anaminese criança mae

Prévia do material em texto

Ficha de Animnese
Identificação do paciente:
Data de admissão do paciente: __\__\____ Hora: __:__
Nome completo _______________________________________________
Idade: ___ Data de Nasc. __\__\____ 
 Etnia: ______________ S Sexo: Fem. ( ) Masc.( )
Nomes:
Pai:_________________________________________________________
Mãe:________________________________________________________
Responsável:__________________________________________________
End:______________________________________________Nº_________
Complemento:__________ Bairro:_______________________
Cidade:______________________ Naturalidade:_________________ Nacionalidade:____________ 
1.História Gestacional:
 Apresentou o Cartão Pré Natal? Sim( ) Não ( ) SIC ( )
 Vacinas: VDRL ( ) HPB ( ) 
 Pré Natal: Sim( ) Não( ) Nº de consulta:___ Gesta:___
 Quantidades Filhos vivos _______________________________________
Complicações no parto? Sim ( ) Não ( ) 
Natimortos? Sim ( ) Não ( )
Tipo de Parto: Cesariana ( ) Normal ( ) 
Tem Alguma Doença? Sim( ) Não ( )
Qual? _______________________________________________________
Desenvolve Alguma Doença na Gestação? Sim ( ) Não ( )
Qual? _______________________________________________________
Complicações no Parto? Sim ( ) Não ( ) 
Qual? _________________________________________
Tabagismo? Sim ( ) Não ( )
Etilista? Sim ( ) Não ( )
Outras Drogas ilícitas? Sim ( ) Não ( ) 
Qual? __________________________________________
HISTORIA CLINICA
1. (QP) Queixa principal:
_______________________________________________ 
Iniciou Quando? ______________________________ 
Fez uso de medicamentos? Sim ( ) Não ( )
 Quais? ______________________________________ 
Vomitou? Sim ( ) Não ( ) Quantos Episódios ? ___
Diarreia? Sim ( ) Não ( ) Quantos Episódios? ___
3.(HDA) História da doença atual:
 Faz tratamento para alguma doença? Sim ( ) Não ( ) 
Qual? _______________________________________
Faz uso de medicação continua? Sim ( ) Não ( )
 Qual? _______________________________________________________
Tem alergia algum tipo de medicamento? Sim( )Não ( ) 
Qual? _______________________________________________________
4. (HPP) História de patologia pregressa:
 Doenças anteriores? Sim ( ) Não ( )
 Qual? _______________________________________________________
 Ficou internada? Sim ( ) Não ( ) 
 Histórico Cirúrgico Sim ( ) Não ( ) 
 Qual? ______________________________________________________
5. História Alimentar
Tem alergia algum alimento? Sim ( ) Não ( ) 
Qual? _______________________________________________________
Aleitamento materno? Sim ( ) Não ( ) 
Quanto tempo amamentou no peito ?_____________________________
 Faz as Principais Refeições do Dia? Sim ( ) Não ( )
 Como e a Dieta? ____________________________________________________________
6.HISTORIA DE VACINAÇÃO:
Apresentou o cartão de vacina? Sim ( ) Não ( ) 
Todas as vacinas em dia? Sim ( ) Não ( ) SIC ( )
Quais faltam tomar? ___________________________________________
7.HISTORICO FAMILIAR:
Familiar possuem alguma doença? Sim ( ) Não( )
Qual grau de parentesco? _______________________________________
 
 Data __\__\____
 _______________________________________________
 Assinatura do responsável