AULA 10 epistaxe

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OTORRINOLARINGOLOGIA – 2º BIMESTRE
AULA 10 – EPISTAXE 						DRA. RENATA NAKAMURA
DEFINIÇÃO: SANGRAMENTO PROVENIENTE DAS FOSSAS NASAIS SECUNDÁRIO A UMA ALTERAÇÃO NA HEMOSTASIA DA MUCOSA NASAL. 
É UM DIAGNOSTICO E NÃO UM SINTOMA!!
É a emergência mais comum em otorrinolaringologia (60% da população vai ter pelo menos 1 episódio de epistaxe na vida). A maioria é sangramento pequeno e autolimitado, porém 6 a 10% necessitam de atendimento especializado.	
Epidemiologia
Apresentação bimodal: menores de 10 anos e maiores de 45 anos. Quanto menor a idade mais comum e quanto maior a idade maior a intensidade do sangramento. As hospitalizações em crianças são raras porque a maioria dos sangramentos em crianças são autolimitados e consegue controlar em casa. 
Quando é sangramento em menores de 50 anos é mais comum o sexo masculino e com sangramento de alta intensidade (precisa de internação) e após 50 anos tem uma distribuição igual entre os sexos (os hormônios femininos são fatores de proteção da mucosa nasal deixando mais úmida, portanto após menopausa a mucosa é mais seca). 
Respeita sazonalidade: outono/inverno é quando tem mais ocorrências de epistaxe. Porque o clima é seco, há ressecamento da mucosa nasal e isso faz com que ocorra rotura da mucosa.
No adulto, no inverno ocorrem picos hipertensivos, esse pico faz com que aumento o fluxo sanguíneo na mucosa nasal, que está ressecada e friável acarretando a ruptura desses vasos da mucosa nasal.
ANATOMIA PROVA
Clinicamente a epistaxe pode ser dividida em anterior ou posterior. 
A epistaxe anterior é mais comum (90 a 95% dos casos), ocorre na área de Little ou Plexo de Kisselbach, é uma área na ponta do nariz, na região mais anterior em que ocorre a confluência das artérias que irrigam a mucosa nasal. 
ARTÉRIAS ENVOLVIDAS:
Etmoidais anteriores e posteriores – ramos diretos da oftálmica e carótida interna são responsáveis pelo sangramento da parte superior do nariz.
Esfenopalatina – irriga a parte posterior do nariz – ramo direto da carótida externa.
Palatina (maxilar)
Labial superior
Essas artérias, exceto as etmoidais, são ramos da artéria carótida externa, por isso tem tanto fluxo e volume. 
A epistaxe anterior tende a ser de menor intensidade e mais autolimitada. É o tipo mais comum em crianças. 
Os sangramentos posteriores são mais raros (5 a 10%), porém são mais volumosos e necessitam de atendimento especializado. A artéria mais comum é a esfenopalatina. 
ETIOLOGIA
Alterações locais
Traumas por manipulação digital – é a causa mais comum em crianças, por isso devemos orientar às mães a cortarem as unhas das crianças periodicamente para não arranhar a mucosa nasal
Traumas faciais 
Lesões iatrogênicas – médicos quando fazem cirurgias endoscópicas 
Alterações da umidade ambiental – a função do nariz é aquecer, umidificar, filtrar e direcionar o ar para os pulmões; quando o clima está muito frio, a mucosa nasal faz ingurgitamento (mucosas ficam mais edemaciadas na tentativa de aquecer o ar)
Corpo estranho – comum em crianças na fase escolar 
Alterações infecciosas
Alterações neoplásicas
Alterações anatômicas – se o paciente tem desvio do septo, a mucosa fica mais fina onde tem desvio, quando o ar passa por esse desvio ele faz um turbilhonamento que aumenta o fluxo de ar e faz lesões da mucosa
Uso de medicamentos ou drogas 
Aneurisma ou pseudoaneurisma de carótida – raros.
Alterações sistêmicas 
Distúrbios da coagulação (hemofilias, alterações plaquetárias, doença de von Willebrand, hepatopatias)
Uso de anticoagulantes/antiagregantes (AAS ou clopidogrel)
Uso de fitoterápicos (Ginkgo biloba, ginseng, óleo de peixe, vitamina E) – se for submetido a procedimento cirúrgico a Ginkgo biloba deve ser suspensa 1 semana antes porque aumenta o sangramento 
Hipertensão arterial – quando o paciente tem algum pico hipertensivo, aumenta o fluxo sanguíneo no corpo todo, pode ocorrer rotura da mucosa nasal e é uma das causas mais comuns. Tem que aferir a pressão do paciente; 80% melhoram se normalizar a pressão
Telangectasia hemorrágica hereditária (THH): a doença de Osler-Weber-Rendu ou THH é uma doença autossômica dominante caracterizada por malformações arteriovenosas na pele e em mucosas (cai muito em residência)
Avaliação e manejo geral isso é o que precisamos saber!
Manter via aérea pérvia e saturação e só depois parar o sangramento.
Avaliar estado hemodinâmico
Estimar a perda sanguínea – pergunta quantas toalhas encheu 
Avaliar estado geral e sinais vitais (FC, FR e PA) – se há hipotensão e FR aumentada são sinais de choque
Paciente sentado e levemente inclinado para frente, tampa o nariz e respira pela boca. É contraindicado pedir para o paciente erguer a cabeça, quando o paciente ergue a cabeça, retifica a via respiratória e tem maior chance do paciente broncoaspirar. 
Acesso venoso periférico e tipagem sanguínea – em casos de sangramentos graves
História clínica
Anamnese:
Tempo de sangramento
Quantidade (perguntar quantas toalhas encheu)
Frequência 
Lateralidade
Comorbidades
Fatores predisponentes 
Exame otorrinolaringológico 
Materiais adequados: fonte para iluminação (fotóforo), vasoconstritor (Afrin), anestésico tópico, aspirador, espéculo nasal, pinça baioneta e hemostáticos.
Tratamento
Para epistaxe de origem anterior medidas simples são eficazes: uso de vasoconstritores, compressas nasais diretas e geladas. Quando não consegue controlar e fica muito recorrente passa para as cauterizações, sendo a cauterização química a mais comum. A cauterização química pode ser feita com nitrato de prata (é melhor) ou ácido tricloroacético (arde, queima, pinica). Para fazer cauterização elétrica o paciente precisa tirar a roupa e ficar com o avental de algodão.
Vasoconstritor tópico nasal
Compressão nasal direta e uso de compressas geladas
Cauterização química (1ª escolha) = nitrato de prata ou ácido tricloroacético (ATA)
Cauterização elétrica – complicações: perfurações septais, ulcerações septais
Tamponamento nasal anterior (sucesso de 95%) – embebecer a gaze em uma solução de 1 ampola de adrenalina (1ml) diluída em 10 ml de água destilada ou xilocaína. Se não tiver nada disso faz com água oxigenada que faz vasoconstrição e hemostasia. Tenta colocar o tampão fazendo efeito sanfona para preencher. 
Se o paciente continua sangrando, fica hipotenso, taquicárdico, você intuba o paciente e faz o tamponamento nasal anteroposterior (deixa de 24 a 48 horas). Coloca a sonda dentro do nariz do paciente, insufla 10 ml de soro ou glicose no balonete para ficar parado no palato mole, faz uma tração e em volta coloca gaze para não fazer necrose de asa de nariz. Tampona os dois lados para poder comprimir os vasos e parar de sangrar. Tem que iniciar antibioticoterapia: quando faz tamponamento ou manipulação da mucosa do nariz, propicia a colonização de Staphylococcus aureus e pode causar a síndrome do choque tóxico (sepse) em até 60% dos casos. 
Se o paciente não parou de sangrar em 48 horas:
Embolização x ligadura cirúrgica da artéria esfenopalatina – estudos mostram que as taxas de sucesso são semelhantes nas duas técnicas. Alguns trabalhos falam que as microesferas da embolização podem desprender e ter como complicação AVC.
PROVA: Causas mais comuns, o que tem que fazer, qual é o sangramento mais comum, qual a artéria mais comum para sangramento posterior é a artéria esfenopalatina. 
Quando vai examinar o paciente com epistaxe vai deduzir: sangramento que começa e com pressão nasal melhora pressupõe que seja de origem anterior. Quando é um sangramento posterior, é de maior volume, não para, o paciente chega a vomitar sangue e se torna urgência.