Função Pulmonar

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Função Pulmonar (revisão)
Aluna: Evelyn Pacheco
(...) [A função] pulmonar implica um funcionamento apropriado e, se houver alguma deficiência (não ser, portanto, apropriado) tanto nos músculos, como na caixa torácica, e ainda no pulmão, pleura e até no sistema nervoso, isso vai dificultar a respiração, podendo originar insuficiência respiratória. Esta pode assim estar instalada nos vários pontos referidos, cabendo então, clinicamente, indentificá-la. 
Esses cinco pontos são os mais importantes, sendo de assinalar que dentro dos músculos se encontram os expiratórios, os inspiratórios e o próprio diafragma. Pode haver vários destes mecanismos que não nos vão dar uma ventilação apropriada e então temos dificuldades respiratórias. Lembrando as articulações das costelas, que durante a respiração se vão alargar, esta articulação entre a costela e a coluna vertebral é importantíssima para a mobilização da caixa torácica. Comparando uma criança com um idoso, ambos parecem respirar pelo abdómen (não sendo o tórax que dilata, mas sim a barriga) e isso deve-se principalmente ao facto desta articulação ser mais oblíqua que o normal e, portanto, no que respeita à criança, quando esta desenvolve o seu corpo, respira, e faz com que levante as costelas, isso parece que é a barriga que está a respirar – uma respiração predominantemente abdominal. Já o idoso, como vai ter problemas nesta articulação (as escolioses totais ao nível do nosso corpo não são só ao nível dos joelhos, da anca, dos cotovelos, mas também aqui vai haver dificuldades de mobilização), já que essa vai sofrendo com a idade, tem, por conseguinte, também uma respiração predominantemente abdominal. 
 
Os movimentos da caixa torácica vão ser então transmitidos aos pulmões – se não houvesse mobilização na caixa torácica, os pulmões também não se iam mobilizar. Surge então a pleura, que tem a sua parte parietal, aderente à parede da caixa torácica, e visceral, aderente ao próprio pulmão. Entre as duas pleuras existe uma cavidade pleural que tem um líquido. Qualquer movimento da caixa torácica é transmitido à pleura parietal, desta é transmitido à cavidade pleural e desta vai ser transmitido à cavidade [pleura] visceral, arrastando ou encolhendo o pulmão. Este, retirado da caixa torácica, não tem um aspecto distendido, retrai-se, e isso deve-se também a duas forças que se vão opor: a elasticidade pulmonar e a distensibilidade pulmonar. O pulmão necessita, pois, para adquirir a sua mobilidade, de estar integrado na caixa torácica e apresentar esta cavidade pleural, que tem uma pressão menor que a pressão atmosférica e daí considerar-se (alguns autores) ser esta uma pressão negativa. 
O líquido pleural – que está no meio dos dois folhetos (visceral e parietal) – vai ser sintetizado por filtração dos capilares, filtração ao nível alveolar, e vai ser drenado através do sistema linfático. Na sua constituição, apresenta cerca de 1700 glóbulos brancos/mL, mais ou menos equidispersos; proteínas, apresenta 1,5g/dL, e varia de pessoa para pessoa, sendo cerca de 0,13mL/kg de peso da pessoa, variando pois conforme o indivíduo seja, ou não, maior, tendo maior ou menor predominância de líquido pleural. Esta filtração e drenagem são, naturalmente, constantes para manter uma boa lubrificação dos dois folhetos e não haver, portanto, atritos, dificuldade de expansão e transmissão dos movimentos entre um folheto e outro. 
Sendo, como se sabe, a pressão na cavidade pleural inferior à pressão atmosférica, esta faz com que o pulmão esteja sempre distendido em toda a sua caixa torácica. Quando se sofre um qualquer traumatismo ao nível da grelha costal (facada, por exemplo) em que há entrada de ar para a cavidade pleural, vai aumentar esta pressão, igualando a pressão atmosférica, e causando a retracção do pulmão. A pessoa queixar-se-á então de dificuldades respiratórias (dispneia): este pulmão, ao retrair-se, vai empurrar o mediastino para o lado oposto gerando as referidas dificuldades respiratórias no indivíduo. Como é que uma pessoa pode restabelecer a mobilidade daquele pulmão? Ora, se há um buraco, houve uma entrada de ar, devendo-se, portanto, introduzir simplesmente um aspirador que vai aspirar aquele ar. 
Isto não considerando traumatismos mais graves, em que há hemorragia, mas apenas que houve uma entrada de ar, um pneumotórax. Com uma entrada de ar através de uma solução de descontinuidade na caixa torácica, o pulmão reduziu-se e há então um aumento de pressão, devido à entrada de ar que equivaleu à pressão atmosférica. Deve-se pois retirar esse ar por aspiração, fazendo com que esse pulmão que estava retraído se comece a distender para chegar, enfim, ao tamanho normal e depois se tapar o buraco que ocasionou aquele pneumotórax (entrada de ar para dentro do tórax), tornando, portanto, a cavidade pleural com uma pressão inferior à atmosférica, para o pulmão se poder continuar a distender e a pessoa continuar a respirar dentro da normalidade. 
Várias experiências foram realizadas para demonstrar a diminuição da pressão pleural ou a depressão pleural, sendo esta integrante da própria respiração e da funcionalidade dos pulmões, remetendo para as duas forças que se opõem (distensibilidade e elasticidade). Que acontece ao pulmão quando está fora da cavidade torácica? As suas forças elásticas fazem com que se retraia e fique reduzido a um pequeno volume, que, com a sua distensibilidade, quando diminui a pressão à volta dele, faz com que o pulmão se apresente íntegro e possa fazer as suas funções respiratórias. 
Vários aparelhos servem para estudar a variação da pressão, a variação da respiração e até a da forma entre a inspiração e expiração, destacando-se o pneumograma (já em desuso), que correspondia à representação circunferencial da caixa torácica, registando uma distensão ao inspirar e uma retracção ao expirar. Tem-se então curvas de inspiração e de expiração. Há, pois, uma frequência respiratória por minuto, isto é, um ciclo respiratório que é composto por uma inspiração e uma expiração, e essa varia conforme o tamanho do animal: um mais pequeno tem uma frequência respiratória maior que um animal maior. A criança, por exemplo, tem cerca de 44 ciclos por minuto; um jovem (variando também conforme o sexo), se for uma rapariga (adolescente) tem cerca de 18 a 20 ciclos por minuto, e se for rapaz (adolescente) pode ter entre 16 a 18 ciclos por minuto; um jovem adulto, tem já entre os 14 e os 16 ciclos por minuto. Por outro lado, considerando já um animal de pequeno porte, gato ou cão, estes apresentam cerca de 70, 80 ciclos, e um coelho ultrapassa os 100! A respiração vai, como explicitado, variando inversamente ao tamanho do animal. 
A inspiração é mais curta do que a própria expiração, isto é, a primeira é um movimento rápido, enquanto a segunda é um movimento mais arrastado, o que quer dizer que, tendo conhecimento que a inspiração é mais curta do que a expiração, pode haver alterações significativas tanto na inspiração, como na expiração que podem fornecer certas acções de diagnóstico. 
Estas representações circunferenciais da caixa torácica podem dar, na insuficiência cardíaca ou na insuficiência pulmonar, umas respirações superficiais e mais rápidas (uma taquipneia) e uma mobilização mais pequena da quantidade de ar. Na hipóxia elas são umas excursões mais profundas e portanto há uma maior dificuldade respiratória, a pessoa em vez de ter uma respiração superficial, tem uma respiração profunda; na acidose, é mais profunda e menos frequente e há ainda outros tipos de respirações, como a respiração de [Shunstow1] em que vai haver uma cada vez mais profunda e decrescente respiração e faz períodos de apneia. É um crescendo-diminuendo que depois faz situações de apneia, uma respiração típica na patologia, como nos casos de [Shunstow]. Há vários factores que vão modificar a frequência respiratória: o trabalho muscular aumenta-a, assim como, ligeiramente, também a digestão; as necessidades metabólicas também a podem alterar; a pressão atmosférica, quantomenor for esta, mais aumenta a frequência respiratória; a quantidade de odores, quanto maior for essa, aumenta também a frequência respiratória; a idade e o tamanho do animal, como referido, sendo mais pequeno e mais novo aumenta também a frequência respiratória; o sono, normalmente, diminui a frequência respiratória; a febre ou o aumento da temperatura, aumentam a frequência respiratória. No caso do sono, quando é calmo, não se atendendo a sonhos ou situações de stress durante o mesmo (pesadelos, sonhos eróticos), mantém-se a frequência respiratória diminuída. 
1 NOTA: Não há certezas quanto a este nome. Transcrevemos apenas o que o som da palavra sugeriu. 
 
Quanto aos tipos de frequência respiratória fisiológicos: 
- o abdominal, já mencionado, em que a pessoa respira mais com o abdómen, é característico das crianças e dos idosos; 
- o costal - costal inferior, mais característico do jovem adulto e costal superior, típico das senhoras nos séculos XVII, XVIII que, com espartilhos apertados, só conseguiam respirar com a parte superior do peito, sendo que, actualmente, não têm esta [respiração] costal superior tão desenvolvida, pois não andam apertadas. Se comparar, porém, a respiração masculina e feminina em jovens, verifica-se uma predominância da costal superior na rapariga e uma da costal inferior no rapaz. 
Há movimentos respiratórios modificados: a voz, em que o canto e o grito podem ser prolongamentos dessa situação, nos quais se tem de manter uma reserva de ar e essa vai ser posteriormente mobilizada e transmitida harmoniosamente pela voz, havendo, posteriormente, também, aquelas transmissões nasaladas ou não nasaladas, utilizando a língua, as fossas nasais e, ao mesmo tempo também a cavidade bucal. No canto faz-se, assim, uma reserva mais profunda e constante de volume de ar que vai, depois, sair durante uma expiração mais ou menos forçada. Existem também a defecação e o parto, mais do que situações fisiológicas, em que a pessoa tem que fazer igualmente uma reserva de ar, sendo depois essa reserva de ar expiratória contra a glote, que está fechada, gerando ruídos característicos. 
Temos um determinado volume de ar que é canalizado em cada ciclo respiratório (volume corrente: inspiração-expiração, inspiração-expiração), depois, pode-se mobilizar uma reserva maior inspiratória que se expele fazendo uma reserva expiratória e todos estes volumes vão dar determinadas capacidades que vão ser medidas. Há, no entanto, um volume residual, ou seja, um volume de ar que permanece sempre nos pulmões. A partir do volume de reserva expiratória há, pois, um volume residual que entra dentro da capacidade pulmonar total, podendo-se até considerar que a capacidade pulmonar total é a capacidade vital mais o volume residual. 
Todos estes volumes (à excepção do volume residual) podem ser medidos por espirometria. 
Na expiração [inspiração], existem os músculos que vão fazer com que [vão promover] o fluxo de ar a favor do gradiente de pressão e portanto vai haver uma entrada de ar – a inspiração. Na expiração [inspiração] forçada há outros músculos acessórios que vão ser chamados a intervir, como o esternocleidomastoideu, que vai aumentar o diâmetro, acima de tudo, supero-inferior e vai, portanto, elevar o esterno; os escalenos vão elevar as primeiras costelas também; e o pequeno peitoral eleva a terceira e a quinta costelas. São então inspiradores acessórios. Na expiração dá-se o relaxamento dos músculos respiratórios, a retracção da caixa torácica, a redução do volume pulmonar e o fluxo de ar sai através do gradiente de pressão, isto é, aumenta-se a caixa torácica e o ar tem de sair. 
Na expiração forçada vão entrar, acima de tudo, os abdominais, que vão aumentar a força de pressão abdominal e os intercostais internos, que vão aumentar grandemente a pressão na caixa torácica [permitindo a] respiração. 
(…) [Na mecânica ventilatória, podem-se considerar propriedades estáticas e propriedades dinâmicas] (…) Dentro das estáticas vamos ter o volume, a pressão, e a resistência. 
Este volume já vimos como é que era medido (…). Temos o volume corrente, o volume de reserva inspiratória e expiratória, o volume residual. Quanto ao (…) [somatório] dos volumes, temos a capacidade vital, (…) [que é o somatório do volume corrente com o volume de reserva expiratório e com o volume de reserva inspiratório], a capacidade residual funcional e a (…) [capacidade pulmonar total e capacidade inspiratória] (cujos valores são importantes para reter). Claro que a soma de tudo isto, ou seja, do volume de reserva inspiratória, com o volume de reserva expiratória e o volume corrente vai dar a capacidade vital, enquanto que a soma do volume corrente e do volume de reserva inspiratória vai dar a capacidade inspiratória. Estes volumes todos, excepto o volume residual, podem ser medidos por espirometria. Já os outros volumes, como a capacidade pulmonar total (que resulta da soma capacidade vital com o volume de reserva expiratória) juntamente com o volume residual e o volume de reserva expiratória (que é a capacidade residual funcional) só podem ser medidos por pletismografia ou indirectamente, com um método que eu vos vou demonstrar. 
Então, através do espirómetro pode-se determinar perfeitamente a capacidade pulmonar [vital], enchendo o peito de ar e expelindo-o. Quanto à pletismografia, o pletismógrafo é um aparelho em que o indivíduo vai ser colocado dentro duma caixa que vai estar estanque, que vai ter uma determinada quantidade de ar e uma determinada pressão no seu interior. A pessoa senta-se, fica a respirar ar, e através de um aparelho, vai ser medida a variação de pressão e de volume (∆p e ∆V) e também a quantidade de ar inspirado e a quantidade de ar expirado. Portanto, temos a pessoa sentada na tal caixa, tem um espaço e um volume no seu interior, mede-se o débito aéreo através duma válvula e do ar que entra, portanto ele vai respirando a quantidade de ar; vai-se medir também a pressão ao nível da saída de ar, ao nível da boca, e mede-se também, muito importante, a pressão da cabine, porque à medida que se dilatar mais a quantidade, o volume torácico deste indivíduo, vai corresponder a um determinado volume de ar no seu interior, e feitas as contas, consegue-se determinar o volume residual que fica no fim duma expiração máxima. 
O volume residual também pode ser determinado pelo método da diluição dos corantes. Por exemplo, para determinar o volume de água do lago do Campo Grande, não se utilizaria um “púcaro” de 1L, 2L ou 3L, esvaziando toda a água do tanque. Quando se tem uma determinada quantidade de massa com uma determinada concentração, se se deitar essa massa com essa concentração no lago do Campo Grande, aquilo vai ser progressivamente diluído e após algum tempo vai-se determinar a concentração final. Dividindo a concentração inicial pela concentração final, determina-se a quantidade de líquido em que aquilo foi disperso. Isto é, no fundo, a mesma coisa. Temos uma determinada concentração e volume duma substância, queremos saber o volume residual, e então, ao fim duns certos ciclos respiratórios, vai haver uma quantidade, uma concentração idêntica tanto na caixa como no interior do aparelho respiratório do indivíduo. Feitas as contas, pode-se determinar o volume residual que aquele indivíduo apresenta. Usa-se normalmente o hélio, pondo-se então o indivíduo a respirar durante um certo tempo uma quantidade normal, uma quantidade conhecida de oxigénio, que se vai diluir no seu organismo, vai como que lavar a quantidade de azoto que aqui está, e como o azoto participa pouco na respiração, aproximadamente poderemos determinar a quantidade de volume residual. Mas isto 
são métodos mais ou menos abandonados, a pletismografia é, de facto, o melhor método para o determinar. A pressão, lembram-se que é a força por unidade de área. Como pressões isoladas, estamos a considerar a pressão pleural, a pressão alveolar, a pressão abdominal, e a pressão da abertura das vias aéreas, ou seja a pressão ao nível da boca.Portanto serão estas 4 pressões, especialmente estas três que vão ter uma grande importância. (…) A pressão transtorácica, a pressão transdiafragmática, a pressão trans-sistema respiratório são tipos de pressão menos utilizadas. (…) A pressão transpulmonar é utilizada para manter o pulmão insuflado. O pulmão e a [pleura] são elásticos e a avaliação das propriedades elásticas adquiriu uma nova definição/designação – compliance. A compliance define-se como uma propriedade pulmonar, [variável estática], que relaciona: ∆V/∆p. A elastância é o inverso da compliance logo, define-se como ∆p/∆V. Compliance e elastância podem ser [dados fisiológicos] que permitem distinguir situações patológicas: se a compliance está diminuída e a elastância aumentada, [pode-se desconfiar de uma patologia fibrosante]. Uma resistência elástica diminuída pode-nos levar a pensar no enfisema. (…) 
Uma questão engraçada, que vão encontrar muito e que pode ser que vos “chateie” nos exames, é a histerese. A distensibilidade é diferente na inspiração, em que são as forças de distensão [a actuar], relativamente à expiração. (…) [A histerese é no fundo a distensibilidade durante um ciclo respiratório2]. Ela depende dos tecidos, das 
2 NOTA: Na gravação, não é perceptível a definição completa dada pelo professor, apenas o que está entre parêntesis rectos, por isso, uma definição geral do fenómeno de histerese poderá ser: «tendência para reagir lentamente a uma força exterior, ou para não regressar completamente ao seu estado original (…)», in http://en.wikipedia.org/wiki/Hysteresis. 
propriedades tensioactivas do surfactante (…), que aumenta a distensibilidade dos alvéolos, diminui o trabalho pulmonar e por compliance vai ter três grandes factores que o vão levar a distender (…). [explicação do gráfico que relaciona volume pulmonar/pressão alveolar/pressão pleural/pressão transpulmonar durante o ciclo respiratório] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (…) 
A resistência das vias é medida por pletismografia3. 
3 NOTA: Esta parte da gravação estava imperceptível, por isso recorremos a apontamentos tirados na aula sobre esta parte da resistência para a completar ligeiramente: «A resistência é mais notória na expiração; aumenta com a frequência dos débitos ventilatórios – por exemplo, durante o exercício físico é frequente “respirara pela boca”, para vencer essa resistência; as fossas nasais são o componente das vias aéreas em que a resistência é maior.» 
(…) 
[A ventilação pulmonar depende da tensão superficial alveolar, ou seja, do surfactante, (…) da elasticidade ou tensão de superfície e da resistência das próprias vias aéreas.] (do minuto 34 ao minuto 37 não há som) 
 
Imaginando então um indivíduo que tem o peito cheio de ar e vai tentar, no primeiro segundo, expirar uma grande quantidade de ar. Pode-se medir só a quantidade de ar que ele expulsou durante o primeiro segundo. Esta representa o volume expiratório forçado no primeiro segundo, que, em relação à capacidade vital, tem de ser maior ou igual a 75%, ou seja, esta quantidade de ar que ele expirou, forçou no primeiro segundo, tem de ser maior ou igual a 75% da capacidade vital. Se for menor, este indivíduo tem problemas expiratórios, os quais podem ser, por exemplo, uma simples asma brônquica, onde vai haver uma diminuição dos calibres brônquicos e um aumento da resistência da árvore brônquica. Nesta situação, quando o indivíduo tenta expirar grande quantidade de ar no primeiro segundo, esta é mais pequena, e sendo mais pequena ele vai ter um volume expiratório forçado no primeiro segundo menor que os tais 75% do volume da capacidade vital. Claro que a compressão dinâmica das vias aéreas vai delimitar o débito expiratório a um dado volume da capacidade pulmonar total, portanto, é o tal caso da asma, uma diminuição da expulsão de ar no primeiro segundo. Feito um estudo também em relação aos débitos ventilatórios, tem-se que um indivíduo que encha o peito de ar e o deite fora, se for normal vai ter um volume expiratório forçado no primeiro segundo com um determinado valor que em relação ao volume forçado da capacidade vital é maior ou menor que 75%. Um indivíduo que tenha problemas obstrutivos tem o volume expiratório no primeiro segundo muito mais comprometido em relação à capacidade vital. No [restritivo] vai ter um mais ou menos um volume expiratório forçado idêntico ao volume da capacidade vital. Isto quer dizer que, na respiração dum indivíduo normal temos um débito ventilatório e um volume; o indivíduo tem no primeiro segundo uma grande expiração, depois mais arrastada para expelir o ar todo; para encher o peito de ar 
demora um determinado tempo – isto numa curva dum indivíduo normal. No indivíduo obstrutivo, no primeiro segundo tem uma determinada frequência e depois demora (ainda por cima) para encher o peito de ar. (…) Se o indivíduo tiver uma obstrução grave, inspira, mas custa a encher o peito de ar. 
(…) 
 
ATENÇÃO:
A gravação apresentava vários minutos em que a explicação do professor era imperceptível, por isso surgem muitas reticências entre parêntesis curvos – simbolizam excertos imperceptíveis, por má qualidade de gravação. Os momentos desses excertos que foram “deduzidos” a partir do seguimento da matéria/aula estão indicados dentro dos parêntesis rectos, não excluindo por completo alguma incorreção da desgravadora. Houve até alguns minutos (nomeadamente, do minuto 34 ao 36:49) em que não se ouvia rigorosamente nada. 
Recomendo vivamente que quando utilizarem esta desgravada a complementem com os apontamentos desta aula, que o professor disse que seriam disponibilizados pelo instituto e que, caso o sejam no formato em que foram apresentados na aula, até estão bastante completos! 
Lamento todos os inconvenientes, mas a qualidade da gravação não me permitiu algo melhor…