hepatites virais

Prévia do material em texto

HEPATITES
VIRAIS
L U A N A L E T Í C I A A LV E S D U T R A
INTRODUÇÃO
• O fígado exerce o crítico trabalho de manter a homeostasia metabólica do corpo.
• Processamento de aminoácidos, carboidratos, lipídios e vitaminas da dieta.
• Síntese de muitas proteínas plasmáticas.
• Detoxificação e excreção de produtos de eliminação endógenos e xenobióticos.
• Possui enorme reserva funcional e a regeneração sempre ocorre.
INTRODUÇÃO
• São caracterizadas por uma inflamação nas células hepáticas.
• Pode estar relacionada a diversas causas - uso de medicamentos, intoxicação por defensivos
agrícolas, consumo excessivo de bebidas alcoólicas e contaminação por agentes infecciosos.
• Hepatotropismo.
• Bilhões de pessoas já tiveram contado com vírus das hepatites e milhões são portadores
crônicos.
INTRODUÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
• Grave problema de saúde pública no mundo e no Brasil.
• A distribuição das hepatites virais é universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos varia
de região para região.
• Hepatites A e E: relacionadas com o nível sócio-econômico da população, existindo variações
regionais de endemicidade de acordo com o grau de saneamento básico, de educação sanitária
e das condições de higiene da população.
• Hepatites B, C e D: relacionadas com transfusões sanguíneas, uso de drogas injetáveis,
consultórios, via sexual.
EPIDEMIOLOGIA
De 1999 a 2016, foram notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(Sinan) 561.058 casos confirmados de hepatites virais no Brasil.
Destes, 162.847 (29,0%) são referentes aos casos de hepatite A, 212.031 (37,8%) de hepatite
B, 182.389 (32,5%) de hepatite C e 3.791 (0,7%) de hepatite D.
A região Nordeste concentra a maior proporção das infecções pelo vírus A (30,8%). Na
região Sudeste concentram-se as maiores proporções dos vírus B e C, com 35,4% e 62,2%,
respectivamente. Por sua vez, a região Norte acumula 76,8% do total de casos de hepatite D.
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
De 2000 a 2015, foram identificados, no Brasil, pelo Sistema
de Informação de Mortalidade (SIM), 61.297 óbitos
associados às hepatites virais dos tipos A, B, C e D.
Desses, 1,7% foram associados à hepatite viral A; 21,6% à
hepatite B; 75,6% à hepatite C e 1,1% à hepatite D.
EPUDEMIOLOGIA
INTRODUÇÃO
• Hepatites Virais
• Hepatite por protozoários
• Hepatite por bactérias
• Hepatite por drogas
• Hepatite por fungos
• Hepatites auto-imunes
• Hepatites por Vírus Hepatotrópicos
INTRODUÇÃO
• Imunidade aos vírus
– Microrganismos intracelulares obrigatórios.
– Após entrarem nas células podem causar lesão.
– Imunidade Inata (IFN tipo I e morte de células infectadas por NK).
– Imunidade Adquirida (Anticorpos e CTLs).
Imunidade mediada por células
Inflamação: predominantemente mononuclear
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
• A resposta celular contra o VHB é mediada por linfócitos T, que são responsáveis pela lesão
hepática tanto na fase aguda como na fase crônica da doença.
• A diminuição da replicação viral é observada com o aumento proporcional das transaminases,
que é indicativa de injúria hepática mediada por LT.
• A persistência dos vírus pode estimular continuamente os LT.
• Os pacientes cronicamente infectados geralmente apresentam um defeito na resposta
específica dos LT.
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
• Assintomática.Fase Incubação
• Anorexia, mal estar, vômitos, desconforto abdominal, com ou sem febre.Fase Prodrômica ou Pré-ictérica: 
• Colúria (bilirrubina conjugada na urina), icterícia, acolia (ausência de estercobilina
nas fezes).Fase Ictérica: 
• Quando evolui para cura.Fase de Convalescença: 
• Fadiga, mal-estar, artralgias, anorexia, perda de peso.Fase crônica (sintomas): 
• Persistência de alteração das aminotransferases e de marcadores virais por mais 
de 6 meses. Há risco de cirrose e de hepatocarcinoma.Fase Crônica ativa: 
• Persistência dos marcadores virais e enzimas normais.Estado de portador: 
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
HEPATITE A
• Doença benigna e autolimitada, 
• Familia Picornavírus, enterovírus, RNA monofilamentar, sem cápsula;
• Alta prevalência de infecção em países emergentes;
• Acomete principalmente crianças na faixa etária de 5 a 9 anos;
• Não ocorre cronificação;
• Transmissão: oro/fecal – água e alimentos contaminados.
HEPATITE A
HEPATITE A
• O vírus pode ser encontrado nas fezes por 4 semanas após a infecção;
• Vírus sobrevive 12 semanas a 10 meses em água;
• Período de incubação: 2 a 5 semanas (~ 28 dias);
• Marcadores sorológicos: IgM anti-VHA (aguda), IgG anti-VHA.
HEPATITE A
• Ele atinge o fígado pelo trato intestinal, 
• Replica-se em hepatócitos e é disseminado na bile e nas fezes. 
• O vírus em si não parece ser tóxico aos hepatócitos, 
• A lesão hepática parece ser resultado de um dano mediado por células T aos hepatócitos 
infectados. 
• Uma vez que a viremia do HAV é transitória, a transmissão de HAV por via sanguínea 
ocorre apenas raramente.
HEPATITE A
Não há testes de rotina disponíveis 
para IgG anti-HAV; desse modo, a 
presença desse anticorpo é inferida a 
partir da diferença entre anticorpos 
total e o IgM-HAV. 
HEPATITE A
• A infecção com o HAV pode resultar em infecção assintomática, infecção sintomática
anictérica ou em infecção sintomática ictérica.
• Anictérica:
– Diarréia, dor abdominal, esplenomegalia, fadiga, febre, hepatomegalia, mal-estar, mialgia, náuseas e
vômitos.
• Ictérica:
– Pele e olhos amarelados, colúria e acolia.
HEPATITE A
Diagnóstico Inespecífico:
• ALT, AST, GGT e FA
Diagnóstico específico:
• Anti-HVA e vírus nas fezes.
HEPATITE A
HEPATITE A
• Medidas de prevenção e controle:
– Cuidados de higiene;
– Imunização passiva com soro contendo imunoglobulinas para pessoas em
áreas de risco de infecção após a exposição ao vírus;
– Administração de vacina de vírus inativado, dada tanto antes quanto logo
após a exposição.
• Terapia
– Não há.
HEPATITE B
• Cerca de 350 milhões de pessoas, ou seja, 5% da população do planeta, são portadores dessa
virose.
• A maioria dos indivíduos infectados concentra-se em determinadas áreas geográficas, tais
como, o Sudeste Asiático, a África Central e a região Amazônica.
• Um elevado percentual das pessoas que portam cronicamente esse patógeno não apresentam
doença hepática ativa, mas a infecção persistente pode resultar também em cirrose,
insuficiência hepática e carcinoma hepatocelular.
HEPATITE B
• Família Hepadnavirus, possui DNA circular de dupla fita.
• HVB > 10x mais infectante que HVC> 10x mais infectante que HIV.
• Cronificação: 5-10% dos pacientes adultos; 30-50% de crianças abaixo de 6 anos; 80-90% das
crianças abaixo de 1 ano.
• Período de incubação: 4 a 26 semanas.
• Marcadores sorológicos: HBsAg, HBeAg, anti-HBc, anti-Hbe, anti-HBs.
• Importante precursor para o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular
HEPATITE B
Transmissão 
vertical
Transmissão 
horizontal
A maioria das infecções em adultos é controlada, mas a 
transmissão vertical produz grande taxa de infecção 
persistente em crianças que não conseguem facilmente 
controlar a infecção. 
HEPATITE B
A infecção em 
crianças, por sua 
elevada taxa de 
evolução para 
cronicidade, é o 
principal fator de 
persistência do VHB 
na população geral.
HEPATITE B
HEPATITE B
O vírus da hepatite B pode produzir:
• Hepatite aguda com resolução e desaparecimento do vírus
• Hepatite fulminante com necrose hepática maciça
• Hepatite crônica não progressiva
• Hepatite crônica progressiva, em alguns casos culminando em cirrose
• Estado de portador assintomáticoHEPATITE B
HEPATITE B
• Antígeno central da hepatite B (HBcAg)
• Proteína pré-core designada antígeno “e” da
hepatite (HBeAg)
• Antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg)
• DNA
HEPATITE B
• aparece antes do surgimento dos sintomas, tem um pico durante a doença e declina 
para níveis indetectáveis em 3-6 meses. HBsAg
• aparecem no soro logo após o HBsAg e todos significam replicação viral ativa. 
HBeAg, HBV-DNA e a 
DNA polimerase 
• se torna rapidamente detectável no soro antes do surgimento dos sintomas, 
concomitantemente ao início da elevação das aminotransferases séricas. No decorrer 
dos meses, o anticorpo IgM anti-HBc é substituído pelo IgG anti-HBc. 
Anti-HBc (IgM) 
• não se eleva até que a doença aguda tenha surgido e, geralmente, não é detectável 
durante poucas semanas a muitos meses após o desaparecimento do HBsAg. Anti-HBs
HEPATITE B
HEPATITE B
HEPATITE B
HEPATITE B
HEPATITE B
Situação da infecção Marcadores sorológicos
Infecção aguda HBsAg/ Anti-HBc IgM e Anti-HBc total: positivos
(HBeAg ou Anti-Hbe positivo)
Infecção crônica HBsAg/ Anti-HBc total: positivos
(HBeAg ou Anti-Hbe positivo)
Anti-HBs (negativo) 
Imunidade Anti-HBs/ Anti-HBc total: positivos após infecção
Anti-HBs positivo isolado: após vacina
HEPATITE B
HEPATITE B
• A imunidade inata protege o hospedeiro durante as fases iniciais da infecção, e uma forte
resposta contra o vírus por células CD4+ e CD8+ produtoras de interferon g está associada
com a resolução da infecção aguda.
• As evidências atuais sugerem que o HBV não causa hepatotoxicidade direta e que o dano aos
hepatócitos resulta da morte de células infectadas com o vírus pelas células T citotóxicas
CD8+.
HEPATITE B
• Medidas de prevenção:
– Vacinação e triagem de
doadores de sangue, órgãos e
tecidos.
• Tratamento
– Para pacientes com
desenvolvimento de infecção
crônica ativa –(IFN-tipo I e
lamivudina)
HEPATITE C
• A hepatite C compete com a doença hepática alcoólica como a maior causa de doença crônica
do fígado, podendo ser a vencedora em várias áreas geográficas.
• Estima-se que 3 % da população mundial esteja contaminada, sendo relevante o número de
pessoas que desconhece o fato de albergar o vírus.
• As altas porcentagens de cronicidade da doença, seu potencial evolutivo para cirrose e
hepatocarcinoma, assim como o fato de ser a mais frequente etiologia diagnosticada em casos
de transplante hepático, fazem com que constitua grave problema de saúde pública.
HEPATITE C
• RNA de fita simples, família Flavivirus, possui 6 genótipos com diferente distribuição geográfica
• Até a década de 80-90: Responsável pelo maior número de casos de reação pós-transfusional.
• A maioria das pessoas infectadas podem permanecer assintomáticas.
• Período de incubação pode ser curto (2-5 semanas) ou longo (7-12 semanas a 6 m ou mais)
• A infecção por HCV pode produzir:
– Hepatite Crônica (85%)
– Cirrose (20%)
– Risco de carcinoma hepatocelular
HEPATITE C
• Principal causa de doença hepática.
• Alta taxa de morte devido ao grande período silencioso entre a infecção aguda e a insuficiência
hepática.
• A infecção pelo HCV possui taxa de progressão para doença crônica e eventual cirrose muito mais
elevada do que a infecção por HBV.
A hepatite C aguda é assintomática em 75% 
das pessoas afetadas e pode não ser percebida. 
HEPATITE C
HEPATITE C
Vias de Transmissão
• Transfusão sanguínea
• Material perfuro-cortante contaminado (risco de 20 a 40 x maior de adquirir HVC 
do que HIV- profissionais da saúde)
• Usuários de drogas
• Transmissão sexual (menos comum, multi-parceiros)
• Transmissão vertical (5% mães com carga viral elevada, 4 x maior risco na co-infecção 
com HIV)
• Outros (piercing, tatuagem, material compartilhado)
HEPATITE C
HEPATITE C
• A qualidade da resposta imunológica célula-mediada parece ser crucial para a eliminação ou
persistência doVHC.
• Os linfócitos TCD4, como se sabe, apresentam respostas distintas Th1 e Th2. Enquanto as
células Th1 secretam interleucina 2 e interferon gama estimulando a resposta anti-viral do
hospedeiro, as células Th2 produzem interleucinas 4 e 10, que estimulam a formação de
anticorpos e inibem a resposta Th1.
• O desequilíbrio entre as respostas Th1 e Th2 seria responsável tanto pela incapacidade de
eliminação doVHC como pela maior ou menor gravidade da lesão hepática.
HEPATITE C
O processo inflamatório 
contínuo e ineficiente, 
em termos de 
eliminação total dos 
vírus, constitui o 
principal responsável 
pela fibrogênese.
HEPATITE C
HEPATITE C
HEPATITE C
HEPATITE C
• O RNA do HCV pode começar a ser detectado no sangue, no intervalo de dias a oito
semanas.
• As elevações de aminotransferases séricas ocorrem em 2-12 semanas.
• Apesar de os anticorpos neutralizantes anti-HCV se desenvolverem no intervalo de semanas a
poucos meses, eles não conferem imunidade eficiente.
• Respostas imunes fortes, envolvendo células CD4+ e CD8+ , estão associadas a infecções
autolimitadas pelo HCV, mas não se sabe por que apenas uma minoria de pessoas é capaz de
se curar da infecção.
HEPATITE C
• A infecção persistente é a característica diferencial da infecção por HCV, ocorrendo em 80-85% dos
pacientes com doença aguda subclínica ou assintomática.
• A cirrose se desenvolve em 20% das pessoas persistentemente infectadas: ela pode estar
presente no momento do diagnóstico ou levar 20 anos para se desenvolver.
• Alternativamente, os pacientes podem ter infecção crônica por HCV por décadas sem
progredir para cirrose.A hepatite fulminante é rara.
• A hepatite C confere um risco elevado para o carcinoma hepatocelular.
HEPATITE C
• Tratamento:
– Uso de interferon alfa para o tratamento de infecção crônica: IFN-PEG no caso do
genótipo 1; IFN no caso dos demais genotipos.
– Associação: IFN alfa + ribavirina (nucleosídeo análogo à guanosina).
– Outros fármacos: Boceprevir, telaprevir: inibidores de protease.
HEPATITE D
• Vírus da hepatite delta 
• Vírus de RNA único que tem uma deficiência de replicação 
• Causa infecção apenas quando é encapsulado pelo HBsAg
• HDV é totalmente dependente da coinfecção pelo HBV para sua multiplicação. 
• (1) uma coinfecção aguda após a exposição a soro contaminado por HDV e HBV, 
• (2) uma superinfecção de portador crônico de HBV com um novo inóculo de HDV. 
HEPATITE D
• Os síntomas da co-infecçãoVHB-VHD são mais severos que os de infecção isolada de VHB ; 
• O risco de cronificação em pacientes co-infectados é de 3% e em pacientes super-infectados é 
de 80%; 
• 70-80% dos portadores crônicos de VHB com superinfecção com VHD desenvolvem cirrose. 
HEPATITE D
Co-
infecção
Hepatite 
aguda B + 
aguda D 
Super-
infecção
Hepatite 
crônica B + 
aguda D
HEPATITE D
Vias de Transmissão
• Similares aos do VHB
Grupos de Risco
• Pessoas infectadas com VHB
• Pessoas residentes na Amazônia
Comportamentos de risco para VHB
• Usuários de drogas
• Receptores de sangue/transplantes
HEPATITE D
• O RNA do HDV e o antígeno do HDV (HDV Ag) são detectáveis no sangue e no fígado logo antes 
e nos primeiros dias de uma doença aguda assintomática. 
• O anticorpo IgM anti-HDV é o mais confiável indicador de exposição recente ao HDV e está presente em 
altas concentrações apenas transitoriamente no período imediatamente após a infecção. 
• A coinfecção aguda por HDV e HBV é mais bem indicada pela detecção da IgM tanto contra o 
HDVAg como contra o HBcAg (denotando uma nova infecção com HBV). 
• Com a hepatite crônica delta surgindo a partir da superinfecção por HDV, o HBsAg está presente 
no soro, e os anticorposanti-HDV (IgM e IgG) persistem em baixos títulos por meses ou mais. 
HEPATITE D
• Profilaxia:
– Imunização contra o VHB
• Terapia:
– A mesma terapia para VHB
HEPATITE E
• A hepatite por HEV é uma infecção transmitida entericamente, disseminada por água contaminada,
ocorrendo principalmente nos primeiros anos da infância.
• Na maioria dos casos, a doença é autolimitada; o HEV não está associado a doença hepática crônica ou
viremia persistente. Uma característica marcante da infecção é a alta mortalidade entre
mulheres grávidas, cerca de 20%.
• O período de incubação médio após a exposição é de seis semanas (intervalo entre 2-8 semanas).
• O HEV é um herpesvírus não envelopado, com RNA de fita simples. Um antígeno específico, o
HEVAg, pode ser identificado no citoplasma dos hepatócitos durante a infecção ativa.
• Os vírus podem ser detectados nas fezes, e os anticorpos IgG e IgM anti-HEV são detectáveis no
soro.
DESFECHOS CLÍNICOS
Infecção assintomática aguda: apenas evidência sorológica 
Hepatite aguda: anictérica ou ictérica 
Hepatite fulminante: necrose hepática maciça ou submaciça com insuficiência hepática aguda 
Hepatite crônica: com ou sem progressão para cirrose 
Estado de portador crônico assintomático: sem doença aparente
INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA
• Pacientes com infecção assintomática são identificados apenas acidentalmente, com base nas
aminotransferases séricas minimamente elevadas ou após o fato, pela presença de anticorpos
antivirais.
HEPATITE VIRAL AGUDA
• (1) período de incubação, 
• (2) fase pré-ictérica sintomática; 
• (3) fase ictérica sintomática (com icterícia e esclera ictérica) 
• (4) convalescença.
HEPATITE FULMINANTE
• Em proporção muito pequena dos pacientes com hepatite aguda A, B, D ou E, a insuficiência
hepática aguda pode resultar de necrose hepática maciça.
• Com exceção dos indivíduos imunossuprimidos, o HCV quase nunca causa insuficiência
hepática aguda.
• Os casos com curso mais lento, de várias semanas ou meses, são geralmente chamados de
“necrose hepática subaguda”; o fígado apresenta tanto necrose maciça quanto hiperplasia
regenerativa.
HEPATITE CRÔNICA
• A hepatite crônica é definida pela presença de evidência sintomática, bioquímica ou sorológica
de doença hepática continuada ou recidivando durante mais de seis meses, com inflamação e
necrose histologicamente documentadas.
ESTADO DE PORTADOR
• Um portador é um indivíduo assintomático que alberga o vírus e, portanto, pode transmiti-lo.
No caso dos vírus hepatotrópicos, os portadores são aqueles que:
– Abrigam um ou mais vírus, mas estão livres de sintomas ou de alterações histológicas importantes
na biópsia hepática.
– Apresentam dano hepático evidente na biópsia (p. ex., somente atividade necroinflamatória branda e
fibrose que permanece nos estágios iniciais, não cirróticos), mas que estão essencialmente livres de
sintomas ou deficiências.
OUTRAS INFECÇÕES VIRAIS
• A infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV) pode causar hepatite moderada durante a fase aguda da
mononucleose infecciosa.
• A infecção pelo citomegalovírus, particularmente nos recém-nascidos ou imunocomprometidos,
pode causar as alterações citomegálicas típicas desse vírus em quase todas as células do fígado,
inclusive hepatócitos, colangiócitos e células endoteliais.
• O herpes simples pode infectar hepatócitos em recém-nascidos ou em imunossuprimidos, levando
ao aparecimento de alterações citopáticas características e necrose hepática.
• A febre amarela, que tem sido a principal e mais grave causa de hepatite em países tropicais, causa
apoptose de hepatócitos que pode ser extensa.