Anemia - resumo e caso clínico comentado

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Anemia
Hematopoiese
Células tronco são capazes de produzir eritrócitos, granulócitos de todas as classes, monócitos, plaquetas e células do sistema imune. 
Após a diferenciação em determinada linhagem, as células progenitoras e precursoras hematopoiéticas ficam cada vez mais sob a influência reguladora dos fatores de crescimento e hormônios. 
A eritropoetina (EPO) é o hormônio regulador envolvido na produção dos eritrócitos. A EPO é necessária para a manutenção das células progenitoras eritroides diferenciadas que, na ausência do hormônio, sofrem morte celular programada (apoptose).
Pró-normoblasto -> sofre 4 a 5 divisões celulares e produz de 16 a 32 eritrócitos maduros.
A regulação da EPO está ligada à oxigenação tecidual!
O2 transportado no interior dos eritrócitos circulantes, sendo esses discoides e flexíveis para atravessar a microcirculação. Sobrevivência de 100 a 120 dias. 
Éritron: órgão dinâmico, constituído por um reservatório de células precursoras eritroides medulares de rápida proliferação e por uma grande massa de eritrócitos circulantes maduros.
Eritropoetina: sintetizado e liberado por células de revestimento dos capilares peritubulares nos rins (células epiteliais e especializadas) e os hepatócitos produzem pequenas quantidades. Na presença de O2, o HIF-1alfa é hidroxilado em uma prolina-chave, que possibilita a sua ubiquitinação e degradação via proteossoma. Se O2 for um fator limitante, essa etapa de hidroxilação crítica não ocorre, se une a outras proteínas, vai para o núcleo e suprarregula o gene da EPO.
O que leva O2 ser um fator limitante: Um aporte deficiente de O2 para os rins pode resultar de uma diminuição da massa eritrocitária (anemia), da ligação deficiente do O2 à molécula de hemoglobina ou de hemoglobina mutante de alta afinidade pelo O2 (hipoxemia) ou, raramente, do fluxo sanguíneo deficiente para os rins (estenose da artéria renal). Ao cair a concentração de hemoglobina abaixo de 10-12 g/dL aumenta EPO, porém esse aumento só será possível na presença de nutrientes adequados, principalmente o FERRO, além de produção renal normal de EPO, medula eritroide funcionante e um suprimento adequado de substratos para a síntese de hemoglobina -> qualquer defeito nesses componentes pode levar a anemia.
Anemia: níveis de hemoglobina ou hematócrito ou contagem de hemácias reduzidos abaixo de um valor esperado. Hematócrito-> homens: 39 - 50% e mulheres: 36 - 45%.
Definição de anemia pela OMS: < 13 (13 a 17) g/dL nos homens e < 12 (12 a 15) g/dL nas mulheres.
Anamnese
A hemólise intravascular com liberação de hemoglobina livre pode estar associada à dor lombar aguda, hemoglobina livre no plasma e na urina, bem como insuficiência renal.
Os sintomas associados à anemia moderada incluem fadiga, perda da energia, dispneia e taquicardia (particularmente com esforço físico). Todavia, em virtude dos mecanismos compensatórios intrínsecos que influenciam a curva de dissociação da O2-hemoglobina, o início gradual da anemia – particularmente em pacientes jovens – pode não ser acompanhado de sinais ou sintomas, até que a anemia se torne grave (nível de hemoglobina < 70-80 g/L [7-8 g/dL]).
Na anemia crônica, verifica-se uma elevação dos níveis intracelulares de 2,3-difosfoglicerato, deslocando a curva de dissociação para a direita e facilitando a liberação de O2.
Mecanismos de adaptação a anemia insidiosa: aumento de DC e aumento de 2,3 – BFG -> pode levar a síndrome hipercinética (sopro funcional com aumento do DC, taquicardia, taquipneia, perda ponderal, sudorese)
Uma proteção adicional do transporte de O2 para os órgãos vitais é alcançada pelo desvio de sangue de órgãos relativamente ricos em suprimento sanguíneo, particularmente os rins, o intestino e a pele.
Os estados inflamatórios crônicos (p. ex., infecção, artrite reumatoide, câncer) estão associados à anemia leve a moderada, enquanto os distúrbios linfoproliferativos, como a leucemia linfocítica crônica e determinadas outras neoplasias das células B, podem causar hemólise autoimune.
Esses sinais e sintomas incluem sangramento, fadiga, mal-estar, febre, perda de peso, sudorese noturna e outros sintomas sistêmicos. Os indícios relativos aos mecanismos da anemia podem ser obtidos no exame físico pelo achado de infecção, sangue nas fezes, linfadenopatia, esplenomegalia ou petéquias. A esplenomegalia e a linfadenopatia sugerem doença linfoproliferativa subjacente, enquanto a presença de petéquias indica alguma disfunção plaquetária.
Exame físico: batimento cardíaco vigoroso, pulsos periféricos fortes e sopro sistólico; pele e mucosas pálidas (concentrar nas mucosas, leitos ungueais e pregas palmares).
Obs.: sopro sistólico funcional: baixa intensidade, sem frêmito, pancardíaco, anda em borda esternal esquerda, não aumenta com manobra.
Classificação da anemia 
Defeitos na produção medular (hipoproliferação)
Baixo índice reticulocítico, pouca ou nenhuma alteração na morfologia dos eritrócitos (anemia normocítica normocrômica)
Ex.: anemia ferropriva
Defeitos na maturação dos eritrócitos (eritropoiese ineficaz)
Aumento discreto a moderado de reticulócito, macrocíticos ou microcíticos.
Diminuição da sobrevida dos eritrócitos (perda de sangue/hemólise)
Aumenta em 3 vezes o número de reticulócito, desde que haja ferro suficiente.
Anemia hipoproliferativa (VCM < 80 fL) 
Insuficiência medular absoluta ou relativa. Causada por deficiência de ferro ou inflamação; dano a medula óssea, estimulação inadequada pela EPO (pode estar associada a disfunção renal, supressão da síntese da EPO por citocinas inflamatórias ou necessidade tecidual reduzida de O2 em doença metabólica).
Incapacidade de produção de eritrócitos em taxa normal -> associado a insuficiência renal, agravado com DM ou mieloma.
Em geral, as anemias hipoproliferativas caracterizam-se pela existência de eritrócitos normocíticos e normocrômicos, embora possam ser observadas células microcíticas e hipocrômicas com deficiência leve de ferro ou doença inflamatória crônica de longa duração.
Obs.: distinguir entre as possibilidades de anemia hipoproliferativa: níveis séricos de Fe e capacidade de ligação, função renal e tireoide, ferritina sérica para a avaliação das reservas de ferro.
Anemia da inflamação aguda/crônica: baixo ferro sérico, baixo ou normal TIBC (indica transferrina), baixa porcentagem de saturação da transferrina e ferritina sérica elevada (ação da hepcidina).
Anemia por deficiência de ferro: baixos níveis de ferrro, TIBC elevada, baixa porcentagem de saturação da transferrina e níveis séricos baixos de ferritina.
Distúrbio de maturação
Defeitos da maturação nuclear (macrocitose): deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico, lesão por fármacos ou mielodisplasia. Álcool também é capaz de produzir macrocitose.
defeitos da maturação citoplasmática (microcitose e hipocromia – pode ser por defeito na síntese de hemoglobina): deficiência grave de ferro ou anormalidade de síntese da globina ou do Heme. Anemia causa por eritropoiese ineficaz com defeito de maturação citoplasmática. Os defeitos na síntese do heme, diferentemente da síntese da globina, são menos comuns e podem ser adquiridos ou hereditários. Anemia sideroblástica -> ferro retido pelas mitocôndrias das células eritroides em desenvolvimento.
Perda de sangue/anemia hemolítica
maioria dos problemas surge quando o paciente apresenta aumento no índice de produção dos eritrócitos em decorrência de um episódio de perda aguda de sangue que não foi reconhecido.
A capacidade de manter um elevado índice reticulocítico reflete a capacidade da medula eritroide de compensar a hemólise e, no caso da hemólise extravascular, a reciclagem eficiente do ferro dos eritrócitos destruídos para sustentar a produção de eritrócitos. Na hemólise intravascular, como a hemoglobinúria paroxística noturna, a perda de ferro pode limitar a resposta da medula. O nível de resposta depende da gravidade da anemia e da natureza da doença subjacente.
O diagnóstico diferencial de um episódio agudoou crônico de hemólise exige cuidadosa integração entre a história familiar, o padrão de apresentação clínica e – se a doença for congênita ou adquirida – um exame cuidadoso do esfregaço de sangue periférico.
Policitemia: 
Aumento da hemoglobina acima do normal. Esse aumento pode ser real ou apenas aparente, devido a uma diminuição do volume plasmático (policitemia espúria ou relativa). O termo eritrocitose pode ser utilizado como sinônimo de policitemia; todavia alguns fazem uma distinção entre eles: a eritrocitose implica a documentação de um aumento da massa eritrocitária, enquanto a policitemia refere-se a qualquer aumento dos eritrócitos. Os sintomas dominantes em decorrência do aumento da massa eritrocitária estão relacionados com hiperviscosidade e trombose (venosa e arterial).
Pode haver sintomas neurológicos, como vertigem, zumbido, cefaleia e perturbações visuais. Com frequência, há hipertensão. Os pacientes com policitemia vera podem apresentar prurido aquagênico e sintomas relacionados com a hepatoesplenomegalia. Os pacientes podem exibir equimoses de ocorrência fácil, epistaxe ou sangramento do trato gastrintestinal. É comum a ocorrência de úlcera péptica. Os pacientes com hipoxemia podem manifestar cianose com esforço mínimo ou cefaleia, redução da acuidade mental e fadiga.
Exemplo
Id.: L. R. P., 50 anos, masculino, pardo, divorciado, vendedor, natural de Campinas-SP,
reside na Tijuca há 35 anos.
QP: “Falta de ar.”
HDA: Há oito meses vem apresentando adinamia progressiva. (Indisposição em geral, “sem força”) Há dois meses, relata desconforto na língua além do surgimento de dormência ao redor da boca e nos pés. No último mês, começou a ter dispnéia aos grandes esforços e, há cinco dias, apresentou precordialgia em aperto de média intensidade, irradiada para o membro superior esquerdo, após subir três lances de escada, que remitiu após alguns minutos de repouso. Negou febre, perda de peso, tonteiras, tosse, palpitações, ortopnéia, edemas e alteração do aspecto da urina e das fezes. Foi internado para investigação.
HPP: DCI, hipercolesterolemia, vitiligo. Negou HAS, DM, cardiopatias, pneumopatias,
hepatopatias, cirurgias e alergias.
H Fam.: Pai falecido de câncer gástrico. Mãe com tireoidite de Hashimoto.
H Fis.: ndn.
H Soc.: Boas condições de moradia. Dieta hiperlipídica. Vida sedentária e estressante.
Tabagista de 120 maços-ano. Etilista leve de cerveja. Usou maconha e cocaína por via
inalatória há mais de 25 anos. Negou viagens recentes.
Ao exame: bradipsíquico (lentidão do processo psíquico), desatento e com desorientação temporal. Hidratado, hipocorado ++++/4+, acianótico, ictérico +/4+, afebril. Queilite angular, (deficiência de ferro ou B12) língua de Hunter (sugestivo de anemia perniciosa, a língua é vermelha brilhante, as papilas suavizadas). Coiloníquia (unha em colher, comum em anemia). Sopro e frêmito na carótida direita (sopro funcional). Tireóide tópica. PA=135 X 60 mmHg, FC=106 bpm, FR=22 irpm. Pulmões sem alterações. RCR, BHF, SS+/4+ em BEE, 3 ES/min. Abdome normal.
Neurológico: marcha tabética (pé levanta demais por perda da propriocepção) e perda da sensibilidade vibratória nos pés.
Exames complementares:
Hemograma: Htc=10% (normal 47%) , VCM=124 (normal 90), reticulócitos=0,5%; 87.000 plaquetas (baixo)
3420 leucócitos (1/3/0/0/3/55/32/6); neutrófilos plurissegmentados.
Bilirrubinas: 4,2 mg/dl (indireta=3,4; direta=0,8); LDH=8400 U/L; Coombs negativo.
ESTUDO DIRIGIDO
1- Descreva a eritropoese. Qual é o papel dos seguintes fatores: eritropoetina, ferro,
ferritina, transferrina, hemossiderina, ácido fólico e vitamina B12?
2- Como se dá a absorção do ferro, dos folatos e da vitamina B12?
3- Quais são os mecanismos de adaptação à anemia crônica?
4- Quais os fatores que tornam as mulheres mais suscetíveis à anemia?
5- Quais são os sinais e sintomas da síndrome anêmica? Por que há mucosite?
6- Em que locais devemos procurar palidez?
7- O que é uma síndrome hipercinética? Quais as suas causas?
8- Como se calculam o VCM, o HCM e o CHCM ?
9- Quais são as causas de anemia normocítica, microcítica e macrocítica?
10- O que significa anisocitose? E poiquilocitose?
11- Quais são as causas de anemia ferropriva?
12- Qual a fisiopatologia da anemia associada a citocinas (de doença crônica)?
13- O que é uma anemia megaloblástica? Quais as suas causas?
14- O que é eritropoese ineficaz? Em que situações ocorre e quais são as suas
manifestações laboratoriais?
15- O que é a anemia perniciosa? Qual o seu quadro clínico?
16- O que são os reticulócitos? Em que situações estão aumentados?
17- Quais são as principais anemias hemolíticas? Quais as suas manifestações clínicas e
laboratoriais? Comente sobre haptoglobina e teste de Coombs.
18- Qual a influência da hemoglobina no conteúdo arterial de oxigênio?
19- Qual a influência da presença de anemia sobre o surgimento de cianose?
20- Qual é o impacto da anemia sobre pacientes com doença cardiovascular?
21- Que são equivalentes de uma doença? Quais são os equivalentes anginosos?
22- Que são doenças auto-imunes? Cite exemplos. Há alguma relação entre elas?
23- Quais as indicações de hemotransfusão? Em quanto se elevam o hematócrito e a
hemoglobina após a administração de um concentrado de hemácias?
24- Qual é a diferença entre eritrocitose e policitemia?
25- Quais as causas de policitemia? Quais as suas possíveis repercussões?