Doença de Parkinson: Diagnóstico e Sintomas

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Carlos Renato Nogueira 
Mestre em neurofarmacologia (UFC) 
DOENÇA DE 
PARKINSON 
 
Diagnóstico e Tratamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Um ensaio sobre a Paralisia 
 Agitante Londres, 1817 
• “Enfermidade caracterizada pela 
presença de movimentos tremulantes 
involuntários, diminuição da força 
muscular, tendência à inclinação do 
tronco para frente e alteração da 
marcha. Os sentidos e o intelecto 
são preservados.” 
 James Parkinson 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Doença de Parkinson 
Epidemiologia 
• Geral//, pctes. > 50 anos. Antes de 20 anos é rara 
(Parkinson Juvenil). Mais comum em homens. 
• Prevalência = 1 a 3 % da população > 65anos. 
• Incidência = 20 por 100.000 habitantes/ano. 
• Maior prevalência = América do Norte e Europa 
• Associações com vida rural, ingestão de água de 
poço, cultivo de vegetais, exposição a polpa de 
madeira e pesticidas (carece de fontes). 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Anatomia Básica da D.P. 
 
• A habilidade em produzir movimento depende de um 
circuito motor complexo que envolve a subst. negra, 
os gânglios da base, núcleo subtalâmico, tálamo e o 
córtex cerebelar. Dopamina é o principal 
neurotransmissor desse circuito. 
• Na DP a produção de Dopamina está reduzida. 
• Há degeneração dos neurônios dopaminérgicos no 
tronco encefálico, principalmente, na sustância 
negra e no locus ceruleus. 
• Sintomas aparecem quando a subst. negra já perdeu 
60% dos neurônios dopaminérgicos e o conteúdo de 
Dopamina é 80% inferior ao normal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Anatomia Básica da D.P. 
Neuropatologia 
• Os neurônios sobreviventes, na substância 
negra e no locus ceruleus, contêm inclusões 
citoplasmáticas eosinofílicas conhecidas 
como Corpos de Lewy - a característica 
patológica da doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ETIOLOGIA DA DOENÇA 
DE PARKINSON 
• Genética ? 
• Toxinas exógenas ? 
• Toxinas endógenas ? 
• Estresse oxidativo ? 
 
I D I O P Á T I C A 
 
 
 
 
 
 
 
 
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SINAIS E SINTOMAS DA 
DOENÇA DE PARKINSON 
• Tremor em repouso 
• Rigidez 
• Bradicinesia - Hipocinesia 
• Postura fletida para frente 
• Perda dos reflexos posturais 
• Fenômeno de parada = “freezing” 
• Demência – Estágio Avançado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 TREMOR 70% casos 
• Pode estar presente em um ou mais membros. 
• É comum nos lábios, queixo e língua. 
• Geralmente, assimétrico. 4 a 5 ciclos/segundo 
• Ocorre, tipicamente, quando o membro está em 
repouso. Desaparece à ação, ressurgindo quando os 
membros mantêm uma postura. 
• Movimentos de “Contar dinheiro” 
• Amplitude aumenta em períodos de estresse ou quando 
pede-se ao paciente que realize alguma tarefa cognitiva 
• Desaparece durante o sono. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 RIGIDEZ 
• Aumento do tônus muscular quando o examinador 
move os membros, o pescoço ou o tronco do 
paciente (movimentos passivos). 
 
• A rigidez é igual em todas as direções. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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BRADICINESIA 
• Lentidão de movimentos, dificuldade em iniciar 
movimentos. 
• A face perde a expressão espontânea = Facies em 
máscara ou congelada - não traduz o estado 
emocional do paciente. 
• Diminuição do piscar. Facies em pomada. 
• Diminuição da movimentação espontânea = perda 
da gesticulação, tendência a ficar sentado, imóvel. 
• Rigidez cérea (como se fosse de cera). 
• A voz torna-se baixa (hipofonia), com um tom 
monótono. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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BRADICINESIA 
• A bradicinesia da mão dominante leva a uma escrita 
lenta e com letra pequena (micrografia), dificuldade 
em fazer barba, escovar dentes, pentear o cabelo, 
abotoar roupas, maquiar, etc. 
• O andar é lento, com passos mais curtos e tendência 
a arrastar os pés. O balanço dos braços diminui. 
• Bradicinesia do tronco = Dificuldade em levantar-se 
de uma cadeira baixa, sair de automóveis e virar-se 
na cama. 
 A bradicinesia é interpretada, erroneamente, 
 pelos pacientes como fraqueza. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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BRADICINESIA 
• A saliva escorre pelos cantos da boca devido à 
incapacidade para deglutir. ( Não há produção 
excessiva de saliva). 
• A deglutição pode alterar-se com o avanço da 
doença . Engasgos e aspirações são preocupações 
freqüentes. 
• Dissinergia óculo-cefálica = O doente ao dirigir 
os olhos para um determinado lado não 
acompanha com a cabeça o movimento dos olhos. 
É a característica mais limitante da doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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POSTURA FLETIDA 
• A rigidez parkinsoniana confere ao doente 
uma atitude característica: Cabeça em 
ligeira flexão, tronco ligeiramente inclinado 
para frente, flexão moderada da perna sobre 
a coxa e do antebraço sobre o braço. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Cabeça em ligeira flexão, tronco inclinado 
para frente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Como é feito o diagnóstico da D.P ? 
• Anamnese + exame neurológico. 
– Assimetria no início dos sintomas. 
– Presença de tremor de repouso. 
– Boa resposta à terapia dopaminérgica. 
• Não há exames de sangue que façam o diagnóstico. 
• RNM de encéfalo, nada revela de anormal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Como é feito o diagnóstico da D.P. ? 
• PET Scan ( Tomografia por emissão de 
positron com flurodopa) 
– Índice útil da função dopaminérgica do corpo 
estriado. 
– Cara e de acesso restrito. 
• SPECT (Tomografia computadorizada com 
emissão de fóton único, que utiliza radio- 
isótopos que ligam-se ao transportador da 
Dopamina nos terminais nigroestriatais). 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Como é feito o diagnóstico da D.P. ? 
• POSSÍVEL = Se uma das características estiver 
presente: Tremor, rigidez ou bradicinesia. 
• PROVÁVEL = Se duas das características estiverem 
presentes (tremor, rigidez, bradicinesia ou instabili - 
dade postural) . 
• DEFINITIVO = Se três das características estiverem 
presentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Traumatismo Craniano 
• Lutadores de boxe podem desenvolver a 
síndrome demência + parkinsonismo + 
sinais piramidais e cerebelares. 
 “Demência pugilística” 
• Concussões múltiplas podem causar Lesão 
Axonal Difusa secundárias às forças de 
aceleração-desaceleração. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Parkinsonismo Vascular 
• Pacientes acometidos por infartos cerebrais 
múltiplos podem vir a sofrer uma progressão 
paulatina dos sintomas. 
• Acinesia e rigidez, sem tremor. 
• Só apresentam parkinsonismo quando estão em pé, 
andando. Sentados / deitados = motricidade normal. 
• Evidências clínicas de um AVC. 
• Uma TCC ou RNM encéfalo deve ser solicitada 
para a confirmação da doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TRATAMENTO DA D.P. 
• Visa o controle dos sintomas, porque nenhum 
tratamento farmacológico ou cirúrgico impede a 
progressão da doença. 
• A doença evolui de forma lenta. Demência pode 
ocorrer após longos anos. 
•Maioria se dá bem com a medicação por 4 a 6 anos. 
• A Levodopa é o tratamento gold standard ( É um 
precursor da Dopamina ; aumenta a concentração 
de Dopamina na corpo estriado). 
 
 
 
 
 
 
 
 
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I.M.A.O. 
• Inibidores da Monoamino Oxidase ( MAO = Responsável 
pelo catabolismo da Dopamina, no cérebro) 
• Selegilina (Niar®, Jumexil®, Deprilan®) 5 mg 2x/dia 
• Efeito dura 3 a 4 meses após interrupção da droga. 
• Retardam a degeneração neuronal, tornando mais lenta a 
progressão da doença. 
• inibe o metabolismo oxidativo da Levodopa e pode reduzir 
o estresse oxidativo e a formação de radicais livres. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Retardam a degeneração neuronal, tornando mais 
lenta a progressão da doença. 
• Selegilina (Niar®, Jumexil®, Deprilan®) = IMAO, 
inibe o metabolismo oxidativo da Levodopa e pode 
reduzir o estresse oxidativo e a formação de 
radicais livres. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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I.M.A.O. 
 Medicamentos que devem ser evitados com os IMAO: 
• Inibidores da recaptação de serotonina (Citalopram, 
Fluoxetina, Paroxetina e Sertralina) 
• Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos (maproptilina) 
• Opiáceos 
• Triptofano (Forten® ) 
 SÍNDROME SEROTONINÉRGICA:Confusão, agitação, 
rigidez, hiperreflexia, tremores, mioclonias, febre, náuseas, 
diarréia, coma, rabdomiólise e morte . 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Levodopa 
• Eficaz na redução da bradicinesia e da rigidez. 
• Efeito altamente variável sobre o tremor. 
• Complicações a longo prazo (4 a 8 anos) em 50% 
dos casos: 
– Flutuações motoras (deterioração fim de dose = 
degeneração neuronal diminui a capacidade de 
armazenar dopamina derivada da levodopa ) “On e off” 
– Discinesias (movimentos anormais involuntários) 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Levodopa 
• Precursor da Dopamina = muitas náuseas e vômitos. 
• A administração concomitante de Inibidores de 
Decarboxilase Periférica (Carbidopa ou Benzerazida), 
reduz a decomposição periférica de Levodopa e permite 
que mais Levodopa cruze a barreira hematoencefálica 
 Diminui a incidência de náuseas e vômitos. 
– Levodopa/carbidopa (Sinemet®, Cronomet®) 
– Levodopa/benzerazida (Prolopa®, Parkidopa®) 
• Iniciar 1/4 comp 2x/dia e aumentar a cada semana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Domperidona 
• Antidopaminérgico periférico = Antagonista dos 
receptores dopaminérgicos, que não penetra no 
SNC. 
• É usado para evitar as náuseas da Levodopa e dos 
agonistas da Dopamina 
• Domperidona = Motilium® 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Agonistas da Dopamina 
 
• Estimulam diretamente os receptores pós-sinápticos 
da Dopamina no corpo estriado. 
• Como coadjuvante da Levodopa. 
• Torna-se ineficaz como monoterapia dentro de, no 
máximo, 3 anos  deve-se adicionar Levodopa. 
– Bromocriptina (Parlodel®) - 2,5 mg a 40 mg/dia 
– Pergolida (Celance®, Pergolide®) - 0,25 mg 3x/dia 
– Pramipexol (Sifrol®) -0,25mg a 4,5 mg/dia 
 
caros 
 
 
 
 
 
 
 
 
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS 
Terapia Sintomática 
 As medicações dopaminérgicas 
( preparações com Levodopa e 
Agonistas da Dopamina ) não 
devem ser interrompidas 
abruptamente. 
 
 SÍNDROME NEUROLÉPTICA 
 MALIGNA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Liberador de Dopamina 
• Antiviral - demonstrou melhorar sintomas da DP em 
pctes. tratados para gripe asiática, na década de 60. 
• Aumenta a liberação de Dopamina ( bloqueia a 
recaptação de Dopamina nos terminais pré-sinápticos). 
• Adia o uso da Levodopa ou age como adjuvante. 
• Amantadina (Mantidan®) - 100 mg , 2 x/dia 
• Contra-indicada nas doenças renais (excr. urinária) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Anticolinérgicos 
• São eficazes na redução dos tremores. 
• Mínimos benefícios para rigidez e bradicinesia. 
• Uso limitado pelos efeitos colaterais = Confusão 
mental, alucinações, retenção urinária e taquicardia 
• Contra-indicações: Glaucoma e hipertrofia prostática 
• Efeitos colaterais : Secura na boca, constipação e 
borramento visual. 
• Triexifenidil = Artane® - 2 a 8 mg/dia 
• Biperideno = Akineton® - 2 mg, 3 a 4 x/dia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Inibidores da C.O.M.T. 
• COMT = Catecol-O-metiltransferase = Uma das 
principais enzimas responsáveis pelo metabolismo 
da Levodopa e da Dopamina. 
• Inibem o metabolismo periférico da Levodopa, 
aumentando sua disponibilidade central. 
• Efeito colateral tardio (4 a 12 semanas) = diarréia 
• Risco de lesão hepática (10 a 100 vezes maior) 
• Entacapone = Contam® 
• Tolcapone = Tasmar® 
Muito caros 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anticolinesterásicos 
 Anticolinesterásicos e antagonistas 
glutamatérgicos podem ser utilizados 
quando o quadro demencial se iniciar. 
(Rivastigmina (Exelon), Neostigmina) 
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS 
Terapia Restauradora 
Transplante Fetal 
• Visam substituir os neurônios perdidos = Implante 
de tecido embrionário. 
• Células geneticamente criadas, células 
dopaminérgicas de animais e células de outras 
partes do corpo estão sendo desenvolvidas para 
transplante, com possíveis efeitos restauradores. 
• São cirurgias experimentais. 
Futuro 
 
 
 
 
 
 
 
 
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS 
Cirurgia Extereotáxica 
• Comum nos anos 50 quando não havia terapia 
adequada (levodopa). Retomada na década de 80. 
• Candidatos: Pacientes refratários ao tratamento 
clínico, com incapacidade funcional. 
• Demência é contra-indicação formal. 
• Técnicas: 
– Neuroestimulação (marcapasso cerebral) 
– Cirurgia lesiva (destruição de um alvo para modificar 
sua função). Mortalidade = 1% 
• Talamotomia (tremor) 
• Palidotomias (bradicinesia, discinesias e rigidez)