Unidade 1

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PROGRAMA 
DE EDUCAÇÃO 
PERMANENTE 
EM SAÚDE 
DA FAMÍLIA
UNIDADE 1
Clínica ampliada 
 
Clínica Ampliada 
e Apoio Matricial
Anderson Sales Dias
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Clínica ampliada e apoio matricial
Clínica ampliada
Aula 1: A clínica do biológico
A economia e o interesse político influenciaram, historicamente, a saúde no Brasil. É impor-
tante apontar que todas as características das políticas de saúde apresentadas ao longo do 
século XX ainda são encontradas nos dias de hoje, inclusive influenciando o processo de 
trabalho dos trabalhadores da saúde.
O que imaginamos ao pensar em clínica?
Talvez você responda que seja uma consulta médica com avaliação de um paciente de forma 
objetiva buscando a causa de algum acometimento para conduzir um processo terapêutico, 
ou reavaliar a conduta, conforme evolução do quadro.
Embora no imaginário popular a clínica esteja fortemente ligada à figura médica, todos os 
profissionais da saúde possuem sua própria clínica. Campos (2009) descreve como a clínica 
é percebida e que na concepção dos profissionais de saúde “A objetividade da clínica é for-
necida pelo conhecimento acumulado em protocolos e diretrizes construídos com base em 
evidências” (p. 68-69). O autor ainda nos coloca alguns conteúdos e técnicas que permitem 
ao profissional escrever parte da história do processo de adoecimento de uma pessoa, entre 
elas a semiologia da doença e avaliação do risco, por meio de entrevistas, exames físicos e 
coletas de dados provenientes de laboratórios, imagens ou anatomopatológicos. Esse con-
junto de conhecimentos legitima a autoridade do profissional de saúde frente a um usuário.
Para Campos (2009), essa concepção de saúde não está presente apenas no profissional. 
Ela é mantida por três sujeitos nesse processo: o profissional, o usuário e o gestor. Entre os 
usuários, é forte a concepção de saúde como um “bem de consumo”, então o momento de 
encontro com o profissional de saúde deve ser rápido, resolutivo, com a prescrição de algum 
produto a ser consumido pelo usuário que resolva o seu problema. As pessoas querem a 
receita e o encaminhamento dos médicos, os choquinhos e a massagem do fisioterapeuta, 
a dieta milagrosa da nutricionista, e assim por diante.
Na nossa situação problema, você pode verificar essa concepção no momento em que 
a equipe cita os usuários e sua busca pelas “receitas azuis”, como popularmente são 
conhecidas as receitas de medicamentos controlados — no caso da situação problema, os 
benzodiazepínicos. Esse modelo favorece a criação de relações rápidas e superficiais entre os 
profissionais e os serviços, favorecendo a busca por outros locais de trabalho para preencher 
o tempo restante e melhorar o salário. Os gestores, por sua vez, caso não sejam implicados 
com a qualificação da saúde ou a mudança no modelo de atenção, ficam diante de um cenário 
favorável à desqualificação da atenção, em que só precisam mediar a relação entre usuários 
e profissionais, dando a cada um o que querem. O resultado é o consumo de procedimentos 
nas sintomatologias e pouca resolutividade sobre as causas dos problemas de saúde.
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Clínica ampliada e apoio matricial
Clínica ampliada 
No Brasil, a construção das ações de saúde foi fortemente influen-
ciada pelo enfoque clínico, tendo o “corpo biológico” e a “doença” 
como principais objetos de trabalho para os profissionais de saúde. 
Na construção do sistema de saúde brasileiro, esse modelo foi bas-
tante difundido pela medicina previdenciária, privada e dos grupos 
médicos, tendo como locus de atuação o hospital e a busca da maior 
especialização dos profissionais para o enfrentamento dos problemas 
de saúde. Esse modelo de saúde centrado na doença, no biológico, em 
procedimentos e tendo o hospital como local privilegiado para com-
bate às doenças foi importado do modelo norte-americano, proposto 
por Flexner, ficando conhecido como modelo flexineriano, biologicista 
ou hospitalocêntrico. Esse modelo tem sido o grande ordenador da 
formação dos profissionais de saúde e da clínica tradicional.
Arouca (1975), em sua tese O Dilema Preventivista, afirmou que uma escola médica norteada 
pela clínica biológica, tendo o hospital como local privilegiado para formação e centrada 
em procedimentos, gera profissionais descontextualizados das necessidades de saúde da 
população. Por isso, a necessidade de compreender a particularidade de cada pessoa e de 
cada comunidade é fundamental para ampliar a capacidade resolutiva de uma equipe, seja 
ela uma Estratégia Saúde da Família, um NASF, seja um consultório na rua.
Historicamente, uma falsa dicotomia entre clínica e saúde coletiva permeou o espaço dos 
serviços de saúde. A atenção primária é vista por alguns profissionais como local exclusivo 
para prevenção e ações coletivas, mesmo contendo profissionais que realizam apenas as 
condutas clínicas individuais e estas ocorrem no período patogênico, conforme descrito no 
modelo da história natural da doença.
Reflita sobre sua prática clínica: o que a orienta?
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Clínica ampliada e apoio matricial
Clínica ampliada
Aula 2: Por que ampliar a clínica?
A clínica tradicional é um modelo surgido nos ambientes hospitalares e que acabou por ser 
reproduzido nos demais pontos do sistema de saúde. Contudo, este não consegue respon-
der às demandas de necessidade de saúde de uma população, gerando algumas situações 
que são objetos de estudo:
A clínica tradicional
• Fragmentação do processo de trabalho em saúde
O conhecimento dos trabalhadores é organizado por área e, dessa forma, com-
partimentaliza (fragmenta) o corpo humano (centralidade do modelo biológico), 
pois cada profissional é responsável por uma “parte do corpo biológico”, cada 
um com papel específico. O centro do processo é o saber do núcleo profissional, 
o que dificulta o diálogo entre os próprios trabalhadores, mesmo que estejam 
compartilhando o mesmo espaço físico (SANTOS; ASSIS, 2006).
• Descontinuidade do cuidado
A descontinuidade do cuidado é reflexo da fragmentação do processo de trabalho. 
Cada acesso do usuário aos profissionais da rede é isolado, não havendo continui-
dade entre as ações de cada profissional. Exemplo: no tratamento de um usuário 
com diabetes, não há um cuidado pactuado dos papéis da Equipe de Saúde da 
Família com o endocrinologista da média complexidade ou com o nutricionista 
ou o educador físico do NASF.
• Disputa corporativa entre as profissões, o que dificulta o trabalho em equipe
Como cada profissional está centrado no seu núcleo profissional, há uma disputa pela 
adesão do paciente à conduta prescrita, em detrimento do cuidado como um todo.
• Baixa efetividade do sistema de saúde em responder às necessidades 
de saúde da população
As ações são voltadas aos sintomas e ao biológico, com menor atenção aos compo-
nentes psicossociais e com comunicação baixa ou inexistente entre os pontos da rede.
• Baixa adesão de usuários aos tratamentos
Abandono do tratamento devido à baixa resolutividade do sistema, aliado às várias 
barreiras de acesso e ao pouco acolhimento.
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Clínica ampliada e apoio matricial
Clínica ampliada 
Ao defender a proposta da clínica ampliada, não se nega a dimensão biológica, mas se 
defende a ampliação desta para outros enfoques (sociais, políticos, psicológicos, econômi-
cos etc.) que fazem parte do cotidiano de usuários, famílias e grupos sociais, influenciando 
diretamente suas vidas.
Todos temos algo que orienta nossa forma de agir, que é construído na relação entre nossa 
personalidade e a cultura na qual estamos inseridos. Se pensarmos em culturas diferentes, 
será que a concepção sobre ter saúde é a mesma para um árabe, um norte-americano, um 
coreano, um alemão e um cubano?
E se olharmos para um mesmo país, o Brasil, por exemplo: será a concepção de saúde para 
um amazonense a mesma de um paulistano, de um baiano, de um goianoou de um gaúcho? 
Ou de um índio de uma tribo do Xingu, ou um agricultor de assentamento sem-terra, um mora-
dor de comunidade ribeirinha, ou quilombola? Para homens, mulheres, crianças ou idosos? 
Todos temos um conjunto de valores que orientam nossa conduta na vida, seja o que acredita-
mos ser saúde, seja a forma de nos relacionar com o mundo. Estar sensível às particularidades 
nos deixa mais próximos de entender o outro e auxilia no momento de pactuar um tratamento.
No caso da nossa situação problema, fica claro que existem outros fatores que desenca-
deiam a utilização de benzodiazepínicos e anti-inflamatórios, principalmente a situação social 
da família. Para o enfrentamento do problema, foi preciso mobilizar um conjunto de ações 
enquanto ofertas para atingir as causas do adoecimento e não apenas os seus sintomas.
Como já falamos anteriormente, os profissionais de saúde, em algum momento, tomam o 
lugar de usuários. Entretanto, suas concepções sobre saúde também são construídas pela 
formação, que ao longo da história teve compromisso em formar profissionais para o mer-
cado de trabalho e capazes de se adequarem às rotinas dos serviços de saúde, e esse con-
junto de fatores modula a conduta profissional e interfere no seu encontro com o usuário 
no momento da produção da saúde.
Alguma vez você já teve a impressão de que as condutas e orientações 
que você apresenta aos usuários não são seguidas por eles? Se sim, 
por que você acha que eles não as seguem?
Embora o diagnóstico de uma doença parta da generalização, de um princípio que auxilie a 
identificar características na população de forma regular, produzindo uma certa igualdade, 
isso é verdade apenas em parte, pois não é o diagnóstico o único fator que definirá todo o 
tratamento de uma pessoa. Essa simples noção de que cada caso é um caso pode mudar, 
em parte, a conduta entre os profissionais (BRASIL, 2009).
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Clínica ampliada e apoio matricial
Clínica ampliada 
O trabalho em saúde é complexo e para muitos profissionais tudo o que não diz respeito 
às doenças acaba por ser encarado como uma demanda “excessiva” e que não faria parte 
do seu “real” papel. No entanto, diante de uma postura de clínica ampliada, não se pode 
desvalorizar nenhuma abordagem disciplinar. Busca-se a articulação entre as abordagens, 
ampliando a possibilidade de maior eficácia no manejo das situações complexas. Há a cons-
ciência da importância do trabalho transdisciplinar e, portanto, multiprofissional.
Segundo a Política Nacional de Humanização (PNH) (BRASIL, 2009), trata-se de colocar em 
discussão justamente a fragmentação do processo de trabalho e, por isso, é necessário criar 
um contexto favorável para que se possa falar dos sentimentos relacionados aos temas e às 
atividades não restritas à doença ou ao núcleo profissional.
Os serviços de saúde também são organizados por níveis hierárquicos. Quanto maior o nível 
hierárquico, maior o suporte de tecnologias duras (eletrocardiograma, ventilação mecânica 
etc.), maior a especialização do serviço (centro de referência em cardiologia, em oncolo-
gia, uma maternidade etc.), e menor a autonomia do usuário sobre o “projeto terapêutico” 
proposto para reestabelecer sua saúde (geralmente organizado por protocolos clínicos e 
rotinas dos serviços). Esse é o caso de um hospital, por exemplo. Nesse tipo de ambiente, é 
forte e necessária a preocupação com a velocidade no diagnóstico e na conduta, e menor a 
consideração sobre as relações sociais dos indivíduos e a influência destas no processo de 
adoecimento e reestabelecimento da saúde.
Quando olhamos para a atenção primária, temos menor aporte de tecnologias duras, com 
o predomínio das tecnologias leves (vínculo, escuta qualificada, negociação de projetos) e 
leve-duras (conhecimentos de Clínica, Antropologia, Geografia, História, etc.), devido a uma 
grande complexidade de fatores que interferem na vida das pessoas e no processo de saú-
de-doença (moradia, renda, condições sanitárias, lazer, educação etc.). Nos espaços em que 
ocorre a atenção primária, os usuários possuem mais autonomia para aderir ou não às pro-
postas terapêuticas das equipes, conforme façam sentido ou não em suas vidas.
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Clínica ampliada e apoio matricial
Clínica ampliada 
Figura 1 - Características dos serviços de saúde de acordo com seus níveis hierárquicos
Arte: Lyo Lima
Veja que:
Tecnologia leve: refere-se às tecnologias de relações do tipo produção de víncu-
lo, autonomização, acolhimento.
Tecnologia leve-dura: refere-se aos saberes bem estruturados que operam no pro-
cesso de trabalho em saúde, como a clínica médica, a epidemiologia, o taylorismo.
Tecnologia dura: trata-se do uso de equipamentos tecnológicos do tipo máqui-
nas, normas e estruturas organizacionais.
MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em saúde. 
In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: 
Hucitec, 1997. p. 71-112.
Observou as diferenças hierárquicas dos serviços de saúde? Elas são importantes para com-
preendermos a clínica ampliada, que é o conteúdo de nossa próxima aula. Até lá!
Maior autonomia do usuário para adesão às propostas
terapêuticas
Maior consideração das relações sociais dos indivíduos
na influência dos processos de saúde
Predomínio das tecnologias leves
SERVIÇOS DE SAÚDE EM
MENOR NÍVEL HIERÁRQUICO
Maior suporte de tecnologias duras
Maior especialização do serviço
Menor autonomia do usuário sobre o “projeto terapêutico”
Maior velocidade no diagnóstico e na conduta
Menor consideração das relações sociais dos indivíduos
na influência dos processos de saúde
SERVIÇOS DE SAÚDE EM
MAIOR NÍVEL HIERÁRQUICO
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Clínica ampliada e apoio matricial
Clínica ampliada
Aula 3: O que é clínica ampliada?
Vamos, agora, refletir o que afinal é clínica ampliada, começando pelo conceito definido na 
Política Nacional de Humanização – PNH.
Clínica ampliada: um compromisso radical com o sujeito doente, visto de modo singular. É 
assumir a RESPONSABILIDADE sobre os usuários dos serviços de saúde, buscar ajuda em 
outros setores, ao que se dá o nome de INTERSETORIALIDADE. É ainda RECONHECER OS 
LIMITES DOS CONHECIMENTOS dos profissionais de saúde e das TECNOLOGIAS por eles 
empregadas, buscar outros conhecimentos em diferentes setores e assumir um compro-
misso ÉTICO profundo.
Entenda melhor a proposta da Política Nacional de Humanização acessando o portal do 
Ministério da Saúde.
As dificuldades pessoais no trabalho em saúde refletem, na maior 
parte das vezes, problemas do processo de trabalho, baixa grupalidade 
solidária na equipe, alta conflitividade, dificuldade de vislumbrar os 
resultados do trabalho em decorrência da fragmentação do processo 
de trabalho (BRASIL, 2009).
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Clínica ampliada e apoio matricial
Clínica ampliada 
Não há receita de bolo, contudo, a PNH aponta cinco eixos norteadores da clínica ampliada, 
conforme pode ser observado no quadro a seguir.
Eixo Orientação
1. Compreensão ampliada do 
processo saúde-doença
Evitar privilegiar apenas uma dimensão da vida.
Olhar a situação a partir da construção da vida – situações 
reais com sujeitos reais.
Realizar sínteses tencionando os limites das disciplinas 
(conhecimentos: economia, saúde, política etc.).
2. Construção compartilhada 
dos diagnósticos e terapêuti-
cas (reunião de equipe)
Reconhecer a complexidade dos problemas e a incomple-
tude do conhecimento.
Compartilhamento na discussão do caso em todo proces-
so até a construção da solução.
Construção compartilhada com equipe, sistema de saúde 
e usuários.
3. Ampliação do “objeto de 
trabalho”
Romper com a fragmentação do processo de trabalho e 
com a hiperespecialização.
Pensar o objeto em relação com seu meio – o objeto de 
trabalho é o ser humano e as comunidades nos contextosem 
que estão inseridos, e não as patologias e os procedimentos.
4. A transformação dos 
“meios” ou instrumentos de 
trabalho
Privilegiar arranjos e dispositivos de gestão que fortaleçam 
a comunicação transversal na equipe e entre equipes (nas 
organizações e RAS).
Utilizar técnicas que aumentem a capacidade de escuta do 
outro e de si mesmo, e que ensinem lidar com condutas 
automatizadas de forma crítica, com a expressão de proble-
mas sociais e subjetivos, com família e com comunidade etc.
5. Suporte para os profissio-
nais de saúde
Criar instrumentos de suporte aos profissionais de saúde 
para que eles possam lidar com as próprias dificuldades.
Enfrentar dificuldade de realizar a escuta do outro, de lidar 
com a dor e o sofrimento.
Enfrentar o não envolvimento e a falsa neutralidade.
Quadro 1 – Os 5 eixos norteadores da clínica ampliada
Fonte: Elaborado a partir de Brasil (2009).
Uma importante estratégia para construção compartilhada de soluções para os problemas 
mais complexos do território tem sido a construção de Projetos Terapêuticos Singulares 
entre usuário e equipe e em alguns momentos envolvendo equipes de Apoio Matricial. 
Na Unidade 4, discutiremos Projeto Terapêutico Singular e outras ferramentas de aborda-
gem familiar. A Unidade 3 tratará das equipes de referência e do Apoio Matricial, e então 
você compreenderá melhor esses aspectos. 
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Clínica ampliada 
A construção da clínica ampliada é um grande desafio para trabalhadores, gestores e usu-
ários. Para os trabalhadores, o principal desafio para essa mudança talvez seja enfrentar o 
ideal de “neutralidade” e “não envolvimento” que muitas vezes coloca um “interdito para os 
profissionais de saúde quando o assunto é a própria subjetividade”. Ações como individua-
lizar e culpabilizar não auxiliam ao enfrentar esse problema. É importante a criação de um 
ambiente favorável pactuado entre equipe e gestão local para poder analisar as dificuldades 
e discuti-las de forma acolhedora. Às vezes, é necessária uma mediação externa como, por 
exemplo, de um serviço de saúde mental para discutir as dificuldades de alguns profissio-
nais em lidar com a dor e o sofrimento (BRASIL, 2009).
Algumas sugestões encontradas na PNH podem auxiliar você e sua equipe no processo de 
ampliação do olhar:
•  Exercitar a escuta qualificada dos usuários, acolhendo todo relato ou queixa, mesmo que aparen-
temente não contribua em um primeiro momento para o diagnóstico ou terapêutica – essa atitude 
pode ajudar a reconstruir e a respeitar os motivos que ocasionaram o seu adoecimento. Isso tam-
bém o auxiliará a compreender a relação da doença com sua vida e a corresponsabilizá-lo. Mesmo 
não podendo ampliar a escuta de forma detalhada em todos os casos, é preciso priorizar os que 
precisam mais, mas os outros encontros clínicos podem ser menos duros se norteados com alguns 
elementos da vida.
•  Essa atitude também colabora com o fortalecimento de vínculo e afetos, o que aumenta as pos-
sibilidades e chances de ajudar a pessoa doente a ganhar mais autonomia e lidar com a doença. 
Veremos na Unidade 3 que o vínculo é uma importante diretriz para o trabalho das equipes de 
referência, tanto com as famílias quanto para melhorar a relação entre os profissionais da equipe.
•  O combate ao excesso de procedimentos – a cultura de consumo constrói a visão de que saúde é 
igual a consumo de procedimentos, exames etc., contudo, também aumenta e muito a chance de 
procedimentos inadequados. Por isso, alertar os usuários sobre os riscos que alguns exames e pro-
cedimentos podem trazer também auxilia. Na clínica ampliada, a cultura da promoção da saúde e 
de paz é uma alternativa à medicalização da vida.
•  Culpa e medo não são bons aliados. Eles geram resistência e humilhação. Não precisamos de culpa-
dos, e sim de corresponsáveis, pois um plano pactuado entre equipe e usuários gera cumplicidade; 
se der certo, foram os dois; e se não estiver dando, a responsabilidade deve ser compartilhada tam-
bém, pois isso diminui as resistências e os abandonos aos tratamentos. Mudar hábitos de vida nem 
sempre é fácil: em vez de prescrever mudanças, você pode ofertar experiências novas, novas sensa-
ções prazerosas, por meio de uma atividade física e mudanças alimentares. Não existe só um jeito 
saudável de viver a vida. Diálogo e informação são boas ferramentas e lembre-se:
A doença não pode ser a única preocupação da vida de uma pessoa. [...]
O processo de “medicalização da vida” faz diminuir a autonomia e aumenta 
a dependência ou a resistência ao tratamento, fazendo de uma interminável 
sucessão de consultas, exames e procedimentos o centro da vida. [...]
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Clínica ampliada e apoio matricial
Clínica ampliada 
A medicação deve ser encarada como se fosse um pedido de tempo numa 
partida esportiva: permite uma respirada e uma reflexão para continuar o 
jogo. Mas o essencial é o jogo e não sua interrupção (BRASIL, 2009, p. 30-31).
Assim, a política de humanização avança em busca da consolidação da clínica ampliada. 
Na Unidade seguinte, discutiremos como fazer a gestão da clínica.
Até lá!
UM ATO de coragem. Direção de Nick 
Cassavetes. Estados Unidos da América: 
PlayArte, 2001. 1 DVD (115 min.), 
son., color.
John Q. Archibald (Denzel Washington) 
é um homem comum, que trabalha em 
uma fábrica e vive feliz com sua esposa 
Denise (Kimberly Elise) e seu filho Michael 
(Daniel E. Smith), até que Michael fica 
gravemente doente, necessitando 
com urgência de um transplante de 
coração para sobreviver. Sem ter 
condições de pagar pela operação e 
com o plano de saúde de sua família 
não cobrindo tais gastos, John Q. se vê 
então numa luta contra o tempo pela 
sobrevivência de seu filho. Em uma 
atitude desesperada, ele então decide 
tomar como refém todo o setor de 
emergência de um hospital, passando 
a discutir uma solução para o caso 
com um negociador da polícia (Robert 
Duvall) e com um impaciente chefe de 
polícia (Ray Liotta), que deseja encerrar 
o caso o mais rapidamente possível.
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Clínica ampliada 
UM GOLPE do destino. Direção de Randa 
Haines. Estados Unidos da América: 
Touchstone Pictures Studio, 1991. 1 DVD. 
(122 min.), color.
Jack McKee (William Hurt) é um médico 
bem-sucedido, rico e aparentemente sem 
nenhum problema, até o momento em 
que é diagnosticado com câncer de gar-
ganta. Com a perspectiva de um paciente, 
ele busca hospitais, tratamentos e médi-
cos, percebendo que ser um doutor é mais 
do que somente cirurgias e prescrições.
PATCH Adams – o amor é contagioso. 
Direção de Tom Shadyac. Estados Unidos 
da America: Sextante, 1998. 1 DVD. (115 
min.), color.
Em 1969, após tentar se suicidar, Hunter 
Adams (Robin Williams) voluntariamente 
se interna em um sanatório. Ao ajudar 
outros internos, descobre que deseja ser 
médico para poder ajudar as pessoas. 
Desse modo, sai da instituição e entra 
na faculdade de Medicina. Seus métodos 
poucos convencionais causam inicialmente espanto, mas aos poucos 
vai conquistando todos, com exceção do reitor, que quer arrumar 
um motivo para expulsá-lo, apesar de ele ser o primeiro da turma.