sae infantil

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UBS MARIA CORBETTA SEGATO
Instrumento para Coleta de Dados de Enfermagem em Pediatria
1. IDENTIFICAÇÃO
	
Data de Admissão: / / Nº de Prontuário: 
	
Nome da Criança: 
	Data de Nascimento: / / Sexo: ( ) F ( ) M
	Raça: ( ) Branca ( ) Amarela ( ) Negra ( ) Indígena 
	
Naturalidade: Nacionalidade: ( ) Brasileiro ( ) Estrangeiro. 
Especificar:
	
Nome da Mãe: 
	
Nome do Pai:
	
Endereço:
	
	
Criança acompanhada por:
2. Antecedentes Familiares
	Mãe: ( ) HAS ( ) DM ( ) DLP ( ) Alcoolismo ( ) Tabagismo
 
( ) HIV ( ) Epilepsia ( ) Tuberculose. Outras: 
	
	Pai: ( ) HAS ( ) DM ( ) DLP ( ) Alcoolismo ( ) Tabagismo
( ) HIV ( ) Epilepsia ( ) Tuberculose. Outras: 
	
	
Número de Irmãos:
	
Doenças:
	
Gestações: Partos: Abortos:
	
Intercorrências gestacionais, no parto ou puerpério: ( ) Não ( ) Sim. Quais:
	
	
	
	Duração da Gestação: ( ) Pré - termo ( ) A termo ( ) Pós - termo
	Tipo de Parto; ( ) Normal ( ) Cesário ( ) Fórceps
	Local do Parto: ( ) Hospital ( ) Residência
3. Histórico da Criança
	Problemas de Saúde: ( ) Não ( ) Sim, Quais:
	
	
	
Realizou Cirurgias: ( ) Não ( ) Sim. Especificar:
	
	
	
Uso de algum Medicamento: ( ) Não ( ) Sim. Especificar:
	
	
	
Alergias a Alimentos: ( ) Não ( ) Sim. Especificar:
	
	
Alergia a Medicamentos: ( ) Não ( ) Sim. Especificar:
	
	
Histórico Alimentar/ Hábitos
	
Moradia: ( ) área urbana ( ) Rural ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Com 
saneamento básico ( ) Sem saneamento básico.
	
Higiene: ( ) asseado ( ) com roupas limpas ( ) falta asseio corporal ( ) cabelos 
( ) Unhas ( ) Higiene bucal. Toma banho no período ( ) M ( ) T ( ) N 
	
Lazer: ( ) Viagem ( ) Cinema ( ) TV ( ) Leitura ( ) Jogos esportivos. Quais:
	
	
Frequência as atividades:
 vezes na semana: 
	
Sono e Repouso: ( ) não tem insônia, ( ) dificuldades para dormir, ( ) acorda várias 
vezes a noite , ( ) sonolência, ( ) dorme durante o dia. Dorme horas por noite
	
Tipos de Alimentos Ingeridos:
	( ) Leite Materno ( ) Papinha de Frutas ( ) Sopa em papinha ( ) Alimentação 
sólida ( ) Verduras ( ) carne vermelha ( ) Carne Branca ( ) Arroz ( ) Feijão
	
Frequência que ingere os alimentos: ( ) Frutas, Verduras ( ) Cruas ( ) Cozidas, 
Carnes ( ) Vermelha ( ) Frango ( ) Peixes, ( ) Água, Leite: ( ) Café 
( ) Achocolatado ( ) Puro, Sucos ( ) Natural ( ) Artificial, ( ) Refrigerantes, ( ) 
Chá. Costuma fazer quantas refeições diárias.
	
Eliminação urinária: ( ) Normal, ( ) Fralda, ( ) menos que cinco vezes por dia, ( ) 
Polaciúria, ( ) Nictúria, ( ) Incontinência urinária, ( ) diminuição do jato 
	
Eliminações intestinais: ( ) Normal, ( ) Obstipação, ( ) Diarreia, ( ) Mudança de 
hábito intestinal. Frequência: 
	
Observações:
	
	
	
	
	
Exame Físico
	Peso: Score Z:
	Altura: Score Z: 
 
	IMC:
	Perímetro cefálico: Perímetro Torácico:
	Sinais Vitais: P.A: / F.C: bpm Tº: ºC SAT: %
	
Estado Nutricional: ( ) Normal, ( ) Desnutrido, ( ) Obeso, ( ) Relato de perda 
Ponderal
	
Nível de consciência: ( ) Acordado, ( ) Lúcido, ( ) Comatoso, ( ) Torporoso, ( ) 
Confuso, ( ) Desorientado, ( ) Outros:
	
	
	Movimentação: ( ) Deambula, ( ) Acamado, ( ) Sem movimentação, ( ) Semi-
Acamado, ( ) Cadeirante, ( ) Deambula com ajudo, ( ) Movimenta-se com ajuda:
	
	
Pele/Tecidos: ( ) Normal, ( ) Cianose, ( ) Icterícia, ( ) Palidez, ( ) Bolhas, ( ) 
Vesículas, ( ) Pápulas, ( ) Erupções, ( ) Prurido, ( ) Exantemas , ( ) Dermatoses, 
( ) Outros:
	
	
	Crânio: ( ) Normal, ( ) Incisão, ( ) Cicatriz, ( ) Drenos, ( ) Cefaleia, ( ) Lesões, 
( ) Microcefalia, ( ) Macrocefalia, ( ) Tumefações, ( ) Outros: 
	
	
Fontanela: ( ) Sem alterações, ( ) Abaulada, ( ) Deprimida, ( ) Tensa, ( ) 
Alargamento, ( ) Fechamento precoce
	
Olhos: ( ) Normal, ( ) Secreção, ( ) Estrabismo, ( ) Nistagmo, ( ) Diminuição da 
acuidade visual, ( ) Processo inflamatório, ( ) Processo infeccioso, ( ) Uso de óculos 
ou lentes, ( ) Exoftalmia, ( ) Pupilas anisocóricas, ( ) Pupilas isocóricas, ( ) Outros:
	
	
	
Orelhas: ( ) Normal, ( ) Acuidade diminuída, ( ) zumbido, ( ) Uso de prótese 
auditiva, ( ) Processo inflamatório, ( ) Processo infeccioso, ( ) Implantação baixa,
( ) Má formação, ( ) Microtia, ( ) Intertrigo, ( ) Cerume, ( ) Outros:
	
	
	Nariz: ( ) Normal, ( ) Coriza, ( ) Alergia, ( ) Epistaxe, ( ) Desvio de septo, ( ) 
Outros:
	
	
	
	Boca: ( ) Sem anormalidades, ( ) Cáries, ( ) Falhas dentárias, ( ) Gengivites, ( ) 
Sujidades, ( ) Monilíase, ( ) Má Formações, ( ) Anquiloglossia, ( ) Língua geográfica
( ) Língua framboesa, ( ) Palato ogival, ( ) Sangramentos, ( ) Outros:
	
	
	
Face: ( ) Normal, ( ) Adenoideana (respirador oral), ( ) Sindromicas:
	
Pescoço: ( ) Sem anormalidades, ( ) Linfonodos aumentados, ( ) Tireoide 
aumentada, ( ) Estase venosa jugular, ( ) Traqueostomia, ( ) Má formação da linha 
Média, ( ) Torcicolo, ( ) Outros:
	
	
	
Tórax: ( ) Sem alterações anatômicas, ( ) Expansão normal, ( ) Com alteração 
anatômica, ( ) Sem alteração anatômicas, ( ) Presença de frêmitos, ( ) Outros:
	
	
	
Mamas: ( ) Sem alterações, ( ) Simétricas, Presença de nódulos palpáveis, ( ) Dor, 
( ) Secreção, ( ) Outros:
	
	
	
Ausculta pulmonar: ( ) Normal, ( ) Murmúrios vesiculares diminuídos, ( ) Roncos
( ) Sibilos, ( ) Estertores, ( ) Crepitantes, ( ) Subcrepitantes, ( ) Estridor,
 
( ) Atrito Pleural 
	
Oxigenação: ( ) Ar ambiente, ( ) Oxigenoterapia, ( ) Traqueostomizado
	
Coração: ( ) Ritmo Normal, ( ) Taquicardia, ( ) Bradicardia, ( ) Galope, ( ) Sopros
( ) Arritmias, ( ) Outros:
	
	
	
Precordio: ( ) Sem Alteração,( ) Dor
	
Abdome: ( ) Indolor, ( ) Doloroso, ( ) Plano, ( ) Globoso, ( ) Flácido á palpação 
( ) Resistente a palpação, ( ) Ruídos hidroaéreos presentes, ( ) Ruídos hidroaéreos 
ausentes, ( ) Incisão cirúrgica, ( ) Colostomia, ( ) Gastrostomia, ( ) Cistostomia
( ) Outros:
	
	
	Genitália: ( ) Sem alterações, ( ) Micção Espontânea, ( ) Presença de Anomalias,
( ) SVD, ( ) Usa Fralda, ( ) Lesões nas genitálias, ( ) Hérnias, ( ) Fimoses, ( ) 
Outros:
	
	
	Anus/Reto: ( ) Sem anormalidades, ( ) Mancha mongólica, ( ) HPV, ( ) Oxiuríase
( ) Prolapso, ( ) Fissuras, ( ) Hemorroidas, ( ) 
	
Membros superiores: ( ) Sensibilidade e força motora preservada em todas as 
extremidades, ( ) Paresia, ( ) Gesso, ( ) Plegia, ( ) Tala Gessada, ( ) Amputações, 
( ) Edemas, ( ) Lesões, ( ) Outros:
	
Membros Inferiores: ( ) sensibilidade e força motora preservada em todas as 
extremidades, ( ) Paresia, ( ) gesso, ( ) Plegia, ( ) Tala gessada, ( ) Amputações 
( ) edemas, ( ) Lesões, ( ) Outros:
	
Psicossocial:
Suporte Financeiro: ( ) Possui convênio/seguro saúde, ( ) Utiliza exclusivamente o convênio do SUS
	Espiritualidade: ( ) Possui crença religiosa, ( )Não possui crença religiosa
	Interação Social: ( ) Normal, ( ) Não faz amizades com facilidade, ( ) Prefere ficar 
sozinho (a), ( ) dificuldade para se adaptar a novas ocasiões ou lugares
	Renda familiar: ( ) 0 a 1 salário mínimo, ( ) 2 a 3 salário mínimo, ( ) 4 a 5 salário 
mínimo, ( ) Outros.
	
Impressões do(a) Entrevistador(a):
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Enfermeiro: Coren: Data: / /