Hepatites Virais (aguda e crônica)

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Hepatites virais
Hepatite corresponde aos padrões histológicos de lesão hepática, tanto aguda
como crônica (dependendo do vírus específico), que são observados nos fígados
infectados por vírus hepatotrópicos (bem como em hepatite autoimune e
induzida por medicamentos ou toxinas). 
Ela é caracterizada por qualquer forma de lesão hepatocelular devida à
infecção por outros vírus, geralmente sistêmicos, tais como a hepatite leve pelo
vírus Epstein-Barr, às vezes observada na mononucleose infecciosa,
citomegalovírus, herpes vírus e infecções por adenovírus, particularmente em
pacientes recém-nascidos ou imunodeprimidos, e febre amarela (vírus da febre
amarela), uma causa importante e grave de hepatite em países tropicais.
Hepatite é um termo genérico que significa inflamação no fígado, que pode ser
causada por medicamentos, doenças autoimunes, metabólicas, genéticas,
álcool, substâncias tóxicas e vírus. 
Hepatite A
O HAV é um pequeno picornavírus, não envelopado, de RNA de fita positiva,
que ocupa seu próprio gênero (Hepatovírus).
O receptor para o HAV é a HAVcr-1, uma glicoproteína tipo mucina de membrana
integral classe I de aminoácido-451. 
 O HAV é transmitido pela ingestão de água e alimentos contaminados e é
eliminado nas fezes por 2 a 3 semanas antes e 1 semana após o início da icterícia,
portanto, o contato pessoal próximo com um indivíduo afetado ou a
contaminação fecal-oral durante esse período são responsáveis pela maioria
dos casos e explicam os surtos em ambientes institucionais, como escolas e
creches, e as epidemias transmitidas pela água em locais onde as pessoas vivem
em condições de aglomeração, sem saneamento.
 A vacina contra HAV, disponível desde 1992, é eficaz para prevenir a infecção.
 O HAV também pode ser detectado no soro e na saliva, uma vez que a viremia por
HAV é transitória, a transmissão do HAV pelo sangue ocorre apenas raramente,
portanto, o sangue doado não é examinado especificamente para esse vírus.
O vírus da hepatite A (HAV, do inglês, hepatitis A vírus) causa uma doença
normalmente benigna e autolimitada, com um período de incubação de 2 a 6
semanas. O HAV não causa hepatite crônica ou um estado de portador e apenas
raramente causa insuficiência hepática aguda.
 O HAV em si não parece ser citopático, a imunidade celular, particularmente as
células TCD8 +, tem um papel central na lesão hepatocelular durante a infecção.
 Anticorpos IgM específicos contra o HAV aparecem com o início dos sintomas,
constituindo um marcador confiável de infecção aguda.
 A eliminação fecal do vírus termina quando o título de IgM aumenta, a resposta
de IgM geralmente começa a decair em alguns meses e é seguida pelo aparecimento
de IgG anti-HAV. 
Hepatite B
 hepatite aguda seguida por recuperação e eliminação do vírus
 hepatite crônica não progressiva,
 doença crônica progressiva terminando em cirrose 
 insuficiência hepática aguda com necrose hepática maciça 
 um estado de portador assintomático “saudável”.
 O vírus da hepatite B (HBV) pode produzir:
1.
2.
3.
4.
5.
A doença hepática crônica induzida por HBV é também um fator precursor importante
para o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, mesmo na ausência de cirrose.
 O HBV tem um período de incubação prolongado (2 a 26 semanas). 
Via primária de transmissão é a parenteral, por contato com sangue e
hemoderivados. É também transmitida por contato sexual e de mãe infectada
para o recém nascido (durante o parto ou no período perinatal). Grupos de alto
risco incluem os usuários de drogas injetáveis, homossexuais/heterossexuais com
múltiplos parceiros.
Ao contrário do HAV, o HBV permanece no sangue até e durante episódios ativos
de hepatites aguda e crônica.
Aproximadamente 65% dos adultos que adquiriram o HBV não são sintomáticos ou
apresentam sintomas leves e não desenvolvem icterícia.
Outros possuem sintomas como anorexia, febre, icterícia e dor no quadrante superior
direito.
Faz parte da família Hepadnaviridae: vírus de DNA que infecta o fígado, é envelopado, 
possui DNA circular de fita parcialmente dupla, com um trecho de RNA.
Assim que há a infecção, o vírus entra em contato com a corrente sanguínea,
circula e chega no fígado. 
Se a pessoa for vacinada ou se já teve anteriormente e se curou por anticorpos, há 
uma parada na infecção, já que os anticorpos vão eliminar as partículas que estão
entrando.
Se a pessoa não tem anticorpos, há o estabelecimento dessas partículas
virais no fígado, o vírus entra no hepatócito e começa a replicação viral.
Em 90% das pessoas com hepatite B, a infecção é resolvida espontaneamente, a
pessoa se cura e nem sabe que foi infectada.
Em outras pessoas, o vírus se estabelece, começa a ocorrer a viremia, grande 
 quantidade de partículas virais viáveis são lançadas no sangue.
Uma vez no sangue, começa a ficar disponível também no sêmen, saliva, secreções
vaginais, leite materno, podendo infectar outra pessoa.
A resposta imune do hospedeiro ao vírus é o principal determinante do resultado da
infecção. 
Mecanismos imunes inatos protegem o hospedeiro durante as fases iniciais da
infecção, e uma forte resposta pelas células CD4+ e CD8+ que produzem interferons
(IFN)-γ vírus-específicos está associada com a resolução da infecção aguda. O HBV
geralmente não causa lesão hepatocitária direta. Em vez disso, a lesão é causada por
células T citotóxicas CD8+ que atacam as células infectadas.
Hepatite C
 Abuso de drogas intravenosas 
Múltiplos parceiros sexuais 
Realização de cirurgia nos últimos 6 meses 
Ferimento por picada de agulha 
Contatos múltiplos com uma pessoa infectada por HCV 
Atividade profissional na área médica ou odontológica 
Os fatores de risco mais comuns para infecção por HCV são:
 O HCV, descoberto em 1989, é um membro da família Flaviviridae.
Ele é um vírus RNA pequeno, envelopado, de fita única, que codifica uma única
poliproteína com uma cadeia de leitura aberta, que é subsequentemente
processada em proteínas funcionais. 
Em decorrência da baixa fidelidade da RNA polimerase do HCV, o vírus é
inerentemente instável, originando múltiplos genótipos e subtipos.
Dentro de um determinado indivíduo, o HCV existe como variantes genéticas
estreitamente relacionadas, conhecidas como quasispécies.
Com o tempo, dezenas de quasispécies podem ser detectadas em um indivíduo, todas
elas derivadas a partir da cepa original de HCV que infectou o paciente.
Infecção persistente e hepatite crônica são as marcas registradas da infecção
por HCV, apesar da natureza geralmente assintomática da doença aguda . 
Uma característica única para a infecção da hepatite C é a associação com a
síndrome metabólica.
A proteína E2 do envelope é o alvo de muitos anticorpos anti-HCV, mas também é a
região mais variável de todo o genoma viral, permitindo que cepas virais emergentes
escapem dos anticorpos neutralizantes.
O período de incubação da hepatite por HCV varia de 4 a 26 semanas, com uma
média de 9 semanas. 
Em aproximadamente 85% dos indivíduos, o curso clínico da infecção aguda é
assintomático e normalmente ignorado. 
Hepatite D
Uma coinfecção aguda ocorre após a exposição a soro contendo tanto HDV
quanto HBV. O HBV deve se estabelecer primeiro para fornecer o HBsAg
necessário para o desenvolvimento de vírions de HDV completos. A coinfecção de
HBV e HDV resulta na hepatite aguda, que é indistinguível da hepatite aguda B.
Ela é autolimitada e é normalmente seguida pela eliminação de ambos os vírus. No
entanto, há uma maior taxa de insuficiência hepática aguda em usuários de drogas
intravenosas.
 A superinfecção ocorre quando um portador crônico de HBV é exposto a um
novo inóculo de HDV. Isso resulta em doença 30 a 50 dias após, apresentando-se
como uma hepatite aguda grave em um portador de HBV não reconhecido
anteriormente, ou como uma exacerbação de infecção preexistente da hepatite B
crônica. A infecção crônica por HDV ocorre em praticamente todos esses
pacientes.
 A superinfecção pode ter duas fases: uma fase aguda, com replicação ativa de
HDV e supressão de HBV com altos níveis de transaminase,e uma fase crônica,
na qual a replicação de HDV diminui, a replicação de HBV aumenta, os níveis de
transferase flutuam e a doença progride para cirrose e, algumas vezes, carcinoma
hepatocelular.
Também conhecido como “o agente delta”, o vírus da hepatite D (HDV) é um vírus de
RNA único que depende do seu ciclo de vida no HBV. 
A infecção por HDV surge nas seguintes situações:
1.
2.
 A vacinação contra HBV também evita a infecção por HDV.
 O HDV é uma partícula duplamente revestida, o antígeno de revestimento externo
do HBsAg envolve uma unidade polipeptídica interna, conhecida como antígeno
delta (HDAg), a única proteína produzida pelo vírus.
Hepatite E
O vírus da hepatite E (HEV) é uma infecção transmitida entericamente pela água,
que ocorre principalmente em jovens e adultos de meia-idade. 
O HEV é uma doença zoonótica com hospedeiros animais, como macacos, gatos,
porcos e cães.
O HEV não está associado à doença hepática crônica ou viremia persistente em
pacientes imunocompetentes. 
A infecção crônica por HEV ocorre em pacientes com AIDS e pacientes transplantados
imunossuprimidos.
Síndromes Clinicopatológicas da Hepatite Viral
 
infecção assintomática aguda com recuperação (apenas evidência
sorológica);
hepatite sintomática aguda com recuperação, anictérica ou ictérica;
hepatite crônica, com ou sem progressão para cirrose;
insuficiência hepática aguda com necrose hepática maciça ou submaciça;
Infecção Assintomática Aguda com Recuperação
Infecção Sintomática Aguda com Recuperação
um período de incubação
uma fase pré-ictérica sintomática
uma fase ictérica sintomática 
Convalescença.
Insuficiência Hepática Aguda
Várias síndromes clínicas podem desenvolver-se após a exposição aos vírus de
hepatite: 
1.
2.
3.
4.
Os pacientes desse grupo são identificados apenas incidentalmente com base na
elevação mínima das transaminases séricas ou, após o fato, pela presença de
anticorpos antivirais. 
No mundo todo, infecções por HAV e HBV frequentemente constituem eventos
subclínicos na infância, verificados apenas na vida adulta pela presença de anticorpos
anti-HAV ou anti-HBV.
Independentemente do tipo de vírus, a doença é mais ou menos a mesma e pode ser
dividida em quatro fases:
1.
2.
3.
4.
O pico de infectividade ocorre durante os últimos dias assintomáticos do período de
incubação e os primeiros dias dos sintomas agudos.
A hepatite viral é responsável por 10% dos casos de insuficiência hepática aguda. A
hepatite A e a E são as causas mais comuns, o tratamento para a insuficiência hepática
aguda que segue a hepatite viral aguda é fornecer cuidados de suporte. O transplante
de fígado é a única opção para pacientes cuja doença não cede antes do
desenvolvimento de uma infecção secundária e insuficiência de outro órgão.
Hepatite Crônica
A hepatite crônica é definida como a evidência sintomática, bioquímica ou sorológica
de doença hepática contínua ou recorrente por mais de 6 meses.
Os aspectos clínicos da hepatite crônica são extremamente variáveis e não são
indicativos da evolução.
Em alguns pacientes, os únicos sinais de doença crônica são as elevações persistentes
de transaminases séricas, prolongamento do tempo de protrombina e, em alguns
casos, hiperglobulinemia, hiperbilirrubinemia e elevações leves dos níveis de fosfatase
alcalina. 
Em indivíduos sintomáticos, o sintoma mais comum é a fadiga, sintomas menos
comuns são o mal-estar, a perda de apetite e surtos ocasionais de icterícia leve. 
Na hepatite crônica pré-cirrótica, os achados físicos são poucos, sendo o mais
comum a hepatomegalia leve, a sensibilidade hepática e a esplenomegalia leve.
Morfologia das hepatites
Hepatite viral aguda: os fígados acometidos por hepatite aguda leve parecem
normais ou ligeiramente manchados. Na outra extremidade do espectro, na
necrose hepática maciça o fígado pode diminuir bastante.
Hepatite viral crônica: A característica histológica definidora da hepatite viral
crônica é a infiltração mononuclear portal. Ela pode ser de leve a grave e variável,
de um trato portal para o próximo.
 As alterações morfológicas na hepatite viral aguda e crônica são compartilhadas entre
os vírus hepatotrópicos e podem ser imitadas por reações a medicamentos ou pela
hepatite autoimune.
Microscopicamente, tanto a hepatite aguda como a crônica evocam um infiltrado
linfoplasmocítico (mononuclear). 
A inflamação portal na hepatite aguda é mínima ou inexistente. 
Grande parte da lesão do parênquima fica dispersa por todo o lóbulo hepático como
“necrose focal” ou hepatite lobular.
Na hepatite aguda grave, a necrose confluente de hepatócitos é observada ao redor
das veias centrais.
 Há também, muitas vezes, além da hepatite lobular, a hepatite de interface, que se
distingue pela sua localização na interface entre o parênquima hepatocelular e o
estroma do trato portal. A característica da lesão hepática crônica progressiva é a
cicatriz.
 Hepatócitos com aspecto em vidro fosco na infecção crônica por hepatite B, causados por
acúmulo do antígeno de superfície do vírus B da hepatite. Observe as grandes e pálidas
inclusões citoplasmáticas finamente granuladas e rosadas na coloração por hematoxilina e
eosina. A imunomarcação (detalhe) confirma a presença do antígeno de superfície (em marrom). 
 Hepatite viral crônica causada por HCV mostrando a característica expansão do trato portal por
um folículo linfoide.