AC: RCR 2T BNF s/s; AP:MVU s/RA 
•  Neuro: Sonolento, Afasia de Broca, abertura ocular ao chamado. 
Pupilas iso/fotorreagentes. 
•  Apagamento de sulco naso-labial direito, Força Grau III MSD, Força 
Grau IV MID, Força Grau V dimídio esquerdo 
•  Reflexos profundos vivos em dimídio direito e normoativos à 
esquerda. 
•  Hemihipoestesia à direita tétil/dolorosa e profunda 
•  Cutâneo-plantar em extensão à direita e em flexão à esquerda. 
•  Provas cerebelares normais 
•  Marcha parética à direita. 
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•  Síndrome de rebaixamento do nível de 
consciência 
•  Síndrome de alteração da linguagem 
caracterizado como afasia de Broca 
•  Síndrome de Neurônio motor superior 
caracterizado como hemiparesia direita 
completa, desproporcionada de predomínio 
braquiofacial, reflexos profundos mais vivos à 
direita e cutâneo plantar em extensão à direita 
•  Síndrome deficitária sensitiva caracterizada 
como hemihipoestesia à direita 
Diagnóstico Sindrômico Diagnóstico Topográfico 
•  Cortico/ Subcortical fronto-parietal esquerdo 
!  Giro pré-central 
!  Área de Broca 
!  Giro pós-central 
▫  Território de artéria cerebral média esquerda 
Diagnóstico Etiológico 
•  Acidente Vascular Encefálico 
▫  Isquêmico? 
▫  Hemorrágico? 
•  Hematoma Subdural? 
•  Processo expansivo? 
Exame Complementar 
“Sintomas são, na realidade, nada mais do que o 
choro dos órgãos sofredores “ 
 Jean-Martin Charcot 
“É muito mais importante saber que tipo de 
paciente tem a doença do que o tipo de doença 
que o paciente tem” 
 William Osler