Apoìstila Cirurgia Vascular

pacientes.
Manifestações clínicas
Por definição, a úlcera isquêmica hipertensiva 
ocorre na presença de hipertensão arterial sistêmica geral-
mente grave, na ausência de doença arterial oclusiva 
periférica ou doença venosa nos membros inferio-
9 Úlceras crônicas de membro inferior
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res. As úlceras podem ser bilaterais, na região dos dois ter-
ços inferiores dos membros inferiores. Frequentemente se 
localizam nas porções anterolateral e posterior dos 
membros e podem apresentar coloração purpúrica 
na região periúlcera. Lesões satélites podem ocorrer. 
São em geral muito dolorosas desproporcionalmente 
ao tamanho da úlcera e costumam ser refratárias 
aos tratamentos usuais para úlceras crônicas.
A hipertensão arterial sistêmica desses pa-
cientes é geralmente grave. Em 60 casos relatados 
na literatura, a pressão arterial sistólica média foi de 
204 mmHg e a diastólica média de 115 mmHg.
Etiopatogenia
A hipertensão arterial sistêmica causa alterações 
no leito vascular de forma difusa. Hiperplasia de ele-
mentos nucleares da camada média e espessamento 
da lâmina elástica foram as alterações histológicas 
mais encontradas. 
Estudo que comparou pacientes normotensos, pa-
cientes com doença arterial periférica e pacientes com úl-
cera isquêmica hipertensiva encontrou nos dois últimos 
grupos pressão de perfusão cutânea baixa. O ITB dos 
pacientes com úlcera de Martorell foi muito maior 
do que dos pacientes com doença arterial periféri-
ca por causa do aumento da resistência vascular lo-
cal. A inabilidade de vasodilatação em resposta ao estrei-
tamento arteriolar causado pela hipertensão determina 
redução da perfusão cutânea, que resulta em formação 
de úlcera isquêmica, ao contrário do que acontece na 
doença arterial periférica, em que a redução da pressão 
de perfusão cutânea é por redução do fluxo arterial do 
membro por comprometimento da macrocirculação.
Figura 9.3 Úlcera isquêmica hipertensiva (úlcera de Martorell) na 
porção pré-tibial. Úlcera com fundo necrótico e coloração purpúrica na 
região periúlcera.
Tratamento
A redução e o controle dos níveis pressóricos são 
a melhor medida terapêutica. Em um único estudo 
randomizado, controlado, realizado em pacientes com 
úlcera de Martorell, foi utilizado nifedipina 10 mg três 
vezes ao dia por dois meses e comparado com placebo. 
Houve melhora significativa da dor e redução da área 
da úlcera nos pacientes do grupo de nifedipina quando 
comparados com o grupo placebo. Há relatos na lite-
ratura do benefício de inibidores da enzima de con-
versão da angiotensina, além dos bloqueadores dos 
canais de cálcio. Os betabloqueadores podem agravar 
a vasoconstrição e, portanto, prejudicar a cicatrização.
Úlceras por linfedema crônico
Úlceras crônicas dos membros inferiores por 
linfedema sem doença venosa subjacente são raras. 
A depuração inadequada de linfa acarreta acúmulo de 
proteínas plasmáticas nos espaços intersticiais e, caso 
a fibrinólise intersticial esteja deficiente, o paciente 
desenvolverá lipodermoesclerose. Traumatismos e 
infecções subsequentes podem levar à formação de 
fibrinólise intersticial esteja deficiente, o paciente de-
senvolverá lipodermoesclerose. O tratamento baseia-
-se nos cuidados locais da úlcera e compressões, da 
mesma forma que realizada para úlceras venosas.
Úlceras inflamatórias
São denominadas úlceras inflamatórias um con-
junto de doenças associadas a processos inflamatórios. 
Em geral são de difícil manejo e podem ser o prenúncio 
de doenças sistêmicas graves. As principais categorias 
de úlceras inflamatórias são as relacionadas à pioderma 
gangrenoso, artrite reumatoide, vasculites, crioglobuli-
nemia e criofibrinogenemia, síndrome do anticorpo an-
tifosfolípide (SAAF), carcinoses (calcifilaxia), doenças 
hematológicas. As doenças mais comumente implica-
das são as colagenoses como lúpus eritematoso sistê-
mico, artrite reumatoide e poliarterite nodosa.
Pioderma gangrenoso
O pioderma gangrenoso geralmente se desenvol-
ve de pápula, pústula ou vesícula que rapidamente se 
úlcera gerando uma lesão muito dolorosa. História de 
trauma precedendo o início da lesão pode estar pre-
sente. Costuma ter fundo necrótico e bordas purpúri-
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SJT Residência Médica - 2015112
cas subminadas. Frequentemente está associada à 
doença sistêmica como doença inflamatória in-
testinal, artrite reumatoide, doenças mieloprolifera-
tivas e gamopatia IgA linear.
O diagnóstico deve ser baseado nas característi-
cas clínicas, uma vez que o exame anatomopatológico 
não é patognomônico. Outras causas de úlceras crôni-
cas dos membros inferiores devem ser excluídas, tais 
como SAAF, infecções fúngicas e vasculites.
O tratamento é principalmente com corticoeste-
roides sistêmicos (1 mg/kg), mas outras drogas como 
azatioprina, ciclofosfamida, dapsona, micofenolato de 
mofetil, infliximabe e adalimumab também podem ser 
usadas nos casos de difícil controle.
O cuidado local da úlcera é importante para ali-
viar a dor e facilitar o debridamento autolítico. Na 
fase inicial, em que pode ter colonização e a exsudação 
pode ser alta, é interessante a utilização de curativos à 
base de carvão ativado com prata e alginatos. Nas fa-
ses seguintes, curativos com hidrocoloides favorecem 
o debridamento autolítico e aceleram a cicatrização.
Figura 9.4 Pioderma gangrenoso se manifestando com múltiplas le-
sões nos membros inferiores em diferentes estágios. No membro infe-
rior direito há pápulas e vesículas com conteúdo hemorrágico. No mem-
bro inferior esquerdo, há vesicobolhas e úlcera com bordas violáceas.
Úlceras reumatoides
Úlceras associadas à artrite reumatoide ocor-
rem frequentemente nos membros inferiores e são 
multifatoriais. Muitas são devidas à insuficiência 
venosa crônica. Pacientes apresentam deformidades 
articulares nas regiões dos tornozelos, piorando a 
função da bomba muscular da panturrilha pela difi-
culdade de dorsiflexão.
Úlceras crônicas também estão associadas à artri-
te reumatoide em atividade com altos títulos de fator 
reumatoide. O exame anatomopatológico frequente-
mente não consegue identificar a vasculite associada.
Pioderma gangrenoso é outra possibilidade de 
úlcera crônica dos membros inferiores nos pacientes 
com artrite reumatoide.
Figura 9.5 Úlcera no maléolo lateral em fase de cicatrização em pa-
ciente com artrite reumatoide. Observar as deformidades digitais e a 
presença de dilatações venosas associadas.
O tratamento da úlcera reumatoide é muito difí-
cil. O tratamento compressível com faixas elásticas ou 
bota de Unna é útil, uma vez que ela está frequente-
mente associada à insuficiência venosa. Recentemen-
te, a utilização de anti-TNF- a, adalimumab 40 mg 
duas vezes por mês e metrotrexate 20 mg por semana 
tem se mostrado com sucesso.
Vasculites
Vasculites de pequenos e médios vasos podem 
resultar em ulcerações cutâneas. Iniciam-se com 
áreas purpúricas e necróticas que posteriormente 
evoluem para ulceração. Geralmente, se manifestam 
associadas à livedo reticular. São exemplos a vascu-
lite leucocitoclástica, a vasculite crioglobulinêmica, 
a púrpura de Henoch-Shönlein, a poliarterite nodo-
sa, a síndrome de Churg-Strauss e a granulomatose 
de Wegener.
9 Úlceras crônicas de membro inferior
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Úlceras como manifestações 
 de síndromes de oclusão 
 microvasculares
Inúmeras doenças podem ocasionar oclusão 
microvascular cutânea por trombos ou material opa-
co. São exemplos: paraproteinemias (crioglobulinase 
criofibrinogênio), oclusão vascular por êmbolos de 
colesterol e oxalato, deposição de cálcio (calcifilaxia), 
estados de hipercoagubilidade hereditária, estados 
de hipercoagubilidade associada a doença autoimu-
ne (SAAF), coagulopatias vasculares (síndrome de 
Sneddon, vasculopatialivedoide), oclusão vascular 
secundária a medicações (como varfarin, heparina, 
hidroxiureia), invasão vascular por micro-organismos 
(ectima gangrenoso, fungos oportunistas, fenômeno 
de Lúcio na hanseníase).
Serão discutidas a seguir algumas