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Apoìstila   Cirurgia Vascular

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anos de idade e 
para o tipo B entre os 60-70 anos. A hipertensão arterial 
encontra-se presente em 70-80% dos casos e as dis-
secções do tipo A representam aproximadamente 
60% dos casos. A dissecção aórtica aguda apresenta 
um padrão cronobiológico circadiano e sazonal. De for-
ma semelhante ao que ocorre no infarto do miocárdio, 
na morte súbita e nos acidentes vasculares encefálicos, 
a dissecção se inicia com maior frequência pela manhã, 
entre 6-10 h, e é mais comuns nas estações mais frias (ou-
tono, inverno e primavera) que no verão. 
Com relação às doenças aórticas, a presença de 
valva aórtica bicúspide acompanhada de dilatação da 
raiz dessa artéria é um fator de risco bem estabeleci-
do para a ocorrência de dissecção no segmento ascen-
dente, tendo sido documentada em 7-14% de todas 
as dissecções aórticas. Outras doenças aórticas, como 
coarctação, ectasia do anel aórtico, anormalidades 
cromossômicas (síndrome de Turner e síndrome de 
Noonan), hipoplasia do arco aórtico, arterite e doen-
ças hereditárias (síndrome de Marfan e síndrome de 
Ehlers-Danlos) são fatores de risco reconhecidos para 
o desenvolvimento de dissecção aórtica aguda. A sín-
drome de Marfan é responsável pela maioria dos casos 
de dissecção aórtica que ocorre em pacientes com me-
nos de 40 anos de idade. 
Em mulheres com menos de 40 anos, 50% das dis-
secções aórticas ocorrem durante a gestação. Em geral, 
a hipertensão arterial, como parte de um quadro de 
pré-eclâmpsia, pode ser um fator complicador em 25-
50% de todas as gestações em que ocorram dissecção 
aórtica. Em alguns casos, o diagnóstico de síndrome 
de Marfan é feito quando a mulher se apresenta com 
uma dissecção aguda no periparto. Nas mulheres com 
diagnóstico de síndrome de Marfan, a presença de 
uma raiz aórtica dilatada (> 4 cm) as coloca em uma 
posição de certo risco para a ocorrência de dissecção 
aguda no período próximo ao parto. A aorta ascenden-
te é o local em que é mais frequente a ocorrência de dis-
secção aórtica associada à gestação. Em 75% dos casos 
a ruptura da íntima ocorre no espaço de 2 cm a partir 
da valva aórtica. A ruptura da aorta pode ocorrer 
sem qualquer aviso durante o 3º trimestre ou du-
rante o trabalho de parto. 
O consumo de cocaína é uma causa rara de dis-
secção aórtica aguda em indivíduos até então saudáveis. 
O paciente prototípico é jovem, negro e com história 
de hipertensão arterial. Acredita-se que o mecanis-
mo envolvido se relacione com um defeito subjacen-
te existente na camada média da artéria em razão de 
hipertensão arterial sem controle e com a atividade 
simpática intensa provocada pela ingestão de cocaína, 
ocasionando um aumento dramático e agudo na for-
ça de contração ventricular (dP/dT) sobre a parede da 
aorta. A ruptura da íntima ocorre com maior fre-
quência no ligamento arterial, local onde a aorta 
está relativamente presa e incapaz de suportar a 
carga advinda da intensa taquicardia e da eleva-
ção na pressão arterial.
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 201522
Fatores predisponentes
A hipertensão arterial e os distúrbios do tecido 
conjuntivo (em particular a síndrome de Marfan) po-
dem predispor os pacientes à dissecção. A causa da lace-
ração inicial ainda não é conhecida, mas a histologia da 
parede aórtica exibe tipicamente degeneração medial.
Classificação
Duração: aguda (até 2 semanas) e crônica (> 
2 semanas).
Localização
DeBakey
Tipo I: origina-se na aorta ascendente, propagan-
do-se para o arco aórtico (e geralmente distalmente).
Tipo II: origina-se e permanece restrito na aorta 
ascendente.
Tipo III: origina-se na aorta descendente e pro-
paga-se distalmente (é raro seguir proximalmente).
Stanford
Tipo A: localização na aorta ascendente (tipos 
I e II).
Tipo B: encontra-se na aorta descendente 
(tipo III).
A dissecção proximal (tipo A ou tipos I e II) é 
a mais comum, ocorrendo em 2/3 dos casos.
Essa classificação tem sido usada preferencial-
mente por encerrar aspectos de prognósticos e condu-
ta de uma maneira muito objetiva.
Cumpre ressaltar, todavia, que essas classificações 
não enquadram todas as dissecções retrógradas. São, 
no entanto, importantes, pois permitem uniformidade 
na descrição e entendimento dos trabalhos científicos.
Figura 1.13 Classificação de DeBakey/Stanford das dissecções de aorta.
Anatomia patológica da 
dissecção aórtica aguda
A ruptura das camadas íntima e média é o evento 
inicial na maioria dos casos de dissecção aórtica. A viola-
ção da túnica íntima resulta na formação de um plano de 
clivagem pela camada média externa e sua subsequente 
propagação a uma distância variável, que tanto pode ser 
no sentido retrógrado quanto no anterógrado. O preen-
chimento com sangue do espaço criado entre as camadas 
da parede aórtica forma a falsa luz. A partir do ponto de 
entrada, a coluna de sangue pode causar dissecção no 
sentido proximal ou no distal como consequência do gra-
diente hidrodinâmico entre as luzes falsa e verdadeira. 
Além disso, a falsa luz pode aumentar no sentido longi-
tudinal ou circunferencial em razão da clivagem produzi-
da pelo fluxo de sangue nas camadas da parede aórtica. A 
pressão hemodinâmica contínua pode causar lesões adi-
cionais na túnica íntima, pontos de entrada suscetíveis a 
novas dissecções ou de saída para a coluna de sangue que 
corre pela falsa luz. Essas janelas ou fenestrações espon-
tâneas ocorrem com frequência nos óstios dos ramos da 
aorta, como a artéria renal esquerda. A presença de um 
“flap na íntima”, que representa o septo íntimo-medial en-
tre as luzes falsa e verdadeira, é o achado patológico mais 
característico na dissecção aórtica aguda. A ruptura flap 
na íntima localiza-se no segmento ascendente da aorta 
em 65% dos pacientes, na aorta descendente em 25%, 
e no arco e no segmento abdominal da aorta em 5-10%. 
A ruptura típica é transversal e não atinge toda a circun-
ferência da artéria. Na aorta descendente, a ruptura na 
íntima se origina tipicamente a poucos centímetros da 
artéria subclávia esquerda. No padrão habitual da dis-
secção na aorta torácica descendente (DeBakey I ou III, 
Stanford B), o plano de clivagem progride com uma to-
pografia característica na medida em que a falsa luz evo-
lui descendo pela face posterolateral da aorta; as artérias 
celíaca, mesentérica superior e renal direita emergem 
tipicamente da luz verdadeira, e a artéria renal esquerda 
da falsa luz. Entretanto, são frequentes as variações en-
contradas para esse padrão.
A aterosclerose não é considerada um fator etio-
lógico importante para a dissecção aórtica aguda; en-
tretanto, Jex e colaboradores notaram a presença de 
ateromas macroscópicos ou microscópicos em 83% dos 
pacientes em suas revisões. Placas ateromatosas podem 
ser protetoras na medida em que servem para inter-
romper o processo de dissecção uma vez que a natureza 
inflamatória transmural da aterosclerose é capaz de fu-
sionar as camadas aórticas. A ocorrência de um aneu-
risma aterosclerótico em concomitância a uma dissecção 
aórtica é incomum, estando presente em apenas 2-12% 
das dissecções. A coexistência incomum de uma dissec-
ção aórtica com um aneurisma aterosclerótico preexis-
tente parece mudar substancialmente a história natural 
de cada uma dessas patologias. Nesse cenário, a ruptura 
do aneurisma preexistente é a evolução mais provável. 
1 Doenças da aorta
23
Quadro clínico
A dor torácica é o sintoma mais comum. Fre-
quentemente é súbita e intensa (“dilacerante”) desde o 
início, irradiando-se para a região interescapular e, ti-
picamente, migra com a propagação da dissecção. Em 
até 10% das dissecções não há relato de dor.
Hipertensão: mais frequente na dissecção distal.
Hipotensão: mais comum na dissecção proximal, 
pois geralmente causa ruptura para o pericárdio (tam-
ponamento) ou insuficiência aórtica grave.
Sinais de insuficiência aórtica: ocorrem em 
mais de 50% dos casos de dissecção proximal.
A síncope pode complicar a apresentação clínica 
da dissecção aórtica aguda em 5-10%

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